Código: FTO-GCAL-IREA-135

FORMATO DE IDENTIFICACIÓN, REPORTE Y ANALISIS DE

Versión: 1
RIESGOS, INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
Fecha: 18/01/2020
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO N° DE IDENTIFICACIÓN EPS INCIDENTE EVENTO

SERVICIO DONDE OCURRE FECHA OCURRENCIA HORA FECHA REPORTE HORA

(día/mes/año) (día/mes/año)
AM: AM:
PM: PM:

ESTADO DE CONCIENCIA DEL USUARIO ANTES DEL

SERVICIO QUE REPORTA FUNCIONARIO RESPONSABLE DEL REPORTE EVENTO

NORMAL DESORIENTADO SEDADO INCONCIENTE

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL EVENTO

RESPONSABLES DEL ANALISIS:

ACCIONES INSEGURAS:

FALLAS EN LA BARRERA DE SEGURIDAD:

FACTORES CONTRIBUTIVOS
ANÁLISIS CAUSAL ESPINA DE PESCADO

TAREA Y TECNOLOGÍA EQUIPO DE TRABAJO PERSONAL ASISTENCIAL PACIENTE

ACCIÓN INSEGURA

ORGANIZACIÓN Y GERENCIA AMBIENTE CONTEXTO INSTITUCIONAL RECURSOS

CAUSA RAIZ IDENTIFICADA

PLAN DE ACCIÓN
Accion de Mejora Responsable de Ejecutarla Fecha límite de Ejecución Fecha de Seguimiento