HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA

I. ANAMNESIS
1. FECHAS:
 Fecha de admisión al Hospital:
…………………………………………………………………………………………………..
 Fecha de admisión al servicio: …………………………………………………………………………………………………..
 Fecha de elaboración de historia clínica: …………………………………………….…………………………………….
2. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………………..…………………………………………..
Edad: …………………………..….. Sexo: ………………..………….……..……… Raza: ………….…………….…….………….
DNI:…………………….………………………Hospital de referencia: …………………….………………………………………..
Lugar de realización de la Historia Clínica: ………………………………….………………………………………………..
Vía de admisión al Servicio: …………………….…………………………………………………………………………………..
Grado de instrucción: …………………….………………………Lugar de nacimiento: …………….
………………………… Fecha de nacimiento: ………………….……………………….Procedencia:
…………………………………….… Domicilio actual: …………………………………………………………Teléfono(s):
Domicilio: …………….…………….…. Centro de trabajo (otros): …………..……………………………Persona(s) a
quien(es) hay que avisar si fuese necesario: ………………………….……………………..…….………
 Informante: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
 Datos confiables: SI ( ) NO ( )

3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):

……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………….…………………………
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de enfermedad: ……………………………………..……………………….…………………………………………..
 Molestia principal: Fecha y/u hora de inicio: ……………………....….………………………………………………
 Forma de inicio: ……………………….….……………..… Curso: ………………..…..……………….………….………...
 Narración:
………………………………………………………………………………………..…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..
………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………..…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..….…..…………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………..……………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………………………..……..
………………………………………………….…………………………………………………………………….……..….
 ………………………………….…………………………………………………………………………………………..…….….
…………………………………………….………………………………...…………………………………….….….
………………………………………………………………………………………………………………………….…….…….
……………………………………………………………………………………………………………………
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: ……………….…………………….. Sed: ……….…………………….………. Sueño: ……….……………….…….
Deposiciones: …………………………………………….………………………………………………………………………………
Orina: ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….

5. ANTECEDENTES:
 Médicos:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Quirúrgicos:
……………………………………………………………….………………………………………………………………………..…………
 Traumatismos:
……………………………………………………………………………………….……………………………...............................
 Transfusiones sanguíneas- Grupo sanguíneo: ………………………………………………….…………………..….
 Alergias a:
 Medicamentos: ………………………………………………………………………..…………………………………………….
….
 Alimentos: …………………………………………………………………………….…………………………………………………..
 Sustancias que están en ambiente: …………………………………………………………………………..………………
 Sustancias que entran en contacto con la piel: ……………………..…………………………………………….……
 Picadura de insectos: …………………………………………………………………………………………………………….….
 Otras: ……………………………………………….………………………………………………..………………………………………
 Inmunizaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………
 Uso de medicamentos:
 Nombre(s) genéricos:

………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

 Nombre con el que se comercializa:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Concentración: ………………………………....… Forma de administración: …………………………………………

 Frecuencia: …………………………………………. Reacciones adversas: ……………………..……..…..……………..
 Familiares:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Gineco – obstétricos (mujeres):
 Menarquia: ……………………………………..……….. Menopausia: ……………….……………………………..
………..
  Características de las menstruaciones:
o Días de duración: ………………………..…….... Cantidad de sangre: ……………………………..…..……….
o Frecuencia: …………………………………………… Presencia de dolor: ……………………………………………
o Fecha de última menstruación (FUR): ………………………………………………………………………………..
o Presencia de otros flujos vaginales: ……………………………………………………………………………………
 Embarazos:
o Número de embarazos: ………….…………………… Partos de término: ……………………………………
o Partos pre – termino: ……………………………… Abortos espontáneos: …………………………………
o Abortos provocados: ………………………………..… Número de hijos vivos: …………………..………….
o Parto vaginal: …………………………………………… Cesáreas: ………………….………………………………….
o Problemas asociados: …………………………………………………………………..……………………………………
o Métodos anticonceptivos: ……………………………………………………………….………………………………..
 Pediátricos:
 Prenatales: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Natales: ……………………………………………………………………..……………………………………………………………..
 Post natales: ……………………………………………………………………..………………………………………………………
 Crecimiento y desarrollo: ……………………………………………………….………………………………………………..
 Alimentación: Leche materna: …...................... Mixta: ……..…….……… Ablactancia: …………………
6. PERFIL DEL PACIENTE:
a) Estado de la vida actual:
 Hogar y familia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………………………..
 Condiciones de la vivienda:
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
 Situación económica, social y cultural:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………………………………...
 Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
 Hábitos:
 Tipo de alimentación: …………………………………………………………………………………………………
 Ingesta de bebidas alcohólicas: ……………………………………………………...…………………………..
 Tabaquismo: ………………………………………….…………………………………………………….……………..
 Uso de drogas no legales: …………………………………………………………………………………………..
 Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………….
 Planes, proyectos, creencias religiosas, políticas:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Estado psíquico: …………………………………………………………………………………………………………………
 Descripción de un día rutinario de su vida:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
b) Datos biográficos:
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….…
7. REVISIÓN DE SISTEMAS:
 Síntomas generales: ………………………………………………………………….……………………………………………………
 Piel y anexos: ………………………………………………………………………….……………………………….…………………..…
 Linfáticos:…………………………………………………………………………….………………………………………………………..…
 Cabeza: …………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
 Ojos: ……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………
 Nariz:………………….……………………………………………………………………………………………………………………………..
 Oídos: ……………………….………………………………………………………………………………………………………………………
 Boca, faringe, laringe: …………………………………………….………………………………………………………………………..
 Cuello: ……………………………….……………………………………………………………………………………………………………..
 Mamas: …………………………………….………………………………………………..…………………………………………………….
 Aparato respiratorio:
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
 Aparato cardiovascular:
 ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..…………………………………………………………
 Aparato digestivo:
………………………………………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………..………………………………………………………………………………….
……………………………………….……………………
 Aparato urinario: ……………………………………………………………………….………………..…………………………………..
 Aparato genital femenino: …………………………………………………………………………….…………………………………
 Aparato genital masculino: …………………………………………………………………………………………….………………..
 Sistema endocrino: …………………..………………………………………………………………………………………………………
 Sistema nervioso: ……………………………………….………………………………….………………………………………………..

