Folio:

0000024906
DATOS PERSONALES

CURP: VAVJ950117HSRZLS04
Nombre: Jesús Asiel Vázquez Valenzuela
CCT: 11ETC0015O - COLEGIO DE ESTUDIOS CIENTIFICOS Y
TECNOLOGICOS DEL ESTADO DE GUANAJUATO PLANTEL IRAPUATO

DATOS PARA LA VACUNACIÓN

Fecha: 13/01/22
Sede: Inforum Irapuato
Ubicación: Av. Siglo XXI 1156 Predio los Sauces, C.P. 36547, Irapuato, Gto.

Horario: 16:30 hrs.

Favor de llegar 10 minutos antes de la hora que se indica y presentar este documento en 3 tantos
el formato "Expediente de vacunación" en 3 tantos y su identificación oficial con fotografía.
No se proporcionará la vacuna en alguna sede diferente a la asignada.

Importante
Se sugiere tomar en consideración las siguientes recomendaciones:

• Usar tu cubrebocas.

• No llevar niños.

• Si utilizas algún medicamento no olvides tomarlo o llevarlo para

no interrumpir tu tratamiento.
 0000024906
Jesús Asiel Vázquez Valenzuela
SEXO H l m
M

NOMBRE(S) (name) APELLIDO 1 (first family name) APELLIDO 2 (second family name) EDAD 26 años

CURP (Clave única de registro de población) (Unique Population Registry Code)

Entidad federativa de VAVJ950117HSRZLS04
vacunación
GUANAJUATO Municipio de vacunación
IRAPUATO

Marca de la vacuna Nombre de la persona

(Vaccine manufacturer)
Vacuna --------------------------------------------------- Fecha de vacunación vacunadora y sello de la
(Vaccine) Lote de la vacuna (Date of vaccination) unidad de vacunación
(Vaccine lot number) (Vaccinator's name and stamp)

Refuerzo MODERNA
13/01/22
COVID-19 ---------------------------------------------------
C36F21 A
(booster) D D M M A A

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0000024906
Jesús Asiel Vázquez Valenzuela
SEXO H l m
M

NOMBRE(S) (name) APELLIDO 1 (first family name) APELLIDO 2 (second family name) EDAD 26 años

CURP (Clave única de registro de población) (Unique Population Registry Code)

Entidad federativa de VAVJ950117HSRZLS04
vacunación
GUANAJUATO Municipio de vacunación
IRAPUATO

Marca de la vacuna Nombre de la persona

(Vaccine manufacturer)
Vacuna --------------------------------------------------- Fecha de vacunación vacunadora y sello de la
(Vaccine) Lote de la vacuna (Date of vaccination) unidad de vacunación
(Vaccine lot number) (Vaccinator's name and stamp)

Refuerzo MODERNA
13/01/22
COVID-19 ---------------------------------------------------
C36F21 A
(booster) D D M M A A