Reeducación de Marcha Funcional

Reeducación de la marcha
funcional
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«La habilidad para caminar erguido sobre dos piernas ha jugado un papel muy importan-
te en el estilo de vida del ser humano durante más de 3 millones de años» (Sagan 1979). La
habilidad amplió los horizontes de nuestras vidas y nos permitió adquirir innumerables
habilidades que no se hubieran podido adquirir de otro modo. «La marcha humana es el
movimiento más común de todos los movimientos humanos. Es uno de los movimientos
más integrados, de los más complejos y, probablemente el que más se da por sentado. Sin
embargo, la marcha no se desarrolla automáticamente como en el caso de la respiración. La
marcha debe aprenderse» (Winter 1988). Esto es debido a que la base relativamente peque-
ña en la postura erguida del ser humano, requiere una alta complejidad de reacciones para
mantener el equilibrio durante la marcha. Estas reacciones de equilibrio dependen del tono
postural y de la capacidad para realizar movimientos selectivos ya descritos en los capítu-
los 2 y 3. En base a los resultados de los experimentos sobre animales, se ha postulado que
el movimiento básico sinérgico de locomoción lo producen los denominados patrones
generadores centrales (PCG) a nivel espinal (Brooks 1986; Grillner 1981; Smith 1980). No
obstante, cuando la actividad tónica estimula los citados circuitos espinales generadores,
estos «consiguen, como mucho, una mala caricatura de la marcha debido a la pérdida fun-
damental de las influencias moduladoras del tronco cerebral y cerebelo» (Shumway-Cook
y Woollacott 1995). En realidad, es el caso de los movimientos humanos en general, los
movimientos que se requieren para una marcha funcional emergen de la interacción de
múltiples procesos, que incluyen tanto el ámbito perceptual como el motor, al igual que de
la interacción entre el individuo, la tarea y el entorno. «En relación a la locomoción con los
246 PASOS A SEG UIR
miembros inferio.res, el nivel de sinergias puede generar los patrones intra e ínter extremi-
dad pero, actualmente, no pueden generar la locomoción funcional, puesto que ésta requie-
re enormes ajustes continuos para anticiparse a las circunstancias que se le aproximan», y
«el nivel de facilidad sinérgica para garantizar la coherencia interna de un movimiento en
contraste con su habilidad para ajustar los movimientos complejos y armónicos que pro-
ducen cambios en el entorno» (Turvey y Carello 1996). En la vida real, los movimientos
implicados en la marcha están dictados por planes, intenciones, el deseo de realizar un
tarea o solventar un problema, y por supuesto, por la necesidad de adaptarse al entorno y
a los objetos que se hallan en él. En cada ciclo que compone el paso, los movimientos se
van afinando de forma sutil, de acuerdo con las necesidades de la tarea (Grillner y Zangger
1979). Ya que la locomoción humana es esencialmente tan compleja y dependiente de
muchos centros superiores, la reeducación de la marcha conllevará mucho más que el
único estímulo de la actividad en las extremidades inferiores o el fortalecimiento de los
músculos más relevantes. Es fácil comprender por qué muchos pacientes pueden requerir
un tratamiento largo e intensivo antes de aprender a andar de nuevo y por qué muchos
otros que son capaces de mantenerse nuevamente sobre sus pies con cierta precocidad,
necesitarán terapia muy cualificada para mejorar su forma de andar. A pesar de los pro-
blemas, no debería escatimarse en el tiempo y esfuerzo requeridos para garantizar el mejor
resultado posible.
Para todo paciente que ha sufrido una hemiplejía, la restauración de la marcha tiene un
papel principal en la reeducación. Ser capaz de andar de nuevo es su mayor deseo y expec-
tación, un objetivo que entiende plenamente. Muchos estudios revelaron que entre el 60% y
el 75% (Lehmann et al 1975; Marquardsen 1969; Satterfield 1982) de los pacientes discapaci-
tados con hemiplejía tras un accidente cerebrovascular no demasiado agresivo fueron capa-
ces de andar sin ayuda tras la hospitalización; otros autores cifraron el porcentaje mucho
más elevado, exactamente en el 85% (Skilbeck et al 1983; Moskowitz et al 1972). Estos estu-
dios no incluían el estudio de la velocidad ni del patrón de la marcha, o si los pacientes por-
taban ayudas para la marcha como las ortésis o muletas. Tampoco quedaba claro si los
pacientes eran capaces de andar por diferentes superficies así como por el interior o por el
exterior, y si caminaban con seguridad mientras realizaban tareas en la vida diaria. Caminar
20 metros en una prueba es muy distinto a caminar mientras se está concentrado en la rea-
lización de una tarea con la mano y adaptándose al entorno constantemente cambiante.
Mulder et al (1995) advertían del riesgo significativo que supone sobrestimar la habilidad de
los pacientes ya que, como explicaba, «El espacio entre el laboratorio y el mundo del día a
día parece ser muy amplio». Kesselring et al (1992) también significaban lo poco adecuado
que resulta el estudio de la marcha en un mundo artificial de laboratorio, donde las influen-
cias del entorno no existen, puesto que se eliminan el máximo posible y donde se toma en
cuenta únicamente la contracción individual de los músculos o las fases de la marcha por
separado. Los autores piensan que es de particular importancia estudiar la secuencia del
movimiento de la marcha en un «mundo real», ya que la locomoción constituye un tipo muy
especial de interacción entre el organismo y el entorno, donde una de las características es
el comportamiento. Entonces, en la opinión de Kesselring y colaboradores, estos estudios
que estudian la marcha en «ruedas de andar» o en aparatos de suspensión que liberan del
peso del cuerpo no pueden considerarse válidos, ya que las provisiones técnicas per se harán
que las secuencias de movimiento no sean naturales.
REEDUCACIÓN DE LA MARCHA FUNCIONAL 247
CONSIDERACIONES EN RElACiÓN AL TRATAMIENTO
Para mejorar el entrenamiento, no sólo es posible obtener un ratio muy elevado de éxito en
relación a la independencia de la marcha, sino que también debe alcanzarse un patrón de
marcha más normal y económico.
Para que la marcha sea verdaderamente funcional, necesitará:
• Ser segura, de manera que el paciente no tenga miedo ni sienta que está en constante
peligro de lesionarse si se cae
• Realizarse sin relativo esfuerzo, de modo que no se requiera toda la energía del
paciente para moverse de un lugar a otro
• Ser lo suficientemente rápida para permitir que el paciente atraviese una habitación o
circunnavegue por un supermercado en un tiempo real, y a un ritmo que le permita
seguir a la gente que le acompaña
• Ser estéticamente agradable, de manera que el paciente pueda andar entre otra gente
sin que fijen la mirada en él constantemente
• Llevarse a cabo sin utilizar muleta, pudiendo así el paciente emplear la mano sana
para realizar tareas
• Realizarse a un nivel automático que le permita al paciente concentrarse en otras acti-
vidades
Para conseguir todos estos objetivos, la fisioterapeuta deberá entender los componen-
tes aislados de la marcha y reentrenar los momentos más importantes de manera que
pueda ayudar al paciente a alcanzar el patrón de marcha más normal posible en el citado
caso. Ninguno de los objetivos podrán alcanzarse si se permite o se anima al paciente a
andar del modo determinado como «típico patrón hemipléjico», dependiente de una muleta
o de un apoyo cuadripodal. Hace muchos años, se pensaba que la citada marcha tan limi-
tada era la única posibilidad que tenían los pacientes que habían padecido un accidente
cerebrovascular -una creencia que, desafortunadamente, todavía existe hoy en día-o Nó
obstante, la experiencia ha demostrado sobradamente que con una terapia informada, se
puede alcanzar una marcha más fluida, segura y con menos esfuerzo.
Como Bobath (1978) recomendó tan acertadamente,
«Para preparar una marcha normal razonable, el equilibrio, la bipedestación y la transfe-

rencia de peso deben practicarse. En relación a la fase de balanceo, el paciente necesitará relajar
la espasticidad en la cadera, rodilla y tobillo para elevar la extremidad inferior y poder dar un
paso. También necesitárá controlar la extensión del miembro inferior cuando contacte con el pie
en el suelo. Si todo esto se practicase inicialmente en bipedestación, el paciente desarrollaría un
patrón de marcha mucho más adecuado que si se le incitase a caminar de manera inmediata sin
el control necesario de la extremidad inferior.»
248 PASOS A SEGUIR
CUÁNDO COMENZAR CON LA MARCHA
Es muy importante que la marcha forme parte del programa de tratamiento tan pronto
como sea posible. Un paciente que permanece sentado en la silla de ruedas demasiado
tiempo tendrá miedo de una nueva altura cuando comience a moverse de nuevo hacia una
posición erguida. Incluso pacientes sin una lesión neurológica que han permanecido inmó-
viles en la cama durante largos períodos debido a una enfermedad o a alteraciones orto-
pédicas tuvieron miedo cuando se les permitió levantarse y caminar de nuevo. Además,
una sedestación prolongada en silla de ruedas aumentará la flexión en todo el cuerpo del
paciente, haciendo progresivamente más difícil la extensión contra la gravedad.
Aunque muchos de los movimientos requeridos tanto para la marcha como para man-
tener el equilibrio pueden prepararse en decúbito, la adquisición del citado control tan rela-
tivamente simple no es en absoluto igual al rápido reclutamiento y disgregación de los gru-
pos musculares opuestos necesarios para mantener el equilibrio en una postura vertical.
«Por consiguiente, aunque el decúbito pueda parecer predecesor de la función vertical en el
individuo con discapacidad motora, parece más probable que las estrategias necesarias para
el control de una columna vertical compuesta por segmentos sean tan específicas que sólo
puedan adquirirse a través de experiencias en la posición vertical» (Butler y Major 1992).
Cuándo comenzar a andar con el paciente puede llegar a ser una decisión muy difícil
de tomar para todas las personas implicadas en el tratamiento del mismo, ya que siempre
será una decisión individual y dependerá de una gran variedad de factores, siempre y
cuando se eviten intentos fallidos y efectos contraproducentes. No obstante, las orientacio-
nes y criterios que se exponen a continuación pueden ayudar a la fisioterapeuta a decidir
si puede empezar a andar con el paciente:
• Durante los primeros intentos para caminar, no será necesario mucha sUJeclOn
manual, ni tampoco será necesario que un asistente ayude a la fisioterapeuta a man-
tener al paciente en posición erguida o a mover sus extremidades inferiores pasiva-
mente.
• El paciente puede cargar peso sobre el miembro inferior afecto, y por consiguiente no
deberá inclinarse sobre una muleta, un cuadrupodio o bastón para poder dar un paso
adelante con el pie sano.
• Antes de comenzar a practicar la marcha, el paciente deberá poder cargar peso en la
extremidad inferior hemipléjica sin que la rodilla permanezca constantemente en
hiperextensión y el pie en flexión plantar. De otro modo, el patrón de movimiento
anormal con todas sus múltiples desventajas podría aprenderse con la repetición y
ser muy difícil de cambiar más adelante porque, como Bach-y-Rita y Balliet (1987)
afirmaron,«si no se vigila, un control motor inadecuado puede convertirse en un pro-
grama altamente reforzado». Por esta razón, si un paciente tuviese todavía dificulta-
des para mantener las extremidades en una posición adecuada, la fisioterapeuta
deberá en primer lugar solventar el problema, bien variando la forma en la que le
presta apoyo, bien reentrenando la extensión selectiva de su extremidad inferior.
• Cuando la fisioterapeuta sujete al paciente, éste podrá transferir el peso sobre el lado
sano y dar un paso con la extremidad inferior hemipléjica sin que el tronco realice
REEDUCACIÓN DE LA M ARCHA FUNCIONAL 249
grandes contorsiones y sin que la fisioterapeuta tenga que empujar o tirar del pie del
paciente hacia delante.
• Con la asistencia adecuada, el paciente será capaz de andar en un patrón relativa-
mente normal y sin un marcado aumento de hipertonicidad en las extremidades.
• Si al paciente le sobreviniese el pánico cada vez que intente caminar, a pesar del
ánimo y del apoyo de la fisioterapeuta, no habrá que forzarle a caminar y ciertamente
no se le culpará de su falta de coraje, aunque su capacidad motora parezca adecua-
da. La alteración de la percepción es, invariablemente la causa subyacente del pro-
blema y puede hacer de la marcha una experiencia terrorífica. Practicando la marcha
de manera aislada sólo se conseguirá reforzar la reacción, desalentar al paciente y
que pierda la buena voluntad para intentarlo otra vez. Lo mismo ocurriría si el
paciente refiriese mareo o náuseas cuando adopte una posición erguida; todos estos
síntomas estarán probablemente provocados por la recepción de estímulos aferentes
en relación a movimientos discordantes, la «asociación neural deficiente» descrita
por Reason (1978). En ambos casos, los citados síntomas desagradables se afrontan
mucho mejor si se incluyen tareas orientadas a un objetivo concreto cuando el
paciente está caminando y si se continua con el tratamiento de las alteraciones per-
ceptuales descrito en el capítulo 1.
FACILITACiÓN DE LA MARCHA
De acuerdo con el diccionario Oxford, facilitar significa «hacer más fácil; promover, fomen-
tar, prestar ayuda para avanzar y progresar, reducir el trabajo de, asistir (a una persona) >>,
la facilitación es «la acción, el proceso o el resultado de facilitar». Incluso el tipo de zapato
puede ayudar a facilitar la marcha; en este sentido, el paciente debería llevar zapatos
robustos con una suela de cuero y tacones bajos de caucho desde el principio. Esto le apor-
tará un mayor soporte, pudiéndole decir que escuche el ritmo de su propia marcha, el soni-
do de sus zapatos en el suelo. Las zapatillas o babuchas le harán caminar arrastrando los
pies sin proporcionarles apoyo alguno. ¡Todas las personas tienen tendencia a caminar de
forma diferente cuando llevan babuchas!
Existen muchas formas distintas de ayudar al paciente a andar en un patrón más nor-
mal; todas se basan en el abordaje de las dificultades específicas de cada paciente. La elec-
ción de la fisioterapeuta dependerá de la forma en la que el paciente reaccione mejor a su
manipulación y si, como resultado, el patrón de marcha mejora. Para facilitar las secuen-
cias de movimiento normal y las reacciones de equilibrio, Bobath (1990) recomienda el uso
de lo que denomina «puntos clave control» proximales y dístales, los puntos clave proxi-
males se refieren al tronco, es decir la columna vertebral con sus respectivas conexiones con
la cabeza, cinturas escapular y pélvica, y los puntos clave dístales forman parte de una
extremidad, es decir el codo, rodilla, mano y pie. Se combinan ambos tipos ya que, según
el autor, los efectos sobre el tono y movimientos se solapan. «El empleo de puntos clave
proximales facilita los movimientos de las extremidades mientras que los puntos clave dís-
tales facilitan los movimientos del tronco. » Cuando la fisioterapeuta está decidiendo dónde
serán más efectivas sus manos para ayudar al paciente, Bobath aporta el siguiente consejo:
250 PASOS A SEGUIR
«Los puntos clave son intercambiables y deben adaptarse a las reacciones de cada paciente.
El control de las secuencias de los movimientos necesita del cambio de los puntos clave mien-
tras el paciente se mueve; siempre teniendo en cuenta los patrones que la fisioterapeuta desea
inhibir o facilitar durante el movimiento. Por consiguiente, ningún punto clave debe utili-
zarse para conseguir todas y cada una de las secuencias de movimiento.»
Dónde y cómo asisten las manos de la fisioterapeuta al paciente cuando el resultado es

