FORMATO PARA INVESTIGACIÓN DE PRESUNTO ACOSO LABORAL

El Comité de Convivencia de FLOTA CHIA LTDA, ha recibido su petición de atención de un

caso de presunto acoso laboral.

Dado que para el Comité es muy importante dar trámite adecuado a su solicitud,
comedidamente le solicitamos que diligencie este formato, y nos envíe las pruebas y demás
información requerida, en la forma más detallada posible.

Es importante tener en cuenta que la normativa exige que las conductas hayan ocurrido en
forma repetida y pública; y, en el caso de que su ocurrencia sea en privado, debe ser
demostrable por los medios de prueba reconocidos en la Ley Procesal Civil.

RECUERDE: Si esta denuncia contuviese información falsa, usted se expone a

cualquier acción judicial que se estime.

DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA QUEJA

Nombre completo:____________________________________________________________

Identificación: CC CE No.
______________________________________________________

Cargo: ____________________________________________________________________

Dependencia: _______________________________________________________________

Tipo de vinculación
laboral:_____________________________________________________

Correo electrónico: ___________________________________________________________

Teléfonos: _________________________________________________________________

DATOS DE LA PERSONA PRESUNTA ACOSADORA

¿Quién es la persona que ejerce la conducta objeto de la queja?

Nombre completo:____________________________________________________________

Cargo: ____________________________________________________________________
Si existe más de una persona presuntamente acosadora, por favor diligencie un formato por
separado para cada una de ellas.

INFORMACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS O CONDUCTAS DE PRESUNTO ACOSO

(Amplíe o anexe documentación o testimonios que permitan darle claridad a sus respuestas
afirmativas)

1. De acuerdo con su percepción, la persona presunta acosadora ha tenido alguna de las

siguientes conductas:

 Agresión física contra usted (independientemente de las consecuencias de la

agresión).
SI NO

 Expresiones injuriosas o ultrajantes contra usted, con o sin utilización de groserías o

palabras soeces.
SI NO

 Expresiones discriminatorias contra usted con alusión a la raza, género, origen familiar
o nacional, preferencia política, deportiva o de otra índole, o estátus social.
SI NO

 Comentarios hostiles y humillantes contra usted, de descalificación profesional.

SI NO

 Amenazas injustificadas de despido (cancelación del contrato) contra usted.

SI NO

 Presentación de múltiples denuncias disciplinarias sobre usted, y en el resultado de

los respectivos procesos disciplinarios, estas denuncias han sido calificadas como
temerarias.
SI NO

 Descalificaciones humillantes de sus propuestas u opiniones laborales.

SI NO

 Burlas sobre su apariencia física o forma de vestir.

SI NO

 Alusión pública a hechos pertenecientes a su vida privada o intimidad.

SI NO

 Imposición de deberes ostensiblemente extraños a sus obligaciones laborales.

SI NO

 Exigencias abiertamente desproporcionadas sobre el cumplimiento de la labor

encomendada.
 SI NO

 Ha hecho un cambio repentino de su lugar de trabajo, o de la labor por la que se le

contrató, sin ningún fundamento objetivo ni referente a alguna necesidad de la
institución.
SI NO

 Ha hecho exigencias de trabajar en horarios excesivos respecto de la jornada laboral

contratada o legalmente establecida, sin ningún fundamento objetivo ni referente a
alguna necesidad de la institución; o en forma discriminatoria respecto de los demás
trabajadores.
SI NO

 Ha hecho cambios sorpresivos del turno laboral y/o exigencias permanentes de

trabajar en dominicales y días festivos; sin ningún fundamento objetivo ni referente a
alguna necesidad de la institución; o en forma discriminatoria respecto de los demás
trabajadores.
SI NO

 Le ha dado un trato notoriamente discriminatorio respecto a los demás empleados en

cuanto al otorgamiento de derechos y prerrogativas laborales; y la imposición de
deberes laborales.
SI NO

 Se ha negado a suministrarle materiales o información absolutamente indispensables

para el cumplimiento de su trabajo.
SI NO

 Se ha negado, en forma claramente injustificada, a otorgar permisos, licencias por

enfermedad, licencias ordinarias y vacaciones; cuando se dan las condiciones legales,
reglamentarias o convencionales, para su solicitud.
SI NO

2. Indique si le ha sucedido lo que se describe a continuación:

 Ha recibido anónimos, llamadas telefónicas, mensajes virtuales o panfletos, con

contenido injurioso, ofensivo o intimidatorio.
SI NO

 Ha sido sometido(a) a una situación de aislamiento social.

