Plomo

El plomo es un metal pesado, gris y blando muy difundido en la corteza

terrestre. Con frecuencia se encuentra asociado a otros metales como plata,
cobre, cinc y hierro. Forma compuestos en estado de valencia 2+ y 3+,
orgánicos, como acetato, tetraetilo y tetrametilo e inorgánicos, como nitrato,
arsenato, carbonato, cloruro, óxidos y silicato. Por su bajo punto de fusión fue
uno de los primeros metales empleados por el hombre y su intoxicación
crónica, el saturnismo, se conoce desde la antigüedad. Ya en el año 370 A.C,
Hipócrates realiza la primera descripción de cólico abdominal en un minero.

Epidemiología
La exposición a elementos metálicos ocurre de forma específica, en la
actividad laboral pero además la población general entra en contacto con ellos
a través del agua, los alimentos y el ambiente donde su presencia se ha
incrementado por la intervención de la actividad industrial humana.
Las fuentes de exposición pueden dividirse en:

- Ocupacionales: El plomo es ampliamente utilizado en diversas actividades

entre ellas las que revisten mayor riesgo son la fusión, el pulido y refinado del
metal. La fabricación y fundición de baterías y la elaboración de plásticos y
vidrio (pues aquel más resistente presenta plomo en su composición). Por otra
parte, se asocia a distintos oficios como la construcción y demolición, la
cerámica y la plomería. Por último, su empleo está relacionado a la fabricación
y uso de pinturas y es utilizado como antidetonate en combustibles.

- No ocupacionales: La principal fuente de exposición para la población

general que genera exceso y efectos tóxicos es usualmente ambiental y
presumiblemente controlable. Esta incluye la contaminación del aire a partir de
emisiones industriales, hogares con pinturas a base del metal, aguas de
consumo canalizadas a través de cañerías de plomo y el cocinar o almacenar
alimentos o bebidas en recipientes de cerámica vidriada.

En los niños, el hábito de pica, la juguetería y la exposición ocupacional

secundaria (familias de trabajadores de las industrias ya mencionadas que lo
transportan a sus hogares en vestimenta y calzado)
Debe mencionarse la asociación con el tabaquismo y el alcohol (ingesta
de vinos tratados con arseniato de plomo o con acetato de plomo como
antifermentativo)
 Por último, la intoxicación puede ocurrir intraútero debido a que el metal
rápidamente atraviesa la placenta desde la sangre materna. El espectro de
toxicidad es similar al experimentado en niños. La fuente en sangre materna
puede provenir de la redistribución de sus depósitos endógenos, (hueso) o ser
adquirido en el transcurso del embarazo.
En distintos países, se ha logrado una importante reducción de los
niveles del metal en la población debido a la incorporación de medidas como la
prohibición de combustibles con plomo (USA 1998), la concientización sobre el
peligro de las pinturas con plomo dentro de los hogares y además, se ha
puesto en desuso la utilización de soldaduras a base del metal en latas de
bebidas y conservas
Toxicocinética
- Absorción:
Oral: En adultos la absorción de plomo es del 5 al 15% del ingerido y se
retiene menos del 5% de lo absorbido. Los niños presentan un mayor
porcentaje de absorción determinado por la edad, desarrollo del aparato
gastrointestinal y status nutricional.
La absorción gastrointestinal de plomo está influenciada por diversos
factores Por un lado, bajos niveles de hierro, calcio y zinc en la dieta favorecen
su absorción. Por otra parte, la biodisponibilidad oral varía de un 10 % al ser
administrado con los alimentos a un 60 –80% si se realiza en ayunas.
Inhalatoria: Los adultos no absorben por esta vía más del 20-30% de la
dosis de exposición pero en los niños alcanza hasta un 50% . En el aparato
respiratorio se absorbe bien en forma de humos o partículas finas que son
fagocitadas por los macrófagos alveolares. Aquellas mayores de 0.5 m,
retenidas en el pulmón son removidas del tracto respiratorio hacia el
gastrointestinal y deglutidas. En cambio aquellas menores de 0.5um son
retenidas a nivel alveolar y su absorción es relativamente eficiente y completa.
Percutánea: La absorción cutánea tiene escasa importancia aunque
pueden absorberse las formas orgánicas (tetraetilo de plomo).

