HISTORIA CLÍNICA

I. Hoja clínica
1. Filiación
- Nombres y apellidos: A. M. R
- Edad: 38
- Género: Femenino
- Estado civil: Soltera
- Religión: católico
- Ocupación: Ama de casa
- Lugar de nacimiento: Lima
- Lugar de procedencia: Juliaca
- Lugar de residencia: Puno
- Fecha de ingreso al hospital: 18/01/2021
- Elaborado por: Julio Constantino Chirinos De la Fuente
II. ANAMNESIS
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
2.1. Signos y síntomas:
- Dolor torácico
- Disnea
- Tos
- Fatiga
2.2. Tiempo de la enfermedad: Hace una semana aproximadamente
2.3. Inicio: Insidioso
2.4. Curso de la enfermedad: Progresivo
2.5. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD

Paciente femenino de 38 años de edad acompañado de su hermano refiere que hace una
semana aproximadamente presenta dolor torácico, tos, y dificultad respiratoria acompañado
con síntomas de pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo concomitante con cefalea y
fatiga de mes y medio de evolución. Un día antes de ingresar al hospital su cuadro empeora
con cefalea intensa, alza térmica, visiones borrosas acompañada de tos con expectoración
color ladrillo, por lo cual acude al hospital.

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Antecedentes de interés:
Paciente refiere ser fumadora de cigarrillos (1 cajetilla diaria) y tener de ocupación hace 8
años como sexo servidora.
3. FUNCIONES BIOLOGICAS
- Apetito: Disminuido.
- Sed: Disminuido
- Heces: Semilíquidas en ocasiones
- Orina: Aumentada.
- Sueño: Disminuido
4. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES GENERALES
- Ocupaciones anteriores: Sexo sevidora.
- Vivienda:
- Material: noble
- Luz: si
- Agua: si
- Desagüe: si
- N° habitaciones: 4
- Vestimenta: No abrigado.
- Alimentación: Predominio de carbohidratos
- Crianza de animales y/o mascotas: 1 gato. Desde hace 2 años
- Viajes: Refiere mui seguido de Juliaca a Lima.
B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
- Gestación y nacimiento
La paciente es segunda de 4 hermanos, Nació por parto natural sin complicaciones con
buen estado de salud.

- Desarrollo psicomotor y neurológico

El paciente refiere que a 2 años de edad empezó a gatear y a los dos y medio empezó a
caminar. A los 3 años empezó hablar correctamente.

- Desarrollo físico
La Paciente refiere que nació con 2500 gr, adiciona de que era una niña hiperactiva.

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- Aprovechamiento escolar
La paciente refiere que fue una alumna poco disciplinada en la escuela, de igual forma
en el colegio.
- Comportamiento en el medio escolar y familiar
La paciente refiere que fue una alumna mui inquieta en el colegio lo cual fue corroborado
por su hermano el cual refiere que tuvo problemas de conducta en casa y en el colegio.
C. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
 Menarquia: A los 15 años
 Primera relación sexual: A los 15 años
 Parejas sexuales: Refiere un intervalo de 50 a 100
 Gestas: 1
 Partos eutócicos. 0
 Abortos: Paciente refiere que abortó hace 10 años
 Hijos vivos: Ninguno
 Cesarías: Ninguno
D. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
- Enfermedades anteriores
Paciente refiere que no tuvo enfermedades graves en su niñez, a excepción de
enfermedades estacionarias.
Refiere también adicionalmente Haber tenido un ingreso al hospital hace 10 años por
una complicación debido al aborto ambulatorio.

- Alergia
La paciente niega tener alergias a los alimentos, fármacos, drogas y/o sustancias
prohibidas.

- Cirugía
Paciente refiere haber tenido 1 cirugía mayor (legrado uterino) y muchas cirugías
menores.

- Traumatismos
Paciente refiere tener historial de traumatismos pequeños, como cortes en mano y
historial de violencia.