óptimo, también le indicará dónde subyacen las mayores dificultades del paciente; for-
mando por tanto parte integrante de la valoración.
Instrucciones al equipo de enfermería y a los familiares
Una vez que la fisioterapeuta haya decidido cuál es la forma más satisfactoria de facilitar la
marcha de un paciente determinado, deberá enseñar tanto al personal de enfermería como
a los familiares del paciente cómo caminar más correctamente con él. El paciente andará
entonces con mucha más frecuencia de lo que lo hacía anteriormente, puesto que sólo lo
hacía durante las sesiones terapéuticas, pudiéndose así liberar de la silla de ruedas mucho
antes. Con una instrucción extremadamente cuidadosa, compuesta p~r entrenamiento prác-
tico, se podrá evitar el hecho o el peligro que supone que el paciente desarrolle hábitos no
deseados; sin el citado entrenamiento, las personas que le ayuden andarán de forma auto-
mática junto a su lado sano, dejándole así que se apoye sobre ellos con la mano sana, incli-
nándose así hacia ellos. La mejor forma de enseñar la facilitación adecuada es, al principio,
dejar que la asistente sienta las manos de la fisioterapeuta sobre su propio cuerpo, de modo
que pueda entender qué movimientos se asisten y en qué dirección se aplica la presión.
Entonces, mientras el asistente camina con el paciente, la fisioterapeuta colocará sus manos
sobre las manos de este último, pidiéndole que se deje llevar además de relajarse para que
pueda sentir así con exactitud lo que las manos están haciendo antes de que pueda conti-
nuar por sí mismo (figura 9.1). El paciente no necesita una muleta para apoyarse cuando
alguien le esté asistiendo, ya que el asistente mantendrá el equilibrio en su lugar y garanti-
zará una correcta transferencia de peso cuando éste esté andando.
Características importantes de la marcha y dificultades asociadas
Sea cual sea la forma elegida por la fisioterapeuta para asistir al paciente, deberá tener en
mente algunas características de la marcha normal y anticiparse a las dificultades que el
paciente pueda experimentar con más probabilidad. La observación de las diferencias exis-
tentes entre la marcha del paciente y la norma también la orientarán en relación a dónde se
hallan los problemas clave para el tratamiento. Las siguientes características de la marcha
normal no sólo le proporcionarán los objetivos de la facilitación sino también una base para
poder comparar cuando esté analizando las dificultades de la marcha del paciente. La impor-
tancia de la observación para la evaluación y el tratamiento ya fue subrayada por
Montgomery (1987): «La única herramienta más aprovechable en la evaluación clínica de la
disfunción de la marcha hemipléjica es un observador habilidoso. La utilización de la citada
herramienta presupone un conocimiento exhaustivo de las posturas, movimientos articula-
res, actividad muscular así como características temporales y nexos de la marcha.»
Figura 9.1. El marido de una paciente aprende a facilitar la

marcha (hemiplejía derecha).
1. Incorporación desde una silla y sedestación de nuevo
La habilidad para levantarse y sentarse con facilidad y con seguridad de una silla consti-
tuye una parte integrante de la marcha funcional normal. Se ha descrito una postura ergui-
da adecuada como el estado que demuestra que el paciente ya está preparado para la mar-
cha, y por consiguiente la potencialidad para caminar (Klein-Vogelbach 1976). Cuando una
persona se levanta de una silla, el tronco extendido se inclina simétricamente hacia ade-
lante desde las caderas con el peso distribuido de forma uniforme en ambas extremidades
inferiores. Las nalgas se elevan de la silla cuando las extremidades inferiores se extienden
selectivamente, con las caderas y tobillos en flexión hasta que el peso se haya transferido
sobre los pies (véase la figura 2.4). Sólo en ese momento, las caderas y las rodillas deberán
extenderse para desplazar el tronco hacia una postura vertical. Sentarse de nuevo en la silla
conllevará movimientos similares del tronco y de las extremidades en relación a los ángu-
los articulares y a la distribución del peso, pero la actividad de los músculos extensores es
excéntrica, es decir opuesta a la actividad concéntrica que se da cuando los glúteos des-
cienden hacia el asiento de la silla. Antes de que una persona comience a sentarse de
nuevo, los pies se desplazarán para alinear el cuerpo con la silla y las nalgas se ubicarán
sobre la superficie de apoyo en una posición preseleccionada; esto podrá variar de acuer-
do con la situación, pero, aun con todo, proporcionará equilibrio y estabilidad.
Dificultades más comunes: Si el paciente no desplaza lo bastante el peso bien hacia
adelante sobre los pies, incorporarse le supondrá un esfuerzo considerable, y la hipertoni-
cidad en las extremidades superior e inferior aumentará. Los pacientes que se incorporan
252 PASOS A SEGU IR
¡A evitar!
a b
Figuras 9.2 a, b. Paciente incorporándose asimétri camente (hemiplejía izquierda. a) Ayudándose con la mano
sana. b) Utilizando un bastón .
asimétrica mente, que se inclinan hacia el lado sano cargando todo el peso sobre la extre-
midad inferior sana, adoptan una postura incorrecta cuando adquieren la posición ergui-
da (figuras 9.2 a, b). En este sentido, el patrón de la marcha se verá afectado de manera
adversa desde el primer paso.
Sentarse de nuevo en la silla podrá resultar precario ya que implica múltiples y com-
plejas secuencias de movimiento para que sea realmente seguro. Los pacientes que no con-
siguen girarse para estar completamente alineados con la silla, o que subestiman la dis-
tancia a la que está la silla antes de sentarse de nuevo, corren un gran peligro de caerse. Los
que no consiguen transferir el peso lo suficientemente hacia delante mientras descienden
las nalgas sobre el asiento de la silla, sino que empujan hacia atrás en extensión y se sien-
tan demasiado rápido, conseguirán que la silla se mueva e incluso que se caiga hacia atrás.
Con frecuencia, debido a las alteraciones de la percepción, los pacientes se sentarán dema-
siado rápido sobre el lado hemipléjico, pudiéndose entonces deslizar por el exterior del
borde de la silla.
2. Progresión hacia delante
Cars166 (1966) indicó que la iniciación de la marcha desde la postura de bipedestación se

debe al hecho de que «el cuerpo pierda su equilibrio como resultado de una interrupción de
la actividad en los músculos posturales (incluyendo los erectores espinales y algunos mús-
culos del muslo y de la pierna)>>. Los pasos posteriores se deben a un desplazamiento conti-
nuo hacia delante del centro de gravedad (Klein-Vogelbach 1976). «Las variadas torsiones del
peso del cuerpo desplazan la línea de gravedad, en primer lugar lateralmente y dorsalmen-
te, y a continuación ventralmente, hacia una posición en la cual los músculos propulsores son
capaces de participar y completar el primer paso» (Basmajian 1979). Durante la fase de apoyo
se generará una fuerza propulsora necesaria para mantener el cuerpo en movimiento.
«La estrategia más generalmente utilizada para producir fuerzas propulsoras para la progre-
sión implican la contracción concéntrica de los flexores plantares (músculos gastrocnemio y sóleo)
al final de la fase de apoyo de la marcha. La habilidad del cuerpo para moverse con libertad sobre
el pie, en conjunción con la acción concéntrica del músculo gastrocnemio, significa que el centro
de movimiento del cuerpo será anterior al apoyo del pie al final de la fase de apoyo, creando una
caída hacia adelante crítica para la progresión» (Shumway-Cook y Woollacott 1995).
La planta del pie se flexionará activamente cuando el músculo gastrocnemio se acorte

para proporcionar así el impulso de energía más importante, con el músculo sóleo gene-
rando «un empuje de despegue explosivo», de acuerdo con Winter (1988).
«La fuerza que produce la progresión hacia delante en la marcha es la energía potencial
que se obtiene cuando el cuerpo cae hacia delante sobre el pie apoyado. La energía cinética que
se gana en esta caída se utiliza entonces para recuperar la energía potencial cuando el cuerpo
se inclina sobre el pie contralateral en la siguiente fase de apoyo.» (Knuttson 1981).
Dificultades comunes: La mayoría de los pacientes hemipléjicos caminan con el cen-

tro de gravedad bastante atrasado en relación a la línea normal, por múltiples distintas
razones. Por consiguiente, el primer paso y los que le siguen conllevarán una inclinación
activa de la extremidad y una colocación del pie, cuando la acción a modo de péndulo no
se produzca espontáneamente mediante la transferencia de peso hacia delante, o el cuerpo
caiga hacia delante sobre el pie en apoyo. Los pacientes pueden tener dificultad para tras-
ladar el peso hacia delante sobre la extremidad inferior apoyada debido a las fuerzas crea-
das por los músculos extensores espásticos y a la pérdida de los patrones de movimiento
selectivo. Algunos simplemente tienen pánico de caer hacia delante, ya que los mecanis-
mos de protección no son los adecuados, y por consiguiente se sienten más seguros cuando
llevan el peso mucho más atrasado que en la marcha normal. Puede que el factor que más
contribuya de todos sea la imposibilidad de realizar la flexión plantar del pie de manera
activa y selectiva; en definitiva, un problema experimentado por la gran mayoría de los
pacientes. Las fisioterapeutas tienden a centrarse en la recuperación de la flexión dorsal del
pie pero sin flexión plantar activa habrá una pérdida o disminución de las fuerzas de pro-
pulsión necesarias para desplazar el peso del cuerpo hacia delante. Las alteraciones más
significativas de la marcha ocurren como resultado directo de una parálisis del tandem gas-
trocnemio-sóleo; «Las alteraciones incluyen cambios en la longitud del paso, velocidad de
la marcha, avance del centro de presión, desarrollo temporal de la marcha, fuerzas reacti-
vas del suelo y momentos articulares»; además, la estabilidad de la rodilla también se ve
afectada (Lehmann et al 1985) . Sin la acción de despegue de los flexores plantares, los pasos
serán mucho más cortos, ya que la rodilla no se extenderá al final de la fase de balanceo y
entonces el pie contactará con el suelo demasiado pronto. La velocidad de la marcha será
254 PASOS A SEG UIR
entonces considerablemente reducida, estimándose que la reducción supera el 50% (Waters

et al 1978). Para compensar la pérdida de propulsión de la flexión plantar, la rodilla sana se
mantendrá flexionada en su contacto inicial y durante la carga, cuando el paciente utilice
los músculos de la extremidad inferior para desplazar o para tirar del peso hacia delante
para la fase de apoyo en ese lado.
3. Longitud del paso
Se ha demostrado que un paso normal tiene entre 70 y 80 centímetros de longitud, la lon-

gitud del paso individual depende de muchos factores. Murray et al 1964 hallaron que los
sujetos mayores de 60 años daban pasos mucho más cortos de los que daban cuando tení-
an 20 años, y que la talla de los sujetos tendía a que dieran pasos más largos. En este sen-
tido, Klein-Vogelbach (1995) significaba, «se trata de una sobre simplificación afirmar que
poseer los miembros inferiores largos implica dar pasos largos y que los miembros inferio-
res cortos obligan a dar pasos pequeños». El autor explica que la longitud del paso no
depende únicamente de la longitud de la extremidad inferior, sino de la distancia entre las
articulaciones de las caderas, la talla del pie así como la cantidad de rotación y extensión
en las caderas. La autora estima que una longitud de paso normal hipotética varía entre 2,5
y 4 veces la longitud del pie de la persona, o, en otras palabras, entre aproximadamente 60
y 96 centímetros cuando una persona anda a una velocidad de marcha normal.
Dificultades comunes: Los pacientes dan pasos significativamente cortos, tanto con la
extremidad inferior sana como con la hemipléjica. Normalmente el pie sano se colocará
adyacente al pie hemipléjico o sólo algunos centímetros por delante de éste. Si la extremi-
dad inferior hemipléjica se desplaza hacia delante en sinergia flexora, la rodilla no puede
extenderse al final de la fase de balanceo y el paso es, por consiguiente, mucho más corto.
Como resultado, la marcha será mucho más lenta y la energía empleada para cubrir la dis-
tancia muchísimo mayor.
4. Velocidad y ritmo
La marcha normal es simétrica en relación tanto al tiempo como a la distancia. El tiempo

de apoyo para los lados derecho e izquierdo es el mismo, al igual que la longitud de paso
en el caso del pie derecho y en el caso del pie izquierdo. «La velocidad de marcha más con-
fortable está próxima a los 3 pies por segundo (0,91 metros por segundo) para minimizar
"el consumo de energía" y permitir así una velocidad de propulsión razonable» (Basmajian
1979).
Una velocidad de marcha económicamente idónea será la que requiera un mínimo
esfuerzo para la distancia relativamente más larga cubierta en una unidad de tiempo con un
consumo de energía mínimo, «cuando se permite que un sujeto camine sin la imposición de
una frecuencia de fuerza de paso, seleccionará un paso de marcha para el juego de velocidad
de tal manera que llevará a cabo una actividad muscular mínima» (Basmajian 1979). La velo-
cidad económica de marcha descrita por Klein-Vogelbach (1995) varía aproximadamente
entre 108 y 120 pasos por minuto. En una amplia muestra de sujetos estudiada por Drillis
(1958) la cadencia significativa fue de 112 pasos por minuto, mientras Murray et al (1964)
observaron cadencias de entre 111 y 122 pasos por minuto. «Un aumento en la velocidad
puede llevar a una disminución del tiempo de zancada (aumento de cadencia) o a un
aumento en la longitud de la zancada, adquiriéndose normalmente por la combinación de
ambos» (Wall y Ashburn 1979). Si la velocidad de la marcha disminuye a menos de 70 pasos
por minuto, la rotación de la pelvis no existirá prácticamente y por consiguiente, los miem-
bros superiores no se balancearán de manera alternante (Klein-Vogelbach 1995).
Dificultades comunes: El paciente hemipléjico caminará asimétricamente en relación tanto
al tiempo como a la distancia y la marcha será arrítmica. Dará un pequeño paso rápido con la
extremidad inferior sana, posiblemente para evitar mantenerse de pie y equilibrarse sobre la
extremidad inferior afecta, pero también para evitar que se genere el patrón espástico de exten-
sión debido a la subsiguiente extensión de cadera cuando el pie hemipléjico esté detrás.
Caminar lenta y cuidadosamente de forma cadente por debajo de lo normal requiere más equi-
librio y energía, de modo que el paciente se fatigará rápidamente. Debido a la velocidad redu-
cida de marcha y a la rigidez del tronco,la rotación de la pelvis cesará y el balanceo del miem-
bro superior no se producirá. La hipertonicidad en el miembro superior también impedirá que
éste se balancee con libertad. El aumento de la velocidad de la marcha mejorando así tanto la
longitud del paso como la cadencia es un objetivo muy importante del tratamiento y de la faci-
litación. De otro modo, el paciente tendrá que caminar solo, detrás de los demás, o estos últi-
mos tendrán que adaptarse a su paso lento, lo que puede llegar a ser dificultoso y frustrante
para todos los implicados. Aunque las personas mayores tiendan a caminar mucho más des-
pacio, en cualquier caso, las investigaciones indican que otros cambios en la marcha pueden
deberse más a alguna patología subyacente que al proceso de envejecimiento únicamente. Un
estudio realizado sobre adultos mayores sin ninguna patología evidente no reveló ningún cam-
bio en los parámetros evaluados de la marcha (Gabell y Nayak 1984).
5. Amplitud de zancada
La amplitud de zancada se ha descrito como la medida de la distancia transversal entre

los puntos del eje longitudinal central del pie durante el contacto del pie con el suelo. En un
estudio de conjunto, la mayor amplitud de zancada fue de 8 centímetros, sin encontrar dife-
rencias sistemáticas relacionadas con la edad y altura de los sujetos (Murray et al 1964). La dis-
tancia es considerablemente menor que la existente entre las dos articulaciones de la cadera,
debido a la inclinación del fémur y para permitir así una marcha económica, de modo que los
pies no estén directamente por debajo de las caderas durante la marcha como podría fácil-
mente imaginarse. Incluso para Murray y colaboradores, los hallazgos fueron sorprendentes:
«Aunque la serie de amplitud de zancadas fue amplia, nos sorprendió comprobar cuán estre-
cha es la amplitud de zancada en muchos casos. V~rdaderamente, el punto medio de un pie
de los sujetos normales se cruzaba sobre el otro de modo que la medida de la amplitud de zan-
cada obtenía un valor negativo». En su inimitable estilo, Klein-Vogelbach (1995) evitó dar una
medida absoluta pero citó diferencias individuales en su definición: «La amplitud de zancada
es la huella más estrecha posible que permite que el pie que se balancea pase por la extremi-
dad inferior portadora sin verse obstaculizado por ésta. De este modo, la cara medial del talón
contactará prácticamente con el maleolo medial de la extremidad inferior portadora.»
256 PASOS A SEGUIR
La base relativamente estrecha es importante, ya que si las extremidades estuviesen

paralelas necesitarían un considerable desplazamiento lateral del centro de gravedad para
transferir el peso sobre cada extremidad inferior portadora, lo que disminuiría la velocidad
y aumentaría la energía empleada (Saunders et a/1953).
Dificultades comunes: Casi todos los pacientes andan con los pies demasiado separa-
dos en comparación con la amplitud de zancada previa, por múltiples razones. De este
modo, pueden sentirse seguros si el equilibrio es inadecuado; el peso no recaerá sobre la
extremidad inferior hemipléjica, o será más fácil para ellos dar un paso con el pie afecto si
las extremidades inferiores están en abducción. Puede que incluso se les anime a caminar
mucho más despacio y con una base más amplia, ya que la fisioterapeuta podría pensar
que es más seguro para ambos. No obstante, en la marcha lenta se requiere un control mus-
cular selectivo mucho mayor para mantener el equilibrio, y un reciente estudio ha revelado
que para pacientes de edad avanzada, «contrariamente a lo que se pensaba generalmente,
una amplitud de zancada más amplia no aumenta necesariamente la estabilidad pero, en
cambio, parece predecir un aumento en la probabilidad de las caídas» (Maki 1997). Con los
pies más separados de lo normal, el peso se transferirá necesariamente no sólo hacia delan-
te, sino también hacia los lados, de un pie al otro, lo que acortará la longitud del paso. De
acuerdo con Klein-Vogelbach (1995), la marcha se asemeja a la de un marinero a bordo de
un barco balanceándose.
6. El ángulo del pie
Cuando los pies contactan con el suelo, a pesar de que el ángulo cuyo eje longitudinal de
cada uno de ellos en relación a la línea media o al plano de progresión es el mismo en
ambos casos, mostrarán una variabilidad individual en relación a los ángulos expuestos. El
ángulo depende del tronco y del grado de rotación interna o externa de las caderas. Houtz
y Fischer (1961) mostraron que «un movimiento del torso o de la región de la cadera, que
desplaza su posición sobre los pies, inicia el movimiento de cada pie durante la marcha.
Los movimientos iniciados en el tronco dirigen o conllevan cambios automáticos en la
posición de la extremidad inferior y del pie». Aunque la altura no tenga influencia alguna
en los ángulos del pie, sujetos entre 60 y 65 años mostraron decididamente un mayor grado
de «dedos hacia afuera» que los sujetos más jóvenes (Murray et a/1964). Los autores sugie-
ren que el aumento de los ángulos del pie de los sujetos de edad más avanzada podría ser
la forma que tendrían estos de conseguir una estabilidad lateral adicional.
Dificultades comunes: Muchos pacientes no serán capaces de estabilizar el tronco ade-
cuadamente cuando caminen, de modo que aparecerá la flexión lateral o una rotación exce-
siva. Otros flexionarán o extenderán el tronco para poder desplazar el miembro inferior
hemipléjico hacia delante o emplearan una extensión vigorosa de la cadera sana para poder
hacerlo. Los movimientos iniciados de distorsión del tronco -y de la cadera- harán que
los pasos siguientes sean también anormales, de modo que incluso el pie sano no pueda
adoptar una posición normal, con una tendencia a girarse hacia dentro hacia la línea
media. El pie hemipléjico con frecuencia se colocará con los dedos mirando lateralmente
aunque la extremidad inferior pueda estar girada internamente con el resultado opuesto.
REEDUCACiÓN DE LA MARCHA FUNCIONAL 257
7. Movimiento hacia delante de las caderas
La dirección del movimiento de ambas caderas, que puede observarse a la altura de los dos
trocánteres femorales, nunca es hacia atrás en la marcha normal, y no existe plazo alguno
cuando las dos caderas están inmóviles. Durante todo el ciclo de la marcha ambas caderas
se mueven de forma continua hacia delante de parte a parte del espacio, a lo largo de una
trayectoria de forma ondulatoria (Klein-Vogelbach 1976).
Dificultades comunes: Las caderas no se moverán hacia delante como en la marcha
normal, sino que la dirección del movimiento variará y, con frecuencia, la articulación de
la cadera se moverá hacia atrás en la dirección opuesta a la que el paciente esté andando.
El movimiento hacia atrás ocurrirá tanto en la fase de apoyo, si las rodillas están hiperex-
tendidas, como en la fase de balanceo, cuando la pelvis esté inclinaqa cranealmente en
retracción para desplazar el miembro inferior hemipléjico hacia delante activamente en
sinergia flexora.
8. La fase de balanceo
«La fase de balanceo de la marcha normal es una fase poco energética. Una vez iniciada, el
peso de la extremidad inferior se balancea hacia delante a modo de péndulo, aunque el
transcurso de esta fase está regulado por múltiples músculos del muslo y pierna»
(Basmajian 1979). «La cadera rota externamente durante toda la fase de balanceo debido a
la rotación de la pelvis en conjunción con el movimiento controlado hacia delante de la
extremidad inferior» (Basmajian 1979). Klein-Vogelbach (1984) afirma que el movimiento
de la extremidad inferior es siempre uno, rotación externa de cadera durante toda la fase
de balanceo, y describe el movimiento hacia delante de la extremidad como reactivo, des-
plazado por la fase de apoyo activa en el lado contralateral. Por consiguiente, la actividad
muscular en la extremidad que se balancea se ve ampliamente reducida de inicio a fin de
la fase de balanceo, ya que la extremidad inferior se balancea hacia delante como un pén-
dulo articulado bajo la influencia de la gravedad. Para que el pie pueda balancearse sin
ningún impedimento, la extremidad inferior debe acortarse, y, según Perry (1992), «en el
balanceo, la flexibilidad de la rodilla es el factor principal en la libertad de la extremidad
inferior para poder avanzar». Al final de la fase de apoyo, la extremidad inferior se ve des-
cargada rápidamente y la rodilla se flexiona pasivamente hasta alcanzar un grado aproxi-
madamente de 30° para iniciar la fase de balanceo. La rodilla, desde el momento en el que
la extremidad portadora se vaya desplazando hacia la mitad del balanceo, irá flexionán-
dose cada vez más hasta alcanzar aproximadamente los 60°. Además, para que la extremi-
dad inferior pueda acortarse y balancearse libremente hacia delante, su peso debe quedar
suspendido desde arriba, lo que requerirá una actividad adecuada en los músculos ven-
trales del tronco para sujetar la pelvis (Davies 1990).
Para que los dedos puedan despegar del suelo con facilidad durante la fase de balan-
ceo, el pie necesitará realizar una dorsiflexión activa. Es importante recalcar que la dorsi-
flexión del tobillo se obtiene gracias al músculo tibial anterior con ayuda del músculo
extensor largo de los dedos y del músculo extensor del dedo grueso. Los músculos pero-
neos están en activo durante la dorsiflexión. «A mitad del balanceo el músculo tibial ante-
rior se inactiva durante un período que permite que el pie realice una eversión y que se
258 PASOS A SEGUIR
mantenga en esa posición a mitad de la fase de balanceo. Esto garantiza un despegue ade-
cuado, mientras la inactividad del inversor se adapta al concepto de inhibición recíproca
de antagonistas» (Basmajian 1979).
Por lo tanto, el pensamiento popular de que la supinación del pie se debe a la debilidad
de los peroneos debe reconsiderarse. Los músculos peroneos están activos, siendo realmen-
te importante durante la fase de apoyo para evitar una excesiva inversión en el pie, mante-
niendo de este modo un contacto apropiado con el suelo. El músculo peroneo largo contri-
buye a la estabilización de la pierna y del pie durante la fase intermedia de apoyo, y
Walmsley (1977) afirmó que el músculo peroneo largo actuaba sincrónicamente con el mús-
culo peroneo corto durante la marcha normal.
Dificultades comunes: Los pacientes con hemiplejía tendrán dificultades para lograr
una fase normal de balanceo cuando anden. Existe una gran variedad en relación al tipo y
grado de dificultad, pero en la mayoría de los pacientes la imposibilidad de relajar la rodi-
lla para alcanzar los 30º de flexión pasiva al inicio del balanceo y aumentar el ángulo a 60º
en la fase intermedia de balanceo es la causa más significativa del movimiento anormal
hacia delante de la extremidad inferior hemipléjica. Tres son los factores principales que
contribuyen a la alteración de la fase de balanceo en la extremidad inferior hemipléjica:
• El hipertono extensor impedirá el acortamiento necesario de la extremidad inferior.
Una vez que la extremidad inferior sana haya dado un paso hacia delante, la extre-
midad inferior afecta retrasada tendrá un marcado aumento de hipertono en todo el
grupo muscular extensor. La extensión en la cadera aumentará la hipertonicidad
extensora a lo largo de toda la extremidad inferior en forma de patrón total de exten-
sión (figura 9.3 a) . Con flexión en la cadera, rodilla y tobillo no sólo es difícil, sino
imposible (figura 9.3 b), el paciente inclinará cranealmente la hemipelvis y despla-
zará la extremidad inferior extendida hacia delante mediante una circunducción para
de este modo poder despegar del suelo (figura 9.3 c).
Dimitrijevic et al (1981) afirman que «la parálisis observada en el pie de los
pacientes hemipléjicos parece ser, en la mayoría de los casos, una parálisis "activa"
debido al tirón de los músculos tríceps surales hipertónicos». El pie descansa plano
sobre el suelo al final de la fase de balanceo, y con frecuencia el antepié es el prime-
ro que contacta con el suelo. El pie permanece frecuentemente rotado hacia fuera
cuando la pelvis esté retraída en un lado. Algunos pacientes pueden conseguir des-
plazar todo el lado del tronco hacia delante, de modo que la extremidad inferior rote
entonces hacia la línea media cuando contacte con el suelo delante.
• La pérdida del movimiento selectivo cuando exista una alteración de la inhibición
recíproca. Cuando este problema predomine, el paciente elevará la extremidad infe-
rior hemipléjica para dar un paso hacia delante, y la pelvis se elevará en el patrón en
masa de flexión, la cadera se flexionará en abducción y rotación externa, la rodilla
estará flexionada, y el tobillo y el pie en dorsiflexión y supinación con los dedos en
flexión. La actividad continua del músculo tibial anterior sin inhibición recíproca
hará que el pie permanezca en supinación a lo largo de todo el movimiento hacia
delante (figura 9.4). La extremidad inferior se desplazará hacia delante sin que la
rodilla se extienda antes de que el pie contacte con el suelo, y por consiguiente, la lon-
gitud del paso se reducirá enormemente.
a b
Figuras 9.3 a-c. Hipertonicidad extensora en la