- Distribución:
La distribución sigue un modelo tricompartimental, con tres pools con
distinta velocidad de recambio. Estos son, la sangre, tejido blando y hueso.
En la sangre, el 90% del plomo absorbido se encuentra en el interior de
los hematíes y el 1% en plasma. La relación entre eritrocitos y plasma es
estable y lineal hasta niveles de plumbemia de 50 ug/dl. Superado este valor la
relación se torna exponencial, con rápido incremento de los niveles plasmáticos
posiblemente por saturación de los hematíes.
El mayor y más estable de los compartimientos es el hueso. El plomo a
nivel cortical, presenta una vida media de 20 años, en cambio, en el tejido óseo
trabecular (esponjoso) con una vida media de 90 días, se halla en forma
inestable y por lo tanto es fácilmente liberado en situaciones de mayor
recambio como la acidosis y la descalcificación. El plomo en hueso puede
contribuir con el 50% de la plumbemia por lo tanto, es una importante fuente de
exposición interna.
En cuanto a los tejidos blandos los órganos de mayor depósito son
hígado, riñón bazo, SNC y pulmón.

- Excreción:
La eliminación se produce principalmente por orina y heces. El 80 % se
elimina por filtrado glomerular, probablemente seguido de reabsorción tubular.
Con altos niveles de plomo la excreción puede aumentar por transporte
transtubular. En menor medida también es excretado por la bilis y jugo
pancreático y por lo tanto heces No está claro qué proporción del plomo
detectado en las heces corresponde a la parte no absorbida. También se
encuentra en otros fluidos biológicos: leche materna, sudor, lágrimas, fluido
seminal, pelos y uñas. Es importante recordar el pasaje transplacentario, los
niveles en sangre del cordón, aunque ligeramente menores guardan buena
correlación con los niveles maternos
Manifestaciones clínicas
Intoxicación aguda:
La intoxicación aguda, menos frecuente que la crónica, puede ser
accidental o intencional. Como fuentes se destacan la ingesta de subacetato de
plomo, la inhalación de vapores a partir de la fundición de plomo domiciliaria.
En el caso de ingesta oral, predominan los síntomas gastrointestinales,
lesiones erosivas de la mucosa, anorexia, cólicos abdominales, constipación
pertinaz y se puede asociar a manifestaciones neurológicas como letargo,
irritabilidad, ataxia, convulsiones y coma. En cambio, si la vía de ingreso es
inhalatoria, predominan los síntomas respiratorios y de acuerdo a la magnitud
de la exposición puede asociarse a síntomas neurológicos. En general, se
observa con niveles de plumbemia mayores a 60ug/dl

