FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE
MODELO DE HIS 2018 - ADULTO MAYOR
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
FECHA PROCES. OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO |

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2017 FEBRERO P.S. HUAYLLAY GRANDE E.V. ADULTO MAYOR DNI

7 8 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
AS: Adulto Sano
DIA HISTORIA CLINICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT E: Enfermo
11. ETNIA
FICHA FAMILIAR P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ICHPAS MERCADO CARLA FECHA DE NACIMIENTO: 28 / 05 / 1960 PAIS: Plan de Atencion Integral de salud
Sobre peso: E660
72535258 A N N 1. Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM) P D R AS Z008 Obesidad tipo I: E6691
2 M
HUAYLLAY GRANDE
Obesidad Tipo II: E6692
15 456 60 A M C C 2. PAIS P D R 1 C8002 Obesidad tipo III: E6693
80 F Delgadez tipo I: E46X1
HUAhuaA145 D R R 3. Normal P D R IMC Z006 Delgadez tipo II: E46X2

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Delgadez tipo III: E46X3
DNT: Daños no
A N N 1. Valoración Clínica de factores de riesgo P D R DNT Z019 transmisibles
M
M C C 2. Tamizaje Salud Mental P D R VIF U140 VIF: Violencia intrafamiliar( 1 sesion)
TD: Transtorno Depresivo (2 sesion)
F
D R R 4 Consejeria en Salud Mental P D R 1 99402.09

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: 28 / 05 / 2003 N: NORMAL.

A: ANORMAL
A M N N 1. Consejeria Nutricional P D R 1 99403.01

M C C 2. Examen de HTA P D R NoA Z013

F
D R R 3. Evaluación del Perímetro Abdominal (PAB) P D R RSM U8170

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

SOLO POR ODONTOLOGO
A N N 1. Examen Odontologico P D R 1 D0120
M

M C C 2. Instrucción de Higiene Oral P D R 1 D1330

F
4 D R R 3. Asesoria Nutricional P D R 1 D1310

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ OD: valor obtenido del ojo derecho
OI: valor obtenido del ojo izquierdo
A N N 1. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 1 99401.16
M

M C C 2. Examen de los Ojos y de la visión P D R Z010

F
D R R 3. NORMAL P D R SO Z006
RN: SI EL RESULTADO ES NO REACTIVO.
RP: SI EL RESULTADO ES REACTIVO
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ SE REALIZA EN PERSONAS DE 18 A 75 AÑOS.
- N° DE SESION DE CONSEJERIA 1 O 2 SEGUN CORRESPONDA
A N N 1. Determinación de Agudeza Visual P D R OD 99173
M EZAMEN CLINICO DE MAMAS EN AQUELLAS MUJERES DE 40 A 64
AÑOS CADA AÑO.
M C C 2. P D R OI
REGISTRA EL DIAGNOSTICO ENCONTRADO DURANTE EL
F EXAMEN.
D R R 3. Anticuerpo:treponema pallidum(tamizaje de sifilis) P D R RN 86780

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ EL PAPANICOLAOU SE TOMARA A LAS MUJERES DE 50 A 64 AÑOS, CADA
3 AÑOS, SIEMPRE Y CUANDO TODOS LOS RESULTADOS SEAN
A N N 1. consejeria preventiva en cancer P D R 1 99402.08 NORMALES
M
- SE REALIZA EN MUJERES DE 50 A 69 AÑOS.
M C C 2. Examen Clínico de Mama P D R NoA Z123 - SE REGISTRA RF ( REFERENCIA), CUANDO EL EESS. NO CUENTA CON MAMOGRAFO
F
D R R 3. Nodulo en mama P D R RF N63X
PV: CONSEJERIA PRIMERA VEZ EN EL AÑO, OTRAS CONSEJERIAS.
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ DEJAR EN BLANCO.
A N N 1. Toma de papanicolaou P D R 88141
M PRA: PRUEBA RAPIDA
M C C 2. Mamografia bilateral de tamizaje P D R RF 77057
Z7172: Consejería post test positivo VIH
F
D R R 3. Consejeria de ITS P D R 99402.05

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ EN AQUELLOS VARONES DE 50 A 70 AÑOS DESARROLLADO POR EL MEDICO DEL EE.SS.
A N N 1. Consejeria pre test para VIH 99401.33
M
M C C 2. Prueba rápida para VIH P D R RN 86703 PERSONAS DE 18 AÑOS A MAS SOLO ES REALIZADO POR EL
MEDICO PARA LA IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
F
D R R 3. Consejería post-test para VIH No Reactivo 99401.34 REGISTRE LA LESION PRE CANCEROSA O DIAGNOSTICO DE
CANCER DE PIEL.
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A N N 1. P D R
M
M C C 2. examen de tacto rectal P D R NoA Z125
F
D R R 3. examen cutaneo completo P D R NoA Z128

