Mecanismos de Starling

Nosotros tenemos las fuerzas de starling que no son nada más que cuatro fuerzas Qué son:
la presión hidrostática del capilar, la presión oncótica del mismo capilar y la presión
hidrostática y oncótica intersticial, Van a ser las causantes del edema. Nosotros tenemos
cuando hablamos de formación del edema tenemos dos tipos de sustancias que va hacer el
exudado y el trasudado, Sabemos que para que se forme el edema la acumulación de
líquido tiene que estar en el espacio intersticial, tiene que ver la salida de líquido al espacio
intersticial.
¿Qué es lo que pasa en el caso de un trasudado?
En el trasudado hay un aumento excesivo de la presión hidrostática al aumentar
excesivamente la presión hidrostática del capilar ¿qué es lo que va a pasar? prácticamente
las proteínas se empiezan a diluir por exceso de líquido ¿cuando pasa lo de la trasudado?
pasa cuando hay exceso de volemia una persona que esté con sobrecarga de volumen
porque le han puesto solución salina a una persona que no tenga una diuresis normal como
insuficiencia renal con estas personas como no tienen una diuresis normal están
acumulando líquido y como hay un exceso de presión hidrostática por el exceso de líquido
entonces ¿qué hace? que prácticamente al aumentar la presión se diluyen las proteínas
y empieza a ver extravasación de líquidos El trasudado es por sobrecarga de volumen o
por sobrecarga del líquido
¿Qué es lo que pasa en el caso de un exudado?
Este por lo general se va a dar cuando hay inflamación, siempre que hay inflamación hay
liberación de interleucinas, factor necrótico tumoral todas estas sustancias vasodilatadoras
a liberarse debido a la inflamación producen las vasodilatación, al haber vasodilatación hay
un aumento de la permeabilidad del capilar ¿Entonces qué pasa? va haber disminución de
la presión oncótica por extravasación de proteínas. Lo vamos a encontrar en casos de
infección. Cuando hablamos de exudado estamos hablando prácticamente por decir
supongamos hay un derrame pleural al hacer una toracocentesis el líquido que se extrae al
llevarlo analizar hay que saber si es un trasudado o un exudado De líquido que está en
exceso, entonces el exudado va a ser siempre un líquido inflamatorio algo que
prácticamente produzca una infección o una inflamación o lo que lleve a una inflamación
porque en la inflamación va a llevar a la liberación de sustancias vasodilatadoras como las
interleucinas que a liberarse van a producir aumento de la permeabilidad vascular y se
aumenta la permeabilidad prácticamente los poros de la membrana se abren y las proteínas
empiezan a liberarse en este caso va a haber disminución de presión oncótica pero por
extravasación de proteína, En cambio en el trasudado ¿porque hay disminución de la
presión oncótica? por dilución de proteínas por sobrecarga de volumen.
Siempre tiene que haber un equilibrio entre presión hidrostática y presión oncótica ¿Qué es
la presión hidrostática? la fuerza del líquido en este caso el plasma que se ejerce sobre las
paredes de las arterias y ¿Qué es la presión oncótica? va a estar dada por las proteínas ya
que las proteínas van a mantener el plasma dentro del capilar si las proteínas caen el
plasma sale.
Si nos dicen que el trasudado no va a ser por una causa inflamatorio sino por sobrecarga de
volumen al extraer este líquido va a ser claro o pajizo o ligeramente amarillento pero si es
un exudado que la causa es una inflamación vamos a tener diferentes tipos: exudado
sanguinolentos por causa de hemorragia, exudado purulento por causa de infección o
bacteremia, exudados moco sanguinolento mezcla de sustancia mucoide con la sangre;
como tal va a depender del origen de la inflamación en este caso el paciente tuvo un
traumatismo y produce una hemorragia entonces el exudado va a ser de tipo sanguinolento
o si tuvo alguna infección por una bacteria va a ser de tipo lechoso, turbio. Un ejemplo de
trasudado sería insuficiencia renal estos pacientes no están produciendo su diuresis normal
Lo normal de diuresis Es aproximadamente 1500 ML al día Una persona que esté con
insuficiencia renal va a orinar menos de 1500 conocido como oliguria se está
sobrecargando de volumen Lo que aumenta la presión hidrostática lo que hace que se
liberen ( Una cosa es insuficiencia renal y otra cosa síndrome nefrótico en el que hay un
aumento de la permeabilidad glomerular en que exista pérdida proteínas por la orina hay
proteinuria ahí Disminuye presión oncótica y ahí sí sería una causa por pérdida de proteínas
Pero sigue siendo trasudado)
En cuanto el olor siempre trasudado es por el aumento de presión hidrostática el olor va a
ser inoloro en cambio en el exudado va a ser por una infección va hacer maloliente.
