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Neumona Nosocomial

NEUMONA NOSOCOMIAL.
La Neumona Nosocomial (NN) es la principal causa de infeccin
adquirida en el Hospital y en las Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI), asociada a una alta mortalidad; aproimadamente el !"# de
todas las infecciones intra$ospitalarias son neumonas pero en las
UCI su incidencia puede elevarse entre un %&'(& #, i)ualmente su
mortalidad aumenta si)nificativamente entre un %&'*& #+ ,e $a
planteado que estas variaciones en los ndices de mor-i'mortalidad
o-edecen a varios factores como son. enfermedad que motiv el
in)reso en UCI, )ermen causal de la neumona, edad del paciente y
otros que anali/aremos m0s adelante+ 1am-i2n se $a insistido muc$o
en los criterios dia)nsticos utili/ados como causa de esta disparidad
de cifras. a criterios dia)nsticos estrec$os (-a3a incidencia), a
criterios dia)nsticos amplios (alta incidencia) de NN+ 4sto 5ltimo
refle3a la falta de uniformidad que $a eistido en el dia)nstico de la
NN, so-re todo en lo referente a la neumona asociada a la
ventilacin mec0nica, lo cual constituye uno de los aspectos
controversiales actuales en lo referente a la NN; precisamente es a
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este tipo de neumona a la que fundamentalmente nos vamos a
referir en este captulo+
4n lo que a nuestro ,ervicio se refiere la NN+ Constituy el 666#
de todas las infecciones nosocomiales producidas durante los
6666a7os y constituyeron el66666 # de todos los casos in)resados
en ese perodo + La mortalidad por NN+ fue de un 66666#,mientras
que 2sta en los pacientes que no tuvieron NN fue de un 66666#+ 4n
los pacientes ventilados la incidencia de NN fue de 6666# con una
mortalidad de 666#+
8ueremos recordar tam-i2n que la NN aumenta como promedio la
estada en el $ospital en 9 das y que los costos tam-i2n se
incrementan considera-lemente; por e3emplo en 4stados Unidos los
)astos etras por este concepto son aproimadamente de 9,9&&
dlares por paciente lo que $ace un promedio anual de %(:&,&&&,&&&
dlares etras anuales+
Categorizacin de la neumona adquirida en terapia intensiva.
4studios recientes $an se7alado la importancia del tiempo
transcurrido entre el in)reso y la ocurrencia de neumona en los
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pacientes )ravemente enfermos y as $an lo)rado identificar dos
)rupos.
!+ Neumona de comien/o preco/
%+ Neumona de comien/o tardo+
,i -ien am-as ocurren con similar frecuencia entre los pacientes
in)resados en UCI y parecen tener similar mor-ilidad, eisten entre
ellas diferencias importantes en cuanto a su epidemiolo)a,
pato)2nesis, as como en lo relacionado con la prevencin y
tratamiento+
La Neumona de comien/o preco/ ocurre en los primeros ;': das
que si)uen a la admisin o a la intu-acin del paciente y usualmente
se de-en a la macroaspiracin del contenido orofarn)eo antes o
durante la intu-acin endotraqueal+ ,on especialmente frecuentes en
los pacientes con trauma+ Los microor)anismos responsa-les de este
tipo de neumona son tpicamente or)anismos adquiridos en la
comunidad con patrones de suscepti-ilidad anti-itica predeci-les,
tales como. estafilococo dorado meticillin sensi-le, neumococo y
$aemop$ilus infuen/ae+ <uc$as de estas neumonas de comien/o
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preco/ no son verdaderamente nosocomiales y muc$o menos
adquiridas en UCI, pues la incu-acin ocurre durante el in)reso como
consecuencia de la aspiracin que si)ue al trauma u otra enfermedad
a)uda+ 4stas neumonas son muy similares a aquellas adquiridas en la
comunidad secundarias a la aspiracin en pacientes con enfermedad
neurol)ica o alteraciones en los refle3os de las vas a2reas superiores+
Las neumonas de comien/o tardo son las verdaderas nosocomiales o
adquiridas en UCI; son las que $a-itualmente se se7alan como
asociadas al ventilador, un t2rmino criticado, pues realmente se le da
una responsa-ilidad a este equipo que no la tiene en la mayor parte de
los casos, por lo que sera me3or nom-rarla como neumona asociada
a la intu-acin endotraqueal, lo que refle3ara me3or la pato)2nesis de
este tipo de neumona+ 4sta neumona aparece : das despu2s del
in)reso y los or)anismos causales son los tpicos que se adquieren en
el $ospital con patrones de suscepti-ilidad menos predeci-les que las
neumonas de comien/o preco/, dependiendo de la ecolo)a local, y de
la administracin previa de anti-iticos, si es que la $u-o+ Los factores
de mayor ries)o de aparicin de neumona de comien/o tardo son la
intu-acin prolon)ada y la administracin previa de anti-iticos+
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Factores de riesgo
4n )eneral, la NN es precedida por coloni/acin del tracto
respiratorio alto por microor)anismos pat)enos y eiste un diverso
)rupo de factores que van a influir so-re esta coloni/acin, entre ellos
tenemos los si)uientes.