- Transfusiones sanguíneas

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 La paciente niega haber tenido transfusiones sanguíneas, adicionalmente niega haber
donado sangre.

- Inmunizaciones
La Paciente no precisa con exactitud sus vacunas, tampoco los recuerda.

- Uso de medicamentos
- La paciente refiere que no toma medicación actualmente.
- Alcohol: Refiere ser bebedora social
- Tabaco: Refiere de 10 a 20 cigarrillos al día.
- Drogas: Refiere no haberlas consumido.
- Café: si.
- Alergias: Niega.
- Grupo sanguíneo: o+
E. ANTECEDENTES FAMILIARES
La paciente refiere que sus abuelos del paciente tuvieron una larga longevidad, su abuela
materna falleció a los 92 años de edad. Su padre falleció cuando ella tenía 5 años en una
muerte violenta. Su madre falleció en un accidente de tránsito a los 64 años padecía cáncer
de colon. Sus hermanos se encuentran aparentemente con buen estado de salud.

III.EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
- FC: 105´
- PA: 125/80 mmHg

- FR: 23´
- Tº: 38.8 C °C

- Peso actual: 60kg

- Talla: 170cm
- IMC: 20.8
- Categoría IMC: Normal

A. EXAMEN FISICO GENERAL:

Estado general:

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Paciente femenino en regular estado general, regular estado de nutrición, regular estado de
hidratación. Orientado en espacio y tiempo. febril, disneico y fatigada. Regularmente
colaboradora al interrogatorio, acude a consulta:
- Conciencia: lucidez disminuida
- Estado de hidratación: Regular estado de Hidratación
- Estado nutricional: Sobrepeso; IMC: 20.8
- Marcha: Marcha no conservada (Lenta y sin oscilaciones)
- Facies: Facie rubicunda, con morfología asimétrica y parálisis de la hemi cara inferior
- Actitud: Colaborador y en posición decúbito dorsal inactivo al dolor y decúbito prono
y lateral izquierdo inactivo al dolor.
- Biotipo: Normo lineo
- Piel y Anexos: Piel de coloración rubicunda con temperatura y sensibilidad conservadas
(piel De espesor y superficie normal, poco húmeda, turgente y elástica)

- Faneras:
o Sistema piloso: Con distribución, cantidad, coloración y trofismo no acordes a edad,
sexo y raza.
o Uñas: Superficie dorsal ligeramente convexa, llenado capilar menor a 2 segundos
o Tejido Celular Subcutáneo: Forma, tamaño y distribución escasa a nivel central y
alrededor de las caderas.
o Musculatura: Con sistema muscular de movilidad activa y pasiva conservadas a nivel
del abdomen y tórax. A nivel de cara dificultad para hacer expresiones faciales, como
cerrar un ojo o sonreír en el lado izquierdo.
- Ganglios Linfáticos: Sistema ganglionar peri cervical palpable.
- Edema: No presenta
B. EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: Cráneo y cara:

1. Descripción de la cabeza: Normo céfalo, asimétrico, sin lesiones en piel y cuero
cabelludo.
2. Ojos: Con pupilas dilatadas, conjuntivas pálidas y reducción del campo visual
izquierdo.