SI NO

 Hay algún otro comportamiento o conducta de la que usted es objeto y que, en su

opinión, constituye acoso laboral.
SI NO

¿Cuál? Describa:
_______________________________________________________
 _____________________________________________________________________

3. ¿Con qué frecuencia ocurren o se manifiestan las conductas o comportamientos referidos

en los items anteriores?
Muy frecuentemente (todos los días).

Frecuentemente (2 a 3 veces por semana)

Ocasionalmente (1 o 2 veces al mes)

Rara vez (1 o 2 veces al año)

Otra – indique: ________________________________________________________

4. ¿En qué contextos ocurren las conductas o comportamientos referidos en los items

anteriores? _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. ¿Desde cuándo se vienen presentando los hechos que usted pone de manifiesto?
_______

__________________________________________________________________________

6. ¿Percibe algún efecto en su salud y/o bienestar físico o psicológico? SI NO

En caso afirmativo, explique: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. ¿Percibe algún efecto en el ambiente y/o cultura laboral? SI NO

En caso afirmativo, explique: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

8. ¿Percibe algún efecto en su productividad o en la de su área de trabajo? SI NO

En caso afirmativo, explique: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
9. ¿Existen otras personas que son objeto de tales comportamientos? SI NO

En caso afirmativo, describa cómo han reaccionado esas personas: ____________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

10. ¿Alguien tiene o ha tenido conocimiento de los hechos (compañeros, jefes, subordinados,
otros)? SI NO

En caso afirmativo, relacione a continuación:

Nombre: ___________________________________________________________________

Cargo: ______________________________ Dependencia: __________________________

Nombre: ___________________________________________________________________

Cargo: ______________________________ Dependencia: __________________________

Nombre: ___________________________________________________________________

Cargo: ______________________________ Dependencia: __________________________

11. ¿Tiene documentos o pruebas de alguna otra índole, que puedan ser relacionadas con
los hechos? SI NO

En caso afirmativo, relacione a continuación (anexe las copias correspondientes): _________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
12. ¿Ha puesto usted en conocimiento de otras instancias o entidades, estos mismos
hechos? SI NO

En caso afirmativo indique:

Instancia – Entidad: __________________________________________________________

Fecha del reporte: ___________________________________________________________

Estado del proceso: __________________________________________________________

Resultado obtenido: __________________________________________________________

Instancia – Entidad: __________________________________________________________

Fecha del reporte: ___________________________________________________________

Estado del proceso: __________________________________________________________

Resultado obtenido: __________________________________________________________

Fecha de diligenciamiento de este formato:

DÍA: MES: AÑO:

Firma:

_______________________________________

¡Espacio exclusivo para diligenciamiento por parte del Comité de Convivencia!

CÓDIGO COMITÉ DE CONVIVENCIA – CASO No.

Receptor(es):

Nombre: ___________________________________________________________________

Firma: _________________________________________

Nombre: ___________________________________________________________________

Firma: _________________________________________
 ACCIONES SEGÚN INVESTIGACIÓN MARQUE FECHA
CON UNA (día-mes-año)
X
1. DENUNCIA FUNDADA
 Recepción en Comité de Convivencia del formulario
diligenciado.
 Comité de Convivencia responde al afectado.
 Comité de Convivencia notifica a denunciado.
 Inicio de la investigación (diligenciar actas de rendición
de descargos).
Responsable(s):

 Finalización de la investigación (5 días hábiles máximo)

 Comité de Convivencia decide adoptar medidas de
resguardo.
 Comité de Convivencia decide adoptar otras acciones
(especificar en observaciones).
 Comité de Convivencia decide sancionar (especificar en
observaciones).
2. DENUNCIA FALSA
 Recepción en Comité de Convivencia del formulario
diligenciado.
 Comité de Convivencia responde al afectado.
 Comité de Convivencia decide sancionar u otras
acciones (especificar en observaciones).
3. DENUNCIA SIN DATOS SUFICIENTES
 Investigación por parte del(los) receptor(es).
 Comunicación al Comité de Convivencia.
 Archivo del expediente.
4. DENUNCIA QUE NO CONSTITUYE NINGÚN TIPO DE
ACOSO
 Receptor(es) responde(n) al afectado.
 Informe al Comité de Convivencia.
 Archivo.

Observaciones, comentarios y/o sugerencias:

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