!+ Intubacin Endotraqueal. 4s el m0s importante factor de
ries)o, con un ndice de frecuencia de * a %! veces mayor en
comparacin con los pacientes no intu-ados+ 4l tu-o
endotraqueal altera los mecanismos de defensa del $u2sped
contra la infeccin, causando trauma de la nasofarin)e,
in$i-iendo el mecanismo protector de la epi)lotis, afectando el
aclaramiento ciliar de las vas respiratorias, produciendo
traumatismo de la mucosa traqueal que se va eacer-ando con
las aspiraciones y permitiendo que secreciones microaspiradas
que se alo3an en la tr0quea por encima del cuff, escapen
alrededor de este $acia /onas m0s -a3as de las vas a2reas;
adem0s se $a compro-ado la coloni/acin del propio tu-o
endotraqueal en el =" # de los tu-os endotraqueales
eaminados con microscopa electrnica+ ,on varios los estudios
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que demuestran que la intu-acin nasotraqueal aumenta el
ries)o de sinusitis y de neumona secundaria, por lo que es
preferi-le la va de intu-acin orotraqueal+
%+ Factores dependientes del husped+ 4s induda-le que el estado
de salud previo al in)reso en la U1I y la condicin que provoca
dic$o in)reso e3ercen un rol importante en el desarrollo o no
de la NN, ya que las alteraciones que provoca el propio
proceso mor-oso pueden alterar los mecanismos de defensa
del $u2sped+ >or e3emplo la edad mayor de (& a7os implica de
por s un mayor ries)o y peor pronstico de-ido al
enve3ecimiento del sistema inmune; se $a se7alado que la
coeistencia de una enfermedad pulmonar su-yacente aumenta
la incidencia de NN a un %: # y la presencia de una
Insuficiencia ?espiratoria @)uda a un (; #+ 1am-i2n son
factores de ries)o que empeoran el pronstico las alteraciones
de la inmunidad $umoral como se ve en el <ieloma <5ltiple,
,IA@, tratamiento con esteroides o quimioter0picos, d2ficit del
complemento, etc; la tendencia a incrementar el peli)ro de
infeccin en estas enfermedades es de-ido a deficiencias en la
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opsoni/acin, y lisis y a)lutinacin de -acterias y los que tienen
alteraciones en la inmunidad celular, como ocurre en la
4nfermedad de Hod)Bin, malnutricin, uremia, tratamiento con
citost0ticos yCo esteroides por e3emplo, aumentan su
predisposicin a las infecciones de-ido a la deficiente actividad
de macrfa)os, lisis de virus y c2lulas infectadas y li-eracin de
linfoquinas+ La presencia de coma o alteraciones en los refle3os
de vas a2reas superiores tam-i2n se $an se7alado como
factores de ries)o de importancia, so-re todo en la Neumona
de comien/o preco/+ 4l aislamiento de una >seudomona
@eru)inosa y @cineto-acter spp se consideran pat)enos de alto
ries)o y asociados a alta mortalidad+
;+ Cirugia+ 4s -ien conocido los efectos de la ciru)a a-dominal y
tor0cica so-re los vol5menes de ventilacin pulmonar post'
operatorio, en particular el volumen corriente (Dt), el volumen
espiratorio for/ado en un se)undo (D4E
!
) y la capacidad vital
(CD), lo cual dificulta la ventilacin pulmonar, crea 0reas de
$ipoventilacin y facilita la aparicin de infecciones+ ,e $a
se7alado que el "& # de los procederes quir5r)icos
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prolon)ados desarrollan NN y que en )eneral del !&'%" # de
los pacientes quir5r)icos tienen una NN; Fari-aldi cita que el
!*+" # de los enfermos operados de tra y a-domen superior
adquieren una NN+
:+ Posicin supina+ ,on varios los estudios que muestran que los
pacientes en dec5-ito supino tienen un ries)o mayor de NN por
incremento de la microaspiracin del contenido )0strico y
orofarn)eo que los que mantienen posicin semisentada en el
lec$o; por lo que se recomienda que los pacientes con
ventilacin mec0nica de-en ser colocados en posicin
semisentada para reducir la frecuencia de aspiracin+
"+ Tratamiento antibitico previo+ La relacin entre a-uso de
anti-iticos y desarrollo de resistencia antimicro-iana $a sido
un tema controversial, pero siempre sospec$ado+ Goleff en un
an0lisis de multivaria-les encontr que el tratamiento
anti-itico previo fue el factor de mayor ries)o en la incidencia
de NN; AH@lise y cola-oradores mostraron que los pacientes
que reci-an IprofilaisJ post'operatoria prolon)ada (( das)
tuvieron un alto ries)o de neumona a microor)anismos
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multirresistentes y ?ello en otro estudio plantea que los
pacientes que $an reci-ido tratamiento anti-itico previo tienen
or)anismos m0s resistentes y una alta incidencia de infeccin
por >seudomona @eru)inosa; como es de esperar estas
neumonas por superinfeccin se asociaron a un peor
pronstico+ La reduccin o eliminacin del uso innecesario de
anti-iticos de-e ser el principal o-3etivo en la prevencin de
infecciones nosocomiales resistentes a anti-iticos+
(+ Proila!is de la ulcera de stress. 4n condiciones normales el
estma)o es pr0cticamente est2ril a causa de sus altos
contenidos en 0cido clor$drico, con una potente accin
-actericida que previene su coloni/acin por )2rmenes de la
flora end)ena o e)ena; por tal motivo si en el paciente
)rave se utili/an anti0cidos o -loqueadores de los receptores
H
%
el >$ )0strico aumenta por lo que tam-i2n aumentara la
coloni/acin )0strica, a partir de ella la coloni/acin retr)rada
de la orofarin)e se)uida de microaspiracin con
traqueo-ronquitis o neumona+ Ae $ec$o se $a demostrado la
coloni/acin en el ran)o de un milln de -acilos )ram
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ne)ativos por ml de 3u)o )0strico en ausencia de 0cido o >$
)0strico alto, as como la presencia de material radioactivo en
vas a2reas inferiores pocas $oras despu2s de $a-er sido
instilado en cavidad )0strica+ @l)unos investi)adores $an
se7alado menos incidencia de NN en pacientes que reci-en
tratamiento con ,ucralfato que en aquellos que reci-en
anti0cidos o anti H
%
+ @unque en este tpico todava eisten
aspectos controversiales s creemos que la profilais de la
5lcera de stress en el enfermo ventilado no de-e ser usada
rutinariamente y su administracin de-e ser restrin)ida a
aquellos pacientes con uno o varios ries)os para el
san)ramiento, por e3emplo, el enfermo ventilado con
coa)ulopata+ >or otro lado la acidificacin rutinaria de
soluciones de alimentacin enteral para la prevencin de la
neumona tam-i2n de-e ser evitada+
*+ Equipos de terapia respiratoria+ ,e $a demostrado que la
duracin de la intu-acin y la ventilacin mec0nica son factores
de ries)o importantes en el desarrollo de la NN, sin em-ar)o el
ventilador mec0nico por s mismo y sus circuitos asociados en
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estos momentos no est0n siendo vistos como factores de ries)o
importantes dada las recomendaciones que se $an $ec$o para
la esterili/acin y mantenimiento de los mismos+ 4iste un
estudio de Hess y cola-oradores donde se demuestra que los
cam-ios del circuito del ventilador semanales no incrementaron
el ries)o de neumona comparado con el cam-io de circuitos
cada dos das; adem0s que dic$a estrate)ia disminuye los
