Capítulo 11

Hipotensión postural

Desirée Leduc Galindo, Pedro Gutiérrez Lizardi

INTRODUCCIÓN

Se define la hipotensión postural u ortostática como la caída de la presión al asumir

la postura erecta; la Academia Americana de Neurología1 (AAN por sus siglas en inglés,
American Academy of Neurology) la define como una disminución de este parámetro de
30 mm Hg o más de la sistólica y de 10 mm Hg en la diastólica, en los tres minutos
posteriores al estar la persona en posición erecta. Dicha definición, no toma en cuenta
la correlación con los datos clínicos. Esto es muy importante, ya que por lo general, los
síntomas son pasajeros y ceden en la mayoría de los casos dentro del primer minuto, y
pueden variar, desde cefalea ligera, visión borrosa, mareo, debilidad, palpitaciones, dolor
torácico, hasta sequedad de garganta o dolor cervical bajo.
Se le considera la segunda causa más frecuente de pérdida transitoria del conoci-
miento en el consultorio dental.
En las personas sanas, el intercambio venoso sanguíneo entre las piernas y el abdo-
men comienza casi de inmediato, después del cambio de posición de supina a erecta. Así,
se intercambian alrededor de 0.5 a 1.0 L de sangre, los cuales se transfieren a la región
por debajo del diafragma. Varios cambios se producen en la persona sana para mante-
ner la perfusión en los órganos vitales en bipedestación. Al disminuir el retorno venoso
al corazón se reduce la presión arterial, y el gasto cardiaco baja y limita la función de
sistema cardiopulmonar, seno carotídeo y receptores del arco aórtico, lo que trae como
consecuencia activación simpática e inhibición parasimpática.2,3
Estas respuestas compensadoras ayudan a restablecer el gasto cardiaco y el re-
torno venoso a lo normal. Si al tomar la posición erecta alguno de estos sistemas
compensatorios no funciona, se tendrá una hipotensión postural la cual si es lo
suficientemente pronunciada producirá hipoperfusión cerebral, hipoxia y pérdida del
estado de consciencia.2

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76 Urgencias médicas en odontología Capítulo 11

Cuadro 11-1.

Factores predisponentes más frecuentes

1. Periodos prolongados de decúbito (posición horizontal en el sillón dental)

2. Administración de medicamentos
3. Reflejos posturales inadecuados
4. Embarazo del tercer trimestre
5. Edad avanzada
6. Insuficiencia venosa
7. Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
8. Fatiga física
9. Hipotensión postural crónica

FACTORES PREDISPONENTES

Son múltiples las causas que pueden provocar hipotensión postural. La mayoría de ellos
no están relacionados con los procedimientos dentales4-5 (cuadro 11-1).

Posición de decúbito (acostado)

El paciente odontológico que con frecuencia está acostado en el sillón dental durante 2
a 3 h puede presentar hipotensión al levantarse, que en ocasiones puede ser grave, pero
que por lo general es transitoria; el riesgo se incrementa al emplear psicosedantes, óxido
nitroso y meperidina.4, 5

Fármacos

Tal vez la causa más común de hipotensión postural en un consultorio dental sea la
reacción a la administración de medicamentos, los cuales pueden haberse suministrado
al paciente antes o durante el tratamiento odontológico.
Por lo anterior es muy importante el interrogatorio intencionado sobre la ingesta
de fármacos (cuadro 11-2).
En general, los medicamentos que la producen son aquellos que disminuyen la capa-
cidad del organismo de mantener la presión arterial, y por lo tanto una adecuada perfu-
sión cerebral en respuesta al cambio de postura.
 Hipotensión postural 77

Cuadro 11-2.

Medicamentos que producen hipotensión postural

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Embarazo

En la mujer embarazada, la hipotensión se puede presentar durante el primer trimestre

y se produce al levantarse de la cama en la mañana; por lo general no se repite en el
resto del día. Durante el tercer trimestre, el útero grávido flácido comprime la vena cava
inferior, disminuyendo el retorno venoso desde las piernas; esto se presenta si la paciente
permanece en posición supina más de 3 a 7 minutos. A este cuadro clínico se le denomina
síndrome de hipotensión supina del embarazo. Es por lo tanto muy prudente pedir (antes
de que se incorpore) que se acomode de forma lateral para evitar la compresión
descrita, durante unos minutos y luego ayudarla a incorporarse lentamente y con poco
esfuerzo.4

Edad avanzada

Entre la población anciana, la hipotensión postural es muy recurrente y se ha observado

que se incrementa conforme avanza la edad; esto es secundario a trastornos de los meca-
nismos reflejos para mantener la presión arterial. Se presenta con más frecuencia por las
mañanas o por las tardes.4
Por lo anterior, el odontólogo debe prever dichos trastornos en estos pacientes y
de preferencia, efectuar sus procedimientos en periodos intermedios entre la mañana
y la tarde.
78 Urgencias médicas en odontología Capítulo 11

Otros

Los problemas venosos en las piernas (varices), antecedente de simpatectomía, enfermedad

de Addison y extenuación física pueden predisponer a la hipotensión postural.

