HOJA 1: RECORRIDO DE ADMISIN - PERSONAL NUEVO

HOJA 2: FICHA DE AFILIACIN

Ver.:1

Ver.: 1

Empresa Contratista

: MINERA AURIFERA RETAMAS S.A.

Empresa Contratista

Cdigo

RUC N

: #REF!

RUC N

D.N.I.

Reg. Patronal

: #REF!

Reg. Patronal

: #REF!

Apellidos

Domicilio Fiscal

: #REF!

Domicilio Fiscal

Nombres

: 0

Cargo

: 0

VB SUP. RRHH

VB SUP. GRAL

2 Firma

3 Firma

#REF!

DATOS GENERALES
Apellidos

Nombres
Cargo

rea

1 Firma

VFGBG

EDUCACIN

Reemplazo
Domicilio

Grado de Instruccin

Distrito

Provincia

: PIURA

Institucin

Departamento

Pas

: PERU

Especialidad

Facultad

Grado obtenido

Post-Grado

:
Incremento

APROBADO

DESAPROBADO

4 Firma

APROBADO

DESAPROBADO

Fec. Nacimiento

Pas

Provincia

: PIURA

Departamento

Distrito

: CASTILLA

Vive

DATOS FAMILIARES

Si

SUPERINTENDENCIA DEL REA QUE

SOLICITA
FECHA
INGRESO :
SALIDA
:

/
/

OFICINA DE SUPERVISIN DE ECMs

HORA

FECHA

/
/

INGRESO :
SALIDA
:

/
/

Nombre Padre

Nombre Madre

Estado Civil

Nombre Cnyugue

Nombre Hijo(s)

SISTEMA DE PENSIONES

No
X

ONP :
AFP

HORA

CUSPP.

/
/

EXPERIENCIA LABORAL
Cargo

Institucin

Periodo (mm/yyyy)

Motivo de Cese

Del
Del

5 Firma

APROBADO

DESAPROBADO

6 Firma

APROBADO

DESAPROBADO

Del
Del

SEGURIDAD INTERNA
Rasgos/Caractersticas
JEFATURA DEL CENTRO MDICO SAN ANDRS

FECHA
INGRESO :
SALIDA

Firma
Final

/
/

SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD
PATRIMONIAL

HORA

FECHA

INGRESO :

SALIDA

APROBADO

DESAPROBADO

/
/

Cara :
Talla :
Seales Particulares

Ojos
Peso

:
:

Pelo
Raza

:
:

Nariz

HORA

EXAMEN MDICO

/
/

Cara :
Ojos :
Pulmones Semiolgicamente

Boca
Cuello

:
:

Dentadura :
Trax
:

Corazn Semiolgicamente
Abdomen

:
:

Apto.Genitu-Urinario
Miembros - Superior

:
:

Miembros - Inferior

Grupo Sanguneo

Factor

San Andres, 11 de Abril del 2014

GERENCIA DEL PROGRAMA DE

SEGURIDAD Y SALUD OCUP.
FECHA
INGRESO :
SALIDA
:

/
/

/
/

HORA
#REF!

San Andres, 11 de Abril del 2014

#REF!

#REF!
Jefe del Centro Mdico

VFGBG

HOJA 4: CONSTANCIA DE APROBACIN DEL ENTRENAMIENTO IN

SITU

HOJA 3: ANEXO 14 INDUCCIN Y ORIENTACIN BSICA

PARA USO DEL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Ver.: 1
Titular

: MINERA AURIFERA RETAMAS S.A.

Trabajador

Fecha de Ingreso

: JULIO

E.C.M./CONEXAS

Und. de Prod.

: SAN ANDRES

Registro/Fotocheck :

Distrito

: PARCOY

Ocupacin

Provincia

: PATAZ

rea de Trabajo

Apellidos y Nombres

: JULIO

Cargo

: 0

Edad

rea

: 0

Ver.: 1

:
Nivel

Lugar de evaluacin

Nota de Evaluacin Prctica :

Nota de Evaluacin Terica

Lugar de trabajo anterior

Experiencia en el cargo

Experiencia acumulada

Fecha de Ingreso

Equipo

Autorizacin N

Incidentes reportados :