extremidad inferior hemipléjica que impide una fase
de balanceo normal (hemiplejía izquierda). a) Patrón
total de extensión tras haber dado pasos hacia
delante con la extremidad inferior sana. b) Marcada
resistencia de la flexión de cadera y rodilla. c) La
paciente eleva la pelvis y realiza una circunducción
de la extremidad inferior extendida para perder
contacto con el suelo. e
260 PASOS A SEGUIR
• Incapacidad para transferir el peso de manera adecuada sobre la extremidad inferior

sana y liberar así la extremidad inferior afecta para el balanceo. La mayoría de los
pacientes que tienen dificultades en la fase de balanceo de la marcha también tendrán
dificultades para transferir el peso correctamente sobre la extremidad inferior sana
mientras se apoyan al mismo tiempo en el lado contra lateral de la pelvis desde la
musculatura del tronco situada por encima. Cuando la citada actividad se realice de
manera inadecuada, se mantendrá demasiado peso sobre la extremidad inferior
hemipléjica, ya que sujetará la hemipelvis apuntalándola cranealmente desde abajo
(figura 9.5). El pie continuará empujando contra el suelo y no podrá relajarse para
prepararse para la fase de balanceo. El paciente necesitará entonces elevar la extre-
midad inferior activamente con mucho esfuerzo, liberando el peso, bien inclinándo-
se hacia el lado sano, bien elevando la hemipelvis antes de dar el paso.
Figura 9.4. Supinación del pie durante la fase de Figura 9.5. El paciente tiene dificultad para
balanceo debido a la falta de inhibición del músculo tibial realizar la transferencia de peso sobre el lado
anterior (hemiplejía derecha) . sano, a pesar de utilizar un bastón
(hemiplejía izquierda).
9. La fase de apoyo
Durante la fase de apoyo de la marcha, la extremidad inferior portadora deberá estabili-

zarse para cargar el peso del cuerpo; ya que deberá proporcionar la fuerza propulsora nece-
saria para la progresión, y también necesitará adaptarse a los cambios en la velocidad,
dirección y superficie de apoyo en sí misma.
La rodilla nunca se extiende totalmente durante la marcha normal. En algunas fases
donde se observa la extensión, ésta siempre oscila entre 5 y 1Oº menos de la máxima ampli-
tud posible. El mantener estos pequeños grados de flexión permite absorber el choque y
realizar una transición suave y fácil de la fase de apoyo a la fase de balanceo. El mayor
grado de extensión no ocurrirá durante la fase de apoyo, sino al final de la fase de balan-
ceo permitiendo así que el golpe de talón vaya lo suficientemente lejos hacia delante.
Dificultades comunes:
• Si no se les entrena correctamente desde el inicio, un amplio porcentaje de pacientes,
tendrán una rodilla hiperextendida durante la fase de apoyo de la marcha (figura
9.6). La hiperextensión de la rodilla tiene muchas desventajas y debería evitarse
cuando el paciente comience a aprender a caminar de nuevo, o en todo caso el pro-
blema debería solucionarse si el paciente todavía bloquease la rodilla durante la
carga de peso. De otro modo, el uso continuo de un patrón de extensión total podrá
provocar un aumento progresivo de la hipertonicidad extensora, el acortamiento del
tendón de Aquiles y cambios biomecánicos en la articulación del tobillo. Sin los gra-
dos necesarios de flexión de rodilla durante la fase de apoyo la extremidad inferior
no se desplazará hacia delante con el momento necesario para que se inicie la fase de
balanceo, y además muchas otras actividades funcionales que requieren flexión de la
extremidad inferior se verán afectadas igualmente, como es el caso de ponerse los
zapatos y los calcetines, subir escaleras y meterse en la bañera. La rodilla hip~rex
tendida o «bloqueada» se deba a:
• Imposibilidad de realizar la extensión selectiva activa de la cadera y, por consiguien-
te, no será capaz de desplazar el peso hacia delante sobre el pie hemipléjico. El
paciente dará pasos hacia delante con la extremidad inferior sana y la cadera hemi-
pléjica se desplazará hacia atrás, interrumpiendo continuamente el movimiento
hacia delante. Puesto que el fémur se desplazará hacia atrás, la rodilla se hiperexten-
derá, y el peso recaerá sobre los ligamentos y sobre la estructuras de tejido blando de
la cadera y rodilla.
• En el intento de extender la cadera y la rodilla para cargar el peso, toda la extremi-
dad inferior se extenderá adoptando un patrón en masa, incluyendo la flexión plan-
tar del tobillo. El pie empujará caudalmente contra el suelo, y el movimiento resul-
tante de la tibia hacia atrás producirá una hiperextensión de rodilla.
Knuttson (1981) demostró que durante la marcha hemipléjica «la actividad del
músculo tríceps sural puede aparecer prematuramente, comenzando de manera
inmediata o muy poquito tiempo después del contacto del pie con el suelo, desde que
el contacto se hace con el pie plano sobre el suelo, o con una ligera elevación de los
dedos». La temprana actividad del músculo tríceps sural normalmente deriva en una
262 PASOS A SEGUIR
tensión lo suficientemente grande como para acortar los músculos antes de que el
cuerpo haya pasado por delante del pie.
• Bobath (1978) describe como el talón de la extremidad inferior hemipléjica se coloca
con frecuencia hacia abajo sólo después de que los dedos hayan contactado con el
suelo. «La resistencia espástica de los músculos de la pantorrilla provoca una dorsi-
flexión completa durante la carga de peso, de modo que la transferencia de peso
hacia delante es imposible. Por consiguiente, el paciente se inclinará hacia delante
sobre la cadera y la flexionará para poder transferir el peso sobre el miembro inferior
portador. Esto derivará a su vez en una hiperextensión de rodilla. » Bobath también
afirma que si se dirige al paciente de modo que extienda y desplace correctamente la
cadera hacia delante, la rodilla también se extenderá pero sin hiperextensión.
• Con una sensibilidad inadecuada en la extremidad inferior, el paciente bloqueará la
rodilla para estar absolutamente seguro de que está extendiéndola y que, por lo
tanto, podrá cargar el peso. Cuando la rodilla esté ligeramente flexionada, sólo pro-
porcionarán información de la posición exacta, los pequeños cambios en la tensión de
los tejidos blandos y en las articulaciones, pero al límite de su amplitud de movilidad
mecánica, el paciente sentirá una resistencia total que le informará de que está total-
mente extendida.
Figura 9.6. Hiperextensión de la rodilla hemipléjica

durante la fase de apoyo. La cadera se ha despl azado
hacia atrás (hemiplejía izquierda).
10. Equilibrio
Se puede decir que la marcha es una constante pérdida y recuperación de equilibrio, ya que
el peso se transfiere hacia delante antes de que los pies contacten con el suelo al final de
cada fase de balanceo. «En la marcha, el centro de gravedad no permanece dentro de la
base de sustentación de los pies y, por consiguiente, el cuerpo está en un estado continuo
de desequilibrio. La única forma de poder evitar la caída es colocar el pie que se balancea
por delante y lateral al centro de gravedad cuando se desplaza hacia delante» (Shumway-
Cook y Woollacott 1995). Por consiguiente, se impone la repetición de patrones que utili-
zan, abandonan y recuperan una postura equilibrada en el suelo con miembros inferiores
alternantes (Brooks 1986). Las estrategias de equilibrio se adaptarán, cuando sean necesa-
rias para la realización de distintas tareas, o para evitar chocar o tropezarse con otra gente
u objetos, y para permanecer de pie a pesar de los cambios de la superficie de apoyo. La
habilidad para dar pasos rápidos automáticos en cualquier dirección parece ser la estrate-
gia más segura y más utilizada para mantener o recuperar el equilibrio durante la marcha.
Maki y McIlroy (1997) escriben que, «contrariamente a los puntos de vista tradicionales,los
cambios en las reacciones de apoyo no son precisamente estrategias de último recurso, sino
que, con frecuencia, se inician bastante antes de que el centro de la masa esté próximo a los
límites de la base de apoyo», además, los sujetos parecen preferir seleccionar estas reaccio-
nes cuando se les da la opción.
Dificultades comunes: Sin un entrenamiento específico, por lo general, el paciente no
será capaz de dar pasos reactivos rápidos en todas direcciones y como resultado se sentirá
inseguro de manera justificada. El aumento de tono y la pérdida de la actividad selectiva
impedirán los pasos reactivos con la extremidad inferior hemipléjica, y la incapacidad para
cargar peso sobre él impedirá dar pasos con el pie sano. El paciente podrá dar un único
paso con la extremidad inferior sana, pero con frecuencia un paso no suele ser suficiente
para restaurar o recuperar el equilibrio. Éste es específicamente el caso si el paciente cae
hacia el lado afecto, ya que una vez que la extremidad inferior sana haya cruzado por
delante de la extremidad inferior hemipléjica, el paciente no será capaz de flexionar la rodi-
lla para liberar el pie y poder así dar un paso rápido lateral con él. Por consiguiente, se afe-
rrará rígido a objetos estables de su proximidad con la mano sana o se apoyará con fuerza
sobre cualquier tipo de apoyo fijo.
11. Movimientos de la cabeza
Para poder andar con seguridad por el interior y por el exterior, la cabeza necesita mover-
se con libertad y con independencia sin interrumpir el patrón de marcha o el ritmo o velo-
cidad del mismo. El equilibrio depende de la información que proveen los receptores de la
columna cervical y los músculos del cuello, y la citada información se verá alterada o será
inexistente si se mantiene el cuello de manera rígida en una sola posición (Wyke 1983).
Poder mirar a ambos lados es esencial para evitar las posibles colisiones contra objetos,
carros u otra gente, y normalmente cuando se gira o se da la vuelta, la cabeza es la prime-
ra que lo hace para poder así dirigir el movimiento. Los movimientos del cuello libres son
necesarios para poder realizar tareas durante el movimiento en posiciones erguidas, y para
andar tranquilamente, ya que esto implica la necesidad de girar la cabeza para poder
264 PASOS A SEGUIR
hablar con los compañeros, o para mirar los escaparates o simplemente para gozar de la
naturaleza en todas sus formas.
Dificultades comunes: Con frecuencia, el paciente mantendrá el cuello rígido en una
única posición, lo que contribuirá automáticamente a un equilibrio pobre, y si no puede
girar la cabeza con libertad también correrá el peligro de chocar contra objetos ubicados en
su alrededor. El peligro se acentuará si además padece una hemianopia, ya que no será
capaz de compensar la alteración que padece en relación al campo visual con el giro de la
cabeza. Muchos pacientes encontrarán verdaderamente difícil andar en línea recta hacia
delante si su cabeza permanece girada mirando hacia algo, mientras otros sentirán que
pueden andar sólo mientras fijan la mirada estáticamente en el suelo o en algún punto
situado directamente enfrente de ellos. Cuando se den la vuelta, la cabeza no girará pri-
mero sino que se mantendrá alineada con el resto de la columna vertebral. Debido a la
influencia de los reflejos tónicocervicales, la posición de la cabeza no afectará al tono de la
globalidad del cuerpo, sino especialmente a las extremidades.
FORMAS PRÁCTICAS DE FACILITAR LA MARCHA
Cuando la fisioterapeuta facilite la marcha utilizará las manos de distintas formas, todas
las formas que emplee tendrán un mismo objetivo; evitar que puedan acontecer las difi-
cultades más comunes. Las manos podrán asistir los patrones de movimiento selectivos,
inhibir o evitar una actividad no deseada y ayudar al paciente a transferir el peso de mane-
ra apropiada. La facilitación implicará que el paciente pueda cargar peso sobre la extremi-
dad inferior hemipléjica sin hiperextender la rodilla y balancear la extremidad inferior
hacia delante sin elevar la pelvis o sin realizar una circunducción con el miembro inferior,
y que la longitud del paso sea más similar en relación al tiempo y al espacio. La facilitación
conseguirá que la marcha sea menos energética, más rápida y más rítmica. Cualquier
forma de facilitación que ayude a un paciente concreto a caminar con más facilidad y con
más ritmo puede considerarse apropiada para el tratamiento, aunque los métodos que se
exponen a continuación se han revelado como los más provechosos.
Incorporación hacia la bipedestación
La preparación para incorporarse hacia la bipedestación de manera correcta desde la sedes-

tación se ha descrito exhaustivamente en el capítulo 6. Las actividades deberán practicarse
cuidadosamente hasta que el paciente sea capaz de desplazar el peso hacia delante sobre
los pies sin dificultad y adquirir la posición de bipedestación sin necesitar utilizar la mano
sana para apoyarse. Cuando el paciente se incorpore hacia la bipedestación para preparar-
se para la marcha, deberá recibir la ayuda necesaria para poder realizarlo en un patrón
normal. La fisioterapeuta colocará las manos a cada lado de la pelvis del paciente, y cuan-
do éste se dirija hacia la posición erguida, le ayudará a extender la cadera selectivamente,
de modo que se evite así la hiperextensión de la rodilla (figura 9.7). Si fuese necesario, uti-
lizará el hombro colocándolo detrás del tórax del paciente para evitar que éste empuje
hacia atrás en un patrón total de extensión cuando se incorpore. La fisioterapeuta no blo-
queará el movimiento mecánicamente sino que le pedirá al paciente que intente no presio-
nar contra su hombro.
Una vez que el paciente se haya incorporado hacia la posición erguida, le animará a
que relaje los miembros superiores y los coloque a ambos lados del cuerpo, que cargue
peso de manera equitativa en ambas extremidades inferiores y que espire tranquilamente
antes de comenzar a caminar.
Sedestación
La fisioterapeuta recordará al paciente que no se siente antes de moverse en la posición

