Folio:

0000085955
DATOS PERSONALES

CURP: RIRC661120MMSVSL04
Nombre: CELIA RIVERA ROSALES
CCT: 11DPR3525A - ALFONSO N. URUETA CARRILLO

DATOS PARA LA VACUNACIÓN

Fecha: 13/01/22
Sede: Inforum Irapuato
Ubicación: Av. Siglo XXI 1156 Predio los Sauces, C.P. 36547, Irapuato, Gto.

Horario: 15:00 hrs.

Favor de llegar 10 minutos antes de la hora que se indica y presentar este documento, el
formato "Expediente de vacunación" y su identificación oficial con fotografía.
No se proporcionará la vacuna en alguna sede diferente a la asignada.

Importante
Se sugiere tomar en consideración las siguientes recomendaciones:

• Usar tu cubrebocas.

• No llevar niños.

• Si utilizas algún medicamento no olvides tomarlo o llevarlo para

no interrumpir tu tratamiento.
 085955
CELIA RIVERA ROSALES
SEXO H m l
M

NOMBRE(S) (name) APELLIDO 1 (first family name) APELLIDO 2 (second family name) EDAD 55 años

CURP (Clave única de registro de población) (Unique Population Registry Code)

Entidad federativa de RIRC661120MMSVSL04
vacunación
GUANAJUATO Municipio de vacunación
IRAPUATO

Marca de la vacuna Nombre de la persona

(Vaccine manufacturer)
Vacuna --------------------------------------------------- Fecha de vacunación vacunadora y sello de la
(Vaccine) Lote de la vacuna (Date of vaccination) unidad de vacunación
(Vaccine lot number) (Vaccinator's name and stamp)

Refuerzo MODERNA
13/01/22
COVID-19 ---------------------------------------------------
(booster) D D M M A A

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085955
CELIA RIVERA ROSALES
SEXO H m l
M

NOMBRE(S) (name) APELLIDO 1 (first family name) APELLIDO 2 (second family name) EDAD 55 años

CURP (Clave única de registro de población) (Unique Population Registry Code)

Entidad federativa de RIRC661120MMSVSL04
vacunación
GUANAJUATO Municipio de vacunación
IRAPUATO

Marca de la vacuna Nombre de la persona

(Vaccine manufacturer)
Vacuna --------------------------------------------------- Fecha de vacunación vacunadora y sello de la
(Vaccine) Lote de la vacuna (Date of vaccination) unidad de vacunación
(Vaccine lot number) (Vaccinator's name and stamp)

Refuerzo MODERNA
13/01/22
COVID-19 ---------------------------------------------------
(booster) D D M M A A