costos por concepto de )astos materiales y mantenimiento de
los ventiladores+ No o-stante lo antes epuesto, estos equipos,
as como los ne-uli/adores, sondas para el aspirado traqueal,
man)ueras, etc, se convierten en fuentes potenciales de
contaminacin cuando no son consideradas las normas de
$i)iene y prevencin estipuladas+ >or e3emplo, en el
condensado que se forma entre el tu-o y las man)ueras crecen
alrededor de %&& &&& -acterias por ml, por lo que siempre las
man)ueras de-en estar en un plano por de-a3o de la -oca del
paciente, pues de lo contrario, ese condensado se IvaciaraJ
$acia las vas a2reas del enfermo+ 4n caso de que los circuitos
se ensucien con vmito o san)re de-en ser cam-iados; la
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formacin de condensado de-e ser vi)ilada, y cuando eista,
ser removido+
9+ "utricion parenteral+ La alimentacin enteral preco/ puede
ayudar a mantener el epitelio )astrointestinal y prevenir la
translocacin -acteriana pero puede incrementar el ries)o de
coloni/acin )0strica, aspiracin y neumona; sin em-ar)o
eiste un estudio de <oore donde encontr que el %& # de los
pacientes que reci-an nutricin parenteral presenta-an NN y
nin)uno de los que reci-i nutricin enteral la tuvo, tam-i2n
GusB o-tuvo similares resultados con un ( # de NN en la
nutricin enteral y un %= # en pacientes con nutricin
parenteral+ 4n )eneral los conceptos actuales a-o)an por la
nutricin enteral preco/ y no por la nutricin parenteral ya que
la primera disminuye las complicaciones infecciosas y la
intensidad del ,ndrome de ,epsis+ 4sta alimentacin enteral
de-a $acerse mediante sondas nasoduodenales o
yeyunostoma+ ?ecordar que la alimentacin )0strica es mal
tolerada en el paciente crtico y asociada a un incremento en la
aspiracin+
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Etiologia:
@ diferencia de las neumonas adquiridas en la comunidad, las NN
son causadas con mayor frecuencia por -acilos ent2ricos Fram
ne)ativos aero-ios, fundamentalmente >eudomona @eru)inosa,
4ntero-acter spp y Gle-siella >neumoniae+ Ktro pat)eno importante
que le si)ue en orden de frecuencia a los Fram ne)ativos es el
4stafilococo dorado; 5ltimamente se $a reportado un aumento de NN
por @cineto-acter spp as como neumona por enterococo como efecto
secundario de la anti-ioprofilais con cefalosporinas de tercera
)eneracin+ La contaminacin del a)ua $ospitalaria puede dar lu)ar a
-rotes de NN por especies de Le)ionella+ Ktros microor)anismos
menos usuales pero frecuentes en pacientes con alteraciones en su
sistema de defensa (,IA@, neoplasias mali)nas, neutrop2nicos,etc+ )
son los $on)os, el citome)alovirus, >neumocystis Carinii, neumococo,
mico-acterias, nocardia y -acterias anaero-ias+ Hay autores que
reportan el H+ Influen/ae como causa frecuente de NN de comien/o
preco/+ La neumona polimicro-iana rara ve/ supera el %" # de los
casos+
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Los )2rmenes m0s frecuentes en nuestro ,ervicio se refle3an en el
cuadro !+
>@1KF4NI@+
4l pulmn posee un comple3o mecanismo de defensa (Cuadro %)
para preservar sus funciones; sin em-ar)o son m5ltiples los procesos
que pueden alterar este sistema y por tanto incrementar la
suscepti-ilidad del $u2sped a la infeccin+ La adquisicin de la
infeccin depende de la naturale/a del or)anismo pat)eno, del medio
que rodea al individuo y del estado de las defensas del $u2sped+
Ha-itualmente la infeccin respiratoria nosocomial sur)e cuando un
individuo inspira en el 0r-ol traqueo-ronquial un IinculoJ adecuado
de microor)anismos en un momento en que $an disminudo sus
defensas pulmonares+
Los mecanismos potenciales para el desarrollo de una neumona
son.
a) @spiracin+
-) In$alacin+
c) Inoculacin+
d) Aiseminacin directa de un foco conti)uo+
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e) Aiseminacin $emat)ena+
a) #spiracin. La NN resulta fundamentalmente de la coloni/acin
de la orofarin)e y de peque7as aspiraciones repetidas
su-sequentes de las secreciones orofarn)eas+ 1am-i2n la
contaminacin de la orofarin)e puede ser retr)rada
proveniente del tractus )astrointestinal+ La coloni/acin de la
orofarin)e por -acilos Fram ne)ativos ocurre slo en el % #
de la po-lacin sana, sin em-ar)o una enfermedad a)uda o una
ciru)a puede incrementarla $asta un "& #+ 4l "" # de los
enfermos severamente comprometidos pueden ser coloni/ados
al momento del in)reso en una U1I+ ,e $a planteado que el =&
# de los pacientes que desarrollan una NN en este tipo de
unidades tienen una coloni/acin en orofarin)e previa por el
mismo )ermen responsa-le de la sepsis respiratoria -a3a
posterior+
La ad$erencia de las -acterias Fram ne)ativas a las c2lulas
epiteliales de la mucosa orofarn)ea 3ue)a un rol importante en la
pato)2nesis de la coloni/acin de la orofarin)e+ La disminucin de
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la fi-ronectina parece que desempe7a un papel si)nificativo en esto
pues se $a planteado que los )2rmenes Fram positivos se unen
-ien a las c2lulas ricas en fi-ronectina, mientras que los -acilos
Fram ne)ativos lo $acen solamente a las c2lulas con deficiencia de
esta )lucoprotena; adem0s en pacientes coloni/ados por )2rmenes
Fram ne)ativos se $a podido determinar que la concentracin de
fi-ronectina en estas c2lulas est0 disminuida+ 4sta depleccin de
fi-ronectina se $a relacionado con un incremento de los niveles de
proteasas en la saliva en )rupos de enfermos de alto ries)o+
Un tratamiento anti-itico previo puede romper el mecanismo de
interferencia -acteriana con el consi)uiente crecimiento de una
flora pat)ena y posi-le ulterior desarrollo de infeccin respiratoria
-a3a+
Una ve/ coloni/adas las vas a2reas superiores, el si)uiente paso
para el desarrollo de una neumona sera la microaspiracin de
secreciones orales+ La microaspiracin puede ocurrir en todas las
personas, especialmente durante el sue7o, pero eisten diversas
condiciones que la favorecen como sera la disminucin del refle3o
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)ltico en el coma, so-redosis de f0rmacos, el alco$ol, la anestesia,
sondas naso)0stricas o intu-acin endotraqueal+
4isten otras condicionales que favorecen la IentradaJ y
proliferacin de microor)anismos en el tractus respiratorio inferior
como el deterioro de la funcin mucociliar a causa del ta-aco,
4>KC, el tu-o endotraqueal, la traqueostoma, la $ipercapnea e
infecciones a)udas de vas respiratorias altas o como la
disminucin de la defensa pulmonar por macrfa)os que ocurre
durante el tratamiento con esteroides o inmunosupresores, en
pacientes con edad avan/ada, en la acidosis o en la lesin t2rmica+
>or 5ltimo y como ya $a-amos se7alado previamente, eisten
enfermedades (Hod)Bin, leucemias, ,IA@, a)ranulocitosis, etc+ )
que tienen afectado los sistemas de defensas pulmonares celulares
y $umorales y por tanto son incapaces de eliminar o destruir los
microor)anismos aspirados o in$alados predisponiendo a
determinados tipos de infecciones pulmonares, por e3emplo.
