FORMATO Nº 1

DECLARACION JURADA

Trujillo, ___ de _________ ____del 202__

Señores

Presente:

Yo, _____________________________________, identificado con Documento de

Identidad Nro. ________________ y código institucional ID Nº_____________,
domiciliado en _________________________________, declaro no haber recibido Renta
alguna generada por quinta categoría (Trabajador Dependiente) durante el presente año.

Por lo tanto, autorizo se me efectúe las Retenciones establecidas por ley con respecto al
Impuesto a la renta del Ejercicio Gravable 202__ en base a las remuneraciones
percibidas.

Atentamente,

________________________
Nombres y Apellidos:
D.N.I. Nº:
 FORMATO Nº 2

DECLARACION JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA

(TUO de la ley del Impuesto a la Renta D.S. No. 054-99-EF Reglamentada por D.S. Nro. 122-94-EF)

Trujillo, ___ de _________ ____del 202__

Señores

Presente:

Yo, _____________________________________, identificado con Documento de

Identidad Nro. ________________ y código institucional ID Nº_____________,
domiciliado en _________________________________, declaro haber recibido Renta
alguna generada por quinta categoría (Trabajador Dependiente) durante el presente año y
en aplicación del Artículo 44º inciso b) del reglamento de la Ley de Impuesto a la renta, les
autorizo a que me efectúe las Retenciones establecidas por ley con respecto al Impuesto
a la renta del Ejercicio Gravable 202__ en base a las siguientes rentas obtenidas en:

TOTAL TOTAL
EMPRESA RUC INGRESO IMPUESTO
PERCIBIDO S/. RETENIDO S/.

Adjunto certificado de quinta categoría 202__ y liquidación, emitido por mi anterior

empleador.

Certifico haber sido informado para el correcto registro y Doy Fe de que la información
provista es verdadera y completa.

Atentamente,

________________________
Nombres y Apellidos:
D.N.I. Nº:
 FORMATO Nº 3

DECLARACION JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA

(TUO de la ley del Impuesto a la Renta D.S. No. 054-99-EF Reglamentada por D.S. Nro. 122-94-EF)

Trujillo, ___ de _________ ____del 202__

Señores

Presente:

Yo, _____________________________________, identificado con Documento de

Identidad Nro. ________________ y código institucional _______________, domiciliado
en _________________________________, en aplicación del Artículo 44º inciso b) del
reglamento de la Ley de Impuesto a la renta, les autorizo a que me efectúe las
Retenciones establecidas por ley con respecto al Impuesto a la renta del Ejercicio
Gravable 202__ en base a las siguientes rentas obtenidas en:

INGRESO ANUAL
EMPRESA RUC
PROYECTADO S/.

Asimismo, me comprometo a entregar mensualmente copias de las boletas de pago de

este empleador, a fin de brindarle información real de mis ingresos, de no cumplir con ello,
la Universidad sólo considerara esta información consignada.

Certifico haber sido informado para el correcto registro y Doy Fe de que la información
provista es verdadera y completa.

Atentamente,

________________________
Nombres y Apellidos:
D.N.I. Nº:
 FORMATO Nº 4

DECLARACION JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA

(TUO de la ley del Impuesto a la Renta D.S. No. 054-99-EF Reglamentada por D.S. Nro. 122-94-EF)

Trujillo, ___ de _________ ____del 202__

Señores

Presente:

Yo, _____________________________________, identificado con Documento de

Identidad Nro. ________________ y código institucional ID Nº_____________,
domiciliado en _________________________________, en aplicación del Artículo 44º
inciso b) del reglamento de la Ley de Impuesto a la renta, les solicito no efectuar retención
por Impuesto a la Renta sobre los ingresos percibidos en su Institución , por cuanto la
Empresa__________________________________________ identificada con RUC
_________________ representa mi principal agente de retención, la cual efectuará las
deducciones establecidas por ley con respecto al Impuesto a la renta del Ejercicio
Gravable 202__.

Certifico haber sido informado para el correcto registro y Doy Fe de que la información
provista es verdadera y completa.

Atentamente,

________________________
Nombres y Apellidos:
D.N.I. Nº: