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ISSN 1669 - 8924

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"Abordaje fonoaudiológico de un paciente con TCE: presentación de un caso"

':Acúfenos: algunos conceptos respecto de la etiología, ~isiopatología y tratamiento"

"Desafíos del psicodiagnóstico en la infancia "

"Prevención secundaria del desarrollo fonológico en niños de Nivel Inicial"

"Reporte de un caso clínico. Disfonía severa por parálisis laríngea recurrencial


unilateral secundaria a cirugía de la arteria carótida interna "

"Revisión anátomo-funcional de la vía auditiva central (VAC)" ,

"Situación alimentaria y nutricional en niños y nii1as de O a 24 meses de vida


que asisten a Hospital de Día y Centro Privado en la ciudad de San Luis"

"Una situación institucional compleja en la formación


de docentes de Educación Especial"
~ll

Metavoces

Publicación semestral del Departamento de Fonoaudiología


Año X - No 20 - 2015
Volumen de 89 páginas (3 a 91)
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Nacional de San Luis
San Luis- ARGENTINA
La Revista Meta voces es una publicación del Depar-
tamento de Fonoaudio/ogía de la Facultad de Ciencias
de la Salud de la Universidad Nacional de San Luis.

Los artículos, originales e inéditos, en castellano


versarán sobre temáticas teóricas o de aplicación en
el campo de /as Ciencias de la Comunicación Humana,
Ciencias de la Salud, Ciencias Humanas, Ciencias Socia-
les; con temas vinculados con /as áreas de Voz, Audición/
Vestibular, Lenguaje, Fonoestomatología, Lingüística
aplicada y áreas afines.

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l;t~
Universidad nacional de San Luis
Av. Ejército de los Andes 950
5700 - San Luis - Argentina
Tel: 0266-44520300 int. 5203 Clínica Fonoaudiológica
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Copyright: diciembre 2011 - Hecho el depósito que marca la Ley 11.723


Impreso en Argentina - Printed in Argentina.

Metavoces- Año X - W 20- 2015- Depa rtamento de Fonoaudiología- FCS- UNSL


"
In dice

Abordaje fonoaudiológico de un paciente con TCE:


Presentación de un caso
Por Arruti Silvia P. y Silva Marcela 11

11 Acúfenos: algunos conceptos respecto de la etiología,


fisiopatología y tratamiento.
Por de Vicente Ma. Alejandra 17

111 Desafíos del psicodiagnóstico en la infancia


Por Blanda Elizabeth y otros 29

IV Prevención Secundaria del desarrollo fonológico


en niños de Nivel Inicial
Por Comerci Agustina, Martinez Silvia y Fanin Adriana 35

V Reporte de un caso clínico. Disfonía severa


por parálisis laríngea recurrencial unilateral
secundaria a cirugía de la arteria carótida interna
Por Malina Nancy, Demichelis Nestor y, Patri Mónica 47

VI Revisión anátomo-funcional de la vía auditiva central (VAC)


Por Calzetti Cecilia, Toledo Emilce y Di Mauro Denise 55

VIl Situación Alimentaria y Nutricional en niños y niñas


de O a 24 meses de vida que asisten a Hospital de Día
y Centro Privado en la Cuidad de San Luis
Por Bustos Jessica y Miranda Adriana 67