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N 1. leucoplasia oral P D R k132
M
M C C 2. Vacuna de influenza P D R
F
D R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N 1. P D R
M
M C C 2. P D R
F
D R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A N N 1. P D R
M
M C C 2. P D R

D F R R 3. P D R
PARA ÍTEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD PARA ÍTEMS 11 (PERTENENCIA ETNICA) PARA ÍTEM 18
1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS 05 CHOPCCAS P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO 08 OTROS QUECHUA HABLANTES D = DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS 80 MESTIZO R = DX REPETIDO (CONTROL).
O15: PAIS: Plan de Atencion Integral de salud

U14: AS: Adulto Sano

E: Enfermo

U19: DNT: Daños no transmisibles

U20: VIF: Violencia intrafamiliar( 1 sesion)

TD: Transtorno Depresivo (2 sesion)

V17: Sobre peso: E660

Obesidad tipo I: E6691
Obesidad Tipo II: E6692
Obesidad tipo III: E6693
Delgadez tipo I: E46X1
Delgadez tipo II: E46X2
Delgadez tipo III: E46X3
 LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
FECHA PROCES. OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS)

2018 MAYO P.S. HUAYLLAY GRANDE ADULTO

7 8 10 12 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CO
DIA HISTORIA CLINICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALU
11. ETNIA
FICHA FAMILIAR

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ICHPAS MERCADO CARLA LOURDES ( 1° SESION)

42515632 A N N 1.
2 M
HUAYLLAY GRANDE
456 35 M C C 2.

80 F
HUAhuaA145 D R R 3.

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
M C C 2.

F
D R R 3.

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

72535258 A N N 1.
2 M
HUAYLLAY GRANDE
456 13 M C C 2.

80 F
HUAhuaA145 D R R 3.

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
M C C 2.

F
D R R 3.

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

72535258 A N N 1.
2 M
HUAYLLAY GRANDE
456 13 M C C 2.

80 F
HUAhuaA145 D R R 3.

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
 M
M C C 2.

F
D R R 3.

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

72535258 A N N 1.
2 M
HUAYLLAY GRANDE
456 13 M C C 2.

80 F
HUAhuaA145 D R R 3.

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
M C C 2.

D F R R 3.

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

72535258 A N N 1.
2 M
HUAYLLAY GRANDE
456 13 M C C 2.

80 F
HUAhuaA145 D R R 3.

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
M C C 2.

F
D R R 3.

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
M C C 2.

F
D R R 3.

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
M C C 2.

F
D R R 3.

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
M C C 2.

F
D R R 3.

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
 M
M C C 2.

F
D R R 3.

PARA ÍTEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD PARA ÍTEMS 11 (PERTENENC

1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

RIO DE SALUD
DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

ción y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ADULTO DNI 43615762 OBSTA. CESAR VILLANUEVA MEDINA

17 18 19 20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Hemoglobina P D R 85015

Colesterol P D R 82465

Trigliceridos P D R 88478
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Glucosa P D R 82948
PARA UN DIAGNOSTICO PATO
Dislipidemia P D R E785

Examen de orina P D R 81003 - PERSONAS DE 50 A 75 AÑO

TAMIZAJE DE CANCER DE CO
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ - CUANDO NO SE PUEDEN R
LAB RF.
Determinación sangre oculta en heces P D R 82270

Dosaje antígeno prostático P D R 84152 VARONES DE 50 A 70 AÑOS

EL TAMIZAJE DE CANCER D
Hepatitis B P D R 86704
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Sintomatico Respiratorio identificado P D R U200

Toma de muestra de diagnostico (BK) P D R 1 U2142

P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
P D R

P D R

P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
P D R 1
 P D R 1

P D R 1
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
P D R

P D R

P D R

FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

P D R

P D R

P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
P D R

P D R

P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
P D R

P D R

P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
P D R

P D R

P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
P D R

P D R

P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
P D R

P D R

P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
P D R
 P D R

P D R

PARA ÍTEMS 11 (PERTENENCIA ETNICA) PARA ÍTEM 18

05 CHOPCCAS P = DX PRESUNTIVO.
08 OTROS QUECHUA HABLANTES D = DX DEFINITIVO.
80 MESTIZO R = DX REPETIDO (CONTROL).
PARA UN DIAGNOSTICO PATOLOGICO.