adecuada en relación a la silla y le ayudará a girar en primer lugar. Cuando éste comience
a sentarse, la fisioterapeuta le indicará entonces que flexione ambas rodillas y que coloque
las nalgas correctamente hacia atrás en la silla, sin dejarlas caer de golpe. Con una mano en
la rodilla hemipléjica, la dirigirá hacia delante sobre el pie del paciente y hacia fuera para
impedir así que la extremidad inferior se aduzca. La otra mano la colocará sobre el trocán-
ter del lado opuesto para orientar los glúteos lentamente hacia abajo, en dirección al cen-
tro de la silla. Colocará también el miembro superior y el hombro detrás del tórax del
paciente para poder así regular la velocidad del movimiento ayudándolo a desplazar el
tronco lo suficientemente hacia delante sobre los pies.
Figura 9.7. Incorporación desde una posición de sedestación

sin emplear la mano para el apoyo (hemiplejía izguierda).
266 PASOS A SEGUIR
Marcha
Evitando la hiperextensión de la rodilla asistiendo la extensión de cadera
En el caso de un paciente que todavía requiera asistencia para poder extender la cadera y
así evitar la hiperextensión de rodilla, la fisioterapeuta se colocará de pie a su lado y ubi-
cará una mano a cada lado de la pelvis. La mano situada sobre el lado hemipléjico se ubi-
cará de manera que el pulgar esté situado directamente detrás de la cabeza del fémur, ésta
última localizada aproximadamente en el centro de la protuberancia formada por el grupo
muscular glúteo (figura 9.8 a). La articulación de la cadera es mucho más medial de lo que
pudiera imaginarse en muchas ocasiones, y es necesaria una palpación cuidadosa para evi-
tar colocar el pulgar de manera errónea sobre el trocánter. Los dedos se mantendrán rela-
jados sobre la cara lateral de la cadera.
La fisioterapeuta le pedirá al paciente que deje ambas rodillas ligeramente flexionadas
para ayudarle a desplazar el peso sobre el lado hemipléjico. Cuando de pasos hacia delan-
te con la extremidad inferior sana, la fisioterapeuta le orientará la cadera hacia delante,
hacia la extensión y rotación externa, utilizando el pulgar ubicado por detrás de la cabeza
del fémur para asistir el movimiento correcto. La presión del pulgar se aplicará en una
dirección concreta, hacia delante, abajo y en rotación, lo que desplazará la rodilla del pacien-
te a lo largo de la línea del eje mayor del pie portador. La fase de balanceo reactiva de la extre-
midad inferior sana se facilitará ayudando al paciente a extender la cadera y a mover el peso
lo suficientemente hacia delante sobre la extremidad inferior portadora sin que la rodilla
empuje hacia atrás en hiperextensión (figura 9.8 b). Se le animará a que dé un paso en una
longitud lo más similar posible a la longitud normal y que intente descender el talón para
contactar con el suelo con el pie en dorsiflexión en primer lugar y girado ligeramente hacia
fuera.
Figuras 9.8 a-e. Facilitación de la marcha desde la región

pélvica (hemiplejía derecha). a} El pulgar derecho de la
fisioterapeuta se ubica directamente por detrás de la cabeza
del fémur.
a
b e
d e
Figuras 9.8 b-e. b) Presión sobre la cadera hacia delante y hac ia atrás para evitar la hiperextensión de la
rodilla en la fase de apoyo . e) Asistencia de la flexión de rodilla para iniciar la fase de balanceo cargando el
peso sobre la extrem idad inferior sana . d) Evitando que la pelvis se incline craneal mente cuando la extremidad
inferior hemipléjica se desplace hacia delante. e) Presión sobre la cabeza del fémur hacia delante y atrás con
rotación externa tan pronto como el pie contacte con el suelo para garantizar la extensión selectiva de la
cadera durante la fase de carga de peso.
268 PASOS A SEGUIR
A continuación, se desplazará el peso diagonalmente hacia delante sobre la extremidad

sana extendida, hasta que el miembro inferior hemipléjico quede libre para poder flexio-
narse e iniciar la fase de balanceo. El miembro superior y mano de la fisioterapeuta sujeta-
rán el lado sano del paciente para poder así aportarle seguridad para que transfiera el peso
suficiente (figura 9.8 c).
El paciente relajará la cadera y rodilla y dejará que el talón caiga hacia dentro, por ejem-
plo en rotación externa de cadera, para así prepararse para el balanceo. La fisioterapeuta pre-
sionará caudalmente y hacia delante sobre la pelvis, a lo largo del eje del fémur, cuando la
cadera y rodilla se flexionen. Impedirá que el paciente eleve la hemipelvis y asistirá la rota-
ción cuando la extremidad inferior se balancee hacia delante (figura 9.8 d).
Al instante, cuando el pie hemipléjico del paciente contacte nuevamente con el suelo
delante, la fisioterapeuta orientará rápidamente la cadera hacia delante sobre la extremidad
inferior, para evitar así que la rodilla empuje hacia atrás en hiperextensión y corregir la posi-
ción (figura 9.8 e).
Se repetirá entonces la secuencia, comenzando con la fase de balanceo de la extremidad
inferior sana. Los movimientos de la marcha se llevarán a cabo lentamente y de manera pre-
cisa al inicio, proporcionándole al paciente una retroalimentación positiva al informarle
cuándo realiza correctamente los movimientos. La fisioterapeuta controlará y organizará la
marcha de manera íntegra hasta que el paciente haya aprendido la secuencia, el tiempo y el
patrón de movimiento. Asimismo, imprimirá el ritmo con las manos y con la voz y aumen-
tará el tempo cuando sienta que el paciente esté preparado para hacerlo. Cuando la habili-
dad del paciente mejore, la fisioterapeuta reducirá gradualmente la cantidad de apoyo brin-
dada, tanto la manual como la verbal, y una vez haya incrementado lo suficiente la veloci-
dad, se podrá facilitar el balanceo del miembro superior desde la pelvis (figura 9.9).
Figura 9.9. Facilitación del balanceo del miembro superior

mediante la asistencia de la rotación adecuada de la pelvis
Ayudando al paciente a estabilizar la columna vertebral torácica

Si el paciente no pudiese estabilizar la columna vertebral dorsal de manera adecuada, los
movimientos de las extremidades inferiores serán anormales. La fisioterapeuta utilizará las
manos para estabilizar la columna torácica del paciente y moverla hacia delante de mane-
ra que los pasos que sigan a esta intervención reaccionen en un patrón mucho más selecti-
vo. Cuando se facilita la marcha de este modo, .los movimientos sinérgicos desaparecen,
aunque no se manipulen directamente las extremidades. El paciente que tenga dificultades
para orientar el tronco correctamente sobre la pelvis también se beneficiará al sentir las
manos de la fisioterapeuta delante y detrás de él como puntos de referencia.
La fisioterapeuta colocará una mano en el tórax del paciente desde atrás al nivel de la
8ª-10ª vértebra torácica y la otra mano delante a través del ángulo estemal y de las costillas
inferiores (figura 9.10 a). Presionará las manos con firmeza contra el pecho del paciente, y
con un ligero movimiento de elevación desplazará el peso de éste sobre la extremidad infe-
rior hemipléjica y a continuación hacia delante, para desencadenar el paso con el pie sano
(figura 9.10 b). De inmediato, el talón contactará delante con el suelo, la fisioterapeuta
transferirá el peso del paciente diagonalmente hacia delante sobre la extremidad inferior
sana para la nueva fase de apoyo, y la rodilla hemipléjica se flexionará para iniciar la fase
de balanceo (figura 9.10 c). El pie realizará la fase de balanceo por completo cuando la fisio-
terapeuta continúe moviendo el tronco hacia delante y extendiendo la rodilla con el
momento, a continuación se dará el golpe de talón tras un paso de longitud normal (figu-
ra 9.10 d). Una vez que la velocidad de la marcha sea suficiente, el tronco rotará por deba-
jo del nivel en el que la fisioterapeuta se halla estabilizando con las manos, y los miembros
superiores comenzarán a balancearse reactivamente.
Con un miembro superior sujeto hacia delante y hacia arriba en rotación externa
Un paciente puede ser capaz de andar de manera independiente, pero debido a el hiperto-
no flexor en el miembro superior, la marcha será lenta y con mucho esfuerzo y el peso se
hallará demasiado atrás. Para evitar el empuje hacia atrás del lado y del hombro hemiplé-
jicos, la fisioterapeuta podrá facilitar la transferencia de peso hacia delante sujetando el
miembro superior hemipléjico del paciente delante de él, en un patrón inhibitorio mientras
éste ande (figura 9.11). El paciente deberá ser capaz de caminar sin ayuda y tener el sufi-
ciente control activo de la extremidad inferior hemipléjica para cargar peso sobre ella
durante la fase de apoyo, ya que con las dos manos de la fisioterapeuta sujetando el miem-
bro superior en la posición de inhibición, el hombro del paciente podría de otro modo lesio-
narse al perder el equilibrio o si la extremidad inferior resbalase.
Al inicio, la fisioterapeuta inhibirá la espasticidad en el miembro superior del paciente
movilizando la escápula en elevación y protracción. Con la mano más próxima al paciente
colocada por debajo de su húmero, muy proximal al codo, mantendrá el codo extendido y
elevará el miembro superior hacia delante y arriba, en línea con el tronco hasta que el hom-
bro llegue a una flexión de 90°.
Para estabilizar el tronco del paciente y para evitar que las costillas tiren hacia arriba
cuando eleve el miembro superior hacia la posición; la fisioterapeuta presionará firmemente
con el antebrazo contra su caja torácica. La otra mano sujetará la muñeca, mano y dedos en
flexión dorsal utilizando la garra inhibidora mostrada en la figura 8.14 a.
270 PASOS A SEGUIR
a b
e d
Figuras 9.10 a-d. Estabili zación de la co lumna torácica para facilitar la marcha (hemiplejía derecha). a) La
fisioterapeuta mantiene el tórax inferior del paciente con firmeza entre las manos, con una mano co locada
co ntra el esternón y la otra contra la co lumna torácica. b) El peso sobre el lado hemipléjico y hacia delante
permite un paso reactivo con el pie sano. e) Todo el cuerpo se mueve diagonalmente hacia delante, hacia el
lado sano para iniciar la fase de balanceo. d) Un paso reactivo normal con la extrem idad inferior hemipléjica
sigue espontáneamente.
Figura 9.11. Facilitación de la marcha sujetando el miembro

superior del paciente hacia delante en un,ángu lo de 90° en
relación a su tronco (hemiplejía derecha) .
Utilizando la garra lumbrical, la mano de la fisioterapeuta que sujeta el miembro supe-

rior del paciente desde abajo, orientará los cóndilos humerales suavemente hacia delante
hasta que dé un paso con el pie sano y comience a caminar. El primer espacio digital entre el
pulgar y el resto de los dedos sujetará el peso del miembro superior del paciente en ligera
rotación externa para poder mantener así el alineamiento adecuado de la articulación del
hombro y evitar traumatizar las estructuras de tejido blando situadas alrededor.
De este modo, sin la retracción del lado hemipléjico y con el peso hacia delante, los
pasos se seguirán uno a uno reactiva mente de una manera fluida.
Sujetando ambos miembros superiores del paciente detrás de él
Cuando el paciente controle la extensión de cadera y rodilla de manera adecuada, la fisio-

terapeuta caminará detrás de él, sujetando sus miembros superiores en extensión y rota-
ción externa y las manos y los dedos en extensión dorsal (figura 9.12 a; véase también la
figura 8.14 a). La facilitación aportada por la fisioterapeuta permitirá que el paciente
extienda las caderas y el torso con mucha más facilidad para contrarrestar la flexión del
tronco y de los hombros. Cuando la fisioterapeuta sujete los miembros superiores en una
determinada posición
..... cuando el paciente camine, la hipertonicidad en el miembro superior
hemipléjico se reducirá. El movimiento proximal del tronco contra el movimiento distal del
miembro superior inhibirá la espasticidad y contrarrestará las reacciones asociadas de la
extremidad superior (figura 9.12 b). Utilizando la misma garra se podrá facilitar la rotación
mientras el paciente camine, moviendo el hombro apropiado hacia delante, manteniendo
los miembros superiores extendidos y rotados externamente.
272 PASOS A SEGU IR
Figuras 9.12 a, b. Facilitación de la marcha,

sujetando los miembros superiores de la paciente
detrás, en rotación externa (hemiplejía derecha) . b
Cuando se facilite la marcha de esta manera, es importante que el peso del paciente no
se desplace hacia atrás al tirar con los miembros superiores. Colocando los dedos sobre las
cabezas metacarpianas de las manos del paciente, la fisioterapeuta podrá aportar una lige-
ra pero constante presión craneal y hacia delante a través de los miembros superiores
extendidos, lo que ayudará al paciente a desplazar todo el cuerpo hacia delante sobre el pie
durante todo el ciclo de la marcha.
Asistiendo la rotación del tronco desde los hombros del paciente
Cuando la fisioterapeuta sienta que los miembros superiores del paciente se relajan y
que la marcha se desarrolla a un paso apropiado, podrá comenzar entonces con la facilita-
ción del balanceo reactivo del miembro superior. En este sentido, colocará las manos sua-
vemente sobre los hombros del paciente, con los dedos por delante y los pulgares por
detrás de manera que pueda ayudarle a aducir la escápula y extender la columna torácica.
Con los pulgares, la fisioterapeuta desplazará al paciente lateralmente y hacia delante
sobre cada miembro inferior en las sucesivas cargas de peso.
Para ayudar al paciente a estabilizar el tórax superior, la fisioterapeuta lo rotará de