VIII Una situación Institucional compleja en la formación


de docentes de Educación Especial
Por Belardinelli Claudia 83

IX Reglamentación y lineamientos generales 89

Metavoces · Año X · W 20 - 2015 · Departamento de Fonoaudiología · FCS - UNSL


Desafíos del psicodiagnóstico
en la infancia

Resumen
El presente trabajo t iene como propósito reflexionar sobre el
diagnóstico infantil en la actualidad, partiendo de la idea del niño
como un sujeto en estructuración, atravesado por diferentes ejes
que incluyen lo intrapsíquico, lo intersubjetiva y lo transubjetivo.
Consideramos esencial integrar estas diferentes perspectivas a
la hora de pensar el diagnóstico de un niño a fin de poder construir
una mirada abarcativa de este y su familia, donde no se pierda de
vista la complejidad inherente de dicha problemática .
Pensamos también que es importante observar la cultura de
la cual el niño y su familia son producto a la vez que productores.
En la actualidad, la urgencia, la inmediatez nos atraviesa y con ello
aparece la necesidad inmediata de acallar los síntomas que los
niños presentan, los cuales desde nuestra mirada, son intentos de
expresión por parte del niño que buscan poner en evidencia y en un
leguaje cifrado aquello que lo angustia y padece pero que no puede
poner en palabras.
Al mismo tiempo aparece la necesidad de catalogar lo que le
ocurre al sujeto. Rotular se convierte en el objetivo, donde la sim-
plificación de la clínica en numerosas ocasiones, pierde de vista la
singularidad de cada caso y se encuentra orientada al uso temprano
de la medicación en los niños.

Palabras clave: Psicodiagnóstico -Infancia- Simbolización.

Abstract
This paper aims to reflect on infant diagnosis based on the idea
ofthe child as a subject in developmentand crossed by intrapsychic,
intersubjective and transubjective axes.
We consider essential to integrate these different perspectives
when thinking about child diagnosis so asto get a comprehensive
view of him and of his family, without losing sight of the inherent
complexity of such an issue.
We also consider it important to observe the culture from
which the child and his family come from and from which they are
both , product and producers. At present, urgency and immediacy
goes us through and thus, there appears the instant need to quell
the symptoms children have. From this perspective, they express
through coded language their distress and suffering because they
cannot put it into words.
At the same time, there is a need to categorize and label what
happens to the child. This simplification sometimes prevents visual-
izing the uniqueness of each case and there also emerges a tendency
to early use of medication in children.

Keywords: Psychodiagnostics - children- symbolization

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"Desafíos del Psicodiagnóstico .. ."Bianda E;Quevedo A: García S (Págs. 29-34)

El presente trabajo tiene la intención de Pensamos que un diagnóstico puede ser


refle-xionar acerca del diagnóstico infantil plan- orientativo para un profesional que conozca
teando su articulación con la familia y la época las implicancias que dichas nomenclaturas
actual. abarcan, pero de ningún modo, estas nomen-
Desde hace años , como docentes e claturas pueden aba rcar la historia intra, ínter
investigadoras, nos hemos interesado en la ytransubjetiva que esa familia y ese niño alojan
constitución subjetiva y en los procesos de en la trama familiar que producen y de la que
simbolización. Nuestra práctica clínica nos plan- forman parte.
teó interrogantes como ¿por qué tantos niños Esto no significa que un profesional de
sin déficit intelectual presentan problemas de la salud mental no utilice ciertos lineamientos
aprendizaje yjo conductas agresivas o violentas como puntal para delimitar porqué terrenos ca-