1. Revisin del Programa de Recorrido de Induccin por Ingreso del Departamento de Administracin de
Personal.

FACILIDAD DE COMUNICACIN

Deficiente

Regular

Bueno

2. Bienvenida y explicacin del propsito de la orientacin.

GRADO DE ENTENDIMIENTO

Deficiente

Regular

Bueno

DESEMPEO PRCTICO

Deficiente

Regular

Bueno

INTERS POR SU SEGURIDAD

Deficiente

Regular

Bueno

3. Pasado y presente del desempeo de la unidad de produccin en Seguridad y Salud Ocupacional Minera.

4. Importancia del trabajador en el Programa de Seguridad y Salud Ocupacional Minera.

N

FECHA

INSTRUCTOR

LUGAR

DETALLE DE ENTRENAMIENTO

5. Presentacin y explicacin del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional implementado en la

empresa minera.
6. Normas Generales de Seguridad, Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional Minera y Reglas
de Trnsito.
1

7. Comentarios generales de Primeros Auxilios y Resucitador Cardio Pulmonar (RCP). Ubicacin y uso de
botiquines y camillas.
8. Respuesta a emergencias por sismos, incidentes, riesgos de incendios, ubicacin, uso de extintores.

9. Resumen y absolucin de preguntas y aclaracin de dudas.

OBSERVACIONES:

Fecha:

Apto
JEFE DE AREA
Firma del Trabajador
JULIO

Jefe de la Oficina de Capacitacin

Gerente del Programa de Seguridad y Salud

Ocupacional
#REF!

NOMBRE :
CARGO :

No Apto

FIRMA

HOJA 3.1: ANEXO 14 A PROGRAMA DE CAPACITACIN EN EL

TRABAJO / TAREA
Titular

E.C.M./Conexas: :

MINERA AURIFERA RETAMAS S.A

Trabajador

JULIO

12/30/1899

Fecha de Ingreso

Und. de Prod.

SAN ANDRES

Registro / Fotocheck :

Distrito

:
:

PARCOY

Ocupacin

PATAZ

rea de Trabajo

:
:

Provincia

1.

Bienvenida y explicacin del propsito de la orientacin.

2.

Explicacin de las estadsticas de seguridad del departamento o seccin.

3.

Accidentes y enfermedades ocupacionales del departamento o seccin.

4.

Capacitacin terico/prctica de la tarea especfica que realizar el trabajador con la evaluacin correspondiente (entrega del
estndar y PETS de la tarea especfica)

5.

Explicacin de los peligros y riesgos existentes en el rea a los trabajadores.

6.

Uso de Equipo de Proteccin Personal (EPP) apropiado para el tipo de tarea asignada; con explicacin de los estndares de
uso.

7.

Uso del telfono del rea de trabajo y otras formas de comunicacin con radio porttil o estacionario; quienes, cmo y
cundo se deben utilizar.

8.

Estndar, procedimiento y prcticas para casos especficos de emergencia; reportes al jefe inmediato.

9.

Prctica de ubicacin y uso de botiquines y camillas.

10. Cmo reportar incidentes/accidentes de personas, maquinarias o daos de la propiedad de la empresa. Ensear a diferenciar

quin debe actuar en la reparacin o retiro.

11. Seguimiento, verificacin y evaluacin de la labor del trabajador hasta lograr que sea capaz de realizar la tarea asignada;

dependiendo si es manual, mecnica, digital u otros.

12. Conocimiento y uso del Manual de Estndares, PETs, Hojas MSDS, trabajos en caliente, reas confinadas y otros trabajos de

alto riesgo.
13. Duchas y lava ojos de emergencia: su ubicacin y forma de uso.

14. Importancia del orden y la limpieza en la zona de trabajo.

15. Absolucin de preguntas del personal inducido y orientado.

Fecha:

Firma del Trabajdor

VB del Supervisor

JULIO

APELLIDOS Y NOMBRES

Ver.: 1

SISSOMAC

REPORTE DE INCIDENTES

EJERCICIO PARA EL PERSONAL NUEVO

INDENTIFICACIN DE PELIGROS Y RIESGOS ASOCIADOS A LA TAREA

Cd.: PG-GI-10-F1
Ver.:

Pg.: 1 de 1

I.- DATOS GENERALES:

LUGAR / LABOR /NIVEL:

FECHA:

EMPRESA:

TURNO:
HORA:
TESTIGO:

PERSONAL INVOLUCRADO:

II.- DESCRIPCION DEL INCIDENTE:

Seguridad

PELIGRO

RIESGO

P1:
Salud Ocupacional

R1:

Medio Ambiente

TABLA 1: INDICE DE PROBABILIDAD (IP)

REPORTADO POR:

Valor

1-3

Existencia e
implementacin
satisfactoria

Personal entrenado
identifica y controla el
peligro

Espordicamente al
ao

4-8

Existencia e
implementacin parcia

Personal entrenado
identifica pero controla
el peligro

Ocasionalmente al
mes

9 - 15

Existe pero no se ha
implementado

Personal entrenado no
identifica ni controla el
peligro

Eventualmente a la
semana

Grave

Lesin con incapacidad

permanente

> 15

No Existe

Personal no entrenado

Continuamente diario

Mortal

Fatal

______________________________ EMPRESA:

Nota: en caso de incidente ambiental pasar al tem IV y V

CLASIFICACION DE INCIDENTES EN MINERIA

N TIPO DE CAUSA

N TIPO DE CAUSA
1
2
3
4
5

Desprendimiento de rocas
Operacin de carga y descarga
Acarreo y transporte
Manipulacin de materiales
Cadas de personas

14
15
16

Succin de mineral / desmonte

Derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o escombros.
Desatoro de chutes, tolvas y otros

17
18

Falta de Guardas/Proteccin de equipos estacionarios y en movimiento

Cada de rayos

6
7
8
9
10

Operacin de maquinarias
Perforacin de taladros
Explosivos
Herramientas
Trnsito

19
20
21
22
23

Sntomas de ebriedad
Radiacin
Gaseamiento
Asfixia
No uso de EPP

11
12
13

Intoxicacin
Energa elctrica
Temperaturas extremas

24

Otros:

DETERMINACIN DEL SUCESO:

ndice de
Procedimientos de
Trabajo (IPT)

IP

Condicin subestndar

Incidente (cuasi Accidente)

Nota: en caso de acto o condicin subestndar pasar al tem IV y V

III.- EVALUACION DEL INCIDENTE

EVALUACIN

CAUSAS INMEDIATAS

ndice de Capacitacin
y Entrenamiento (ICE)

ndice de
Frecuencia de
Exposicin (IF)

Valor

ndice de Severidad (IS)

Leve

Lesin sin incapacidad

Moderado Lesin con incapacidad temporal

VALORACIN DEL RIESGO (R1)

+
IE

Acto subestndar

TABLA 2: INDICE DE SEVERIDAD (IS)

ndice de
Expuestos
(IE)

CAUSAS BASICAS

a).- Acto Subestndar:

a).- Factor Personal:

b).- Condicin Subestndar:

b).- Factor de Trabajo:

IS

MRL1

+
IPT

x
IP

+
ICE

=
IF

=
IS

MRL:
Nivel de Riesgo:

Magnitud del
Riesgo
Laboral
(MRL)

SEVERIDAD

Tipo de Causa:

FIRMA:

FECHA:
Ing. Residente:
Ing. Guardia:

Ing. Seguridad:
Ing. Jefe Seccin MARSA:

PROBABILIDAD

Reiterativo:

Grado de Riego

Prioridad

Calificacin del
Riego

12

16

De 32 a 64

Alto (Inaceptable)

Significativo

16

24

32

De 9 a 31

Moderado

II

No Significativo

12

12

24

36

48

De 4 a 8

Bajo

III

No Significativo

16

16

32

48

64

IV.- DETERMINACIN DE LAS ACCIONES A TOMAR:

CONTROLES
1. _____________________________________________________________________
SUPERVISOR RESPONSABLE:

V.- VERIFICACIN DE LAS ACCIONES TOMADAS:

Ejecutado

Fecha:

2. _____________________________________________________________________

Apellidos:

3. _____________________________________________________________________

Nombre:

4. _____________________________________________________________________

DNI:

Pendiente

Observaciones:

Ing. Seguridad:

Firma del Trabajador

Fecha de ejecucin:

Firma:

RESUMEN DE LA DOCUMENTACIN A PRESENTAR

Ver.: 1
GERENCIA DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL - CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO
Nombres y Apellidos

Empresa

rea

Cargo

DNI

Fecha

PRESENTACIN DE DOCUMENTOS:
HOJA 1: Recorrido de ingreso
HOJA 2: Ficha de Afiliacin
HOJA 3: Anexo 14 - Induccin y Orientacin Bsica
HOJA 3.1: Anexo 14A - Programa de Capacitacin en el Trabajo / Tarea
HOJA 4: Constancia de Aprobacin del Entrenamiento IN SITU
Funciones y Responsabilidades
Ejercicio de IPERC y Reporte de incidente
Hoja de Evaluacin (Exmenes de Capacitacin con Nombre y Firma)
Curriculum Documentado (de ser el caso)

Observaciones:

Jefe de la Oficina de Capacitacin