II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales:
Temperatura: …………………………..……… Pulso: ……………………………. Frecuencia respiratoria: …………………
Presión arterial: ………………….………. SatO₂: …………………………
2. Somatometría:

Peso: …………………… Talla: ……………………. IMC: ……………………Kg/metro²

3. Apreciación general del paciente:

 APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD:

………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….…………..………………………………………
 Estado nutricional y de higiene: ……………………………………………………………………………………………………….
 Estado de conciencia, atención, orientación y afecto:
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
 Actitud:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Postura:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Piel y anexos:

 Piel:
Color: …………………………… Temperatura: ……………….……….……… Humedad: …………………………...
Textura: …………………………………. Grosor: ……….……………....…. Elasticidad: ………….………………
Lesiones: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Pelo:
Color: ………………………………. Cantidad: ……………………….………… Distribución: ………….………………………..
 Uñas:
Color: …………….………………. Forma: ………….………………… Transparencia: ……………………………………..…….
Angulo y raíz ungueal: ………………………………………………………………………………………………………………………

5. Tejido celular subcutáneo:

Cantidad: …………………………….. Distribución: ……….…………………… Edema: ……………………………..
Hallazgos anormales: …………………………………….…………………………………………………………………………………

6. Ganglios Linfáticos:

Inspección:
 Edema:……………………………………… Eritema: ………................ Estrías rojas: ……………………..……………….

Palpación:
 Localización:……………………………………………Número:……………………………………………….……….................
Tamaño:……………………………………………..…………….. Consistencia: …………………………….………………….….
 Grado de fijación a planos profundos: ………………………………Bordes: …………..………………….
……………….
  Dolor (comparación con ganglios de posición anatómica simétrica): ………………………………………..
……… Calor:………………………………………………………………………………….
7. Cabeza:

 Cráneo:
 Forma: ………………………..……… Tamaño: ……………………………………. Superficie: …………………………………..
 Dolor: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Cabello:

Color: ………………………………. Cantidad: ………………….……………….. Implantación: ……………………………

Grosor: ………………….………….. Humedad: ……………………….……… Fragilidad: …………………….………………………..

 Cara:
 Facies: …………………………….. Color: ………………………….….. Simetría: …………………………………….

 Movimientos faciales: ………………………………………………..…………………………………………….………..

 Ojos:

 Cejas: ……………………………………………………………….……………………………………….……………..
 Párpados:
Posición: ………………..………………….. Hendidura palpebral: …………..………………………..
Movilidad: …………………………………………………………………………………………………………..
 Globos oculares:
Posición: ………………………………………….. Movilidad: …………………………….………
Tensión ocular: ……………………………………………………………………………………………………..
 Conjuntivas:
Color: …………………………………….……. Vascularidad: ………………………….…………………….
 Córnea:
Transparencia: …………………………………. Humedad: …………….…………………..
Superficie: ……………………………………………………………..……………………………………………..
 Pupilas:
Forma: ………………………………………..…… Tamaño: …………………………………………..
Simetría: …………………………………………………………………………………….………………………..
 Nariz:
Vestíbulo: ............................................. Mucosa nasal: .............................................
Tabique nasal: ............................................... Paredes laterales: ……………………………….
Senos paranasales (dolor a la palpación): ………………………………….
……………………………………….
 Oídos:
 Pabellón auricular:
Implantación:………………..……….. Forma: …………………… Tamaño: ...…………………
 Conducto auditivo externo: …………………………………………..……………………………….
 Membrana del tímpano:
Color:……………………. Posición: …………………………...… Integridad: ……………………..
 Audición: …………………………………………………….…………………………………………………..
 Boca - Faringe:
 Labios:
 Color: ………………………..………………….. Humedad: ……………………..………………………
 Mucosa bucal: ……………………………………… Encías: ……………………………………………
 Dientes:
Número: ………………..……… Estado de conservación: …………….…....………….
Dolor: ………………….….………..………….. Prótesis: ……………….
………………………………..
 Lengua:
Tamaño: …………………..……………………. Humedad: ……..………………………….
Papilas: ………………………………..…… Movilidad: …………………………………………………
 Suelo y techo de la boca: ……………..…………………..…………………………………………….
 Pilar anterior: ………………………………………………………..………………………………………..
 Úvula: …………………………………………..………….……………………………………………………..

8. Cuello:

 Conformación:
Simetría:…………………… Movilidad:………………………………………… Dolor:……………..……………….…………….
 Tráquea:
Posición: ………………………………………………………… Movilidad: ………………………………………………….………..
 Vasos sanguíneos:
Venas y arterias: ……………………………………………………………………………………………………………………
Latidos: ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………..

 Tiroides.
Tamaño: ………………………….………. Forma: …….…………………….. Superficie: …………………………
Consistencia: ………………………………..…………….. Dolor: ………………….………………………………….
Movilidad: ……………………………………………..…………….. Tumor: ……………………………………………………………

9. TÓRAX:

A. INSPECCIÓN
 CONFORMACIÓN TORÁCICA:
 Diámetro antero posterior y transversal:
……………………………………………………………………………..
 Dirección de las costillas:…………………………………………………………………………………………………….
 Angulo subcostal:………………………………………………………………………………………………………………..
 Simetría:………………………………………………………………………………………………………………………………
 Forma y tamaño:…………………………………………………………………………………………………………………
 Abovedamientos:……………………………………………………………………………………………………………….
 Retracciones:……………………………………………………………………………………………………………………..
 MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
 Frecuencia:………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Profundidad:……………………………………………………………………………………………………………………………..
 Expansión del tórax:…………………………………………………………………………………………………………………
 Ritmo:………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Tipo respiratorio:………………………………………………………………………………………………………………………
  Abovedamientos respiratorios:…………………………………………………………………………………………………
 Retracciones inspiratorias:………………………………………………………………………………………………………..