en la escuela? Estos cuestionamientos dieron mina, pero si no logramos explorar en profundi-
origen a proyectos de investigación que venimos dad cuál es la trama inconsciente que se teje de-
desarrollando en la UNSL desde hace más de trás de aquello que aparece fenoménicamente
dieciséis años. (síntomas) corremos el riesgo de quedarnos a
Cuando se nos consulta por un niño nos en- mitad de camino, patologizando al niño, estig-
contramos frente a una complejidad cambiante, matizándolo, y fundamentalmente, coartando
muchas veces inabarcable en la nosología de la sus posibilidades de desarrollo y crecimiento.
que disponemos; y a la vez con la urgencia de dar Por ello el diagnostico será siempre de
un "diagnóstico" cuyas implicancias no siempre carácter temporal apuntando a lograr la com-
son ponderadas en su verdadera dimensión. prensión particular de cada caso y la búsqueda
La palabra diagnóstico deriva del griego, de lo singular que hace a cada persona única
donde el prefijo "diagn " significa a través de, e irrepetible. En este sentido, un diagnóstico
"gnosis" remite a conocimiento y el sufijo "tico" apresurado que no contemple las variables en
indica relativo a. Es decir que diagnosticar im- juego podría determinar apreciaciones diag-
plica acceder a un conocimiento que es relativo nósticas con sus consecuentes intervenciones
y al que se llega a través del estudio de los sínto- terapéuticas que pueden resultar iatrogénicas.
mas o signos que presentan los pacientes. Que- En la actualidad, la urgencia, la inmediatez
remos enfatizar que en el diagnóstico infantil la nos atraviesa y con ello aparece la necesidad de
palabra relativo cobra fundamental importancia, rotular, encasillar, catalogar lo que le ocurre al
ya que concebimos al niño como un sujeto en sujeto. Rotular se convierte en el objetivo donde
estructuración, cuyo psiquismo se encuentra en la simplificación de la clínica en numerosas oca-
vías de constitución, donde entran en juego las siones, pierde de vista la singularidad de cada
variables del desarrollo y aspectos evolutivos. A caso. Una enumeración interminable de con-
esto se suma la función del ambiente familiar del ductas puede ocupar el lugar de un diagnóstico
niño, el cua l puede transformarse en facilitador más abarcativo que incluya aspectos inter e
u obstaculizador de su desarrollo. intrasubjetivos; con más razón en la infancia,
De modo que la comprensión del sufrimien- donde es impensable la constitución subjetiva
to infantil no se agota en la mera observación sin el contexto de un vínculo con otro.
del propio niño sino que también requiere tener Al decir de Jan in, B. (2011) vivimos en una
en cuenta aspectos de la vida parental y de su sociedad signada por la urgencia que busca
desarrollo evolutivo. acallar síntomas. El sufrimiento humano se
A medida que vamos conociendo al niño y su traslada con facilidad al terreno médico, se
familia iremos construyendo hipótesis interpreta- cataloga como un trastorno, que con alarmante
tivas, las cuales no podrán nunca erigirse como frecuencia termina siendo medicado, muestra
un saber definitivo y acabado que se presente a de lo cual es el aumento exponencial del uso de
través de un nombre o un rótulo. Creemos que psicofármacos a temprana edad. La particulari-
un niño es mucho más que una simple nomen- dad del diagnóstico en este momento de la vida
clatura. Escuchamos muchas veces decir a los es su carácter provisorio, donde el potencial de
padres o educadores: "aquel niño es un TOC\ cambio, lo imprevisible, lo novedoso, lo azaroso
un ADD 2 " . Los padres suelen decir en el primer adquiere una relevancia sustancial.
encuentro: "me dijeron que es un TGD 3 " .
1 TOC: Trastorno obsesivo-compulsivo. DSM- IV 4° Edición.
2 ADD: Trastorno por déficit atenciona l. DSM- IV 4" Edición.
3 TGD: Trastorno generalizado del desarrollo. DSM- IV 4" Edición