En la densidad ¿porque va a estar aumentada la densidad en el exudado? por las proteínas
que va haber en el exudado la extravasación del contenido plasmático no se va a liberar
sólo plasma sino proteínas, las proteínas por ende van a estar aumentados en el exudado y
disminuidas en el trasudado (porque lo que está saliendo es líquido).
¿Qué es LDH pleural? Es la lactato deshidrogenasa Siempre se va a Elevar en estados
donde va a haber daño de células, daño de tejido o una lesión dentro del cuerpo siempre se
va a encontrar elevada (este caso es de líquido pleural pero en cualquier parte del cuerpo
se puede dar) siempre que hay una lesión celular la lactato deshidrogenasa es la que se va
aumentar en el exudado va a estar aumentada, los leucocitos por ende también van a estar
elevados porque estamos hablando de un estado inflamatorio en el caso de exudado, Los
leucocitos no solo se aumentan en estados de infección También son por inflamación Por
eso hay liberación de interleucinas en Estados inflamatorios, hematíes van a estar bastante
elevados en exudado Porque no solo va a salir plasma sino glóbulos rojos en caso de
traumatismos el sangrado va a ser sanguinolento; y la glucosa va a estar disminuida porque
los leucocitos van a consumir la glucosa que se encuentra en el exudado por eso va a estar
disminuido. El pH lo vamos a encontrar disminuido por la extravasación de todo su
contenido.
Mecanismos Implicados En la formación del edema
Sí ya sabemos que tiene que haber un equilibrio entre estos va hacer o un aumento
excesivo de la presión hidrostática dentro del capilar o una disminución de la presión
oncótica dentro del capilar o por lo contrario Un aumento excesivo de la presión oncótica en
el espacio intersticial y aumento de la presión hidrostática en el espacio intersticial, Ya
sabemos que las proteínas son las que mantienen el agua en los capilares Si las proteínas
están en mayor cantidad dentro del capilar se va a mantener dentro de los vasos
sanguíneos, si las proteínas están mayor en el espacio intersticial los líquidos se van a
arrastrar hasta el espacio intersticial. Otra causa que podría ser de la formación del edema
puede ser alguna obstrucción de los capilares linfáticos acuérdense que el líquido que se
encuentra en el espacio intersticial siempre va a ser drenado por la linfa.
Las proteínas se producen mayormente en el hígado.
Siempre en estos casos va haber una activación de cierto sistemas Compensadores como
es uno de ellos el sistema renina angiotensina aldosterona ( Uno de los sistemas que se
activa como mecanismo de compensación cuando se disminuye la presión arterial Este se
caracteriza por la liberación de la renina inactiva por el aparato yuxtaglomerular y este se
activa y se une al angiotensinógeno Qué se produce en el hígado y que se encuentra libre
en los vasos y formal angiotensina 1 que se convierten a angiotensina 2 por medio de la
enzima convertidora de angiotensina que se forma en el pulmón y gracias a esta enzima se
convierten angiotensina 1 en dos y provoca la liberación de aldosterona que tiene como
mecanismo principal retener sodio - agua y liberar hidrogeniones y potasio y también
provoca vasoconstricción de la arteriola glomerular eferente también activa el sistema
simpático para la liberación de aldosterona las glándulas suprarrenales también provoca
vasoconstricción Qué provoca que se estabiliza la presión, Siempre que hay edema Qué es
lo que va a pasar qué cómo se está yendo el líquido hacia el espacio intersticial eso que va
a ser Que la volemia empiece a disminuir porque el líquido se está yendo el intersticio
Entonces qué es lo que pasa que se activa mecanismos compensadores porque van a
detectar como si el cuerpo tuviera una hipotensión estos un sistema
renina-angiotensina-aldosterona, va liberarse adh - vasopresina porque va a tratar de
reabsorber más agua a nivel de los túbulos colectores para disminuir la diuresis Por qué
líquido hay pero el cuerpo detecta como si hubiera una hipotensión porque éste se está
yendo al intersticio, además la formación de un edema y el líquido irse al intersticio, salir
desde los capilares el cuerpo detecta como que la presión ha disminuido Entonces se activa
el sistema renina-angiotensina-aldosterona, se libera adh - vasopresina, la endotelina que
también es liberada por los vasos sanguíneos que también es un vasoconstrictor que
incluso es 10 veces más potente que la misma aldosterona y aumenta la reabsorción de
agua y los péptidos natriuréticos que son tres: péptido natriurético auricular que se estimula
cuando aumenta la presión de las aurículas, tenemos el péptido natriurético cerebral que
esté en cambio va a ser estimulado cuando aumenta la presión a nivel de ventrículos y el
péptido natriurético endotelial.
Localización del edema
El edema se encuentra con mayor frecuencia en los tejidos subcutáneos habitualmente en
la zona inferior y los pulmones del cerebro, que son las zonas más sensibles de los
aumentos de presión vamos a hacer un repaso de lo que es la circulación mayor y menor
para entenderlo con suficiencia cardíaca.
A través de las venas cavas superior e inferior que desembocan en la aurícula derecha
Prácticamente está viniendo sangre desoxigenada Sangre venosa que desemboca en la
aurícula luego por la válvula tricuspídea o auriculoventricular derecha la sangre pasa al
ventrículo derecho, del ventrículo derecho por las válvulas de la arteria pulmonar se va
hacia los pulmones para que esta sangre se oxigene, salga por las venas pulmonares que
son 4 que desembocan a nivel de la aurícula izquierda, luego por la válvula mitral
desemboca hacia el ventrículo izquierdo, del ventrículo izquierdo por la válvula de la aorta
ascendente va a salir hacia circulación sistémica.
Nosotros tenemos dos tipos de edema es: el edema localizado y el edema generalizado
cuando nosotros hablamos de edema generalizado hablamos de tres causas principales:
cirrosis hepática o insuficiencia hepática, el síndrome nefrótico y la insuficiencia cardíaca
¿porque la cirrosis hepática o insuficiencia hepática llega a producir una anasarca o edema
generalizado? porque las proteínas se producen en mayor cantidad en el hígado, si el
hígado está insuficiente va a dejar de producir proteínas y disminuye la presión oncótica
porque disminuye la producción de proteínas ¿esto Qué hace? que la presión hidrostática
se eleve excesivamente y empieza a ver edema generalizado. En el síndrome nefrótico en
cambio este se da por un aumento de la permeabilidad del capilar glomerular que al
aumentar la permeabilidad empieza a ver liberación de las proteínas, hay proteinuria y
existe pérdida de proteína por la orina, así mismo también disminuye presión oncótica
porque se está eliminando a través de la orina lo que hace que disminuya presión oncótica
se eleve presión hidrostática y haya extravasación de líquido a nivel generalizado. Con la
insuficiencia cardíaca nosotros suficiente cardíaca cuando el corazón prácticamente ya no
tiene la capacidad o no tiene la fuerza suficiente para bombear la sangre hacia la circulación
sistémica del ventrículo ya no tiene la capacidad suficiente para contraerse, nosotros antes
clasificabamos la insuficiencia cardíaca en izquierda y derecha actualmente la insuficiencia
cardíaca se clasifica Según la fracción de eyección, Prácticamente la cantidad de sangre
que está saliendo por la aorta Durante cada sístole. Reflexión dirección Norma va a ser de
55 A 75% qué es lo que pasa cuando hablamos de una insuficiencia cardíaca izquierda eso
fue cuando está afectado el alquiler corazón tenemos aorta a nivel de vehículo lo que son
las venas pulmonares a no contraer seguía en el ventrículo izquierdo Qué es lo que está
pasando que la sangre primero Divino ya el gasto cardíaco porque al contrario si no va a
haber una fracción de eyección normal Entonces el gasto cardíaco bastar disminuido Y qué
pasa el nivel del auricular la sangre se regresa aumenta la presión de la aurícula izquierda y
Esto hace que la sangre regresa por las venas pulmonares aumentando la presión a nivel
de las venas pulmonares Entonces qué puede producir una esto un edema agudo de
pulmón Entonces cuando yo le hablo de insuficiente quería que quiera los síntomas hemos
no tener que la alegría de la sintomatología va a ser respiratoria disnea paroxística nocturna
disnea de esfuerzo todos los pacientes que tienen alguna cardiopatía van a tener disnea de
esfuerzo Así se diferencia una disnea respiratoria de una disnea cardíaca siempre va a
tener una disnea de esfuerzo vamos a tener ortopnea, el paciente no puede respirar
acostado, Porque al estar acostado aumenta Prácticamente la cantidad de edema porque
