DECLARACION JURADA DE NO HABER PERCIBIDO RENTAS DE QUINTA

CATEGORIA
(TUO de la ley del Impuesto a la Renta D.S. No. 054-99-EF Reglamentada por D.S. Nro. 122-94-EF)

Lima, __ de ___________ de_______

Señores

VIAMERICA SAC

Presente:

Yo, _______________________________, identificado con Documento de Identidad Nro.

_______________, domiciliado en ______________________________, declaro NO
HABER RECIBIDO ingresos por renta de quinta categoría (Trabajador dependiente en
planilla) durante el presente año. Esto a fin de que su entidad pueda en aplicación del
Artículo 44º inciso b) del reglamento de la Ley de Impuesto a la renta, luego de esta
declaración aplicar las retenciones correspondientes sólo a los ingresos que perciba durante
mi tiempo de servicios con ustedes.
Firmo en señal de conformidad y total responsabilidad sobre lo que aquí indica.

Atentamente,

______________________
Nombres y Apellidos:
D.N.I. Nro.: