GESTIÓN DE RIESGOS

CRÍTICOS – BOW TIE

GESTIÓN DE RIESGOS CRÍTICOS

OBJETIVO:

Tener a la persona
correcta, verificar las
cosas correctamente,
en el momento
correcto.
LOS PRINCIPALES FACTORES PARA LOS ACCIDENTES FATALES SON:

1.Las personas no identifican apropiadamente los

riesgos.
2.Los controles no están en el lugar.
3.Los controles no son implementados o mantenidos.
ANÁLISIS DE BOWTIE DE CALIDAD

PELIGRO
Alcance y límite (FUENTE DE
El alcance y el límite del Peligro y el Evento no PELIGRO ENERGÍA)
deseado: estas son las áreas donde existe el
riesgo y con las que se relaciona el BOWTIE en
particular.

Ejm. Caídas desde altura (no bien definidas). EVENTO NO DESEADO Pérdida de control
Debería ser: "Cae desde la parte superior de un
equipo"
ANÁLISIS DE BOWTIE DE CALIDAD

PELIGRO
Los peligros debe ser nombrado de (FUENTE DE
PELIGRO ENERGÍA)
acuerdo con los peligros de nuestro
trabajo.

Por ejemplo:
Pérdida de control
• Manejo de equipo móvil
• Trabajos en altura
• Manipulación de explosivos
• Trabajos con roca suelta
DESCRIBIENDO EL PELIGRO
ANÁLISIS DE BOWTIE DE CALIDAD

PELIGRO
(FUENTE DE
ENERGÍA)

Idealmente, la descripción del

evento no deseado debe describir
EVENTO NO DESEADO Pérdida de control el punto en el que el sistema ha
pasado de ser seguro a ser
inseguro.
ANÁLISIS DE BOWTIE DE CALIDAD

DESCRIPCION DE EVENTOS PARA EL NUDO DEL BOWTIE

Buenos ejemplos Ejemplos por mejorar
Incendio en una planta de producción Empaquetadora quemada (Esto es una consecuencia)

Emisiones de partículas diésel en el área de trabajo Sobre exposición de partículas de diesel por emisión
por encima del LMP (Esto es una consecuencia)

Caída de personas u objetos en trabajos en altura No se usa detención de caída (Esto es un uso
ineficiente de un control)
Caída de roca en mina subterránea Golpes, fracturas por caída de roca (Esto es una
consecuencia)
DESCRIBIENDO EL EVENTO NO DESEADO
THREATS (CAUSAS)
REGLAS BÁSICAS PARA LAS AMENAZAS

LAS FALTAS DE
NECESITAN SER
CONTROL NO SON
DIRECTAS
AMENAZAS

CADA AMENAZA TIENE

CONSECUENCIAS
CONSECUENCIAS
¿QUÉ ES UN CONTROL?

Un control es un "acto, objeto o sistema que

previene directamente el evento o mitiga las
consecuencias y su desempeño es especificable,
medible y auditable"
MODELO DEL QUESO SUIZO

Threat

Consequence
Controls
¿QUÉ ES UN CONTROL?
Un control para mitigar las fatalidades de niños peatones en los exteriors de un
colegio.
El control es: conductores que conducen vehículos a una velocidad segura que
se especifica como 40 km/h o menos y se puede medir a través de cámaras de
velocidad y auditable con datos de velocidad versus fatalidad.
¿QUÉ ES UN CONTROL?
¿Es, en sí mismo, un
No
objeto físico, un sistema
INICIO
tecnológico y / o una
acción humana?

NO ES UN
Un control es un "acto,
Si CONTROL

objeto o sistema que En si mismo previene o No

mitiga una secuencia de
previene directamente el eventos no deseados?

evento o mitiga las

Si
consecuencias y su
desempeño es ¿Es específico, medible y
No

auditable?
especificable, medible y
auditable" Si

CONTROL
SELECCIONANDO CONTROLES
ANÁLISIS BOWTIE

Peligro

Amenaza 1

Consecuencia 1

Amenaza 2

Materializacion del
evento no deseado Consecuencia 2

Amenaza 3

Se produce un evento
no deseado Consecuencia 3
Amenaza 4

No se ha producido
Antes de que el evento aún ningún daño Los controles estuvieron
haya sucedido. ausentes o fallaron

Tiempo
 Peligros
Amenaza
1
Consecuencia
1

Amenaza
2
Materializa
ción del Consecuencia
evento no 2

Amenaza deseado
3

Consecuencia
Amenaza 3
4
 Operación de
vehículos
Conductor
fatigado Muerte
Llamado a
del
los
Servicios
conduct
Aplicar or
Conductor Cint primeros de
Bolsa emergencia
durmió uron auxilios
Conductor bajo s de
influencia de Prueba suficiente de aire
alcohol o
de segu
grogas
alcohol rida
Llamado a
Pérdida de d
Aplicar Fren los
Muerte de
Uso de control del manejo os Servicios
transeuntes
Inspección
manejo vehículo defensivo ABS de
de emergencia
Condicione condiciones defensivo
s de la vía de la vía
Check list Aplicar
de pre-uso manejo
Mantenimie defensivo Fren
nto del
os
vehículo Vehicle
ABS
Condicione cada 5000 Damage
s del Km
vehículo

AMENAZAS CONSECUENCIAS
 Operación de
vehículos
Conductor
fatigado Muerte
Llamado a
del
los
Servicios
conduct
Aplicar or
Conductor Cint primeros de
Bolsa emergencia
durmió uron auxilios
Conductor bajo s de
influencia de Prueba sufieicnete de aire
alcohol o
de segu
grogas
alcohol rida
Llamado a
Pérdida de d
Aplicar Fren los
Muerte de
Uso de control del manejo os Servicios
transeuntes
Inspección
manejo vehículo defensivo ABS de
de emergencia
Condicione condiciones defensivo
s de la vía de la vía
Check list Aplicar
de pre-uso manejo
Mantenimie defensivo Fren
nto del
os
vehículo Vehicle
ABS
Condicione cada 5000 Damage
s del Km ¿Cuales son los errores en
vehículo
este bowtie? ¿Cuál de ellos
puedes encontrar?
AMENAZAS CONSECUENCIAS
 Operación de
vehículos
Conductor
fatigado Muerte
Llamado a
del
los
Servicios
conduct
Aplicar or
Conductor Cint primeros de
Bolsa emergencia
durmió uron auxilios
Conductor bajo s de
influencia de Prueba suficiente de aire
alcohol o
de segu
grogas
alcohol rida
Llamado a
Pérdida de d
Aplicar Fren los
Muerte de
Uso de control del manejo os Servicios
transeuntes
Inspección
manejo vehículo defensivo ABS de
de emergencia
Condicione condiciones defensivo
s de la vía de la vía
Check list Aplicar
de pre-uso manejo
Mantenimie defensivo Fren
nto del
os
vehículo Perdida de
ABS
Condicione cada 5000 control
s del Km There are 3 errors in this
vehículo
Bowtie analysis. What ones
can you see?
AMENAZAS CONSECUENCIAS
FACTORES DE EROSIÓN Y ACTIVIDADES DE SOPORTE

PELIGRO
Amenaza
1 Un factor de erosion
Control
1
ocurre cuando hay
carencia de
Materializ actividades de soporte
Amenaza Control Control ación del
2 2 3 evento no
deseado

Factores
de erosión
Actividades de
soporte
ACTIVIDADES DE SOPORTE

Un control a menudo está respaldado por cosas que ayudan a asegurar su

confiabilidad, potencia, robustez, etc., pero a veces estas cosas también se
confunden con controles.

Pero, por sí mismos, no controlan ó desvían un evento no deseado.

Por ejemplo:

• Evaluación de competencia.
• Una inspección de frenos.
• Un procedimiento.
 Operación de
vehículos
Conductor
fatigado Muerte
Llamado a
del
los
Servicios
conduct
Aplicar or
Conductor primeros de
Bolsa emergencia
durmió Cintur auxilios
Conductor bajo s de
influencia de Prueba suficiente on de aire
alcohol o
de segur
grogas
alcohol idad
Pérdida de
Uso de control del
Inspección
de
manejo vehículo Cinturón
Condicione condiciones defensivo Aplicar Dañado Inspección
s de la vía de la vía manejo de pre-uso
Check list defensivo Fren
Mantenimie de pre-uso os Llamado a
nto del ABS los
vehículo Servicios Muerte de
Condicione cada 5000 de transeuntes
s del Km emergencia
vehículo

AMENAZAS CONSECUENCIAS
RESUMEN

CONTROLES
Un control es un "acto,
SUPPORTING ACTIVITIES
objeto o sistema que
previene directamente el
Actividades evento o mitiga las
para consecuencias y su
monitorear y Controles desempeño es especificable,
mantener los medible y auditable"
controles

Actividades
de soporte CM Amenazas

AMENAZAS
FACTORES DE EROSIÓN Cosas que
26 podrían causar
Factores que causan
que los controles Factores un evento no
deseado
dejen de ser efectivos
de
erosión
CRITICIDAD DE LOS CONTROLES

• Algunos controles son más importantes (críticos) que otros.

• Debemos identificar los controles que son críticos para prevenir
muertes
• Estos deben recibir el más alto nivel de atención de gestión
continua para garantizar que no se degraden.
• Se debe formular un programa de verificación para cada control
crítico.
MODELO DEL QUESO SUIZO

Controles criticos

Factores de erosión
Amenazas

Consecuencia
Controles
SELECCIÓN DE UN CONTROL CRITICO

En la ausencia de TODOS
los otros controles, este SI CONTROL
INICIO CRÍTIVO
control evitará el evento
no deseado
NO
SI
¿Sería este control
SI ¿Vale la pena el esfuerzo
altamente efectivo para
adicional para controlar
prevenir el evento no
este control?
deseado?

NO
¿Sería este control
altamente efectivo para SI
reducir la consecuencia si
ocurriera el evento no
deseado?

NO NO

NO ES
CONTROL
CRÍTIVO
CRITICIDAD DE CONTROLES

Tengo que manejar un vehículo móvil, ¿Cuál de estos son controles

críticos?

1. Mantenimiento regular del vehículo móvil.

2. Personal capacitado en manejo defensivo.
3. Todos los empleados siguen la regla que establece que “manejo
a la defensiva"
4. Inspección de pre-uso del vehículo móvil.
5. Descanso adecuado del conductor.
APRENDIZAJE CLAVE

Los factores de erosión son un aspecto clave

Parece ser el eslabón perdido en nuestras evaluaciones de riesgo
existentes: nos muestran POR QUÉ estamos haciendo lo que
hacemos
"Es por eso que entreno gente en eso"

Actividades de apoyo
Planes de gestión, capacitación, inspección: siguen siendo
importantes y forman parte del proceso de gestión de riesgos