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"Desafíos del Psicodiagnóstico ..."Bianda E;Quevedo A: García S (Págs. 29-34)

Por ello, creemos necesario incluir en función asistencial se convierte en un elemento


nuestro pensamiento nuevos paradigmas como imprescindible para la supervivencia física y
el del acontecimiento, entendido como un psíquica del infans. La función familia se en-
evento novedoso, a veces inesperado, diferente cuentra en serie con la función auxiliar del otro,
a lo conocido, que posibilita en palabras de tanto en la satisfacción como en la enseñanza
Sorribas, E. (2012) nuevas combinatorias, que y la transmisión de aquellas funciones yoicas
permiten ampliar representaciones y adquirir que permiten el interjuego con los otros y la
otras posibilidades organizativas, tanto en el autonomía.
niño como en su familia. La función familia es ejercida básicamente
Desde el psicoanálisis entendemos que por los padres y miembros cercanos que educan
los cambios de estructuración del psiquismo se y conviven con el niño, tanto si esta función se
producen en relación con otro significativo, pen- juega en la dimensión saludable como en la
samos que no hay posibilidad de constitución y patología. Todo ser humano tiene el potencial
complejización psíquica sin vínculo, lo que nos de libidinizar a un semejante y de ocuparse
ha llevado a buscar articulaciones, que nos de él, completando o restituyendo una función
posibiliten adentrarnos en esta complejidad. familia deficitaria. La familia tiene un amplio
Al hablar de familia tomamos un concepto significado al englobar a cualquier persona,
amplio, entendiéndola como una configuración institución o grupo que produce efectos de fun-
abierta, definida en contacto con el medio y ción familia. Los roles institucionales generados
en constante fluir. Esto. también nos lleva a por la escuela, clubes o estado es denominado
considerar en nuestra tarea los cambios que familia externa. En cambio, la familia interna se
ha sufrido la familia en las últimas décadas. construye por el establecimiento de representa-
Hoy entendemos que "cambio" no significa ciones mentales de la madre o figura sustituta ,
necesariamente "patología" y nos encontramos por representaciones del entorno y del sí mismo
con las diversidades familiares: familia mono- en interacción con cada uno de los miembros
parental, ensambladas u homoparentales, que de la familia.
son nuevas configuraciones donde lo mutable, Cuando hablamos de funciones de la famil-
lo cambiante las caracteriza. ia, hacemos referencia, al sostén y amparo, a la
Esta complejización de la idea tradicional satisfacción de la pulsión sexual y de sus deriva-
de familia nos posiciona ante nuevos desafíos. dos, la educación y estructuración psíquica, el
Sin embargo, a pesar de los cambios sabemos aprendizaje de roles a través de la identificación,
que su objetivo principal, sea cual fuere el tipo y también al espacio de transmisión de valores.
de familia, sigue siendo el mismo: la defensa Estas son denominadas funciones tróficas, a las
de la vida y las enseñanzas de las acciones que se añaden las desorganizativas o destructi-
tendientes a preservarla. Funciones que podría- vas ligadas a la patología vincular.
mos sintetizar, siguiendo a distintos autores, en Resulta interesante incluir el concepto de
sostén y corte, posibilitando la subjetivación de parentalidad que Rotenmberg, E. (2014) de-
sus miembros. sarrolla como una función que contribuye a la
Consideramos la subjetividad como una formación del psiquismo de los hijos, partiendo
integridad psicosomática contextuada en una de la idea de sujeto en estructuración en una
genealogía, entendiéndola como una estructura interdependencia con los padres; entendiendo la
simbólica, un reservorio de modelos y valores interdependencia como un entramado psíqu ico
identificatorios, una matriz portadora de inves- que incluye lo transgeneracional, el objeto in-
tidura donde el valor preponderante está en las terno, lo intersubjetiva, lo transubjetivo, sin dejar
implicancias de las funciones familiares. de lado lo pulsional de cada integrante.
Alizade, A. (2014) propone el término fun- La parentalidad comienza con la concep-
ción familia para designar las subjetividades que ción y el nacimiento de los hijos, donde uno hace
vinculan y sostienen, o derrumban el psiquismo al otro, es decir, nacen juntos simbólicamente.
fuera del espacio de la familia nuclear. Esta Una de sus funciones más significativas es
autora entiende el término "función" como una la de sostener emocionalmente el ser de los
operatoria lógica que vincula variables interde- hijos, acompañándolos hasta que puedan ir
pendientes. separándose, e ir siendo cada vez más autóno-
Desde el comienzo de la vida el ser hu- mos psíquicamente, no sólo exteriormente. Una
mano requiere del auxilio ajeno necesario para crianza suficientemente buena implica colaborar
satisfacer sus necesidades primarias. Esta con el armado emocional de modo que el infans