FISIOPATOLOGÍA

Existen mecanismos reflejos en el sistema cardiovascular que modifican la presión arterial de

acuerdo a los efectos de gravedad sobre el sujeto en las diferentes posiciones que adopta.
Para esto, tiene una serie de mecanismos como son:

1. Reflejo de constricción arteriolar mediado a través de barorreceptores, localizados en

seno carotídeo y arco aórtico.
2. Incremento de la frecuencia cardiaca, que ocurre al mismo tiempo que se aumenta el tono
arteriolar.
3. Constricción venosa que eleva el retorno venoso al ventrículo derecho.
4. Incremento en el tono y contracción de los músculos de las piernas y el abdomen, lo
que facilita el retorno venoso.
5. Mayor intensidad de los reflejos de la respiración, los cuales facilitan el retorno venoso
modificando la presión intraabdominal e intratorácica.
6. Liberación de sustancias neurohumorales tales como: noradrenalina, renina y
angiotensina.4

La falla de uno o más de estos mecanismos condiciona hipotensión postural.

PREVENCIÓN

La mejor manera de evitar su presentación es elaborar la historia clínica y revisar los sig-
nos vitales antes y durante el procedimiento. En concreto, se debe preguntar: ¿Ha tomado
fármacos en los últimos dos años? ¿Ha sufrido mareos, convulsiones o síncope reciente-
mente? ¿Ha presentado cuadros de hipotensión postural?
Si dichos datos son positivos, el odontólogo debe tomar las medidas adecuadas para
prevenirla.4, 5
La toma de signos previa al procedimiento y su vigilancia durante éste permitirán
valorar las modificaciones y tomar las medidas pertinentes.
 Hipotensión postural 79

CUADRO CLÍNICO

1. Signos y síntomas que se presentan al incorporarse el paciente:

a) Palidez.
b) Cefalea.
c) Vértigo.
d) Visión borrosa.
e) Náuseas.
f) Diaforesis.
g) Pérdida transitoria de la consciencia.
h) Angina de pecho.
i) Síncope.
2. Disminución de la presión arterial sistólica mayor de 30 mm Hg al momento en que el
paciente se incorpora, coincidiendo con el cuadro clínico.
3. Aumento de la frecuencia cardiaca de más de 30 latidos/min.
4. Descenso de la presión arterial diastólica de 10 o más mm Hg al pararse.4, 5

DIAGNÓSTICO

La existencia de hipotensión postural puede detectarse si se registran la presión arterial y

el pulso en posición supina e incorporado (debe permanecer boca arriba durante 2 a 3 mi-
nutos y en bipedestación durante un minuto). Es recomendable realizarlo en los pacientes
con antecedentes o con los factores de riesgo descritos y sobre todo antes de atenderlos.
Lo normal es una presión sistólica más alta (10 mm Hg) al incorporarse, acompañada de
aumento de la frecuencia cardiaca (5 a 20 latidos/min más que en la posición supina). Sin
embargo, si se desarrollan síntomas clínicos como mareo, visión borrosa, debilidad, des-
mayo o pérdida del conocimiento, acompañados de aumento de la frecuencia del pulso
de más de 30 latidos/min con disminución de la presión arterial sistólica mayor de 30 mm Hg
o diastólica mayor de 10 mm Hg, la prueba deberá considerarse positiva y se acostará al
paciente de inmediato.
Si no hay síncope, hay que advertirle al paciente que no se levante rápidamente, y
realizar 2 a 3 cambios parciales de posición cada 1 a 2 minutos hasta alcanzar la posición
de pie.

Manejo en el consultorio dental

1. Valoración del estado de consciencia estimulando al paciente o haciéndole preguntas

sobre dónde se encuentra.
80 Urgencias médicas en odontología Capítulo 11

2. Regresarlo a la colocación de decúbito con los pies elevados (posición de Tren-

delemburg).
3. Valoración de vía aérea, respiración y circulación iniciando de inmediato, de ser nece-
sarias, maniobras de RCP básica.
4. Monitoreo de signos vitales y aplicación de oxígeno por puntas nasales de 3 a 5 L/min.
5. Si los signos se normalizan, sentarlo lentamente y observarlo por 15 a 30 minutos.
6. Si permanecen estables y el estado de consciencia es normal, hacerlo caminar, observarlo
y darlo de alta en compañía de un familiar.
7. Si el episodio continúa por más de 10 minutos, llamar a un servicio de ambulancia y
continuar todas las maniobras de apoyo vital básico.4
8. Se debe insistir en que la prevención es el punto más importante y es fundamental el
análisis de los factores predisponentes, el diagnóstico clínico temprano y oportuno, así
como las medidas terapéuticas adecuadas para una buena evolución de los pacientes
odontológicos que se complican con hipotensión postural.

Puntos clave

1. Recordar que la hipotensión postural es la segunda causa de pérdida de la consciencia en

el consultorio dental.
2. Es muy importante hacer una historia clínica completa.
3. Si hay antecedentes de este padecimiento se debe interrogar exhaustivamente.
4. El monitoreo de los signos vitales antes, durante y después del procedimiento odonto-
lógico es fundamental para el diagnóstico y tratamiento.
5. La medida terapéutica más importante en estos pacientes es la posición de decúbito con
elevación de las piernas.

REFERENCIAS

1. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of
Neurology 1996;46:1470.
2. Atkins D, Hanusa B, Sefcik T et al.: Syncope and orthostatic hypotension. Am J Med
1991;91:179.
3. Thijs RD, Benditt DG, Mathias CJ et al.: Unconscious confusion-a literature search for defini-
tions of syncope and related disorders. Clin Auton Res 2005;15:35-39.
4. Malamed SF: Medical emergencies in the dental office, 6th ed. St Louis Missouri: Mosby Elsevier,
2007:147-154.
5. Gutiérrez LP: Urgencias médicas en odontología. México: McGraw-Hill, 2005:116-121.