manera alterna hacia cada lado rítmicamente hacia delante y a continuación hacia atrás en
consonancia con la fase de balanceo de cada extremidad inferior, como ocurre en la marcha
normal. Los hombros no deberán moverse de acá para allá; sino que las manos de la fisio-
terapeuta garantizarán que la rotación del tronco ocurra por debajo del nivel de la 8ª vér-
tebra torácica y que los miembros superiores comiencen con el balanceo como resultado
(figura 9.13). Es necesario recordar que los miembros superiores realizarán el balanceo úni-
camente cuando el tempo de la marcha sea adecuado. Si el paciente camina demasiado des-
pacio, moverá los miembros superiores activamente de forma rígida y artificial en su inten-
to por simular el balanceo de miembro superior.
No obstante, en algunos casos, la fisioterapeuta podrá necesitar pedirle al paciente que
deje que los miembros superiores se balanceen activamente para contrarrestar así la ten-
dencia bien de fijar el miembro superior sano contra el cuerpo, bien de mantenerlo rígida-
mente en una posición para de este modo poder aumentar la estabilidad.
Figura 9.13. Facilitación del balanceo del

miembro superi or desde el hombro (hemiplejía
derecha).
274 PASOS A SEGU IR
Sujetando del miembro superior hemipléjico con el hombro de la fisioterapeuta
La facilitación de la marcha colocándose delante del paciente con los dos miembros superio-
res de éste descansando sobre los hombros de la fisioterapeuta no es muy recomendable, ya
que la posición aumenta la flexión en el tronco y en las caderas (figura 9.14 a). El hecho de
que cuando una persona eleve los miembros superiores hacia delante sus caderas se flexio-
nen para mantener el equilibrio es una reacción compensatoria normal (Klein-Vogelbach
1976). Por consiguiente, la fisioterapeuta colocará únicamente el miembro superior hemiplé-
jico del paciente sobre el hombro y entablillará el miembro superior del paciente con el suyo,
colocará la mano sobre la escápula de éste para mantenerla hacia delante. También podrá uti-
lizar la otra mano para ayudar al paciente a desplazar la cadera hacia delante, hacia la exten-
sión sobre la extremidad inferior portadora (figura 9.14 b). Este método de facilitación puede
ser muy provechoso para lograr la rotación de la pelvis sobre la extremidad inferior porta-
dora, siempre y cuando la fisioterapeuta le pida que rote la pelvis de parte a parte rítmica-
mente varias veces antes de dar cada paso.
La facilitación de la marcha con la fisioterapeuta delante del paciente tiene ciertas des-
ventajas. Se impide una marcha libre rítmica, cuando la fisioterapeuta camina detrás. El
paciente tenderá a inclinarse o a dejarse caer sobre la fisioterapeuta, de modo que ganará
extensión desde los miembros superiores en lugar de hacerlo desde las caderas. La po si-
a b
Figuras 9.14 a, b. Facilitación de la march a con el miembro superior hemipléjico apoyado sobre el hombro
de la fisioterapeuta (hemiplejía derecha). a) Con los miembros superiores sobre los hombros de la
fi sioterapeuta, aumenta la flexión tanto en el tronco como en las caderas. La reacc ión norm al compensatori a
también puede verse en la postura de la fi sioterapeuta. b) Sujetando sólo el miembro superior hemipléjico, la
fisioterapeuta puede utilizar la otra mano para asi stir la extensión de cadera.
ción también puede hacerle dependiente de alguien que se coloque delante de él, y de
hecho el paciente deberá aprender a caminar con espacio delante de él, tal y como deberá
hacerlo en la vida diaria.
Evitando las posiciones fijas de los miembros superiores
Cuando aprendan a andar de nuevo, muchos pacientes mantendrán el miembro superior
sano en una posición fija, bien en un intento de estabilizar el tronco o porque el equilibrio
todavía es inadecuado. Las reacciones asociadas en el miembro superior hemipléjico son fre-
cuentes si la hipertonicidad está presente, y la posición persistente en flexión no es sólo fea,
sino que también tendrá un efecto negativo en el patrón de la marcha. Introduciendo activi-
dades con objetos que requieran que el paciente utilice ambos miembros superiores ayudará
a afrontar los dos problemas. Las actividades pueden ser divertidas al igual que pueden
hacer que la marcha le dé menos miedo al paciente, quién todavía tendrá pánico en posicio-
nes erguidas.
El paciente podrá botar una pelota delante de él cuando camine, o podrá lanzarla al aire
y cogerla de nuevo (figura 9.15). La actividad tiene el efecto añadido de mejorar el ritmo de
la marcha, si el paciente bota o tira la pelota a cada paso que dé.
El paciente puede tocar la pandereta rítmicamente cuando camine. Golpear al ritmo de su
propia marcha e intentar mantener un ritmo regular. Si tuviese una función activa en la mano
hemipléjica podrá sujetar la pandereta por sí mismo (figura 9.16), pero si no es aSÍ, la fisiote-
rapeuta tendrá que hacerlo por él. Cambiando la posición de la pandereta la fisioterapeuta le
animará a que mueva la cabeza libremente de modo que no fije los ojos en el suelo.
Figura 9.15. La marcha al botar y coger un balón inhibe las Figura 9.16. Marcha rítmica tocando una
reacciones asociadas en el miembro superior hemipléjico y pandereta, la paciente no mira hacia el suelo
mejora el ritmo igualmente. La fisioterapeuta orienta la mano (hemiplejía derecha) . Compárese a la figura
afecta del paciente hasta que este pueda manejarse por sí 3.16.
solo (hemiplejía izquierda) . Uusto en el centro, Davies 1990).
276 PASOS A SEGUIR
AUTOINHIBIClON DE LAS REACCIONES ASOCIADAS
Si el miembro superior del paciente se flexionase con fuerza mientras camina, ni él mismo
ni la fisioterapeuta emplearan entonces la mano sana para evitar la reacción espástica, ya
que esto no sólo es poco estético sino que podría aumentar el tono.
No se le pedirá al paciente que junte las manos delante de él cuando camine, ya que la
posición reforzará la flexión de tronco y caderas e impedirá que los miembros superiores
se balanceen. Además, la fuerza requerida para controlar la extremidad hipertónica lo
único que conseguirá será acentuar el problema. Más adelante, cuando el equilibrio y la
actividad selectiva ya hayan sido reentrenadas y el paciente haya aprendido a caminar con
más confianza y sin demasiado esfuerzo, el miembro superior tirará con menos fuerza
hacia la flexión y se mantendrá alIado del cuerpo.
Algunos pacientes, incomprensiblemente, eligen mantener las manos en la espalda
cuando caminan solos por el exterior, para impedir así o evitar la postura anormal del
miembro superior hemipléjico, que llama la atención sobre su discapacidad. Si un pacien-
te desea caminar de esta forma cuando esté en público, habrá que indicarle que mantenga
el miembro superior afecto en rotación externa, de modo que el tronco esté más erguido y
pueda contrarrestarse así la rotación interna del hombro (figura 9.17). Aunque es preferi-
ble entrelazar las manos por delante, la posición fija de los miembros superiores tiene las
mismas desventajas.
Figura 9.17. La paciente inhibe la espasticidad flexora en el

miembro superior hemipléjico cuando ca mina por sí so la
(hemiplejía derecha) . Compárese a la figura 3. 14.
REEDUCACIÓ N DE LA MARCHA FUNCIONAL 277
PASOS PROTECTORES PARA RECUPERAR EL EQUILIBRIO
Para poder caminar con seguridad y de manera funcional, el paciente necesitará ser capaz
de dar pequeños pasos automáticos en cualquier dirección que sea necesaria, y con cada
extremidad inferior. Los citados pasos con frecuencia precisan de una práctica lenta y cui-
dadosa al inicio, para después ir aumentando gradualmente la velocidad. La habilidad
para dar pasos hacia atrás y hacia los lados también es fundamental para las actividades
funcionales. Para poder adecuar la posición para sentarse a la mesa, en el baño o cuando
esté entrando en el coche, el paciente deberá ser capaz de maniobrar los pies en cualquier
dirección que sea necesaria.
Hacia atrás
Cuando los componentes individuales del paso hacia atrás descritos en el capítulo 6 se
hayan puesto en práctica, el paciente aprenderá a caminar hacia atrás en un patrón normal.
Durante los pasos protectores hacia atrás el cuerpo se inclinará hacia delante desde las
caderas. La fisioterapeuta facilitará el movimiento sujetando la pelvis del paciente a cada
lado y dirigiéndola hacia atrás, en dirección hacia ella, aumentando la velocidad, y even-
tualmente sin precaución o preparación alguna (figura 9.18).
Figura 9.18. Pasos protectores hacia atrás

Figura 9.19. Pasos protectores hacia los lados
(hemiplejía derecha).
278 PASOS A SEGU IR
Hacia los lados
El hecho de practicar la marcha lateral no sólo permitirá al paciente dar pasos protectores,
sino que también mejorará las fases de apoyo y balanceo de la marcha. El paciente cruzará
. una extremidad inferior por delante de la otra cada vez que dé un paso, e incrementará la
velocidad de manera gradual (figura 9.19) .
Pasos a seguir
Para estar totalmente seguro y con la suficiente confianza en sí mismo, el paciente deberá
estar capacitado para dar pasos automáticos rápidos en cualquier dirección. La fisiotera-
peuta facilitará los citados «pasos a seguir» con las manos colocadas suavemente sobre los
hombros del paciente. Cuando éste camine, la fisioterapeuta le dirigirá de manera inespe-
rada en cualquier dirección y el paciente la seguirá sin resistencia alguna (figura 9.20). El
paciente también deberá ser capaz de dar pasos automáticos cuando la fisioterapeuta le
indique la dirección, moviendo el miembro superior hemipléjico sin darle ninguna consig-
na verbal (figura 9.21).
Es importante recordar que, normalmente, cuando una persona se gira, la cabeza gira en
primer lugar de modo que pueda ver dónde se halla. Muchos pacientes no consiguen girar
la cabeza espontáneamente en la dirección del movimiento, sino que la mantienen en una
posición fija. Sólo miran hacia la nueva dirección cuando el tronco ya ha girado, desplazan-
do la cabeza con él. Al inicio, la rotación adecuada puede practicarse girando la cabeza cons-
cientemente. La práctica del volteo, movimiento que requiere cierta rotación, puede ayudar
a reentrenar el movimiento. Actividades tales como botar una pelota o golpear una pande-
reta mientras se realiza el giro también ayudarán a sobrellevar la citada dificultad.
SUJECIÓN DEL PIE HEMIPLÉJICO
Para realizar un patrón adecuado de marcha, el paciente necesitará una cierta ampli-
tud activa de dorsiflexión en el tobillo y extensión en los dedos. También necesitará poder
inhibir la sobreactividad del músculo tibial, el cuál, de otro modo, dirigirá el pie con fuer-
za hacia la supinación durante la dorsiflexión. Para muchos pacientes la fase de balanceo
de la marcha, con sus componentes flexores, se ve influenciada por la sinergia total en masa
flexora de toda la extremidad inferior, que incluye la supinación. Una supinación exagera-
da o un inversión plantar al final de la fase de balanceo puede con facilidad provocar un
esguince de tobillo o incluso una fractura si se carga el peso de manera prematura sobre la
extremidad inferior hemipléjica, antes de haber ajustado la posición del pie.
Con un tratamiento cuidadoso, donde se entrenen los distintos componentes de la mar-
cha de manera individualizada, las dificultades se superarán con normalidad. La decisión
de prescribir una ortésis permanente o algún tipo de férula rígida para el pie no debe de
tomarse demasiado pronto, ya que la mayoría de los pacientes aprenderán a manejarse sin
ellas. La primera consideración que deberá tomar en cuenta la fisioterapeuta es el calzado
del paciente, ya que sólo los zapatos pueden marcar una gran diferencia tanto en relación
a la seguridad como al patrón de la marcha. Desafortunadamente, debido a la moda actual
en relación a las zapatillas de deporte de marcas populares, muchos pacientes, indepen-
REEDUCACIÓ N DE LA MARCHA FUNCIO NAL 279
Figura 9.20. Pasos a seguir en cualquier dirección Figura 9.21. Pasos rápidos automáticos en
(hemiplejía derecha). direcc ión inesperada (hemipl ejía izquierda).
dientemente de la edad que tengan, llegan a las sesiones terapéuticas llevando exactamen-
te ese tipo de calzado, obviamente nuevo y especialmente adquirido para la ocasión. Pero
la suela de goma que se extiende sobre los dedos acentúa el problema de levantar clara-
mente el pie del suelo, y el efecto almohadillado por el que son famosos estos zapatos
todavía desvirtúa más la cantidad de información que los pacientes con poca sensación son
capaces de percibir. Por consiguiente, deberían probarse distintos tipos de zapatos antes de
que sea necesario cualquier tipo de soporte definitivo para el pie. Aunque puedan existir
diferencias individuales, la mayoría de los pacientes se verán beneficiados por unos zapa-
tos que, idóneamente hablando, tengan las siguientes características:
• Una suela amplia más alta a ambos lados
• Suelas de cuero suave que no se peguen al suelo durante la fase de balanceo
• Un tacón de aproximadamente 2/3 centímetros de alto para asistir o para ayudar a
la propulsión hacia delante en ausencia de flexión plantar activa
• Un tacón de goma ancho para incrementar la estabilidad durante la carga de peso
• Palas de zapatos sin cosido rugoso que pudiese provocar úlceras por presión
• Broche tipo hebilla o velcro para evitar así la humillación de ir atado con cordones de
zapato
280 PASOS A SEGUIR
Bally en Suiza, diseñó y fabricó un zapato con todas estas características que ayudó a
mejorar el patrón de la marcha a muchos pacientes hemipléjicos y permitió a otros que
andarán sin ayudas ortésicas adicionales (figura 9.22 a). Este tipo de zapato puede ser
demasiado caro para algunos pacientes, pero es posible encontrar zapatos similares en el
mercado que tienen muchas de las características importantes que se han expuesto (véase
la figura 10.21). Un tipo de zapato media-bota proporcionará además una sujeción lateral,
que ha ayudado a otros pacientes a caminar con más seguridad (figura 9.22 b).
Empleo de un vendaje para proporcionar sujeción provisional
Antes de que el paciente haya recuperado el suficiente control activo de la extremidad infe-
rior, el pie puede sujetarse en la posición correcta, tanto cuando la fisioterapeuta facilita la
marcha como cuando el paciente camina por sí solo. De otro modo, tendrá miedo de cami-
nar libremente y, de hecho, correrá el peligro de lesionarse el tobillo (figura 9.23 a). Si la fle-
xión dorsal activa está ausente o es insuficiente, el paciente tenderá a flexionar toda la
extremidad inferior con demasiada fuerza para conseguir que los dedos pierdan contacto
con el suelo. De este modo, la fase de balanceo se verá distorsionada, y la cadencia natural
de la marcha se perderá.
a b
Figuras 9.22 a, b. Zapatos recomendables a) Zapato co n ca racterísti cas espec iales, fabri cado por Ball y/ Suiza
(hemiplejía derecha). b) Media bota con soportes laterales que le dan seguridad al paciente (hemiplejía
izguierda).
Por consiguiente, la marcha necesitará retrasarse hasta que el paciente pueda controlar
el pie de manera activa. Un vendaje de crepé aplicado con firmeza sobre el zapato, sujeta-
rá el pie del paciente en dorsiflexión y evitará la supinación a pesar de la hipertonicidad
y / o pérdida de la actividad selectiva. Con la colocación del vendaje por fuera, el zapato
seguirá siendo confortable y el paciente experimentará un contacto normal entre el pie y la
suela del zapato. El vendaje, será sólo ligeramente extensible, de manera que pueda apli-
carse la tensión necesaria para mantener la posición adecuada, ya que la suela firme del
zapato protegerá la circulación.
a b
Figuras 9.23 a-c. Sujeción del pie con un vendaje

