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Manejo de pacientes Sistemicamente comprometidos en la practica odontológica-farcamcología

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Manejo de pacientes sistémicamente comprometidos
Curso:

Escuela académico profesional de Estomatología Facultad: Ciencias de la Salud

Farmacología General y estomatológica


Sección: N°2

MANEJO DE PCTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS:

HEPATOPATIAS

Manifestaciones del cuadro clínico Hedor hepático,
glositis, lengua lisa con carácter atrófico, gingivitis y hemorragias gingivales, petequias, xerostomía, bruxismo y erupción per
Manejo de pacientes sistémicamente comprometidos
Curso:

Escuela académico profesional de Estomatología Facultad: Ciencias de la Salud

Farmacología General y estomatológica


Sección: N°2

MANEJO DE PCTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS:

HEPATOPATIAS

Manifestaciones del cuadro clínico Hedor hepático,
glositis, lengua lisa con carácter atrófico, gingivitis y hemorragias gingivales, petequias, xerostomía, bruxismo y erupción per

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Manejo de pacientes sistémicamente comprometidos

Curso:

Escuela académico profesional de Estomatología Facultad: Ciencias de la Salud

Farmacología General y estomatológica

Profesores: C.D. Luis Felipe Cahua Chávez C.D. Eloy Gamboa Alvarado

Sección: N°2

MANEJO DE PCTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS:

HEPATOPATIAS

Manifestaciones del cuadro clínico Hedor hepático,
glositis, lengua lisa con carácter atrófico, gingivitis y hemorragias gingivales, petequias, xerostomía, bruxismo y erupción peribucal costrosa.

COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes del paciente hepatópata en la clínica dental son el riesgo de contagio del virus de la hepatitis, el riesgo de hemorragias y la alteración del metabolismo de ciertos fármacos.

PRINCIPAL MEDICACION
Según los datos de laboratorio y tratamiento a realizar, considerar la posibilidad de utilizar:

hemostáticos tópicos (celulosa oxidada y regenerada), agentes antifibrinolíticos (ác. tranexámico), plasma fresco, plaquetas y vitamina K.

Reducir el uso o ajustar la dosis de los fármacos de metabolismo hepático (anestésicos locales como lidocaína y mepivacaína; analgésicos tipo aspirina, paracetamol, codeína e ibuprofeno; sedantes como diazepam, y antibióticos ampicilina y tetraciclina).

USO DE ANESTESICO DENTAL

En el caso del paciente con cirrosis alcohólica, tienen una mayor tolerancia a la anestesia local y general, sedante e hipnótica, y hay que aumentar las dosis de anestesia.
El paracetamol con el alcohol puede ser muy peligroso. No dar colutorios con alcohol en pacientes en recuperación alcohólica.

MANEJO DE PCTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS:

NEFROPATIAS

Manifestaciones del cuadro clínico
más del 90% de los pacientes con afección renal presentan signos y síntomas orales de la enfermedad:

hedor urémico, estomatitis urémica que se caracteriza por la presencia de una mucosa enrojecida, Xerostomía, Las mucosas se presentan pálidas, desmineralización con pérdida del trabeculado óseo, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad pulpar.

COMPLICACIONES
Excesivo sangramiento, riesgo de infección (con un sangramiento se producen bacteriemias como los estafilococos, estreptococos, etc.) y medicamentos que se utilizarán

1. El manejo del paciente
prediálisis y pretrasplante depende del estado y control de su enfermedad. Cuando la enfermedad se encuentra controlada realizamos un tratamiento odontológico convencional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin un control adecuado, es necesaria una interconsulta con su médico tratante. Pedir un hemograma completo y pruebas de coagulación.

PRINCIPAL MEDICACION

PRINCIPAL 2. PACIENTE DIALIZADO MEDICACION
Tratamiento odontológico debe realizarse entre diálisis
Hemograma (estado hemostático y anémico) Estrógenos conjugados, que mejora la hemostasia Acido tranexámico Un anti-fibrinolítico en forma de enjuague bucal Buen cierre primario y la ayuda de agentes

3. PACIENTE TRASPLANTADO RENAL

PRINCIPAL MEDICACION

Más importante es eliminar los focos infecciosos activos y disminuir la posibilidad de infección Todos los pacientes trasplantados, con excepción de quienes reciben el órgano de un gemelo idéntico, requieren de terapia inmunosupresora de por vida. Una profilaxis antibiótica, ya sea con amoxicilina o bien eritromicina y clindamicina en casos de alergia a penicilina

USO DE ANESTESICO DENTAL
Reducir el uso o ajustar la dosis de los fármacos de excrecion es renal (anestésicos locales como lidocaína y mepivacaína)

MANEJO DE PCTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS:

DIABETES
Tipo I y II

Lesiones de los tejidos Manifestaciones blandos:

del cuadro clínico

Infecciones por hongos (Candidiasis)
Úlceras la estomatitis y los cambios en la lengua (como fisuras linguales, lengua saburral, alteraciones del sentido del gusto, sensación de ardor).