por lo general cuando nosotros en las noches vamos a dormir la sangre a nivel de las
extremidades inferiores, al acostarnos el retorno venoso aumenta Entonces al aumentar el
retorno venoso aumenta lo que es el edema a nivel pulmonar, fatiga, ¿Por qué va hacer la
fatiga? Porque va haber una disminución del gasto cardíaco, entonces los tejidos periféricos
no se están irrigando bien y al estar bien irrigados existe la debilidad muscular. En cambio
qué es lo que pasa con una insuficiencia cardíaca derecha cómo está afectado el lado
derecho del corazón tenemos principalmente la vena cava inferior y superior a nivel de
aurícula derecha, entonces si es el corazón derecho que no se contrae bien, así mismo irá
menos cantidad de sangre a través de la arteria pulmonar, pero qué es lo que pasa la
sangre se está regresando excesivamente a nivel de circulación venosa, Aumentando de
esta manera lo que es la presión venosa y que vamos a tener insuficiencia cardíaca
derecha siempre van haber signos y síntomas congestivos o de edema generalizado vamos
a tener ascitis, edema generalizado de miembros inferiores, Hepatomegalia porque al
aumentar Prácticamente el retorno venoso hay una congestión a nivel hepático entonces
Esto va a producir que el hígado se congestione produciendo una hepatomegalia y puede
algunos casos presentarse una hepatomegalia dolorosa y el paciente va a tener dolor en
hipocondrio derecho y Esto va a ser por el exceso de líquido, el hígado duele cuando entra
en contacto con la cápsula de glisson porque es la que tiene sensación sensitiva también va
a tener fatiga pero en menor cantidad y también ingurgitación yugular.
Algo importante es que en ambas debido a que está afectado el gasto cardíaco estos
pacientes van a tener una diuresis disminuida ¿Qué pasa cuando el paciente no orina? hay
azoemia ¿Qué es la azoemia? es cuando la urea, creatinina, cuando las sustancias que
deberían ser eliminadas a través del riñón no se eliminan y se acumulan en sangre
entonces en ambas va haber azoemia Porque en izquierda hay disminución del gasto
cardíaco y en la derecha también va afectar el gasto cardíaco. Qué es lo que pasa a nivel
del síndrome nefrótico disminuye la albúmina plasmática porque hay proteínas disminuye la
presión oncótica y esto produce edema; y en la insuficiencia cardíaca aumenta la presión
hidrostática, disminuye el flujo sanguíneo renal, al disminuir el flujo sanguíneo renal por la
hipotensión por la disminución del gasto cardíaco se activa el sistema renina - angiotensina
- aldosterona empieza a retener más sodio y agua y esto aumenta nuevamente la volemia y
sigue produciendo el edema, el edema se va a seguir dando por eso se da diuréticos en
estos pacientes, si su función renal está conservada hay que darles diuréticos, hay que
hacer en lo mejor posible que el paciente elimine la sobrecarga de líquido que tiene.
Cuando hablamos nosotros de edema localizado puede ser por traumatismo quemadura
obstrucción y alergia Por ejemplo si vemos A nivel de miembros inferiores edema bilateral,
vamos a pensar en Insuficiencia hepática, renal o cardíaca, Si vemos un edema unilateral
de miembro inferior podemos pensar en una obstrucción o una trombosis venosa profunda
(principalmente) siendo este un edema localizado, Si hay un tumor a nivel pélvico puede
estar produciendo un edema unilateral.
Cuando hablamos del edema siempre hablamos de la fobia pero en las causas endocrinas
no va haber fobia Esa es la diferencia entre un mixedema de un edema, en el mixedema se
está acumulando sustancia mucoide porque ¿qué es lo que pasa en pacientes con
hipotiroidismo? las proteínas que están en el nivel del espacio intersticial no se están
consumiendo no se están deshaciendo en el tiempo que es, se empiezan a acumular y
aumenta excesivamente lo que es la presión oncótica a nivel del intersticio y por eso se
produce el mixedema, a nivel generalizado, Incluso se produce edema a nivel palpebral,
tienen bocio.