(hemiplejía derecha). a) Intentando caminar sin vendaje.
b) Colocando el vendaje -firme tirón hacia la pronación-o
e) Marcha, el pie protegido y balanceándose hacia delante
con facilidad. e
282 PASOS A SEGU IR
Aplicación del vendaje

• El paciente sentado en una silla y la fisioterapeuta de rodillas delante de él e inhi-
biendo la hipertonicidad del mismo.
• Con la rodilla del paciente flexionada en ángulo recto, la fisioterapeuta moverá el pie
de éste hasta que el talón esté en contacto firme con el suelo, con los dedos apoyados
sobre su rodilla.
• Dará dos vueltas con el vendaje alrededor del antepié para conseguir así una buena
sujeción, la dirección del vendaje será de medial a lateral por debajo del pie.
• Tirará de la venda cranealmente tensándola en el borde craneal del zapato y enton-
ces cruzará por delante de, alrededor y por detrás del tobillo. Mientras lo hace, pre-
sionará caudalmente con firmeza sobre la rodilla del paciente para impedir así que el
talón pierda contacto con el suelo (figura 9.23 b). No tensará el vendaje cuando lo
aplique alrededor del tobillo, sino que lo hará únicamente cuando lo aplique sobre la
suela del zapato.
• El vendaje continuará, y se extenderá a lo largo de la suela del zapato desde la cabe-
za del quinto metatarsiano hasta donde se inicie el tacón del zapato. El tacón en sí, se
dejará sin cubrir de manera que se pueda entonces eliminar el riesgo de que el
paciente se resbale. Se prestará particular atención a la sujeción del área ubicada
inmediatamente por debajo y anterior al maleolo lateral, donde la tendencia a la
supinación pueda controlarse mejor.
Aplicando el vendaje correctamente del modo expuesto, el paciente podrá entonces
desplazar el pie hacia delante con facilidad en una posición plantígrada durante la fase de
balanceo de la marcha (figura 9.23 c). Si el paciente está en constante peligro de lesionar su
tobillo, el vendaje podría ser lo primero que se conforme por la mañana, ya que de otro
modo, el tobillo podría lesionarse incluso durante las transferencias que se lleven a cabo
durante el día o debido a una posición incorrecta del pie prolongada mientras esté senta-
do en la silla de ruedas. Los citados pacientes, con frecuencia, tienen un edema localizado
en el pie y en el borde lateral del tobillo, ocasionado por traumatismos repetidos. El edema
desaparecerá rápidamente tras unos cuantos días si el tobillo se protege a toda hora, pero
el vendaje debe retirarse cada unas cuantas horas para liberar el tobillo de la presión y colo-
carlo nuevamente después.
Indicaciones para el uso del vendaje

1. Supinación o inversión peligrosa del pie en sedestación, bipedestación o marcha
2. Dorsiflexión activa inadecuada del pie durante la marcha
3. Para enseñar precozmente a subir y bajar escaleras correctamente (capítulo 7)
4. Para pacientes jóvenes, donde la decisión de que lleven una ortésis o férula de tobi-
llo se pospone en espera de que alcance el control suficiente con un tratamiento
.intensivo
5. Como ayuda temporal para pacientes que han llevado una ortésis de tobillo duran-
te algún tiempo y están intentando aprender a caminar sin ella (el vendaje se aplica-
rá de manera progresiva brindando menos sujeción)
Elección de la ortésis
La palabra ortésis, aunque no aparece como tal en el diccionario Oxford, parece que
tiene raíces griegas y deriva de la palabra ortho, que significa "recto, correcto". Es un tér-
mino cuyo empleo más común ha venido a significar cualquier tipo de variedad de férulas
y sujeciones para el pie, incluyendo distintos tipos de ortésis de plástico tobillo-pie a féru-
las con barras de metal verticales y con cinchas para mantener el pie en posición. Para apor-
tar un poco de luz, en el texto que se va a exponer a continuación, el término férula indi-
cará algún tipo de ortésis tobillo-pie de plástico y la palabra soporte corrector (Hornby
1975) se empleará para hacer referencia a una sujeción que incluya barras verticales de
metal.
La decisión de prescribir un soporte corrector o una férula conlleva un gran grado de
responsabilidad, ya que muchos pacientes hallarán mucha dificultad para poder manejar-
se sin ellos en un estadio más avanzado, una vez que se hayan habituado a utilizar el pie
con sujeción. No obstante, algunos pacientes descartan la sujeción cuando tienen la sufi-
ciente confianza como para poder caminar con libertad sin ella. Es especialmente impor-
tante para el paciente poder andar distancias cortas en casa sin que su pie esté sujeto mecá-
nicamente, por ejemplo para caminar hacia la cama tras haberse dado un baño o para
poder ir al baño durante la noche. Rara vez se requiere una férula o soporte corrector si el
paciente ha aprendido a cargar peso correctamente sobre la extremidad hemipléjica sin uti-
lizar el patrón en masa espástico de extensión con la rodilla hiperextendida. La actividad
selectiva extensora de la cadera y de la rodilla durante la fase de apoyo elimina el exceso
de actividad en flexión plantar y permite que el paciente pueda relajar la rodilla antes de
desplazar el pie hacia delante. Con la suficiente flexión de rodilla durante la fase de balan-
ceo, se requerirá muy poca dorsiflexión activa, y la actividad será normalmente posible
para el paciente cuando forme parte del patrón de la marcha.
No obstante, si a pesar del entrenamiento intensivo e informado de todas las fases de
la marcha, la supinación persiste y no se recupera la dorsiflexión activa, el pie necesitará
entonces una determinada sujeción. Ciertamente es preferible para el paciente llevar un
férula o soporte corrector que verse obligado a utilizar una muleta si fuese el caso de uno
u otro, ya que el modo elegido dejará que la mano permanezca libre para las tareas fun-
cionales, como por ejemplo llevar una bandeja con el servicio de café o el carro para des-
plazar la bebida o algo más durante la marcha. Cuando se toma la decisión de qué tipo de
soporte corrector o férula sería el más apropiado para un paciente en particular, es intere-
sante recalcar que, durante un estudio que se llevó a cabo por Ofir y Sell (1980), "el núme-
ro de pacientes que progresaron en relación a su capacidad funcional ambulatoria no pare-
ció cambiar, y no pareció estar relacionado con el tipo de ortésis o férula prescrita".
Hay muchos nombres distintos y tipos de ortésis a las que se pueden recurrir en la
actualidad, y todas tienen unas determinadas desventajas, una de las más comunes es que
sujetan el pie en una posición fija, y con frecuencia contra fuerzas musculares considera-
bles. Los que son menos rígidos y permiten un determinado grado de movilidad tienden a
estimular incluso más el hipertono en los flexores plantares debido a la resistencia elástica
con la que se oponen a los citados músculos.
No obstante, dos tipos de sujeción corrigen la posición del pie de manera adecuada sin
bloquear los movimientos requeridos, pareciendo pues las menos perjudiciales.
284 PASOS A SEGUIR
• Una férula de plástico para el tobillo. Una pequeña, y ligera férula, originalmente
prescrita para pacientes ortopédicos con lesiones en los ligamentos del tobillo, con-
trarresta la supinación del pie hemipléjico y asiste la flexión dorsal. No sólo es la orté-
sis de tobillo que gusta más estéticamente a los pacientes, ya que se coloca con faci-
lidad dentro de un zapato normal, sino que también permite que el antepié se mueva
con libertad. La ortésis, mucho menos cara que los otros tipos expuestos, tiene dis-
tintas tallas, también existe para el pie derecho o izquierdo, y puede ajustarse rápida
y fácilmente para cada paciente en concreto. El tobillo yace cómodamente dentro de
la férula y queda sujeto con seguridad en el sitio con hebillas de velero (figura 9.24
a). Es fácil colocarlo y sujetarlo con una mano, y la parte del pie anterior al talón no
está inmovilizada (figura 9.24 b). La férula es igual para un paciente que pueda andar
sin una ortésis pero que tenga que caminar lentamente y con cuidado debido a la
supinación y a la dorsiflexión inadecuada del pie (figura 9.25 a). Mientras se lleven a
cabo las actividades rutinarias de la vida diaria o cuando el paciente camine por el
exterior estará en constante peligro de padecer un esguince de tobillo o de que sus
dedos se enganchen en una superficie desigual y caiga. Con la férula, el pie despe-
gará del suelo con facilidad durante la fase de balanceo y se evitará la supinación,
permitiendo así que el peso se transfiera con seguridad sobre la extremidad inferior
hemipléjica al inicio de la fase de apoyo (figura 9.25 b). Puesto que los movimientos
del antepié no se ven obstaculizados por la férula, el talón será capaz de elevarse del
suelo por detrás cuando la planta del pie se flexione antes de iniciar la siguiente fase
de balanceo (figura 9.25 c).
a
Figuras 9.24 a, b. El arthrofix de tobillo y la ortés is de tarso a) Ligera y fácil de colocar con una mano.
b) El antepié no está inmovilizado.
La fisioterapeuta puede tener varias muestras de éstas férulas más económicas y más
fáciles de conseguir para probarlas en los distintos pacientes y encontrar la que mejor le
vaya a cada uno de ellos. También podrá utilizar una sujeción provisional para proteger el
tobillo del paciente cuando éste comience caminar y cuando ya se haya reentrenado el con-
trol activo. La férula podrá ser una protección temporal para el tobillo cuando se facilite la
marcha a velocidad aumentada o cuando se introduzcan objetos para estimular el ritmo y
los movimientos independientes de la cabeza.
k-~ ______~~__________~__~ b
Figuras 9.25 a-c. Marcha difícilmente corregible

con una férula de tobillo. a) El paciente cam ina con
cuidado debido a la supinación del pie. b) Con la
férula el pie se ba lancea hacia delante con facilidad
sin supinación. e) La flexión plantar del pie es
entonces posible para iniciar la fase de balanceo. e
286 PASOS A SEGUIR
a b
Figuras 9.26 a-c. Soporte corrector recomendado.

a) La cinta evita la supinación gracias a la presión
que ejerce sobre el cuel lo del talo (hemiplejía
derecha). b) La fase de balanceo es mucho más fácil
gracias a la asistencia variable en la dorsiflexión
(hemiplejía derecha). e) El soporte corrector puede
retirarse del zapato cuando el paciente esté
e practicando la marcha sin él (hemiplejía izquierda).