COMPLICACIONES
El paciente puede experimentar una severa declinación en sus niveles de azúcar en sangre. Los signos y síntomas iniciales incluyen cambios de humor, disminución de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad inconsciencia, hipotensión, hipotermia, ataque, coma y muerte debe confirmar con Diascan En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debería terminar el tratamiento odontológico.

En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debería terminar el tratamiento odontológico

Azúcares o alimentos de rápida acción

Cantidad a tomar

Glucosa (gel o tabletas)

Un paquete de 2 o 3 tabletas (siguiendo las instrucciones del paquete).

Jugo de naranja o manzana Bebida suave que no sea dietética Miel Uvas pasas Caramelos duros Leche desnatada

4 a 6 onzas

4 a 6 onzas

1 Cucharada 2 Cucharadas 8 1 Vaso

La hiperglicemia severa asociada con tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2 (estado hiperosmolar no cetótico), usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho más bajo que el de una crisis de hipoglicemia en el marco de una consulta odontológica.

PRINCIPAL MEDICACION
La acción hipoglicémica de las sulfonilureas puede ser potenciada por drogas que tienen alta unión a las proteínas plasmáticas: Como los salicilatos, dicumarol (anticoagulante), bloqueantes beta adrenérgicos, sulfonamidas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

USO DE ANESTESICO DENTAL Por otra parte, fármacos
como Epinefrina, corticoesteroides, tiazidas, anticonceptivos orales, fenitoína (antiepileptico), productos tiroideos, y drogas que bloquean los canales de calcio, tienen efectos hiperglicemiantes.

MANEJO DE PCTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS:

INSUFICIENCIA CARDIACA

Definición:
Se puede conceptuar la insuficiencia cardíaca cuando el corazón es incapaz de realizar una contracción que permita la expulsión de la cantidad de sangre necesaria para lograr una presión de perfusión suficiente que permita a su vez la oxigenación tisular. Este déficit de contracción ventricular puede ser debido a daño miocárdico intrínseco o a una sobrecarga hemodiámica excesiva.

Causas
-El miocardio no puede bombear o expulsar muy bien la sangre fuera del corazón y se denomina insuficiencia cardíaca sistólica.

-Los músculos del corazón están rígidos y no se llenan con sangre fácilmente. Esto se denomina insuficiencia cardíaca diastólica.
-Arteriopatía coronaria -Cardiopatía congénita

-Ataque cardíaco
-Valvulopatía cardíaca -Algunos tipos de ritmos cardíacos anormales (arritmias)

Síntomas
Dificultad respiratoria con la actividad o después de acostarse por un momento Tos Inflamación de los pies y los tobillos Inflamación del abdomen Aumento de peso Pulso irregular o rápido Sensación de percibir los latidos cardíacos (palpitaciones) Dificultad para dormir Fatiga, debilidad, desmayos Inapetencia, indigestión Otros síntomas pueden abarcar: Disminución de la lucidez mental o de la concentración Disminución de la producción de orina Náuseas y vómitos Necesidad de orinar en la noche

CLASIFICACION CLINICA
Basada en la capacidad del paciente para realizar su actividad física y es útil para evaluar la respuesta al tratamiento y seguir la historia natural de cualquier paciente con insuficiencia cardíaca.

Clase I: Sin limitaciones. La actividad física ordinaria no ocasiona síntomas. Clase II: Ligera limitación de la actividad física. La actividad física ordinaria causa síntomas. Clase III: Marcada limitación de la actividad física. Una actividad física menor a la ordinaria ocasiona sintomatología. Clase IV: Incapacidad para efectuar cualquier tipo de actividad sin síntomas. Síntomas presentes incluso en el reposo y exacerbación de los mismos con actividad ligera.

Pruevas y examenes
-Líquido alrededor de los pulmones(derrame pleural) -Ritmo cardíaco irregular -Hinchazón (edema) de las piernas -Venas del cuello que sobresalen (distendidas) -Inflamación del hígado -Escuchar el tórax con un estetoscopio puede revelar crepitaciones en los pulmones o ruidos cardíacos anormales.