neumona por neumococo en pacientes con d2ficit del complemento
o neumona por >+ Carinii o Citome)alovirus en pacientes con
,IA@+
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Neumona Nosocomial
-) Inhalacin e inoculacin+ 4ste mecanismo pato)2nico ocurre
so-re todo cuando eiste coloni/acin de los equipos de
terapia respiratoria como man)ueras de ventiladores,
ne-uli/adores, sondas de aspirar, c0nulas de traqueostoma,
tu-os endotraqueales, etc+ y concomitan con situaciones
donde los mecanismos de defensa pulmonares est0n da7ados+
c) $iseminacin directa de un oco contiguo % diseminacin
hematgena+ La NN de-ida a estos mecanismos es
infrecuente, aunque en la neumona por 4+ Coli y al)unas por
4stafilococo dorado, 2stas vas adquieren cierta relevancia+
4n la fi)ura ! se resumen los mecanismos pato)2nicos m0s
importantes en la NN+
$iagnstico
Como ya $emos comentado, este aspecto $oy en da es motivo
de al)unas controversias, pero no $ay dudas, que para los que
diariamente tra-a3amos con pacientes )raves, so-re todo, con
aquellos que reci-en ventilacin artificial, el dia)nstico clnico de
NN se $ace difcil $a-itualmente+
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Neumona Nosocomial
4n )eneral se $a aceptado que un paciente con fie-re,
leucocitosis en san)re perif2rica, cultivo positivo del aspirado
traqueal con muc$os leucocitos y -acterias en el Fram (%" o m0s
polimorfonucleares por campo y menos de !& c2lulas epiteliales por
campo para considerar 5til el esputo) y un nuevo infiltrado en la
radio)rafa de tra o empeoramiento del mismo en un paciente
con m0s de :9 $oras de in)reso tiene una NN Con estos criterios la
sensi-ilidad es ra/ona-le pero la especificidad no es -uena,
teniendo en cuenta que eisten causas no infecciosas que pueden
dar esos si)nos, por lo que se calcula un ;& # de falsos positivos y
falsos ne)ativos+ No o-stante en un paciente no ventilado el
mar)en de error es menor y el dia)nstico de NN no trae muc$os
pro-lemas; este si se torna en)orroso cuando se trata de un
paciente que reci-e ventilacin mec0nica, so-re todo en aquellos
con anormalidades pulmonares pre'eistentes+ 1am-i2n es cierto
que en el enfermo ventilado con lesin pulmonar previa demostrar
si eisten si)nos o no de neumona mediante una radio)rafa
port0til constituye una tarea difcil+ Como es conocido un infiltrado
pulmonar en un ? de tra puede o-edecer a causas no
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Neumona Nosocomial
infecciosas como son. @?A,, contusin pulmonar, edema pulmonar
(cardio)2nico o no), $emorra)ia pulmonar, neumona intersticial
a)uda, neumona por $ipersensi-ilidad, neumonitis por dro)as, o en
el curso de enfermedades autoinmunes, neoplasias, $emosiderosis,
etc+ ,olamente a la presencia de un -ronco)rama a2reo se le $a
atri-udo cierto valor dia)nstico+
Con el dia)nstico micro-iol)ico tam-i2n eisten dificultades y
0reas de confusin+ Los cultivos de un aspirado traqueal tienen
poca especificidad ya que no disti)uen entre coloni/acin y
neumona pues la contaminacin orofarn)ea de esas secreciones
casi siempre ocurre+ ,e $a insistido en el valor del primer esputo
despu2s de la intu-acin; la deteccin de fi-ras de elastina en el
aspirado traqueal puede aumentar la especificidad en el dia)nstico
de NN ya que indica necrosis pulmonar, pero $ay NN por )2rmenes
que no producen necrosis y $ay causas no infecciosas que producen
necrosis pulmonar como el @?A,+ Ktros cultivos (lquido pleural,
san)re) tienen poco valor en el dia)nstico de NN y si -ien su
especificidad puede ser alta, su sensi-ilidad es -a3a; no o-stante
queremos recordar que un $emocultivo positivo en un paciente con
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Neumona Nosocomial
NN, adem0s de poder ser dia)nstico puede ser tam-i2n si)no de
mal pronstico+ Los m2todos inmunol)icos de dia)nstico (4LI,@,
inmunofluorescencia y anticuerpos monoclonales) son costosos y
tienen muc$os falsos positivos+
Ae-ido a estas insuficiencias dia)nsticas se $an introducido
otras t2cnicas con el o-3etivo de o-tener muestras menos
contaminadas del tracto respiratorio inferior, como son.