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pueda sentir una continuidad existencial , sen- esclarecer puntos nodales de interacción entre
tirse vivo. En este sentido, es que el proceso de los miembros y respecto al niño. El impacto
integración del yo es uno de los procesos men- dramático experimentado plasma escénica-
tales primarios que debe realizar el psiquismo mente su modalidad de funcionamiento, pro-
incipiente. porcionándonos el conocimiento de la dinámica
Dentro del entramado que articula las psicológica y una visión global del conflicto.
interdependencias entre los padres e hijos se En nuestro proyecto de investigación rea-
jugará el armado de tres procesos tempranos lizamos las entrevistas diagnósticas en la cá-
ya descriptos por Winnicott, D. (1979) que resul- mara Gesell, lo cual se convierte en un valioso
tan fundamentales para el niño: la integración recurso para investigar entre otros aspectos
de su self, la personalización y, la aceptación y la caracterización y discriminación de roles, el
comprensión de aspectos de la realidad como ejercicio de las funciones parentales, los pro-
el tiempo y el espacio. cesos identificatorios, niveles comunicacionales,
Estas interdependencias se comienzan a fantasías de enfermedad y curación del grupo
estructurar en una red de significaciones desde familiar, como así también los mitos y secretos
la más temprana infancia; pudiendo ser sanas, familiares. Además de permitirnos esclarecer
conflictivas o dilemáticas. En las características los motivos de consulta tanto manifiesto como
que asuma este proceso de estructuración, latente.
podríamos hallar una de las causas que nos Trabajamos realizando dos entrevistas, en
permite pensar en los desórdenes de conducta y la primera aplicamos la hora de juego familiar y
problemas de aprendizaje, ya que un niño con un en la segunda el dibujo familiar conjunto. Rea-
yo confuso y poco discriminado no puede desple- lizamos un análisis que contempla las recurren-
gar adecuadamente su capacidad simbólica. cias y convergencias de la producción gráfica,
Todos los integrantes de la familia se lúdica, verbal y no verbal, lo que nos aportará
necesitarán unos a otros para sobrevivir tanto significaciones particulares para cada familia,
psíquica como físicamente. En casos investiga- material que será integrado en el psicodiag-
dos, los padres tampoco han podido separarse nóstico y permitirá un análisis exhaustivo de la
de los propios padres, y los abuelos tienen una conflictiva del niño y su familia.
influencia y gravitación interdependiente en la En nuestro actual proyecto de investi-
nueva familia. Desde muy temprana edad los ni- gación, "Familia, Pareja Parental y Proceso de
ños perciben los estados anímicos de sus padres Simbolización en Niños", profundizamos en las
y comienzan a cuidarlos empeñando su cuerpo particularidades que asume la pareja parental
y su psique, postergando sus posibilidades de o tutelar, y fundamentalmente la comprensión
crecimiento. Necesitan ocuparse de ellos eviden- de la dinámica de la misma y su incidencia en
ciando una relación de dependencia invertida. los procesos de simbolización del niño.
Pensamos al niño como portavoz del grupo, Sabemos que la relación de pareja es un
como el emergente que denuncia a través de las vínculo anhelado y generador de conflictos. A
alteraciones en sus procesos simbólicos, que través de los padres accedemos a las inscrip-
hay otros implicados en lo que le ocurre. ciones históricas de lo que hoy aparece como un
Esto necesariamente nos llevó a incluir síntoma o un trastorno en el niño, diferenciación
dispositivos vinculares para comprender inte- de esta última determinada por el nivel de desa-
gralmente la problemática, lo que se dificulta rrollo del aparato psíquico.
desde una óptica exclusivamente individual. Es Siguiendo a Spivacow, M. (2012) un hijo
por ello que en el psicodiagnóstico incluimos puede ser investido de diferentes maneras,
entrevistas familiares, para cuyo abordaje to- por lo que su semantización puede ser infinita,
mamos aportes del psicoanálisis vincular y las y puede adquirir diversos sentidos para uno o
contribuciones de nuestras colegas Abelleira, H. ambos progenitores, por lo que un hijo es una
y Delucca, N. (2010). La instrumentación de este singularidad a develar, dentro de cada pareja
dispositivo vincular revela in situ una novedad parental.
para el grupo familiar que permite un despliegue La singularidad de la pareja está determi-
creativo, así como también la emergencia de nada por el tipo de uniones precedentes, y por el
contenidos y significaciones tanto compartidas momento existencial de los padres lo que otorga
como no compartidas. marcas peculiares en el vínculo con el hijoj s.
Por esto creemos que la incorporación La llegada del primer hijo exige un trabajo
del grupo familiar se torna fundamental para de elaboración complejo en los padres, necesi-

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dad de reorganización, se crean nuevas formas la investigación y la docencia nos ha llevado a