Los siguientes exámenes se pueden emplear para diagnosticar o monitorear la insuficiencia cardíaca:
-Radiografía del tórax -ECG -Ecocardiografía -Pruebas de esfuerzo cardíaco -Tomografía computarizada del corazón -Cateterismo cardíaco -Resonancia magnética del corazón -Gammagrafías cardíacas nucleares

Tratamiento farmacológico
Anticoagulantes
Mientras que la actitud habitual consiste en disminuir el nivel de anticoagulación o en sustituir los anticoagulantes por la heparina, muchos cirujanos dentales han informado recientemente que tratamientos tales como una extracción no requieren la detención de los anticoagulantes si el índice internacional normatizado (RIN) permanece en los límites terapéuticos, o por lo menos no los sobrepasa, ya que por encima de ese valor el riesgo hemorrágico es muy importante y contraindica todo tratamiento dental. El desarrollo de esta nueva estrategia está relacionado con el hecho de que el riesgo hemorrágico es escaso (0.31%) en comparación con el riesgo tromboembólico relacionado con la suspensión de los anticoagulantes, que es del 0.95%. Dicho riesgo es particularmente importante en los pacientes que tienen prótesis mitrales mecánicas, arritmia completa por fibrilación auricular con antecedentes de accidentes embólicos y en aquellos con disfunción ventricular grave. En esos pacientes, los anticoagulantes orales deben ser suspendidos luego del cambio por la heparina, y serán restituidos luego del tratamiento dental.

Aspirina
Con la utilización de la aspirina para la prevención de los accidentes por aterotrombosis en los pacientes con antecedentes cardiovasculares, los Odontólogos se enfrentan a riesgo incrementado de hemorragia. Se recomienda en muchos consensos suspender la aspirina una semana antes de efectuar el tratamiento en la boca, aunque no hay ninguna prueba concreta que avale este criterio, por lo que no parece existir hasta el día de hoy ningún argumento científico a favor del interés de suspender la aspirina frente a la realización de tratamientos dentales menores. En cuanto a las intervenciones más importantes, la decisión debería ser tomada en función de cada caso en interconsulta entre el cardiólogo y el dentista, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado, la urgencia del tratamiento, el tipo y la intensidad del tratamiento a realizar, aunque en todos los casos la hemostasia local debe ser minuciosa. En lo que concierne a los nuevos antiagregantes plaquetarios, no existe, según los autores, ningún estudio que haya informado alguna hemorragia significativa.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Este grupo de medicamentos actúan inhibiendo la enzima encargada de la conversión de angiotensina I en angiotensina II, disminuyendo sus niveles, y que a su vez constituye un potente vasoconstrictor; además, aumenta los niveles de bradicinina al inhibir simultáneamente la enzima encargada de degradarla. Los IECA deben indicarse a todos los pacientes con IC sistólica, a no ser que presenten alguna contraindicación o no sean tolerados por el paciente.Entre sus efectos beneficiosos se reportan una reducción de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con IC, tanto sintomática como asintomática

Diuréticos Los diuréticos son fármacos muy útiles en el manejo del paciente con IC. Producen inhibición de la reabsorción de Na+ y Cl- en los túbulos renales. Los llamados diuréticos del asa (furosemida, torasemida) ejercen su acción en el asa de Henle, y producen un aumento en la excreción de sodio del 20 - 25 %, manteniendo su actividad, incluso, cuando existe cierto grado de deterioro de la función renal.

Espironolactona
Aunque la espironolactona pertenece a la familia anteriormente expuesta, bien merece un comentario aparte por sus propiedades para bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona, al comportarse como un antagonista de esta última, y el bloqueo de este sistema es mucho mayor cuando se administra en combinación con los IECA. El RALES (The Randomized Aldactone Survival Study) demostró que la espironolactona reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones en pacientes con disfunción sistólica con disnea en reposo, o una historia de disnea en reposo reciente. Los pacientes con disfunción sistólica e historia de disnea en reposo actual o reciente, deben recibir espironolactona, a no ser que presenten alguna contraindicación.

Betabloqueadores
La IC fue considerada hace algunos años atrás una contraindicación para el uso de los betabloqueadores. Hoy se conoce que la disfunción del miocardio ventricular provoca la activación de una serie de mecanismos compensadores, entre los que se encuentran, el sistema renina-angiotensinaaldosterona, así como el sistema nervioso simpático, que si bien en un inicio ayudan, su activación crónica provoca mayor deterioro hemodinámico y tiene efectos cardiotóxicos directos.

Drogas de segunda línea y otros fármacos -Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA)
-Vasodilatadores (nitratos e hidralazina) -Bloqueadores de los canales del Ca+ -Inotrópicos (dobutamina, dopamina, etc.)

MANEJO DE PACIENTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS:
Manejo Odontológico de una mujer embarazada

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