DECLARACIÓN JURADA DOMICILIARIA

(Ley Nº 28882, Ley de Simplificación de Certificación Domiciliaria)

Yo,_________________________________________________________, identificado(a)
con DNI Nº __________________, en pleno juicio de mis derechos ciudadanos DECLARO
BAJO JURAMENTO que me encuentro domiciliado en:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Indicar referencias: (Etapa, Zona)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Realizo la presente Declaración Jurada manifestando que la información proporcionada es

verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.
Estando consciente de los datos que manifiesto firmo el presente documento en señal de
conformidad con las leyes vigentes.

Lima, _____ de ______________ 20____

Huella digital

Firma

REALICE EL CROQUIS DE SU DOMICILIO (Indicando avenidas principales, parques, instituciones, iglesias, etc.)