 MAMAS: (MUJERES).
 Forma: …………………………Tamaño: ……..……..…………… Simetría: ……………..………………
 Superficie:………………….….….……Consistencia:……….………………….….Dolor: …….…………………
 Pezón:
o Secreciones: ……………………………….….. Retracciones: ……………………..………..………………
 MAMILAS(Varones) :

B. PALPACION:
 EXPANSION TORÁCICA – AMPLEXACION:………………………………………………………………….
 VIBRACIONES VOCALES:…………………………………………………………………………………………….
 ALTERACIONES:
 Piel, tejido celular subcutáneo:……………………………………………………………………………
 Sensibilidad:………………………………………………………………………………………………………..
 Resistencia torácica:……………………………………………………………………………………………
C. PERCUSIÓN
 Sonoridad normal o pulmonar:
…………………………………………………………………………………………….
 Hipersonoridad:………………………………………………………………………………………………………………
 Matidez:…………………………………………………………………………………………………………………………….
 Submatidez:…………………………………………………………………………………………………………………………
 Timpanismo:……………………………………………………………………………………………………………………….

D. AUSCULTACION
 RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
 Murmullo vesicular:…………………………………
 Respiración bronquial:……………………………..
 ALTERACIONES DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:
 Murmullo vesicular disminuido:…………………………………………………………………………..
 Presencia de soplos ( Alteración de la respiración bronquial) y Auscultación de la
voz:
o Soplo tubario: …………………………………….. En condensación pulmonar y a
la auscultación de la voz: Broncofonía:………………………. y Pectoriloquia
áfona:……………….
o Soplo cavitario:…………………..(cavidades mayores de 4 cms y de paredes
lisas) y a la auscultación de la voz: Pectoriloquia
cavitada…………………………
o Soplo pleural:………………. y a la auscultación de la voz:
Egofonía……………….
o Soplo anfórico:…………………………. y a la auscultación de la voz el timbre
es:………………………………..
 RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS:
 RUIDOS CONTINUOS : (RONCUS)
 o Roncantes:…………………………………
o Sibilantes:…………………………………..
 RUIDOS DISCONTINUOS: (Crackle en la literatura americana, según la American
Thoracic Society)
o Estertores finos (antiguos crepitantes):………………………………………
o Estertores gruesos (antiguos subcrepitantes):………………………………..
o Frote pleural: ………………………………………………………………………………….

10.- EXAMEN CARDIOVASCULAR:

o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL

o EXAMEN PERIFERICO:
 Pulso arterial
 Presión arterial
 Pulso venoso
 Presión venosa

o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL:

 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:
 Conformación torácica: (Deformación dependiente del crecimiento del corazón):
…
……………………………………………………………………………………………………………………………..
 Latido normal o choque de la punta:
 Ausente
 Variante normal:………………………………..
 Derrame pleural:……………………………….
 Enfisema:………………………………………….
 Neumotórax:…………………………………….
 Pericarditis:……………………………………….
 Presente:
 Localización:…………………………………………….
 Desplazado:
- Empujado:…………………………………………………………………
- Traccionado:……………………………………………………………….
- Cambio de ubicación:………………………………………………….
- Por crecimiento ventricular:……………………………………….
 Latidos anormales:
 Sistólicos:
 Diagonal:…………………………………………………………………
 Sagital – transversal:……………………………………………….
 Diagonal invertido:…………………………………………………..
 Supra esternal:…………………………………………………………
 Aórtico:…………………………………………………………………..
 Pulmonar:………………………………………………………………
 Diastólicos: ………………………………………………………………………….
 Vibraciones:
  Palpación del primer ruido. Ápex:………………………………………..
 Palpación del segundo ruido: 2EID:………………………………………..
 Palpación del segundo ruidos: 2EII…………………………………………
 Frémitos (thrill):…………………………………………………………………………………………

 AUSCULTACIÓN
 FOCOS AUSCULTATORIOS: En cada foco de auscultación se debe escuchar:
 Primer ruido y segundo ruido: determinar la Intensidad o si hay
desdoblamiento:……………………………………………………………………………………
 Ruidos agregados:
 Click sistólico: ………………………………………………………………………..
 Chasquido de apertura: ………………………………………………………..
 Tercer y cuarto ruido:……………………………………………………………
 Soplos cardiacos:………………………………………………………………………………
 RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL PRIMER Y SEGUNDO RUIDO:
 Click de prolapso de la válvula mitral:…………………………………………………..
 Click por disfunción del musculo papilar:
…………………………………………………
 Click pulmonar de eyección:………………………………………………………………..
 RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL SEGUNDO Y PRIMER RUIDO:
 Chasquido de apertura:
……………………………………………………………………………
 Tercer ruido: …………………………………………………………………………………………..
 Cuarto ruido: ………………………………………………………………………………………….
 Knock pericárdico: …………………………………………………………………………………
 Plots del Mixoma: …………………………………………………………………………………
 MANIOBRAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD DE LOS FENOMENOS
AUSCULTATORIOS:
 Cambios de posición: Decúbito lateral – sentado……………………………………
 Estetoscopio: Membrana – campana……………………………………………………..
 Inspiración:…………………………………………………………………………………………….

o EXAMEN PERIFERICO:
 PULSO ARTERIAL PERIFERICO: Especificar la arteria periférica evaluada.
 Frecuencia:…………………………………………………………………………………………….
 Ritmo:…………………………………………………………………………………………………….
 Amplitud:…………………………………………………………………………………………………
 Sincronismo:………………………………………………………………………………………………
 Depresibilidad:………………………………………………………………………………………….
 Simetría:……………………………………………………………………………………………………
 PRESION ARTERIAL: ……………………………………………………………………………………………………….
 PULSO VENOSO: Ondas “v,”a” y senos “y”, “x”:…………………………………………………………………
 PRESION VENOSA CENTRAL
 Reflujo hepatoyugular: ……………………………………………………………………………………
 Distensión yugular:………………………………………………………………………………………………
 Determinación de la presión venosa central:……………………………………………………….
11. Abdomen:

a.- Inspección:

 Forma: …………..……… Simetría: ……………………….. Movimientos: …………………...