de funcionamiento ya que se pierden modos de complejizar la mirada sobre el sufrimiento del
relaciones anteriormente establecidos para dar niño y su familia. Entendiendo al Psicodiagnósti-
lugar a la terceridad, que implica elaboración co como una novedosa producción con otros,
de duelos por modos de funcionamientos que posibilitadora de transformaciones. Hoy más
estaban vigentes. que antes, lo epocal nos convoca a replanteos
A partir del segundo hijo plantea una profundos frente a lo vertiginoso de los cambios,
situación diferente, no puede tener dedicación a la urgencia, al vacío de la representación , a la
exclusiva, obliga a elaborar funcionamientos imagen sobre la palabra y a la inmediatez sobre
narcisistas de los padres, quienes deben repar- el proceso.
tirse. Pone en evidencia la elaboración parental Nuestra práctica así entendida, solo es
de celos y rivalidades. posible en un vínculo con otros. Compartimos
Wettengel, L. (2014) señala que la paren- la idea de Kacero, E. (2006) de pensar a la
talidad es un trabajo psíquico que va más allá de misma como generadora de contexto simbólico,
tener un hijo y se relaciona con los contenidos y creemos que es este nuestro mayor desafío;
psíquicos que producen movimientos subjetivos ser posibilitadores de espacios para acceder
tanto en el adulto como en el niño. Por lo que a nuevos significados. El Psicodiagnóstico es
indagar este proceso nos permitirá comprender desde esta perspectiva un punto de partida
los vínculos libidinales que posibilitan la crianza. posibilitador, más que obturante y taxonómico.
Pérez, A. (2001) denomina pareja paren- Requiere siempre, y en especial cuando
tal/tutelar, a la que ejerce la función de velar hay niños en la escena , una mayor conside-
por la prosecución de la trama familiar, logrando ración sobre los efectos de nuestra práctica, ya
una identidad familiar singular y propia. Esta que nunca un diagnóstico es inocuo o neutral,
función se relaciona con ideales provenientes mucho menos en una subjetividad en construc-
de las familias de origen y se entrelazan ahora ción .
en la constitución de un nuevo núcleo. De este En tiempos donde la tolerancia a la espera,
modo la pareja cumple funciones de organizar, a la frustración y al sufrimiento no abunda se
subjetivar y sostener a los miembros. Según torna fundamental ca-crear espacios que per-
como se cumplan dichas funciones, se darán las mitan conectarnos con esto que les sucede
bases para el desarrollo de los hijos atendiendo al niño y su familia. Como profesionales de la
a la singularidad de cada uno de ellos (series salud mental debemos ayudar a los padres a
complementarias). semantizar el sufrimiento del niño, que también
Nos interesa profundizar en lo que la autora es su sufrimiento, tender puentes que permi-
denomina "soldaduras de la pareja", alianzas tan conectar las subjetividades en juego, que
que se organizan a partir del hallazgo objetal les posibiliten aprehender su propia historia y
de cada uno, son las situaciones puntuales que sus entrecruzamientos. Ello también habilita el
ligan, unen o desunen a los miembros. pasaje del sufrimiento instalado y condensando
La soldadura se inscribe desde lo incons- en el niño a otro modo de despliegue donde las
ciente y responden a la historia libidinal de cada cargas se reparten y el sufrimiento puede ser
uno. Estas serán de distinta naturaleza, las que aliviado en tanto es soportado y pensado por
en definitiva darán su connotación de saludable todos.
o patológica -de apuntalamiento o defensivas- y
otorgarán características particulares al circuito Referencias bibliográficas
vincular de los padres.
La función parental más allá de quien la • Abelleira, H. y Delucca, N. (2004): Clínica
ejerza: padre y madre, dos padres, dos madres, forense con familias . Bs. As. Lugar Editoria l.
uno solo, o como escuchamos recientemente Bleichmar, S. (1993) La fundación del
dos madres y un padre se asienta en la asimetría inconsciente. Bs. As. Amorrortu Editores.
- - - - (2000): Clínica Psicoanalítica y
de la relación paterno filial y es esencial para la
Neogénesis. Bs. As. Amorrortu editores.
constitución subjetiva. Desde el Psicoanálisis la Borelle, A. y Russo, S.: (2013) El
consideración de los efectos del inconsciente Psicodiagnóstico de niños . Bs. As. Ed. Paidós.
de los padres sobre la mente del hijo se hace Janin, B. (2011): Intervenciones en la clínica
evidente e insoslayable. psicoanalítica con niños. Bs.As. Ed. Noveduc.
De esta manera hemos intentado trans- Kacero, E. (2006). El Psicodiagnóstico como
mitir como nuestra experiencia en la clínica, acontecimiento. Revista Psicodiagnosticar. 16
(1/ 120), 15- 22.

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Rotenberg, E. (2014). Parentalidades:


interdependencias transformadoras entre
padres e hijos. Buenos Aires: Lugar Editorial.
Uintoglich, G. (2013): Los diagnósticos en
la infancia se escriben con lápiz. Bs. As. Ed.
Noveduc.

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