FISTULAS INTESTINALES

INTRODUCCIÓN

Las fístulas intestinales constituyen una complicación temida del postoperatorio de

cirugía abdominal que puede afectar a pacientes de cirugía, urología y ginecología. 
Se asocia a complicaciones hidroelectrolíticas y ácido base, importantes, grados
variables de desnutrición y una morbimortalidad importante. 

DEFINICION Y ORIGEN

Definición: Las fístulas intestinales son el resultado de un proceso que se inicia con
una filtración del contenido intestinal, ya sea por una lesión o una dehiscencia de
sutura de una anastomosis intestinal, hacia la cavidad peritoneal, un tubo de drenaje o
por la herida operatoria.

Una fístula ya constituida, es la definición clásica de “una comunicación anormal entre

dos epitelios” siendo la más común entre la mucosa intestinal y la piel “fístula muco-
cutánea” pero puede darse cualquier combinación esperable: entero–entérica, entero-
vesical, etc.

Origen: Las fístulas intestinales pueden tener múltiples orígenes:

 Congénitas: Los niños que nacen con estas alteraciones, son corregidas
quirúrgicamente en la infancia.
 Adquiridas: Son secundarias a patología médicas, quirúrgicas y trauma,
fundamentalmente.
 Causa médica: Secundaria a enfermedad de Chron, TBC intestinal,
diverticulitis aguda, cáncer de colon avanzado, etc.

Se caracterizan por ser complicaciones de enfermedades médicas que se tratan con el

manejo de la patología causal y sólo excepcionalmente se operan.

CLASIFICACION DE LAS FISTULAS INTESTINALES

Sitges-Serra y Schein propusieron clasificar a las fístulas enterocutáneas con base en

su localización, gasto en 24 horas y si drenan a través de un defecto grande de la
pared abdomina

Para denominarlas se toman en cuenta:

1. Localización (esofágicas, gástricas, duodenales, etc.)

2. Anatomía de su trayecto directo cuando es directo del intestino a la piel: y
complicada cuando no lo es.
3. Si el material vertido lo hace hacia una bolsa o un área donde pueda ser
drenada se considera controlada o descontrolada cuando no es así.
4. La cantidad de material intestinal que drena en 24 horas (gasto bajo cuando es
menor a 200 mL, gasto moderado si es entre 200 y 499 mL, y gasto alto
cuando drena 500 mL o más).

La localización anatómica tiene mucha importancia. Se considera que la fístula

mientras más distal sea, es menos agresiva. Esto es debido a que, en general, las
fístulas más proximales tienen mayor gasto en 24 horas y por lo tanto mayor
probabilidad de complicaciones hidroelectrolíticas, nutricionales y sépticas. También la
localización puede dar datos acerca de la posibilidad de cierre espontáneo y el tiempo
en que ocurre éste.

ESQUEMA DE MANEJO Y SUS TERAPEUTICAS ALTERNATIVAS

FISTULA
ENTEROCUTANEA

NPT ENTERAL
Combinada

Nutrido albumina mayor

de 3.5
Medidas antropométricas

Cirugía de Cierre
cierre espontaneo
 Figura 2. Esquema de tratamiento nutricional para paciente intra

TERAPEUTICA ALTERNATIVA

El soporte nutricional es uno de los factores del tratamiento integral del enfermo con
una fístula intestinal, en el cual se pueden considerar varias etapas.

1. La primera fase está encaminada a restaurar el volumen circulante, corrección

de las alteraciones hidro-electrolíticas y ácido-básicas, protección de la piel
junto con recolección y cuantificación del líquido excretado y drenaje de las
colecciones purulentas intraabdominales junto con la antibioticoterapia
adecuada para cada caso en particular.
2. En la segunda fase se continúan restableciendo los líquidos y electrolitos y se
inicia el apoyo nutricional.
3. En la tercera fase, ya establecido el apoyo nutricional, es importante demostrar
por métodos radiológicos la anatomía del trayecto fistuloso para observar con
precisión que parte del aparato digestivo está involucrado.
4. En última instancia se decide si la fístula tiene posibilidades de cierre
espontáneo o hay necesidad de realizar cirugía.

Restauración de líquidos y electrolitos: El drenaje a través de las fístulas

enterocutáneas, sobre todo de las fístulas altas, tiende a ser hipertónico con relación al
plasma por su alto contenido de sodio, potasio y bicarbonato. Estos pacientes también
presentan déficit de calcio, magnesio y fósforo, los cuales deben ser corregidos.

Control del drenaje y protección de la piel: El control adecuado del drenaje de las
fístulas cumple tres objetivos: constituye una guía más exacta para el reemplazo de
líquidos y electrolitos, protege la piel y permite verificar y evaluar los progresos en la
terapéutica.

Soporte nutricional: El apoyo nutricional debe iniciarse tan pronto como sea posible.
Los requerimientos calóricos para estos pacientes no difieren de los cálculos para un
paciente críticamente enfermo. Se calcula en base a la ecuación de HarrisBenedict
con factor de stress de 1.3 a 1.5 y factor de actividad. Para pacientes confinados a la
unidad de cuidados intensivos los cuales pueden presentar sobrecarga de líquidos,
hiperglicemia o aumento en el gasto energético, distrés respiratorio, se recomienda la
utilización de la ecuación de Harris-Benedict sin factor de estrés o 25 calorías por kilo
de peso corporal para iniciar el soporte nutricional. Las proteínas se calculan en el
rango de 2 a 2.5 g/24 horas y las grasas de 30% a 50% de las calorías totales, sin
olvidar los suplementos de vitaminas y oligoelementos.

Control del débito intestinal. Terapia farmacológica: La loperamida y el difenoxilato

son fármacos antidiarreicos útiles para controlar el débito de la fístula.

- La dosis dependerá de las necesidades del paciente y debe de ser aumentada

para conseguir disminuir el débito de la fístula hasta un máximo de 16 mg de
loperamida y 20 mg de difenoxilato al día. Ambos fármacos están disponibles
también en jarabe, que puede ser una buena opción en pacientes que
presentan problemas de absorción. Deben ser administrados veinte minutos
antes de las comidas.
- Los análogos de la somatostatina y los fármacos antidiarreicos pueden reducir
el débito de las fístulas intestinales.

Control local de la herida: En el caso de la fístula enterocutánea, el control local de la

herida suele resultar muy sencillo ya que el efluvio intestinal fluye a través de un único
orificio el que resulta relativamente fácil rodear de una bolsa de ostomía para recoger
el contenido de la fístula. No obstante, los cuidados de la piel alrededor del orificio son
fundamentales ya que el contacto continuo con el contenido intestinal puede producir
una abrasión química de la piel que impida una correcta colocación de la bolsa y
problemas en cuanto a fijación de la misma. Estos cuidados responden a los mismos
principios de los cuidados de una ileostomía o una colostomía.

El control local de la herida en el caso de las fístulas entero atmosférica es el reto

principal para el cirujano en esta patología.

CONCLUSIÓN

El manejo convencional de las fístulas hasta hoy establecido consiste en traer a la

superficie de la pared abdominal los bordes del orificio fistuloso, procedimiento que en
estas circunstancias resulta difícil dadas la ausencia de pared abdominal y la limitada
movilidad del segmento intestinal ocasionado por el proceso adherencia circundante.
En estas condiciones el manejo quirúrgico de la fístula puede ser riesgoso y de
consecuencias funestas.
BIBLIOGRAFIA

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