!+ #spirado transtraqueal. 1iene alta sensi-ilidad y -a3a
especificidad+ Con esta t2cnica eisten ries)os en pacientes no
intu-ados+ >uede ocurrir san)ramiento, tos violenta y enfisema
cervical y mediastnico+ >ara su reali/acin el paciente de-e
cooperar, tener m0s de !&&,&&& plaquetas por mm
;
y >aK
%
mayor de (& mms de H)+
%+ #spiracin trastor&cica. 1iene -a3a sensi-ilidad; en el paciente
ventilado eiste ries)o de neumotra a tensin y de
$emoptisis+ ,e $a utili/ado en el dia)nstico de infiltrados
pulmonares en enfermos inmunocomprometidos+
Contraindicaciones. enfisema -uloso, necesidad de asistencia
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Neumona Nosocomial
ventilatoria, di0tesis $emorr0)ica, inadecuada reserva pulmonar
para tolerar un neumotra+
;+ Toracoscopa con biopsia pulmonar. >oco utili/ada pero 5til en
pacientes inmunocomprometidos para diferenciar infiltrados
difusos y locali/ados+
:+ 'roncoscopa con ibra optica. <2todo 5til y relativamente
inocuo para o-tener secreciones de las vas a2reas inferiores;
de eleccin en el paciente ventilado+ 4isten dos t2cnicas
principales. el cepillado con o-tencin de muestra prote)ida y el
lavado -roncoalveolar (LL@)+ @m-os m2todos son costosos y
requieren eperiencia+ 1ienen mayor sensi-ilidad y especificidad
que los m2todos citados anteriormente+ No o-stante con estas
t2cnicas tam-i2n eiste el peli)ro de contaminacin al pasar el
-roncoscopio a trav2s de la orofarin)e o a trav2s de tu-o
endotraqueal+ ?ecientemente se $a desarrollado el lavado
-roncoalveolar prote)ido el cual parece aumentar la
sensi-ilidad y especificidad de la -roncoscopia en el dia)nstico
de la NN; por e3emplo, eisten estudios que reportan una
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Neumona Nosocomial
sensi-ilidad de =*'!&& #, as como una especificidad de 9%,%'
=% # para esta nueva t2cnica+
No queremos entrar en particularidades so-re la -roncoscopa
como t2cnica dia)nstica pues no es o-3etivo de este captulo, pero
s creemos importante citar al)unos aspectos controversiales que
actualmente se discuten acerca de su utilidad dia)nstica+
>r0cticamente es de com5n acuerdo que cultivos cuantitativos de
una muestra o-tenida por cepillado con !&
;
ufcC ml o m0s o !&
:
ufcCml o m0s en el caso del LL@ son sensi-les y especficas de
neumona asociada al ventilador as como un conteo superior al "
# de or)anismos intracelulares en el lquido del LL@; adem0s se
sa-e que la positividad de los cultivos en am-as t2cnicas puede ser
superior al 99 # (9:+% # en un estudio reali/ado en nuestro
,ervicio) y que el LL@ es una $erramienta de )ran valor en el
$u2sped inmunocomprometido+ @ pesar de todo ello, el $ec$o de
que el tratamiento anti-itico previo afecta la positividad de los
cultivos reali/ados, que eisten estudios que $an mostrado que los
)2rmenes aislados mediante el aspirado traqueal son los mismos
que los que se o-tienen mediante el cepillado con muestra
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Neumona Nosocomial
prote)ida y que no se $a demostrado su impacto so-re la
mortalidad, adem0s de los costos de esta t2cnica, $ace que tanto
el uso rutinario de este medio dia)nstico como su valor en la
confirmacin de la neumona asociada al ventilador si)an siendo
controversiales+ ?ecientemente se $a su)erido en un tra-a3o
pu-licado por ,ouMine y cola-oradores que el tratamiento
anti-itico prescrito para una infeccin respiratoria y que se este
llevando a ca-o en el momento del LL@ o del cepillado con muestra
prote)ida no modifica la eactitud dia)nstica de estas t2cnicas,
adem0s que ellas podran ser 5tiles en la disminucin de la duracin
del tratamiento anti-itico al compro-ar mediante -roncoscopas
evolutivas la eficacia o no de este+ 4sta es una situacin clara y
donde creemos que es 5til la -roncoscopa con fi-ra ptica pues si
un paciente desarrolla una infeccin respiratoria en el curso de un
tratamiento anti-itico es evidente que esos )2rmenes son
resistentes a los anti-iticos que se esta-an utili/ando por lo que
de-en crecer en el cultivo reali/ado y conllevara a un cam-io de
anti-iticos+ ,e $a demostrado que cuando el anti-itico es efectivo
los conteos -acterianos decrecen r0pidamente en menos de :9
153
Neumona Nosocomial
$oras, por lo que la repeticin de la -roncoscopia a las *% $oras nos
permitira conocer de la efectividad del tratamiento+
La mayor dificultad con la neumona asociada al ventilador es que
el 5nico test dia)nstico ampliamente aceptado es la demostracin
$istol)ica de la neumona; sin em-ar)o, a5n este criterio est0
su3eto a muc$os pro-lemas de interpretacin en el marco de la
ventilacin mec0nica prolon)ada+
4n !==% se cele-r una Conferencia Internacional de Consenso
so-re el dia)nstico de la neumona asociada a la ventilacin
mec0nica cuyos criterios, epuestos en el cuadro ;, so-re
neumona definida y neumona pro-a-les pudieran ser
esclarecedores a la $ora de confeccionar un protocolo de
investi)acin so-re el tema para una adecuada seleccin de la
muestra, pero en realidad los vemos un poco ale3ados de la
pro-lem0tica real de nuestra pr0ctica m2dica diaria+
4l r0pido dia)nstico de la NN si)ue siendo un reto para los
m2dicos, especialmente en el paciente ventilado y no todos
tenemos al alcance de nuestras posi-ilidades los nuevos y costosos
medios dia)nsticos que se $an introducido, por lo que pensamos
154
Neumona Nosocomial
que en el momento de enfrentar dic$o reto de-emos apoyarnos en
todos los elementos con que contemos (clnicos, radiol)icos y
micro-iol)icos) y enmarcarlos en el conteto individual de cada
paciente, incluyendo el ries)o que para su vida si)nifique la
prontitud de dic$o dia)nstico+
4n la Ei)ura % se resumen los elementos que $a-itualmente
tenemos en cuenta para el dia)nstico de la NN+
Prevencin % tratamiento de la neumona nosocomial.