- PERSONAS DE 50 A 75 AÑOS A LAS QUE SE LES REALIZA PROCEDIMIENTOS PARA EL

TAMIZAJE DE CANCER DE COLON - RECTO.
- CUANDO NO SE PUEDEN REALIZAR LOS EXAMENES QUE CORRESPONDA: REGISTRAR EN
LAB RF.

VARONES DE 50 A 70 AÑOS A QUIENES SE REALIZA PROCEDIMIENTOS PARA

EL TAMIZAJE DE CANCER DE PROSTATA
 LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
FECHA PROCES. OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTIC

DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividade
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS)

2017 FEBRERO P.S. HUAYLLAY GRANDE ADOLESCENTE

7 8 10 12 13 14 15 16 1
D.N.I. FINANC. ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOT
DIA HISTORIA CLINICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDA
11. ETNIA
FICHA FAMILIAR
SEGUNDA SESION
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ICHPAS MERCADO CARLA
72535258 A N N 1.
2 M
HUAYLLAY GRANDE
15 456 60 A M C C 2.

80 F
HUAhuaA145 D R R 3.

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
M C C 2.

F
D R R 3.

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
M C C 2.

F
D R R 3.

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
M C C 2.

D F R R 3.

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

A N N 1.
M
15 M C C 2.

D F R R 3.

PARA ÍTEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD PARA ÍTEMS 11 (PER

1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

TERIO DE SALUD
AL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

ención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ADOLESCENTE DNI

17 18 19 20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
SEGUNDA SESION FECHA DE NACIMIENTO: 28 / 05 / 1960
Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM) P D R AS ó E Z008 TA: ACTIVIDAD
TERMINADA
PAIS P D R TA C8002

Consejeria nutricional P D R 2 99403.01

FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
TD:alcohol y drogas
Tamizaje Salud Mental P D R AD U140

Consejeria en Salud Mental P D R 2 99402.09

CONSEJERIA ITS P D R 99402.05

FECHA DE NACIMIENTO: 28 / 05 / 1960
Consejeria cancer P D R 2 99402.08

Evaluación y entrega de resultados de PAP P D R N 88141 N = Resultado Normal

A = Resultado Anormal
Displasia cervical leve P D R 2 99344
FECHA DE NACIMIENTO: 28 / 05 / 1960 Cuando el resultado es anor
o Células escamosas atípica
Entrega de resultados de sangre oculta en heces P D R NóA 82270 o Células glandulares atípica
o Lesión Intraepitelial de Ba
Evaluación y entrega de resultados de PSA P D R NóA 84152 o Lesión Intraepitelial de Alt
o Lesión Intraepitelial de Alt
Examen Odontologico P D R 2 D0120 o Cáncer in situ del cuello ut

FECHA DE NACIMIENTO: 28 / 05 / 1960

Instrucción de Higiene Oral P D R 2 D1330 solo para odontologos

Asesoria Nutricional P D R 2 D1310

Visita domiciliaria P D R 2 99344

PARA ÍTEMS 11 (PERTENENCIA ETNICA) PARA ÍTEM 18
05 CHOPCCAS P = DX PRESUNTIVO.
08 OTROS QUECHUA HABLANTES D = DX DEFINITIVO.
80 MESTIZO R = DX REPETIDO (CONTROL).
ACTIVIDAD
MINADA

TD:alcohol y drogas

= Resultado Normal
= Resultado Anormal

ndo el resultado es anormal registrar cualquiera de los posibles resultados siguientes:

lulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) (R876)
lulas glandulares atípicas (AGC) (R876)
sión Intraepitelial de Bajo Grado (LIEB) o Displasia cervical leve o NIC I (N870)
sión Intraepitelial de Alto Grado LIEAG o Displasia cervical moderada o NIC II (N871)
sión Intraepitelial de Alto Grado LIEAG o Displasia cervical severa o NIC III (N872)
ncer in situ del cuello uterino no especificada (D069)

olo para odontologos

O27: Cuando el resultado es anormal registrar cualquiera de los posibles resultados siguientes:
o Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) (R876)
o Células glandulares atípicas (AGC) (R876)
o Lesión Intraepitelial de Bajo Grado (LIEB) o Displasia cervical leve o NIC I (N870)
o Lesión Intraepitelial de Alto Grado LIEAG o Displasia cervical moderada o NIC II (N871)
o Lesión Intraepitelial de Alto Grado LIEAG o Displasia cervical severa o NIC III (N872)
o Cáncer in situ del cuello uterino no especificada (D069)

U15: TA: ACTIVIDAD TERMINADA

U19: TD:alcohol y drogas

U25: N = Resultado Normal

A = Resultado Anormal