REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN

PG 03

PROCEDIMIENTO DE
REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN

Acción Nombre Cargo Firma

Unidad de Gestión
Elaborado por: Begoña Navarro Cuesta Ambiental y
Calidad

Subdirección
Roberto Pérez Sánchez Económica
Revisado por:
Beatriz Valero Frías Administrativa y de
SSGG

Dirección
Económica
Aprobado por: Ramón Cabello de la Torre
Administrativa y de
SSGG

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Unidad de Gestión Ambiental y Calidad
Hospital Universitario Clínico San Cecilio 1 Edición: 02
Aprobación: 2/06/2020
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0.ÍNDICE

0.ÍNDICE ...................................................................................................................... 2
1. OBJETO Y ALCANCE ............................................................................................. 3
2. REFERENCIAS ........................................................................................................ 3
4.PROCEDIMIENTO - REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN.............................................. 3
5.HISTÓRICO DE EDICIONES .................................................................................... 4
6.ANEXOS ................................................................................................................... 4
EDICIÓN: ................................................................................................................ 14
CRONOGRAMA DE CONSECUCIÓN DEL OBJETIVO ............................................. 14

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Unidad de Gestión Ambiental y Calidad
Hospital Universitario Clínico San Cecilio 2 Edición: 02
Aprobación: 2/06/2020
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1. OBJETO Y ALCANCE

El objeto del presente procedimiento es definir la operativa a seguir por las diferentes
unidades para la realización de las "Revisiones por la Dirección" de los Sistemas de
Gestión del Hospital Universitario Clínico San Cecilio (en adelante HUCSC).

Mediante esta revisión se asegura la conveniencia, adecuación, eficiencia y mejora

continua de los Sistemas de Gestión del Hospital. Estas revisiones incluyen la
evaluación de oportunidades de mejora y la necesidad de efectuar cambios en el
Sistema, incluyendo la Política y Objetivos.

2. REFERENCIAS

EMAS
Sistema de Gestión de la Calidad
Sistema de Gestión Ambiental
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el trabajo
Sistema de Gestión de la Inocuidad de alimentos
Sistema de Gestión Energética
Protocolo ACSA
Organización Saludable

3. DEFINICIONES

Las definidas en los Manuales Operativos de los Sistemas de Gestión.

4.PROCEDIMIENTO - REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN

La Revisión por la Dirección se realiza, en los diferentes servicios y unidades, al menos

una vez al año y siempre que se juzgue necesario por el responsable del Sistema de
Gestión, o bien, por el Director Gerente del Hospital en su calidad de máximo
responsable o persona en quien delegue. Dicha Revisión por Dirección es una
herramienta fundamental para el seguimiento de los distintos Sistemas de Gestión del
Hospital. Los responsables de los diferentes Sistemas de Gestión cuentan con el
soporte de la Unidad de Gestión Ambiental y Calidad para su realización.

La Revisión por la Dirección tiene como finalidad asegurar la mejora continua y verificar
la adecuación y eficacia de los Sistemas de Gestión, el funcionamiento actual, el análisis
de datos y la detección de oportunidades de mejora. Para ello, cada unidad o servicio
debe obtener información, analizar y establecer conclusiones en relación al desarrollo
de actividades llevadas a cabo durante un año, comparando resultados con años

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Aprobación: 2/06/2020
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anteriores para verificar tendencia. Los puntos mínimos a tratar en dicha reunión en
función de la certificación – acreditación afectada se describen en los formatos de acta
Revisión por Dirección incluidos en Anexos al presente.

Los resultados y acciones a tomar derivados de la revisión se documentarán, registrarán

y archivarán en un Acta conforme al Anexo correspondiente, siendo identificada por el
título y la fecha de realización. Dicha Acta será enviada a la alta Dirección del Hospital
que corresponda (Asistencial / Gestión y Servicios), para su revisión y posterior análisis
con el responsable de gestión implicado.

5.HISTÓRICO DE EDICIONES

Nº Edición Fecha Resumen de Cambios / Capítulos afectados

Emisión inicial tras la Adaptación del Sistema de Gestión Integrado
01 31/05/2018 a la nueva norma UNE EN ISO 9001:2015. Edición anterior (Ed. 01)
a nivel Complejo Hospitalario de Granada.
Actualización de la información del documento y adaptación a la
02 2/06/2020
norma 45001 y Organización Saludable
Enmienda 15/12/2020 Se actualiza anexo IV según norma Iso 22000:2018

6.ANEXOS

Anexo I. Formato de Informe Declaración EMAS

Anexo II.a Formato de Informe de Revisión por la Dirección SGA
Anexo II.b Formato de Informe de Revisión por la Dirección SGE
Anexo III. Formato de Informe de Revisión por la Dirección SGC.
Formato de Informe de Revisión por la Dirección del Sistema de Inocuidad de
Anexo IV.
Alimentos
Formato de Informe de Revisión por la Dirección del sistema de gestión ISO
Anexo V
45001
Formato de Informe de Revisión por la Dirección del Sistema Empresa
Anexo VI.
Saludable
Anexo VII Formulario Objetivos de los sistemas de gestión
Anexo VIII Cuadro de Indicadores

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ANEXO I. FORMATO DE INFORME DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN

DECLARACIÓN EMAS

F/PG-03/01 Ed.01

1. INTRODUCCIÓN
2. ENFOQUE DE GESTIÓN. RESPETO AL MEDIO AMBIENTE
3. POLÍTICA AMBIENTAL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICO SAN
CECILIO
4. OBJETIVOS Y DESEMPEÑO. PROGRAMA DE GESTIÓN AMBIENTAL
5. SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO
CLÍNICO SAN CECILIO
6. ASPECTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS Y USOS DE LA ENERGÍA
7. INDICADORES AMBIENTALES
7.1 EFICIENCIA AMBIENTAL
7.2 CALIDAD DEL AIRE
7.3 CONSUMO DE RECURSOS NATURALES
7.4 GESTION DEL USO DEL AGUA
7.5 CONTROL DE RESIDUOS PRODUCIDOS
7.6 BIODIVERSIDAD
8. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL COMPORTAMIENTO AMBIENTAL
8.1 NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTIVA Y ACCIÓN PREVENTIVA
8.2 CUMPLIMIENTO DE LA LEGISLACIÓN
8.3 GESTION DE LOS APROVISIONAMIENTOS
8.4 CONTROL DE LAS EMERGENCIAS AMBIENTALES
8.5 FORMACIÓN Y SENSIBILIZACIÓN DEL PERSONAL, USUARIOS Y
ENTORNO
8.6 RESULTADOS DE LA GESTIÓN AMBIENTAL
9. ANEXO VALIDACIÓN EXTERNA DECLARACIÓN AMBIENTAL
10. ANEXO DE DATOS DEL BLOQUE AMBIENTAL
11. INICIALES O ACRÓNIMOS EMPLEADOS
12. FUENTE DE LOS DATOS
Este índice es orientativo puede cambiar según las necesidades del año al realizar la
declaración.

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ANEXO II.A FORMATO DE INFORME DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN SGA

Ver Procedimiento PGA 9.3 Revisión por la Dirección.

ANEXO II. B FORMATO DE INFORME DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN SGE

F/PG-03/02b Ed.01

INFORME DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN DEL SGE

HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICO SAN CECILIO
FECHA: DD / MM / AA
ASISTENTES
NOMBRE CARGO

Las entradas para la Revisión por la Dirección incluirán los siguientes aspectos

a) Estado de las acciones de revisiones por la dirección previas

b) Cambios en las cuestiones internas y externas, los riesgos asociados y las oportunidades
pertinentes para el SGE
c) Información sobre el rendimiento del SGE, incluyendo tendencias en:
1. No conformidades y acciones correctivas
2. Seguimiento y medición de resultados
3. Resultados de las auditorías
4. Resultados de la evaluación de cumplimiento con requisitos legales y otros
requisitos
d) Oportunidades de mejora continua, incluyendo competencia
e) Revisión de la política energética
f) Desempeño energético y mejora del desempeño energético basado en
seguimiento y medición de resultados, incluyendo IDEn.
g) Grado de consecución de los objetivos y metas energéticas
h) Estado de los planes de acción

Las salidas de la Revisión por la Dirección deben incluir:

i) Las oportunidades para mejorar el desempeño energético

j) Los IDEn o las LBEn
k) Los objetivos, las metas energéticas, los planes de acción u otros elementos del SGEn,
y las acciones a ser tomadas si no se alcanzan
l) La asignación de recursos
m) Mejora de la competencia, toma de conciencia y de la comunicación.