!+ >revencin
Como $emos o-servado la NN es una complicacin )rave,
frecuente en U1I+ y que se acompa7a de una alta mor-imoralidad y
en cuyo desarrollo influyen una )ran cantidad de factores so-re los
cuales de-emos intervenir para intentar disminuir su frecuencia de
aparicin+ ,on muc$os los factores que se $an intentado involucrar
en el desarrollo de la NN, y m0s a5n en la asociada a la ventilacin
mec0nica, pero el verdadero impacto de todos ellos en esta
enfermedad no $a podido ser demostrado+ @ continuacin
se7alaremos una serie de medidas que se $an recomendado para
prevenir o disminuir la incidencia de la neumona asociada a la
155
Neumona Nosocomial
ventilacin mec0nica, a partir de diferentes estudios reali/ados al
efecto, y que se $an considerados como efectivas+
a) (edidas no armacolgicas+
?etirar el tu-o endotraqueal o la sonda naso)0strica tan
pronto sea posi-le+
Lavado adecuado de las manos+
>osicin semisentada del paciente+
4vitar la reintu-acin innecesaria+
>roporcionar un soporte nutricional adecuado+
4vitar la so-redistensin )0strica+
Intu-acin oral (no nasal)+
Arena3e del condensado de los circuitos del ventilador+
@spiracin su-)ltica contnua+
<antenimiento de una adecuada presin del cuff del tu-o
endotraqueal+
Utili/acin de un pro)rama para la prevencin y control de la
infeccin+
-) (edidas armacolgicas+
156
Neumona Nosocomial
4vitar uso de anti-iticos innecesarios+
Limitacin de la profilais de la 5lcera de stress a pacientes
de alto ries)o+
?otacin de clases de anti-iticos+
4n3ua)ues de la cavidad oral con Clor$eidina+
Eactor estimulante de colonias de )ranulocitos en pacientes
neutrop2nicos+
@nti-iticos en pacientes neutrop2nicos con fie-re+
Dacunacin contra el 4streptococo >neumoniae, H+ Influen/ae
(tipo L) y el virus de la Influen/a+
Ae-emos a)re)ar que aunque se $a recomendado el uso de
estas medidas, no se $a podido demostrar la asociacin de
nin)una de ellas a una reduccin de la mortalidad+
Ktras estrate)ias se $an considerado como inefectivas a la lu/
de los resultados o-tenidos en investi)aciones so-re las mismas;
entre ellas tenemos las si)uientes.
!+ Cam-ios rutinarios de los circuitos del ventilador+
157
Neumona Nosocomial
%+ Eisioterapia respiratoria+
;+ >rofilais con anti-itocos aerosoli/ados+
:+ Aescontaminacin di)estiva selectiva+
La efectividad de otras estrate)ias como la acidificacin de
soluciones de alimentacin enteral, el uso profil0ctico de
inmuno)lo-ulinas, tratamiento con com-inaciones de anti-iticos,
profilais de rutina con anti-iticos para pacientes en coma, el uso
de )uantes y ropa protectora y los cam-ios posturales se $an
considerado como inefectivas o equvocas+
4l porqu2 de muc$as de estas medidas ya se $an comentado en
el ac0pite factores de ries)o por lo que no volveremos a insistir
so-re ello+ 4n relacin con el drena3e de las secreciones
su-)lticas Dalle y cola-oradores demostraron la eficacia
preventiva de este m2todo mediante un tu-o endotraqueal con
una lu/ adicional que permite el drena3e continuo de las
secreciones su-)lticas; estos autores disminuyeron los niveles de
neumona con este tu-o modificado de un ;%+" # a un !9+: #,
158
Neumona Nosocomial
otro $ec$o interesante fue que slo la incidencia de neumona de
comien/o preco/ fue la que se redu3o con esta manio-ra, lo que
$ace pensar en la disminucin de la eficacia con el tiempo+ <a$ul
tam-i2n report disminucin de la incidencia de neumona con
este m2todo+
La descontaminacin selectiva del tu-o di)estivo (A,A) fue
descrita por primera ve/ por ,tounte-eeB en !=9: y plantea la
administracin tpica de anti-iticos no a-sor-i-les activos contra
-acilos aero-ios Fram ne)ativos+ Ha-itualmente se utili/an en ella
"&& m) de @nfotericin L, 9& m) de Fentamicina o 1o-ramicina y
!&& m) de >olimiina 4, los cuales se instilan en narinas,
orofarin)e y cavidad )0strica con una periodicidad de tres veces al
da+ 4sta t2cnica es ampliamente utili/ada en 4uropa no as en
Norteam2rica+ ,us resultados son contradictorios y aunque
al)unos plantean que disminuye la incidencia de NN no se $a
demostrado su impacto so-re la mortalidad+ 1am-i2n como parte
de este m2todo se $an usado anti-iticos por va sist2mica como
Kfloacina o Cefotaima durante : das para prevenir la neumona
preco/, pero recientes meta Nan0lisis de estudios clnicos
159
Neumona Nosocomial
comparando pacientes decontaminados con controles mostraron
que el efecto de la A,A so-re la infeccin del tracto respiratorio en
U1I es -eneficiosa mientras que sus efectos so-re la mortalidad
son menos claros+ DerMaest y cola-oradores en un estudio so-re
(&& pacientes para evaluar la eficacia de dos r2)imenes de A,A
lle)aron a la conclusin que la A,A crea pro-lemas de
microor)anismos resistentes a m5ltiples anti-iticos, cam-ia la
ecolo)a del medio, de la coloni/acin y de la infeccin -acteriana,
que su -eneficio preventivo es altamente de-ati-le, no tiene
efectos -en2ficos so-re la supervivencia y que eleva los costos+
Ktros investi)adores $an se7alado que la A,A puede fomentar la