……
 Cicatriz umbilical: ……………………… Tumoraciones o herniaciones: ………..…………..

b.- Auscultación:

 Ruidos intestinales: ………………………………………………………………………………………….

 Ruidos vasculares. Latidos: ……………………………………..……………………………………….

c.- Palpación:

 Tensión muscular: ……………………..……..………… Dolor: ………..……...……………………

 Hígado: ................................................................................................................
 Vesícula biliar: …………………………………………………………..……………………………………
 Bazo: ………………………………………………………………….………………………………………….
 Riñones y vejiga: ……………………………………………………………………………………………..
 Útero: …………………………………………………………………………………………..…………….…..
 Intestinos: ………………………………………………………………………………..……..….………….
 Vasos Arteriales: …………………………………………………………………………………….……..

d.- Percusión:

 Sonoridad: …………………………………. Matidez hepática: …………………..……..………….

 Matidez esplénica: …………………………..………………………….……………………………………

12. Recto:

a.- Inspección:

 Regional perianal: …………….………………….……. Ano: ……………………………………….….

b.- Palpación:

 Esfínter anal:
- Repleción: ……………….………….. Dolorabilidad: ……………………………………
- Órganos vecinos: ……………………………………………………..
…………………………
 Próstata:
- Tamaño: ………………………………. Consistencia: ………………………..……………
- Superficie: ……………………………... Dolor: ………………………………….………….
13. Genitales:

a.- Masculino:

 Vello pubiano: …………………………………………………………………………………………………..

 Pene:
- Meato uretral: ………………….…. Prepucio: ………………..………………………….
- Glande: ……………………………….……… Uretra: ……………….……………………….
 Escroto:
- Testículos: ……………………….…. Epidídimo: ….…………….…………………………
- Cordón espermático: ………………………………………………………………………….

b.- Femenino:

 Monte de venus: …………………..…………… Vulva: …………….…………………..……………..

 Labios mayores: …………………….……. Labios menores: …………….………………………..
 Clítoris: …………………………………….……. Vestíbulo: ……………………….….……….…………
 Glándulas vestibulares: …………..…… Glándulas periuretrales: …….…….…………….
 Meato uretral: ……..…..……..…. Himen: …….….…..…. Vagina: …………….……………….
 Cuello y cuerpo de útero: …………………………………………………………………………………
 Parametrios: ………………………………………………………………………………………….…………
 Trompas de Falopio:……………………..……………. Ovarios: ……………………………………

14. Sistema Músculo-Esquelético:

 Columna vertebral:
 Forma: ……………….………… Movilidad: ………………….. Dolor: …………….……………….
 Regiones Lumbares:
 Tono muscular: ………………..…………..………. Dolor: ………………….…………………………
 Extremidades:
 Conformación: …………….…………..……….. Tamaño: ……………………….……………………
 Simetría: …………………………..….. Desarrollo muscular: ……………………………………..
 Articulaciones:
 Forma: …………………………. Movilidad: ………….………… Dolor: ……………………………
 Crepitación: ……………………………………. Temperatura: ……………………..……………….

15. Sistema Nervioso

ESTADO MENTAL:

 Nivel de conciencia:

 Alerta: ……………………………..…. Confusión: ………………………. Somnolencia:

………………………..
 Estupor superficial: ………………………….……. Estupor profundo:
…………………………………………
  Coma: …………………………………………………….
…………………………………………………………………………

 Orientación:

- Persona: …………….…..….…….. Tiempo: ……….……….……….. Espacio: ………………….………….…..

 Lenguaje:

- Oral: ……………………….………..……………… Escrito: ………………………………………………………………..

- Comprensión: ………………………………………….. Expresión: …………………………………..……………….

 Memoria:
 Inmediata: ……..…….……….. Reciente: ………….……………… Remota: …………………………………
 Cálculo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Juicio: ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………….
- SISTEMA MOTOR
1.- Pares craneales: ……………………………………….……………………………………………………………………………….
2.-Fuerza muscular y tono: ……………………………………………….……………………………………………………………
3.-Coordinación y marcha: …………………………………………………………………………………………………………….
4.-Reflejos: ………………………………………………………………….…………………………………………………………………
- PARES CRANEALES

I. Olfatorio: ……………………………………………….…….…................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………................

II. Óptico:
 Agudeza visual OD. OI. : ………………………………………………………………………………………….
 Visión de colores: ………………………………………….…………………………………………………………
 Campo visual: ………………………..………………….…………………………………………………………….
 Fondo de ojo: ………………………………………………….……………………………………………………….
 Reflejo pupilar: Directo: ………………..…………….. Consensual: ……………………………………
III. IV. VI. Oculomotores:
 Pupilas: Tamaño: ……………………………….……… Forma: ……………………………………………….
 Reflejos foto motor: ……………..… Consensual: ……………….. Acomodación: ….………..….
 Dicciones: ……..………….……… Versiones: ………………….….. Vergencias: ……………………….
 Diplopía: ……………………………………………………………………………………………..……………………
 Párpados: …………………………………………………………………………………..…………………………….
V. Trigémino:
 Motor: ............................ Sensitivo: ....................... Reflejo corneal: ..........................

VII. Facial:

 Motor: ……………………….. Sensitivo: ………….……………. Sensorial: ……..……………………….

VIII. Rama Coclear:

  Audición aérea: ……………………………………… Audición ósea: …………………..………………….
 Rama vestibular:
- Prueba de índices: ………………………………………………………………………………………
- Marcha en estrella de Babinsky: ……….………………………..……………………………..

IX. Glosofaríngeo:

 Motor: …………………..… Sensitivo: …………….….…………. Sensorial: ……….………….…………

X. Neumogástrico: Motor: ………………………………………………………………………………………………….

XI. Espinal: Rama bulbar: ……………………….…….. Espinal motor: ……………………….…………………

XII. Hipogloso: Motor: ………………………………………………………….………………………………………………

-FUERZA MUSCULAR Y TONO

 Musculatura facial: …………………………………………………….

………………………………………………………

 Región cervical: ……………………………………………………………..

…………………………………………………..