Nota: Estos dos anexos se pueden unificar y realizar una única Revisión por la Dirección SGA+E

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ANEXO III. FORMATO DE TEMAS A TRATAR REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN

DEL SGC

F/PG-03/03 Ed.01

INFORME DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN DEL SGC

HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICO SAN CECILIO
FECHA: DD / MM / AA
ASISTENTES
NOMBRE CARGO

MATERIAS A TRATAR

a. El estado de las acciones resultantes de las Revisiones por la Dirección previas;

b. Los cambios en las Cuestiones Externas e Externas que sean pertinentes al sistema de
gestión, según lo descrito en el apartado 4.1. de la Norma y MGI.

c. la información sobre el desempeño y la eficacia del sistema de gestión, incluidas las

tendencias relativas a:

1. La retroalimentación del cliente - satisfacción del cliente (incluyendo quejas,

reclamaciones y comunicaciones), de los usuarios y la retroalimentación y
comunicaciones de las partes interesadas pertinentes (incluidas las quejas);

2. el grado en que se han logrado los objetivos de la calidad;

3. el desempeño de los procesos (tendencia y adecuación) y conformidad de los

productos y servicios ((levantamiento de incidencias, Análisis de las acciones
correctoras/preventivas llevadas a cabo);

4. las no conformidades y acciones correctivas;

5 los resultados de seguimiento y medición;

6. los resultados de las auditorías;

7. el desempeño de los proveedores externos (El análisis de la información sobre

los proveedores se realizará de acuerdo a los requisitos especificados en los
procesos de Compras);

d. la adecuación de los recursos

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Hospital Universitario Clínico San Cecilio 7 Edición: 02
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e. la eficacia de las acciones tomadas para abordar los riesgos y las oportunidades
(Aparados 6.1. de la Norma y MGI.);

f. las oportunidades de mejora.

Las Salidas de la Revisión por la Dirección incluirán los siguientes aspectos:

a. las oportunidades de mejora; Mejora de la eficacia del sistema de gestión de la calidad

y sus procesos concretados en los nuevos objetivos de la calidad y en los valores de
control de los indicadores.
b. cualquier necesidad de cambio en el sistema de gestión de la calidad; Mejora del servicio
en relación con los requisitos del usuario

c. las necesidades de recursos.

d. Otros asuntos.

Vº Bº de la Dirección Gerencia o persona en quien delegue.

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NEXO IV. FORMATO DE INFORME DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN DEL

SISTEMA DE INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS
F/PG-03/04 Ed.02

INFORME DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE INOCUIDAD DE

LOS ALIMENTOS

HOSPITAL UNIVERSITARIO FECHA:

CLÍNICO SAN CECILIO
ASISTENTES

NOMBRE CARGO

ORDEN DEL DÍA

• Aprobación del acta de revisión por la Dirección del año anterior.

• Seguimiento de los resultados de la anterior revisión por la Dirección.

• Análisis de los resultados de las actividades de verificación:

• Datos de las inspecciones técnicas del servicio.

• Situaciones de emergencias, accidentes y retirada del producto.

• Circunstancias cambiantes que hayan afectado a la inocuidad de

los alimentos.

• Indicadores.

• Auditorias y/o inspecciones

• Datos de la auditoria externa

• Datos de la auditoria interna

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Hospital Universitario Clínico San Cecilio 9 Edición: 02
Aprobación: 2/06/2020
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• Otras no conformidades abiertas

• Revisión de la nueva documentación del Sistema de Gestión de la

Inocuidad alimentaria:

• Cambios en cuestiones externas e internas aplicables al Sistema

de Gestión de Inocuidad de los alimentos incluyendo cambios en
la Organización y su Contexto.
• Revisión de Riesgos y Oportunidades así como eficacia de las
acciones tomadas para abordarlos

• Revisión de las actividades de comunicación, incluyendo la retro

alimentación del paciente.

• Revisión de la Política y objetivos.

• RESULTADOS DE LA REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN

• El aseguramiento de la inocuidad de los alimentos.

• La mejora de la eficacia del sistema de gestión de la inocuidad de los

alimentos.

• Necesidades de recursos

• Situaciones cambiantes que puedan afectar a la inocuidad en el año

en curso

• Situación de las mejoras planteadas en las pasadas revisiones y

p
l
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DIRECCIÓN Económica administrativa y de SSGG
r Ambiental y Calidad
Unidad de Gestión
Hospital Universitario
a Clínico San Cecilio 10 Edición: 02
Aprobación: 2/06/2020
GRANADA

e
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ANEXO V. FORMATO DE TEMAS A TRATAR REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN

DEL SISTEMA DE GESTIÓN SEGURIDAD Y SALUD DE LOS TRABAJADORES

F/PG-03/05 Ed.01

INFORME DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN DE SST

HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICO SAN CECILIO
FECHA:
ASISTENTES
NOMBRE CARGO

1. MATERIAS A TRATAR

a) el estado de las acciones de las revisiones por la dirección previas;

b) los cambios en las cuestiones externas e internas que sean pertinentes al sistema de
gestión de la SST, incluyendo:

1) requisitos legales aplicables y otros requisitos;

2) los riesgos para la SST, los riesgos y las oportunidades para la SST de la
organización;

c) el grado de cumplimento de la política de la SST y los objetivos de la SST;

d) la información sobre el desempeño de la SST, incluidas las tendencias relativas a:

1) incidentes, no conformidades, acciones correctivas y mejora continua;

2) participación de los trabajadores y los resultados de la consulta;

3) seguimiento y resultados de las mediciones;

4) resultados de la auditoría;

6) riesgos para la SST, riesgos y oportunidades para la SST;

e) las comunicaciones pertinentes con las partes interesadas;

f) las oportunidades de mejora continua;

g) la adecuación de los recursos para mantener un sistema de gestión de la SST eficaz

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Unidad de Gestión Ambiental y Calidad
Hospital Universitario Clínico San Cecilio 11 Edición: 02
Aprobación: 2/06/2020
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2. ACCIONES DERIVADAS

a. las conclusiones sobre la idoneidad, adecuación y eficacia continuas del sistema de

gestión de la SST.
b. las oportunidades de mejora continua
c. cualquier necesidad de cambio en el sistema de gestión de la SST, incluyendo los
recursos necesarios;
d. las acciones necesarias, cuando los objetivos no se han cumplido.

*Este acta de revisión por la Dirección se puede unir con el anexo VI para formar un único acta
al integrar ambos sistemas.

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Hospital Universitario Clínico San Cecilio 12 Edición: 02
Aprobación: 2/06/2020
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ANEXO VI. FORMATO DE TEMAS A TRATAR REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN

DEL SISTEMA DE O SALUDABLE

F/PG-03/06 Ed.01

INFORME DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN DEL SISTEMA

HOSPITAL SALUDABLE
HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICO SAN CECILIO
FECHA:
ASISTENTES
NOMBRE CARGO

1. MATERIAS A TRATAR

1. Los resultados de las Auditorías Internas y evaluaciones de cumplimiento con

los requisitos legales aplicables y otros requisitos que la organización suscriba
2. Los resultados de la participación y consulta
3. Las comunicaciones pertinentes de las partes interesadas externas, incluidas las
quejas
4. El desempeño de la salud, seguridad y bienestar de la organización
5. El grado de cumplimiento de los objetivos
6. El estado de las investigaciones de incidentes, las Acciones Preventivas.
7. El seguimiento de las Acciones resultantes de Revisiones por la Dirección
previas
8. Los cambios en las circunstancias, incluyendo la evolución de los requisitos
legales y otros requisitos relacionados con la Salud, Seguridad, Bienestar y
Sostenibilidad
9. Las recomendaciones para la mejora

2. ACCIONES DERIVADAS

1. El desempeño de la salud, seguridad y bienestar

2. Las necesidades de recursos
3. La Política, los Objetivos de la salud, seguridad y bienestar
4. Otros elementos del sistema de gestión de la salud, seguridad y bienestar

3. VºBº de la Dirección Gerencia

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Hospital Universitario Clínico San Cecilio 13 Edición: 02
Aprobación: 2/06/2020
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ANEXO VII: Formulario Objetivos de los Sistemas de Gestión

F/PG-03/07 Ed.01

AÑO

FECHA:

EDICIÓN:

Definición:

METAS RESPONSABLES FECHA

OBSERVACIONES:
Recursos:

Fecha Límite de Consecución: Responsable:

Ponderación del Objetivo
Indicador Valor óptimo Valor pésimo

CRONOGRAMA DE CONSECUCIÓN DEL OBJETIVO

6.1.1.1.1.1.1.
6.1.1.1.1.1.2.

Elaborado por Revisado por Aprobado por

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Unidad de Gestión Ambiental y Calidad
Hospital Universitario Clínico San Cecilio 14 Edición: 02
Aprobación: 2/06/2020
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ANEXO VIII: Cuadro de Indicadores

F/PG-03/08 Ed.01

Ver archivo excel que contiene el formato de dicho cuadro:

CUADRO DE INDICADORES F/PG-03/08 Ed.01

CENTRO / UNIDAD:…………………………………………….
FECHA:
Rev.:

DEFINICIÓN DEL Fórmula de Responsable Frecuencia de Fuente / Valor limite

INDICADORES
INDICADOR cálculo Seguimiento Seguimiento Procedimiento indicador

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Unidad de Gestión Ambiental y Calidad
Hospital Universitario Clínico San Cecilio 15 Edición: 02
Aprobación: 2/06/2020
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