• Un soporte corrector para evitar la supinación y asistir la flexión dorsal. Si la féru-

la de plástico no corrigiese la posición del pie del paciente o no ofreciese la suficien-
te asistencia para la flexión dorsal puede que sea entonces necesario que lleve un
soporte corrector, ya que es mucho más estable. Se han descrito muchos tipos de
soportes correctores que además están a disposición, pero se recomienda el diseño
basado en el modelo original inglés compuesto de acero por dentro y de tiras por
fuera y que se desarrolló mas tarde en Suiza (figuras 9.26 a, b). Este soporte corrector
tiene la ventaja de evitar la supinación a través de una presión directa sobre las arti-
culaciones talocrural y subtalar. Otras formas de soporte tienden a incrementar el
hipertono en los músculos responsables de la flexión plantar y de la inversión ya que
actúan todos principalmente sobre la planta del pie, a través del propio pie o de una
plantilla. También fracasan a la hora de controlar la pronunciada supinación a menos
que el paciente lleve una bota. El soporte denominado « Valens» que se recomienda
tras la reeducación clínica es estéticamente agradable, sobre todo para pacientes que
llevan pantalones, ya que sólo es visible una fracción del soporte vertical medial.
La articulación del tobillo del soporte no queda bloqueada en flexión plantar y tiene un
mecanismo muy útil donde al atornillar o destornillar un pequeño dispositivo se puede
variar la cantidad de asistencia aportada a la flexión dorsal del pie. La asistencia brindada
puede variar desde una sujeción total a ninguna asistencia, lo que es importante, ya que en
el caso de muchos pacientes la ayuda sólo se requerirá para evitar que el pie supine, y una
sujeción total de la dorsiflexión en el tobillo podría eliminar la demanda de la contracción
muscular activa.
El soporte es muy fácil de poner con una mano y se puede quitar también desde el
zapato y colocarse igualmente en otros zapatos que tenga el paciente (figura 9.26 c). Puesto
que el soporte puede retirarse, el entrenamiento de la marcha podrá continuar sin él, y el
paciente llevará todavía los mismos zapatos.
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
Trabajar las escaleras tiene un efecto muy beneficioso sobre la marcha, y además ésta no
será totalmente funcional si el paciente no es capaz de manejar las escaleras. Una vez que
éste haya partido del entorno protector del hospital o del centro de recuperación o más
adelante, de los confines de su propia casa, se verá constantemente confrontado con las
escaleras cuando vaya al teatro, restaurante, baño y otros establecimientos públicos, o
incluso cuando cruce la carretera tendrá que hacerlo por el pavimento. Cuando entre o
salga de un establecimiento con frecuencia no encontrará pasamanos (figura 9.27).
Si se incluyen las escaleras en una fase temprana de la reeducación, el paciente tendrá
ligeras dificultades para poder aprender la actividad, pero alcanzará la marcha indepen-
diente mucho más rápidamente. Desde el primer intento en el interior, se le indicará que suba
y baje escaleras de forma normal, por ejemplo un pie tras el otro dando pasos alternos. Al ini-
cio, la fisioterapeuta le brindará la suficiente sujeción, para que el movimiento se desarrolle
suave y rítmicamente y el paciente no tenga miedo (véase el capítulo 7). Cuando comience a
estar más seguro, el paciente será cada vez menos dependiente del pasamanos y la fisiotera-
peuta reducirá la ayuda que le ha estado brindando hasta el momento.
288 PASOS A SEGUIR
Figura 9.27. Dos pacientes saliendo de un

inmueble público, bajando escaleras sin
pasamanos (hemiplejía izquierd a y hemiplejía
derecha),
EL EMPLEO DE UN BASTÓN O DE UNA MULETA PARA LA MARCHA
No debería asumirse el hecho de que el paciente lleve una muleta para apoyarse per-
mitirá que éste camine con seguridad. Invariablemente, el paciente hemipléjico caerá hacia
el lado hemipléjico o hacia atrás, cuando en principio, la muleta debería servirle de ayuda
para que esto no ocurriese. Por consiguiente, será muy provechoso para la fisioterapeuta
seguir la norma paradójica, «a un paciente sólo debe dársele una muleta cuando esté listo
para poder andar sin una de ellas». Esto significa que el paciente no debería dejarse caer
sobre una muleta durante el entrenamiento precoz de la marcha, sino que más bien se le
debería enseñar como mantener el equilibrio de otras formas. Si el paciente utilizase una
muleta demasiado pronto, puede que más adelante encontrase verdaderamente difícil
manejarse sin ella, siendo entonces incapaz de poder llevar algo mientras ande o de reali-
zar tareas en una posición erguida, ya que necesitará la mano sana para equilibrarse.
Cuando el paciente sea capaz de caminar en un entorno protegido del hospital o en su casa
sin muleta, la fisioterapeuta podrá decidir entonces si necesita o no necesita realmente la
sujeción adicional.
Muchos pacientes, particularmente los de avanzada edad, les gusta llevar un bastón para
caminar cuando se aventuran a salir a la calle. Piensan que otra gente les reconocerá y verán
que puede tener problemas de equilibrio y por lo tanto tendrán más consideración con ellos. Ya
que esto es totalmente posible, incluso estos problemas deberían solucionarse con más prácti-
ca y experiencia en las presentes situaciones. No obstante, el hecho de que el paciente se sienta
más seguro y preparado para salir fuera por sí solo es de vital importancia, y el hecho de que
lleven consigo una muleta es muchísimo mejor que permanezcan sentados en su casa o dentro
del centro de reeducación. También el hecho de que lleven un bastón para andar puede ser de
gran ayuda para los familiares que tienen miedo de que el paciente se sobreequilibre hacia el
lado sano encaminándose así a andar sobre el lado afecto. Aunque, debería recordarse siempre,
que si una persona tiene un apoyo en una mano se inclinará hacia ese lado, de modo que el otro
miembro superior tendrá tendencia a adquirir o adoptar una posición en aducción.
Figura 9.28. A pesar del

bastón para la marcha, el
paciente se incorpora en un
patrón normal .
Los bastones de madera para la marcha son el tipo de bastón que debería recomendar-
se, en el caso de que se utilizase uno. Es estéticamente mucho más aceptable, de hecho
puede ser incluso elegante, y tampoco tira de manera inmediata la atención hacia la per-
sona en relación a la discapacidad. Los bastones de metal ajustables para la marcha debe-
rán emplearse únicamente para seleccionar la altura correcta para cada paciente de mane-
ra individual. Algunas veces, utilizar un bastón un poco más alto que la altura recomen-
dable a nivel del trocánter ayudará al paciente a evitar la inclinación excesiva sobre él.
Algunas fisioterapeutas piensan que no debería emplearse la muleta canadiense con
apoyo en el codo ya que anima al paciente a que se apoye sobre ella, incluso más de lo habi-
tual, pudiendo llegar a provocar una gran asimetría. De hecho, las muletas no ofrecen al
paciente hemipléjico una seguridad extra, y no tendría porque existir razón alguna para
que el paciente se inclinase más sobre ella de lo que lo hace sobre una muleta o un bastón
normal. Algunos pacientes prefieren este tipo de muleta a un bastón para la marcha ya que
parece menos geriátrico, y pueden conseguirse en atractivos colores, ya que las muletas
modernas se hacen mucho más estéticas y son más aceptables desde este punto de vista
para los pacientes.
Los cuadrípodes o trípodes no deberían utilizarse nunca, puesto que son muy incó-
modos de manejar y no ofrecen un mayor apoyo a menos que el peso se transfiera directa-
mente sobre ellos, es decir, lejos del lado hemipléjico. La apariencia metálica se asocia sin
duda con los hospitales y la discapacidad, y cambia la actitud de las otras personas hacia
el paciente. Cualquier tipo de sujeción manual hace que el centro de gravedad se sitúe más
sobre el lado sano y enfatice la retracción del lado afecto. En algunos casos, el paciente
caminará casi hacia los lados y el lado del cuerpo que se sitúe constantemente detrás del
paciente tendrá tendencia a ser ignorado cada vez más.
Si el paciente todavía utilizase bien un bastón, bien una muleta deberá aún así intentar
mantener ciertos patrones normales de movimiento. Por ejemplo, cuando se incorpore
desde la sedestación deberá empujar el extremo del bastón o de la muleta a lo largo del
suelo delante de él tan lejos como pueda, con el miembro superior hemipléjico delante, en
290 PASOS A SEGU IR
extensión. De este modo, la cabeza se desplazará correctamente hacia delante sobre los
pies, y le ayudará a incorporarse en un patrón normal de movimiento (figura 9.28). Se apli-
cará el mismo principio cuando el paciente deba sentarse de nuevo. Con los pies paralelos,
el paciente deslizará el extremo del bastón bien hacia delante antes de descender sobre la
silla. Un paciente que se incorpore empujando caudalmente sobre el apoyo con la mano
sana, cargará inmediatamente todo el peso sobre ese lado y adoptará una posición de par-
tida para la marcha inicialmente asimétrica. Con frecuencia, el pie hemipléjico, sin cargar
ningún peso sobre él, perderá contacto con el suelo.
CONSIDERACIONES
La marcha es una actividad natural y de disfrute para los seres humanos y mejora la
calidad de sus vidas. Todo paciente estará impaciente por aprender a andar de nuevo y
estará mucho más dispuesto a trabajar duro para alcanzar este objetivo, ya que es uno qlle
puede realmente entender. Cuando el entrenamiento de la marcha comience, el paciente
sentirá que está progresando realmente y su moral mejorará considerablemente. Verle de
nuevo sobre los pies no sólo animará a los familiares del paciente, sino también al perso-
nal que se encargue de cuidarlo. Para el doctor responsable de la continuación del trata-
miento, la marcha constituye una mejoría objetiva, medible y observable y esto ayudará
mucho más que el hecho de que la fisioterapeuta en la sala de reuniones informe de que,
por ejemplo, el tono muscular o el equilibrio "está un poco mejor esta semana". Desde un
punto de vista físico, la posición erguida mejorará la circulación, la extensibilidad y la acti-
vidad muscular, además de otras funciones corporales vitales.
Un paciente que ya esté caminando cuando alcance un objetivo más avanzado del tra-
tamiento no será colocado nuevamente en una silla de ruedas, incluso si la marcha está
lejos de ser idónea, ya que es terriblemente desmoralizan te, y largos períodos en la silla no
mejorarán el patrón de marcha o no reducirán la hipertonicidad. En vez de esto, el pacien-
te continuará caminando durante el día, y la fisioterapeuta analizará las dificultades y tra-
bajará en relación a los componentes que están desarrollando estos problemas en la mar-
cha, ayudando al paciente a cambiar algunas características anormales que ya son habi-
tuales poco a poco y día a día.
Los pacientes que todavía no hayan alcanzado completamente la marcha independiente
podrán no obstante beneficiarse de la posición erguida y de la actividad que ésta demanda.
Incluso si un paciente pudiese andar únicamente con la ayuda de otra persona, muchos
aspectos de su vida diaria serán muchos más fáciles y más disfrutables. Siendo capaz de
caminar se puede acceder a sitios donde la silla de ruedas no podría llegar, y por consi-
guiente, el paciente tendrá mucha más libertad y podrá elegir. Los pacientes que caminen
funcionalmente alcanzarán una mayor independencia y serán mucho más capaces de man-
tener su movilidad y un nivel de realización cuando el tratamiento sea discontinuo.

Reeducación de Marcha Funcional

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Reeducación de la marcha

CONSIDERACIONES EN RElACiÓN AL TRATAMIENTO

Como Bobath (1978) recomendó tan acertadamente,

«Para preparar una marcha normal razonable, el equilibrio, la bipedestación y la transfe-

CUÁNDO COMENZAR CON LA MARCHA

Dónde y cómo asisten las manos de la fisioterapeuta al paciente cuando el resultado es

Instrucciones al equipo de enfermería y a los familiares

Características importantes de la marcha y dificultades asociadas

Figura 9.1. El marido de una paciente aprende a facilitar la

1. Incorporación desde una silla y sedestación de nuevo

2. Progresión hacia delante

Cars166 (1966) indicó que la iniciación de la marcha desde la postura de bipedestación se

La planta del pie se flexionará activamente cuando el músculo gastrocnemio se acorte

Dificultades comunes: La mayoría de los pacientes hemipléjicos caminan con el cen-

entonces considerablemente reducida, estimándose que la reducción supera el 50% (Waters

3. Longitud del paso

Se ha demostrado que un paso normal tiene entre 70 y 80 centímetros de longitud, la lon-

La marcha normal es simétrica en relación tanto al tiempo como a la distancia. El tiempo

La amplitud de zancada se ha descrito como la medida de la distancia transversal entre

La base relativamente estrecha es importante, ya que si las extremidades estuviesen

6. El ángulo del pie

7. Movimiento hacia delante de las caderas

Figuras 9.3 a-c. Hipertonicidad extensora en la

• Incapacidad para transferir el peso de manera adecuada sobre la extremidad inferior

Durante la fase de apoyo de la marcha, la extremidad inferior portadora deberá estabili-

Figura 9.6. Hiperextensión de la rodilla hemipléjica

11. Movimientos de la cabeza

FORMAS PRÁCTICAS DE FACILITAR LA MARCHA

Incorporación hacia la bipedestación

La preparación para incorporarse hacia la bipedestación de manera correcta desde la sedes-

La fisioterapeuta recordará al paciente que no se siente antes de moverse en la posición

Figura 9.7. Incorporación desde una posición de sedestación

Evitando la hiperextensión de la rodilla asistiendo la extensión de cadera

Figuras 9.8 a-e. Facilitación de la marcha desde la región

A continuación, se desplazará el peso diagonalmente hacia delante sobre la extremidad

Figura 9.9. Facilitación del balanceo del miembro superior

Ayudando al paciente a estabilizar la columna vertebral torácica

Figura 9.11. Facilitación de la marcha sujetando el miembro

Utilizando la garra lumbrical, la mano de la fisioterapeuta que sujeta el miembro supe-

Sujetando ambos miembros superiores del paciente detrás de él

Cuando el paciente controle la extensión de cadera y rodilla de manera adecuada, la fisio-

Figuras 9.12 a, b. Facilitación de la marcha,

Asistiendo la rotación del tronco desde los hombros del paciente

Para ayudar al paciente a estabilizar el tórax superior, la fisioterapeuta lo rotará de

Figura 9.13. Facilitación del balanceo del

Sujetando del miembro superior hemipléjico con el hombro de la fisioterapeuta

AUTOINHIBIClON DE LAS REACCIONES ASOCIADAS

Figura 9.17. La paciente inhibe la espasticidad flexora en el

PASOS PROTECTORES PARA RECUPERAR EL EQUILIBRIO

Figura 9.18. Pasos protectores hacia atrás

Hacia los lados

SUJECIÓN DEL PIE HEMIPLÉJICO

Empleo de un vendaje para proporcionar sujeción provisional

Figuras 9.23 a-c. Sujeción del pie con un vendaje

Aplicación del vendaje

Indicaciones para el uso del vendaje

Figuras 9.25 a-c. Marcha difícilmente corregible

Figuras 9.26 a-c. Soporte corrector recomendado.

e practicando la marcha sin él (hemiplejía izquierda).

• Un soporte corrector para evitar la supinación y asistir la flexión dorsal. Si la féru-

SUBIR Y BAJAR ESCALERAS

Figura 9.27. Dos pacientes saliendo de un

EL EMPLEO DE UN BASTÓN O DE UNA MULETA PARA LA MARCHA