infeccin cru/ada mientras $ay quienes dicen que no $ay nin)5n
-eneficio si)nificativo entre la A,A tpica y sist2mica,
encareciendo los costos de esta 5ltima+ ,e $a su)erido que la A,A
puede ser m0s -eneficiosa en los pacientes quir5r)icos o
politraumati/ados que en los pacientes con enfermedades
m2dicas+ Como vemos la A,A como estrate)ia para la prevencin
de la NN, tiene resultados contradictorios y en )eneral, como ya se
cit anteriormente, los epertos actualmente la u-ican dentro del
160
Neumona Nosocomial
)rupo de las medidas no efectivas+ >or 5ltimo se $a aconse3ado el
uso de mupirocina dos veces a la semana en las narinas as como
-a7os -isemanales con Clor$eidina, lo cual podra disminur la
incidencia de NN asociada al ventilador por estafilococo aureus
meticilln resistente+
4n resumen, pensamos que en cada ,ervicio de atencin al
)rave de-e eistir un pro)rama de prevencin y de vi)ilancia de la
neumona asociada al ventilador que contemple todas las medidas
epuestas anteriormente como efectivas en la prevencin de esta
complicacin, la educacin y capacitacin del personal que se
relacione con este tipo de enfermo y el control y vi)ilancia
peridica del cumplimiento del mismo+ La eficacia de este
pro)rama de-e evaluarse en funcin de los resultados clnicos al
e)reso y reduccin de los costos $ospitalarios+
Tratamiento
4n 1erapia Intensiva cuando eiste una alta sospec$a clnica de
NN y no $ay otra enfermedad su-yacente que eplique los
sntomas de-e ser iniciado el tratamiento anti-itico+ 4n pacientes
crticos con ,ndrome de ?espuesta Inflamatoria ,ist2mica y
161
Neumona Nosocomial
sospec$a de NN, de-e iniciarse tam-i2n el tratamiento
antimicro-iano por la alta mortalidad esperada en esta situacin
clnica+ Como es l)ico suponer en estas situaciones el tratamiento
anti-itico inicial es emprico, el cual se adecuara posteriormente
se)5n respuesta clnica y resultados de cultivos reali/ados+
4n las situaciones en que no es necesario un tratamiento
anti-itico inmediato y que no est0 claro si el enfermo tiene o no
una NN, las t2cnicas -roncoscpicas pueden ser decisivas para la
instauracin de un tratamiento antimicro-iano+ 4s decir que el
tratamiento anti-itico inicial de-e prescri-irse teniendo en
cuenta varios factores como son.
!+ 1ipo de paciente+
%+ Condicin que motiv su in)reso en U1I+
;+ 4stado clnico+
:+ <omento en que aparece la neumona+
"+ 4istencia o no, de enfermedades concomitantes+
(+ Elora -acteriana de la Unidad y su sensi-ilidad a los anti-iticos
disponi-les+
162
Neumona Nosocomial
4n )eneral si la NN es de comien/o preco/ llo m0s pro-a-le es
que el )ermen causal sea H+ Influen/ae, Neumococo o 4stafilococo
@ureo meticilln sensi-le, por lo que se pudiera iniciar el
tratamiento con una cefalosporina de tercera )eneracin
(Ceftriaona o Cefotaima); a$ora -ien, si la NN es de comien/o
tardo el patrn de suscepti-ilidad anti-itica es menos predeci-le,
siendo los posi-les )2rmenes causantes >seudomona @eru)inosa,
@cineto-acter, -acilos ent2ricos Fram ne)ativos o 4stafilococo
@ureo meticilln resistente; ante esta situacin se prefiere
prescri-ir una >enicilina anti >seudomona o una cefalosporina anti
>seudomona (Cefta/idima o Cefepine) m0s un amino)lucsido; si
la sospec$a de un 4stafilococo @ureo meticilln resistente es alta se
a)re)ara Dancomicina+ ?ecientemente ,ie)er y cola-oradores
su)irieron que el uso de <eropenem (! )ramo cada 9 $oras)
como tratamiento emprico inicial en la NN era superior a la
com-inacin de Cefta/idima y 1o-ramicina, sin em-ar)o,
independientemente que los costos son mayores, tam-i2n eiste la
posi-ilidad de que su uso prolon)ado lleve al paciente a desarrollar
colitis por Clostridium difficile, Candidiasis diseminada o
163
Neumona Nosocomial
superinfeccin por pat)enos multirresistentes+ 4n nuestro medio
este anti-itico est0 entre los considerados como de reserva+
4n el caso de los pacientes inmunodeprimidos, el tratamiento
anti-itico emprico inicial tam-i2n sera con una >enicilina anti
>seudomona y un amino)lucsido y si no eistiera me3ora
despu2s de las primeras :9'*% $oras de iniciado este tratamiento
antimicro-iano, y la -roncoscopa no nos pudiera ayudar en el
dia)nstico micro-iol)ico, y no se pueda reali/ar una -iopsia
pulmonar a cielo a-ierto, se aumentara el espectro antimicro-iano
con ,ulfaprm y @nfotericn L ante la posi-ilidad de infeccin por
>neumocistis Carinii u $on)os+ Como ya se di3o el tratamiento
anti-itico se rea3ustar0 o no se)5n evolucin clnica del paciente
y resultados de los cultivos reali/ados+ Ktros detalles en cuanto a
dosis y modo de administracin de los anti-iticos,
anti-ioticoterapia se)5n pat)eno especfico, etc ser0 a-ordados
en otro captulo de este teto+
4l pronstico de la NN est0 muy relacionado con el estado de
salud previo del paciente, la presencia de enfermedades crnicas,
164
Neumona Nosocomial
la enfermedad de -ase, as como el tipo de )ermen aslado y la
respuesta de 2ste a la terap2utica antimicro-iana impuesta+
Ei)ura !
Cuadro !