 Miembros Superiores:

- Hombro: ………….………. Codo: …………....….. Muñeca: ….……..… Mano: ………………………

 Tronco:
……………………………………………………………………………………………………………………………….

 Miembro inferior:

- Cadera: ………………… Rodilla: …………....……… Tobillo: ………..…….. Pie: ……….

……………...
Calificación de la fuerza muscular (grados 0 al 5)

 Tono: …………………………………………………………………………………………….
……………………………………

-COORDINACIÓN Y MARCHA

 Coordinación:
 Dedo nariz: ……….……..…… Talón rodilla: ……………..…….. Romberg: ………………….
 Índice – índice: ………………………………………. Otros: ……………….……………………………
 Marcha:
 Apoyo: ………………………………………… Balanceo: …………………….
……………………………
- REFLEJOS
 Profundos (Osteotendinosos):
 Maseterino: ……………………..……. Bicipital: …………….……..……… Tricipital: ……………..……..………
  Estiloradial: ………..……………..….. Rotuliano: ………….……………… Aquiliano: ………………..………..
 Superficiales:.
- Cutáneo abdominal: …………….……… Cremasteriano: ..……….……… Plantar: …………………..……
 Otros:
- Corneano: …………..…..………. Fotomotor: ……….....……………. Nauseoso: ………………….....………..
-SENSIBILIDAD: Función sensitiva:

a.- Primaria:

 Tacto superficial: ……………………………….... Dolor superficial: ………………..……………………….

 Temperatura y presión profunda: ……………………………………………………………….……………….
 Vibración: ……………….…………… Posición de las articulaciones: ……………………………………..

b.- Corticales:

 Estereognosis: ………………………………………….………………………………………………………………
 Discriminación de dos puntos: …………………………………………………………………..……………
 Fenómeno de extinción: ……………………………….…………………………………………..…………….
 Grafestesia: ……………………………………………………..………………….…………………………………..
 Localización de dos puntos: …………………………………………..………………………………………..
 Barognosia: ………………………………………………………….………………………..………………………..

APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)

1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: Hacer un resumen de la historia clínica en relación a
datos de anamnesis y de examen físico.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. DATOS RELEVANTES JERARQUIZADOS:

a) g)
b) h)
c) i)
d) j)
e) k)
f) l)

3. PROBLEMAS DE SALUD: En base a síntomas, signos, síndromes, datos de laboratorio.

datos de exámenes auxiliares o algo que amerite ser resuelto por parte del médico ,
plantear problemas de salud primero los activos y posteriormente los pasivos
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
4. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA SUSTENTADA: (Plantear enfermedades en base a los
problemas de salud a resolver. No deben quedar problemas de salud sin estar
involucrados en una o varias hipótesis diagnóstica)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. CONTRASTACIÓN DE LA HIPÓTESIS (Solicitud de procedimientos diagnósticos con
coherencia con la hipótesis diagnóstica y discriminación de los procedimientos en
orden de importancia de acuerdo a criterios de sensibilidad – especificidad y a costo
- beneficio):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:( Las hipótesis diferenciales salen de los problemas

de salud planteados que sirvieron para formular la hipótesis diagnóstica)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
7. PLAN DE TRATAMIENTO:
a) Terapéutico , principalmente el farmacológico
Fármacos:
- Indicaciones y posología:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
- Efectos adversos:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

- Contraindicaciones:
 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..

b) Prevención: Primaria, secundaria y terciaria

c) Educacional

d) Seguimiento

HOJA DE EVOLUCIÓN: SOAP

(S) Información del paciente:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….

(O) Información procedente del examen físico, laboratorio e imágenes:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..

(A) Análisis de información en relación a la hipótesis diagnóstica, planteamiento de nuevas hipótesis y

acciones terapéuticas:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..

(P) Plan de acción:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
 EPICRISIS (Comentario crítico de la historia clínica):

Fecha de ingreso: ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………

Fecha de alta: ……………………………..………………………………………………………………………………………………….………………

Diagnóstico de ingreso: …………………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnóstico de egreso: …………………………………………………………………………………………………………………………………

Tipo de alta:

Condición al alta:

Comentario crítico de la historia crítico de la historia clínica:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

Exámenes de laboratorio realizados y su comentario

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Examen imagenológico y su comentario

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

Evolución del paciente en relación a su ingreso con su egreso:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tratamiento recibido durante la hospitalización:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
ASPECTOS MÉDICO LEGALES: NEGLIGENCIA, IMPRUDENCIA, IMPERICIA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Información para el alumno

ANAMNESIS

La entrevista con el paciente es el primer paso en el estudio diagnóstico. Hacer una buena historia
es probablemente la tarea más importante, debido tanto a la importancia en el diagnóstico como
a la relación médico – paciente que se establece. El trabajo del estudiante de medicina no sólo es
aprender cómo conducir una entrevista minuciosamente, sino también desarrollarla de manera
profesional para que resulte fácil al paciente. El hecho de que el paciente vea al estudiante de
medicina como una tercera parte innecesaria o como una parte vital del equipo médico, suele
depender del tenor y estilo de las entrevistas.

1. MOLESTIA (S) PRINCIPAL (ES):

 Tradicionalmente se define como el problema o conjunto de problemas que deciden al

paciente a solicitar atención médica.
 Se recomienda usar las propias palabras del paciente.
 Oiga al paciente por lo menos durante un minuto y trate de puntualizar o determinar
el problema principal que causó el hecho de que el paciente fuese al hospital
buscando atención.
  El motivo de consulta puede ser muy diferente de lo que usted subsecuentemente
considere el mayor problema del paciente.
 El motivo de la consulta es obtenido mediante una pregunta abierta.
 Dejar la respuesta del paciente a tal pregunta abierta sin interrumpir abruptamente
con preguntas de respuesta dirigida (sí o no) es un arte que el alumno aprenderá con
el tiempo.
 La duración del motivo de consulta proporciona un marco temporal para que el
alumno pueda preguntar sobre este tiempo.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL: Seguir los siguientes pasos:

 Tiempo de enfermedad ( años ó meses ó días, ó horas, minutos del inicio de la

enfermedad actual)
 Forma de inicio: Súbito , brusco ó, insidioso
 Curso : Progresivo, estacionario etc
 Narración cronológica detallada de los datos semiológicos de la enfermedad
actual incluyendo además la(s) atención(es) médica(s) recibida(s)
tratamientos, resultados de laboratorio si los hubiera
 Funciones biológicas : Hacer una descripción detallada del apetito, sed, orina,
deposiciones, sueño y también incluir en esta sección variaciones o no del
peso corporal

RECUERDE QUE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

 Es la continuación lógica y la expansión del motivo de consulta.

 Es el recuento del paciente al entrevistador, quien es predominantemente un oyente
en este punto de la entrevista y, cuando crea apropiado, intercala preguntas o frases
que facilitan el curso de la información.
 La clave de la enfermedad actual es una información detallada de los síntomas que
constituyen el motivo de la consulta. Cada síntoma es subjetivo por definición y debe
ser examinado minuciosamente, primero escuchando la historia pormenorizada del
paciente y luego haciendo preguntas específicas para descubrir cualquier dimensión
de los síntomas que pudo haber sido omitida
 A continuación un ejemplo de las dimensiones a explorar como están detalladas en la
siguiente tabla:

Dimensiones Pregunta típica Sinónimos o ideas

relacionadas

Localización ¿Dónde se localiza el Sitio principal, región,

dolor? irradiación

Calidad ¿Cómo es? Carácter

Cantidad ¿Cuán intenso es? Severidad, frecuencia,

 periodicidad, grado de
limitación funcional.

Cronología ¿Cuándo comenzó y Inicio, duración,

que curso ha tomado? frecuencia, periodicidad,
características temporales

Ubicación ¿Bajo que Relación con las funciones

circunstancias se fisiológicas
presenta el dolor?

Factores que ¿Qué, si existe, agrava Factores desencadenantes

alivian o agravan o empeora el dolor? o aliviadores

Manifestaciones ¿Qué otros síntomas o

asociadas fenómenos están
asociados con el dolor?

RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

 Como estudiante de medicina, el mayor logro al hacer la enfermedad actual será

lograr que el paciente le relate de forma clara la secuencia de eventos que lo llevó a
buscar atención médica.
 La información debe ser específica y cuantitativa, para obtener esto, usar una
combinación de una atenta y cuidadosa audición con un interrogatorio dirigido y
orientado a puntos específicos.
 Deje que el paciente le explique todo sin interrumpirle. Hágalo para clarificar y
puntualizar, pero evite preguntas principales. Dele a su paciente muchos minutos
ininterrumpidos antes que usted proceda a analizar los síntomas o intente ordenar los
eventos.
 Sea cauto con el uso de parte del paciente de la jerga médica; pregunte sobre sus
síntomas, no sobre las frases diagnósticas que le pueda dar el paciente.
 Se recomienda investigar acerca de técnicas específicas de entrevista que le ayuden a
mantener y animar el flujo de la información.
 Mentalmente, trate de organizar la evolución de la historia sobre el calendario y las
horas. Fíjese que su primera pista en este aspecto es la duración del motivo de la
consulta. La historia y la subsiguiente escritura está construida sobre una base
cronológica que le sirva a usted y a futuros lectores teniendo además una idea del
tiempo de enfermedad, que es una de las piedras fundamentales del diagnóstico.
 Es prudente evitar descripciones de tiempo que no sean fáciles de interpretar en días
o semanas anteriores, referir los hechos en relación a fechas de abordaje o de
hospitalización. (Ej. Cefalea cinco días antes del abordaje , en vez de el viernes pasado
presentó cefalea)
 En el análisis de los síntomas puede seguir lo propuesto en la tabla adjunta o crear
reglas mnemotécnicas por el ejemplo la de AALICIAAAA ( A (Antigüedad de los
síntomas o signos, Aparición del síntoma),L: localización, I: Intensidad; C:
 características; I: irradiación ; A: Antecedentes previos, Acompañantes, Aliviantes y
Agravantes)
 No tenga miedo en repreguntar al paciente sobre puntos que no quedaron claros o
que parezcan cruciales para su entendimiento del caso haciendo uso de preguntas
directas si fuera necesario.
 Es útil detener y resumir su entendimiento de los detalles que el paciente le ha
relatado en puntos seleccionados de la entrevista y especialmente cuando tenga que
concluir la enfermedad actual. Diga algo como: “Déjeme ver si le entendí bien acerca
de…..”
 En algún punto de la entrevista deberá preguntar directamente al paciente que
piensa él que está mal y que características de los síntomas le causan mayor
preocupación, esto puede darnos una idea cual es la naturaleza del problema.
5.- PERFIL DEL PACIENTE:

A. Estilo de vida actual: Descripción narrativa del propio paciente referente a

 Hogar y familia: Vida conyugal, composición familiar y relaciones interpersonales
 Condiciones de la vivienda
 Situación económica, social y cultural
 Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas.
 Recreación y actividades sociales
 Hábitos:
 Laborales (la naturaleza de la ocupación y la exposición a tóxicos
 Sexuales: Preferencias sexuales, su historia sexual y cualquier punto fisiológico
o fisiopatológico que él o ella puedan tener
 Planes, proyectos, creencias religiosas, políticas etc.
 Estado psíquico: Humor, ansiedad, depresión etc.
 Descripción de un día rutinario de su vida.
B. Datos Biográficos:
Resumen narrativo orientado cronológicamente acerca de sus experiencias y ajustes
emocionales en su niñez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación
de los padres o sustitutos y su relación con ellos; historia educacional y ocupacional.

6.- ANTECEDENTES MÉDICOS

 Están diseñados para definir y describir problemas que puedan estar relacionados con la
enfermedad actual, problemas que están activos pero no relacionados con ella y
problemas que estuvieron activos, pero que actualmente no lo están.

a. Otros problemas médicos son buscados por el entrevistador, con especial interés
en descubrir problemas que estén relacionados con la enfermedad actual. Se debe
incluir preguntas que conciernan a la fecha de inicio de dichos problemas y
cualquier procedimiento diagnóstico y/o terapias para el problema en cuestión.
Para cada problema descubierto, es de gran utilidad comprender el estado actual
de éste.

b. Lesiones, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas

 c. Medicamentos: Nombre, dosis y el régimen de cada medicamento que esté
usando el paciente deben ser discutidos. Cualquier droga que se haya suspendido
recientemente o que se use de manera intermitente debe ser explorada con
minuciosidad. A los pacientes normalmente se les debe recordar sobre el uso de
pastillas anticonceptivas, analgésicos que no necesitan prescripción médica,
laxantes, píldoras para dormir y productos naturistas

d. Hábitos: El tabaquismo debe ser cuantificado asó como la ingestión de alcohol. Se

debe preguntar también sobre el uso de drogas del tipo recreacional, así como los
hábitos que tengan implicación fisiológica como el café, té y otros productos que
contengan cafeína.

e. Las alergias deben ser documentadas minuciosamente y se le debe preguntar al

paciente específicamente sobre reacciones medicamentosas, reacciones
transfusionales y procedimientos hospitalarios.

f. Enfermedades de la infancia como tuberculosis, fiebre reumática, varicela,

paperas, rubéola, polio y tos ferina deben ser investigadas.

g. Inmunizaciones contra la polio, varicela, sarampión, paperas, rubéola, difteria, tos

ferina, tétanos, hepatitis B, viruela, influenza, neumococos y otros

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES

a. La edad y la salud de los padres del paciente, parientes, esposa e hijos son
discutidos prioritariamente. Si algún miembros de la familia murió hay que
documentar la causa de la muerte
b. Se debe buscar la presencia de enfermedades con un componente hereditario
importante o una tendencia familiar al hacinamiento.
8.- REVISIÓN POR REGIONES O SISTEMAS

 En esta parte de la entrevista de la historia, todos los órganos y sistemas que no

fueron revisados durante la enfermedad actual son examinados sistemáticamente.
 La revisión de sistemas sirve para tres propósitos: (1) proporcionar información
detallada sobre futuros y aún no descubiertos procesos de la enfermedad, (2)
recordar al paciente la posibilidad de síntomas que ha experimentado y que no
haya mencionado y (3) recordar al médico de una manera lógica los puntos sobre
los que debe preguntar y que inadvertidamente se pudieron haber omitido.
 Conduzca esta parte de la historia rápida y eficientemente. Explique al paciente que
usted debe hacerle una larga serie de preguntas, pero que puede contestar con un
simple “NO” a las preguntas que no se apliquen a él o ella.
 Evite repeticiones innecesarias. No es necesario revisar los órganos y sistemas que
usted cubrió durante la entrevista de la enfermedad actual, a menos que quiera
clarificar un punto en particular
 Cambios recientes son los puntos más importantes para recoger en la revisión de
sistemas
 Si el paciente señala una lesión durante la revisión de sistemas, dígale que usted
volverá a verla cuando esté realizando el examen físico y continúe con el
interrogatorio

SÍNTOMA LISTA PRINCIPAL PUNTOS CLÍNICOS

Constitucional Variaciones de peso Cambios recientes importantes

Anorexia ¿Aguda o reciente?

Fatiga

Debilidad

Fiebre Patrón ¿Intermitente, remitente,

sostenida o recaída. ¿Cómo
documentarla?

Sudores ¿Nocturnos? ¿Intensos o leves?

¿Frecuencia?

Escalofríos Castañeo de dientes versus

sacudidas(rigores)

Insomnio ¿Agudo o crónico? ¿Durante la

noche?

Irritabilidad

Piel Rash ¿Locales o generalizados?

Características

Prurito ¿Difuso?

Antecedentes de ¿Ocupacionales? ¿Alérgicos?

lesiones cutáneas

Úlceras que no ¿Carcinoma de células escamosas?

curan ¿Dieta deficiente? Drogas Ej.
esteroides

Contusiones ¿Cambios recientes?

Trastornos Antecedentes
hemorrágicos
 Cabeza Cefaleas

Pérdida de Cardiovascular versus neurológico

conocimiento

Convulsiones ¿Focales o generalizados? ¿Motores

versus ausencias?

Traumatismos ¿Cuándo? ¿Secuelas?

Ojos Visión ¿Cambios recientes? ¿Anteojos?

Fecha del último

examen ocular

Antecedente de Normalmente glaucoma

glaucoma asintomático

Fotofobia

Dolo

Enrojecimiento

Irritación

Lagrimeo excesivo

Diplopía

Escotomas

Oídos Audición ¿Cambios recientes?

Descarga o dolor ¿Antecedente de otitis?

¿Traumatismos?

Vértigo Sensación de movimiento (vértigo)

versus mareo

Tinnitus Relacionado con drogas(aspirina)

Respiratorio Resfriados
superior frecuentes

Problemas de senos
paranasales

Goteo posnasal
 Epistaxis ¿Traumatismos? ¿Otros problemas
de coagulación?

Obstrucción ¿Antecedentes de ronquidos?

Respiratorio Tos ¿Crónica? ¿Matutina? ¿Productiva?

inferior ¿Antecedentes tabáquicos?
¿Cambios recientes?

Falta de aliento ¿Disnea? ¿En ejercicio o reposo?

¿Acompañada de malestar torácico?

Sibilantes ¿Estacionales? ¿Episódicos? ¿Alergias

conocidas?

Hemoptisis Oral (Ej. Dental) versus pulmonar (Ej.

Bronquitis) versus cardiaca (Ej.
Estenosis mitral). Sangre franca
versus esputo teñido versus esputo
asalmonado

Antecedentes de ¿Contacto TBC? ¿Bronquitis?

enfermedad ¿Enfisema? ¿Asma? ¿Neumonía?
torácica

Hábitos tabáquicos Cantidad de paquetes año ¿Sí, no

abandono reciente?

Linfático Aumento de tamaño ¿Dolor versus indoloros?

de nódulos ¿Localización? ¿Reactivos
(infecciones? ¿Enfermedad
sistémica? ¿Drogas? ¿Por primera
vez? ¿Riesgo de AIDS?

Mamas Inflamación ¿Unilateral versus bilateral?

¿Cambios asociados? ¿Dolor ante la
palpación?

Bultos ¿Cambios recientes? ¿Transitorios o

persistentes? ¿Relacionados con la
menstruación?

Dolor ¿Unilateral o bilateral?

¿Traumatismos?

Descarga ¿Leche galactorrea) versus seroso?

 ¿Se realiza auto Capaz de enseñarlo durante la
examen? consulta

Cardiovascular Dolor torácico o Mayor diagnóstico diferencial:

malestar cardiovascular versus gastrointestinal
versus músculo esquelético

Palpitaciones Si es positivo pedirle al paciente que

tamborilee el ritmo y frecuencia.
¿Antecedentes de síncope? ¿Algún
tiempo en forma particular que se
aumente?

Presión arterial ¿Rango normal? ¿Historia de

aumento o disminución?
¿Antecedentes? ¿Medicamentos?

Falta de aliento ¿Disnea paroxística nocturna?

¿Inducida por el ejercicio?
¿Tolerancia al ejercicio?

Ortopnea ¿Número de almohadas? Si es

positivo ¿qué pasa cuando el
paciente se inclina sin almohadas?

Edemas ¿Generalizado o localizado?

Dolor en las piernas, ¿Aliviado por el descanso

calambres (claudicación intermitente) versus
interrumpido o sólo de noche
(muscular)?

Otros antecedentes Historia de soplo(s), tromboflebitis,

cardiacos “coágulos sanguíneos”, venas
varicosas, “corazón grande”

Factores de riesgo ¿Medicamentos cardiacos? ¿Fiebre

reumática? ¿Cigarrillos, hipertensión,
hipercolesterolemia, DM, bocio,
obesidad?

Nicturia Cantidad
Gastrointestinal Dentadura, Encías sangrantes, úlceras
problemas con los
dientes, lesiones
orales

Disfagia ¿Dónde? (haga que el paciente

señale y describa?

Pirosis ¿Cómo encuentra alivio el paciente?

Otros signos de Distensión, eructos, flatulencia;

indigestión crucial su relación con las comidas

Náuseas Relación con las comidas.

Antecedentes de enfermedad GI o
cirugías, signos y síntomas asociados

Vómitos Todos los medicamentos,

antecedentes de pérdida de peso,
factores psicosociales

Hematemesis ¿Color? ¿Antecedentes de úlcera?

¿Antecedentes de gastritis?
(generalmente lesión proximal al
ligamento de Treitz?

Dolor abdominal, Antecedentes importantes. ¿Agudo o

malestar crónico? ¿GI vrs reproductivo?

Intolerancia a los ¿Lácteos? ¿Alimentos fritos con

alimentos gluten o comidas grasosas?
¿Antecedentes de enfermedades del
intestino delgado?

Antecedentes de ¿Hepatitis, enfermedad úlcero-

enfermedades GI péptica, enfermedad del intestino
delgado, diverticulitis, pancreatitis,
hemorroides?

Hematoquezia Generalmente sugiere lesión distal:

hemorroides la más común pero
revisar acerca de neoplasias

Ictericia ¿Exposición a drogas o virus?

Síntomas y signos asociados
 Cambios en las ¿Color, consistencia, olores
heces infrecuentes, aspecto grasosos,
moco? ¿Calibre? ¿Aguda o crónica?
¿Infecciosa, relacionada con drogas o
purgantes?

Diarrea ¿Con relación a la dieta,

inflamatoria?

Estreñimiento ¿Mecánica vrs enfermedad sistémica

vrs inducida por drogas vrs
neurológica

Genito urinario Poliuria ¿Cambios recientes? Causas

frecuentes DM, enfermedad renal,
iatrogénica.

Disuria ¿Triada ITU (disuria, frecuencia,

urgencia)

Hematuria Indolora (enfermedad renal

primaria) vrs dolorosa (Ej. ITU,
cálculos, infartos renales?

Nicturia ¿Frecuencia? ¿Cambios recientes?

Tenesmo vesical En anciano acompañado de

disminución del chorro, goteo
posmiccional, incontinencia, se
relaciona con hipertrofia prostática.
¿Medicamentos?

Otros síntomas ¿Dolor en el flanco?

renales

Edema testicular ¿Indoloro vrs indoloro?

Menstrual Menarquia Duración el ciclo, regularidad,

duración y cantidad de sangrado

Amenorrea ¿Primaria o secundaria?

Menorragia

Último período
 Último frotis de
Papanicolau

Embarazos Partos , abortos

Secreción vaginal Historia de infecciones vaginales

¿Prurito?

Venérea Historia de Si es positiva ¿Qué tratamiento

enfermedad recibió?
venérea

Historia de
secreción peneana

Historia de chancro

Hábitos sexuales Riesgo de AIDS

Articulaciones Dolor ¿Localización? ¿Agudo o crónico?

músculo
¿Historia de traumatismos? ¿Historia
esqueléticas
de gota? ¿Historia de infecciones
previas? ¿Medicación actual?
¿Endurecimiento matutino o
vespertino?

General Debilidad

Calambres

Historia de Daño de espalda lumbar :

molestias de la osteoartrosis y enfermedades
espalda discales son las más comunes

Historia de
traumatismos,
facturas

Historia de
enfermedades
endocrinas

Síntomas de Cambios de peso, poliuria, polifagia,

diabetes polidipsia
 Síntomas tiroideos Bocio, intolerancia al frío o calor

Cambios en la talla Acromegalia, el cambio en la talla de

de cabeza, guantes, la cabeza es sugestivo e enfermedad
zapatos de Paget solamente

Sistema nervioso Problemas Historia de EVC, convulsiones,

neurológicos enfermedades de la infancia

Locomotor Atrofia Localización, tiempo de ésta,

cambios de la función normal

Debilidad Localización, asimetría

Movimientos Temblores, fasciculaciones. Historia

involuntarios de convulsiones

Sensitivo Anestesia ¿Quemaduras recientes?

Parestesia

Hiperparestesia

Estatus mental Cambios en la Cambios en la memoria

función cortical

Cambios en la
escritura ,lectura