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 3. Oídos: Implantación simétrica de los pabellones auriculares, sin alteraciones en la
audición.
4. Nariz: De implantación simétrica, en posición central, moco escaso, sin presencia de
lesiones, sin dolor a la palpación, cartílago hialino integro, narinas y senos paranasales
permeables.
5. Boca
- Labios: Presenta surcos, son asimétricos, de coloración rojo claro.
- Dientes: Mal estado de conservación, con numerosas cavidades cariosas en las piezas
dentarias.
- Dolor: No presenta.
- Perdida de piezas dentarias: Edentulismos parcial cuadrante superior derecho y
cuadrante inferior izquierdo.
- Rechinamiento: Presente con desgaste de borde incisal inferior y superior.
- Mala oclusión: Maloclusion tipo II de Angle, subdivisión 1.
- Mucosa bucal: Pálidas, sin presencia de focos sépticos aparentes.
6. Encías: Rojizas en la encía marginal, libre y adherida de las arcadas superior e inferior
en toda su extensión. Sensibles al sangrado.
7. Lengua: De movilidad regular, la cara dorsal blanquecino con placa blanda no
desprendible. En la cara ventral observamos a las venas raninas dispuestas a los lados
del frenillo lingual de implantación media de poca movilidad.
8. Faringe Y Amígdalas: No presenta lesiones a la exploración ni variaciones de
funcionabilidad.
9. Laringe: Aumento de las vibraciones vocales.
CUELLO:
Con forma cilíndrica y simétrico, de largo y ancho conservado. No se observan
tumoraciones, las yugulares y el pulso carotideo son accesibles a la palpación, además
de los ganglios.
RESPIRATORIO:
Inspección: Tórax simétrico, diámetro transverso mayor que el diámetro antero posterior.
Palpación: Disminución de la expansión y de la elasticidad torácica y el aumento de las
vibraciones vocales.
Percusión: Matidez pulmonar en las bases del pulmón izquierdo.

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Auscultación: El murmullo vesicular no pasa por ambos campos pulmonares, evidencia de
estertores sibilantes y subcrepitantes generalizados.
CARDIOVASCULAR:
Inspección:
Simétrico, con buen estado de superficie, choque de punta no visible.
Palpación: Choque de punta no palpable en el 5º espacio intercostal izquierdo, por dentro
de la línea mamaria y por fuera de la línea para esternal. Pulsos periféricos palpables rítmicos
perceptibles en arteria radial sin presencia de frémitos.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos relativamente acelerados, ritmo y frecuencia
normales en todos los focos auscultatorios, no presencia de soplos.
ABDOMEN:
Inspección: Simétrico, Presencia de estrías, cicatriz umbilical, redondeada, medial. No se
observa circulación colateral, no movimientos peristálticos, se aprecia ligera distensión
abdominal, ligeramente plano a la compresión, piel con coloración normal, sin predominio
de la respiración abdominal.
Palpación: No se palpa tumoraciones, No presenta hipertesia, reflejos abdominales
presentes y de buen tono. No se palpan orificios herniarios. Hígado palpable, Bazo no
palpable. No se palpa riñones.
Percusión: Se percibe el timpánico general
Auscultación: Se encuentra peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroaérios suaves.
NEUROLOGICO:
Glasgow: Con puntuación 14/15, el paciente se mantiene alerta durante el interrogatorio,
poco lucido y poco colaborador.
Funciones Mentales superiores: Las funciones de cálculo, atención, lenguaje y
reconocimiento se encuentran conservadas, mientras existe limitación para las habilidades
motoras del lado izquierdo.
Exploración neurológica
En la exploración neurológica se podía constatar una hemianopsia homónima izquierda,
paresia facial izquierda, hemiparesia izquierda (3/5), con hemidisestesia y reflejos
osteotendinosos exaltados ipsilaterales.

Exploracion de los nervios craneales:

- Par craneal I, III, IV, V, VI, VIII, IX, XI Y XII funciones motoras y sensitivas
conservadas.

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 - II: Agudeza visual no conservada, disminución del campo visual izquierdo.
- VII: Función sensitiva conservada y función motor alterada, hemidisestesia y,
parálisis hemifacial izquierda
GENITO URINARIO
Riñones: Puño Percusión lumbar (-) , Puntos Reno Ureterales (-), Punto Costo vertebral (-),
Punto Lumbo sacro (-)
EXTREMIDADES
Asimétricos a la deambulación, sin deformaciones, ni edema, ni várices, pérdida parcial del
tono muscular en los miembros inferiores. La proporción respecto al tronco es normal.

IV. DIAGNOSTICO

V. PLAN DE TRABAJO