Cuadro %
Cuadro ;
LILLIKF?@EI@
!+ Lontem O<, Faillard C@+ >ro-lems in dia)nosin) nosocomial
pneumonia in mec$anically ventilated patients. @ revieM+
Critical Care <ed !==:; %%(!&). !(9;'!(9=+
%+ Craven+ Conference on Nosocomial Infections+ 1$e @merican O
<ed !==!; =!(suppl ;-)
;+ Fradon OA+ Comparative 1rials of @nti-iotic re)imens. AarMin
versus t$e I-otton lineJ+ Crit Care <ed !==*; %"(!&).!(%9'
!(%=
165
Neumona Nosocomial
:+ FucBian OC, C$ritensen PA+ 8uantitative culture and Fram
stain of sputum in pneumonia+ @m ?ev ?espir Ais
!=*9;!!9.==*
"+ Heyland AG, CooB AO, Oaesc$Be ?+ ,elective Aecontamination of
t$e Ai)estive 1ract+ @n overvieM+ C$est !==:; !&".!%%!'!%%=
(+ <artne/'>ell5s @, Lru <, Oara >+ Q>reviene la Cefotaima la
neumona preco/ en pacientes politraumati/ados sometidos a
descontaminacin farn)eaR+ <ed Intensiva !==:; %:"'%:=
*+ <eduri FU, Leals AH, <ai3u- @+ >rotected -ronc$oalveolar
lava)e. @ neM Lronc$oscopic tec$nique to retrieve
uncontaminated distal airMay secretions+ @m ?ev ?esp Ais
!:;.9""'9(:, !==!
9+ <eduri FU+ Dentilator'@ssociated pneumonia in patients Mit$
respiratory failure+ C$est !==&; =*.!%&9
=+ Niederman <,+ Lroc$oscopic for ventilator'associated
pneumonia ,$oM me t$e money (outcome -enefit )S+ Crit Care
<ed !==9; %((%).!=9'!==
166
Neumona Nosocomial
!&+NorMood ,+ 1$e prevalence and importance of Nosocomial
Infections+ 4n Civetta O<, 1aylor ?P, Gir-y ??+ Critical Care+
%ed+ OL Lippincott Company; !==%+ p+ =*!'=9%
!!+L >$am LH, Lrun'Luisson C, Le)rand >, ?auss @, Derra
E,Lrouc$ard L, Lemaire E+ Aia)nosis of nosocomial pneumonia in
mec$anically ventilated patients+ @m ?ev ?espir Ais !==!;
!:;.!&""
!%+?um-aB <O; Cancio <?+ ,i)nificant reduction in <eticillin'
resistant stap$ylococcus aureus ventilatorNassociated
pneumonia Mit$ institution of prevention protocol+ Crit Care <ed
!=="; %;.!%&&'!%&;
!;+,elective Aecontamination of t$e Ai)estive 1ract 1rialists
Colla-orative Froup. <etaN@nalysis of randomi/ed controlled
trials of ,elective Aecontaminatio of t$e Ai)estive 1ract+ L<O
!==;; ;&*."%"'";%
!:+,ie)er L, Lerman ,O, FecBler?P+ 4mpiric treatment of $ospital'
acquired loMer respiratory tract infections Mit$ <eropenem or
Cefta/idime Mit$ 1o-ramycin+ @ randomi/ed study+ Crit Care
<ed !==*;%"(!&).!((;'!(*&
167
Neumona Nosocomial
!"+,pence 1H+ >neumonia+ 4n Civetta O< 1aylor ?P, Gir-y ??+
Critical Care+ %ed+ OL Lippincott Company; !==%+ p+ !%:='!%(=
!(+,ouMeine L, De-er L, Ledos O>+ Aia)nostic accurracy of
>rotected ,pecimen -rus$ and Lronc$oalveolar lava)e in
Nosocomial >neumonia. Impact of previous antimicro-ial
treatments+ Crit Care <ed !==9; %((%). %;('%::
!*+,tonten-eeB C>, Dan ,aene HGE, <iranda A?, Tandstra AE+ 1$e
effect of selective decontamination of di)estive tract on
coloni/ation and infection rate in multiple trauma patients+
Intensive Care <ed !=9:; !&.!9"'!=%
!9+1o-in <O, FrenviB @+ Nosocomial lun) infection and its dia)nosis
Crit Care <ed !=9:; !%.!=!
!=+1orres @, Ae la Lellacasa+ Aia)nostic value of quantitative
cultures of -roc$oalveolar lava)e telescopin) plu))ed cat$eters
in mec$anic ventilated patients Mit$ -acterial pneumonia+ @m
?ev ?espir Ais !=9=;!:&.;&(
%&+Danden-roucBe'Frauls C<O, Dander-roucBe O>+ 4ffect of
selective decontamination of di)estive tract on respiratory tract
168
Neumona Nosocomial
infections and mortality in t$e intensive care unit+ Lancet !==!;
;;9.9"='9(%
%!+DerMaest C$, Der$ae)en O+ ?andomi/ed, controlled trial of
selective di)estive decontamination in (&& mec$anically
ventilated patients in a multidisciplinary intensive care unit+ Crit
Care <ed !==*; %"(!). (;'*!
%%+Uiaolu ,, Pa)ner A>, Gnaus P@+ Aoes selective
decontamination of di)estive tract reduce mortality for severely
ill patientsR Crit Care <ed !==(; %:("). *";'*""
%;+Lrun'Luisson C$+ @dvances and controversies in t$e
epidemiolo)y, dia)nosis, and prevention of nosocomial
pneumonia in t$e ICU+ Current Kpinion in Critical Care !==";
!.;:!';:9
%:+Gollef <H+ 1$e >revention of Dentilator' @ssociated >neumonia+
N 4n) O <ed !===;;:&.(%*'(;:
%"+Lodi <, @rdanuy C, ?ello O+ Impact of Fram'>ositive resistance
on outcome of nosocomial pneumonia+ Crit care <ed %&&!;
%=(:). N9%'N9(
169
Neumona Nosocomial
%(+?ello O, Aia/ 4, Lodi <+ @ppropriate anti-iotic treatment for
pneumonia+ Clin Infect Ais %&&&; ;!. !;!;'!:
%*+I-ra$im 4H, Pard ,, ,$erman F+ @ comparative analysis of
patients Mit early onset vs late'onset nosocomial pneumonia in
t$e ICU settin)+ C$est %&&&; !!*. !:;:':%
%9+I-ra$im 4, Pard ,, ,$erman F+ 4perience Mit$ a clinical
)uideline for t$e treatment of ventilator'associated pneumonia+
Crit Care <ed %&&!; %=((). !!&='!"+
170