Intoxicación crónica:
- Sistema Nervioso central:
La manifestación más grave de compromiso del sistema nervioso central
y más frecuente en niños que en adultos, es la encefalopatía aguda. Se
manifiesta por letargia, irritabilidad, ataxia, convulsiones y deterioro del
sensorio que puede progresar al coma. La encefalopatía es producto de un
intenso espasmo vascular con el consiguiente edema e hipertensión
endocraneana. La mortalidad es elevada, de hasta un 25% y son frecuentes las
secuelas neurológicas como el retardo mental, anormalidades
electroencefalográficas o convulsiones francas.
En cuanto a la fisiopatología, el desarrollo del cuadro se debe a la
similitud química del plomo con el calcio, esto le permite interferir con diversas
vías metabólicas en la mitocondria y en sistemas de segundos mensajeros que
regulan el metabolismo energético, así como en los canales de Ca
dependientes de voltaje, que intervienen en la neurotransmisión sináptica, a los
que inhibe, y en las proteín-kinasas dependientes de calcio, que activa. Esta
interferencia con al Ca, en las células endoteliales de los capilares cerebrales,
es la base de la encefalopatía aguda, pues produce una disrupción de la
integridad de las uniones intercelulares fuertes que caracterizan a la barrera
hematoencefálica y da lugar al edema cerebral. Otros autores, explican estos
efectos por el aumento de los precursores de la síntesis del hemo, como por
ejemplo, el Acido Delta Aminolevulínico que ingresa al SNC en competencia
con el GABA e inhibe a la Na/K ATPasa y es además tóxico para células gliales
y nerviosas en cultivo.
La intoxicación crónica suele manifestarse como un cuadro de disfunción
neuropsicológica con signos subjetivos e inespecíficos como por ejemplo;
trastornos del aprendizaje, alteraciones de conducta, deterioro del cociente
intelectual, pérdida de memoria, ansiedad e irritabilidad. Disminuye la
performance en pruebas psicomotrices y se presentan alteraciones en los
potenciales evocados auditivos, visuales y sensoriales. Las alteraciones del
desarrollo psicomotor en los niños, relacionadas con la exposición a bajas
dosis de Pb, están condicionadas tanto por la mayor permeabilidad al tóxico de
los capilares inmaduros, junto a las mencionadas alteraciones en la
neurotransmisión, de mayor impacto en fases de desarrollo de la organización
del SNC. Diversos sistemas de neurotransmisión afectados por el Pb son los
regulados por la acetilcolina, dopamina, norepinefrina, GABA y glutamato.
 En el adulto las manifestaciones a nivel central son inespecíficas, se
asocia a convulsiones, deterioro del sensorio o incluso cuadros delirantes. La
encefalopatía es menos frecuente y se asocia a exposición masiva.

- Sistema nervioso periférico:

La neuropatía periférica es una manifestación clásica de la intoxicación
por plomo que se caracteriza por la desmielinización segmentaria y
degeneración axonal del asta anterior de la médula. Por lo tanto, afecta la
motoneurona periférica selectivamente generando una parálisis periférica
simétrica, bilateral e indolora. El territorio más frecuentemente comprometido
es el antebraquial, con compromiso del nervio radial, afecta primero al extensor
común de los dedos (de esta forma sólo extiende índice y pulgar) y
posteriormente todo el territorio con la consecuente mano péndula. También
puede comprometerse el territorio braquial y el peroneo, éste último es más
frecuente en los niños. Al progresar el cuadro puede conducir a la atrofia, por lo
tanto es importante la realización de un electromiograma con velocidad de
conducción motora pues el pronóstico se relaciona con la rapidez de instalación
del tratamiento.
- Aparato digestivo:
Por la alta recirculación del metal en la cavidad oral puede generar
cuadros de parotiditis obstructiva y a nivel del cuello dentario, una pigmentación
pardusca, el ¨Ribete de Burton¨ producto de la combinación del plomo con
grupos sulfihidrilos producidos por bacterias de esa localización. Este cuadro,
sólo aparece en una proporción menor de los pacientes y se observa también
en la intoxicación por otros metales.
El cuadro más característico a nivel gastrointestinal es el Cólico
Saturnino debido al exceso de protoporfirinas con intensa actividad
vasoconstrictora y a la acción del plomo sobre la musculatura lisa intestinal y
de la pared abdominal. Este cuadro se caracteriza por dolor de tipo cólico,
localizado o generalizado con hiperestesia a la palpación superficial que cede
con la palpación profunda Se suele acompañar de anorexia, nauseas, vómitos,
palidez, hipertermia y mal estado general. Precede al cuadro la aparición de
constipación pertinaz y síntomas gastrointestinales inespecíficos. Un rasgo
distintivo que es utilizado como terapéutica y como prueba diagnóstica es la
remisión del cuadro con gluconato de calcio al 20%. Es imprescindible ante la
sospecha realizar diagnóstico diferencial con otras causas de abdomen agudo
médico, por ejemplo, la porfiria intermitente aguda, la intoxicación con talio, el
lactrodectismo y descartar la patología quirúrgica.
- Sistema hematopoyético:
Las principales dianas del plomo son una serie de sistemas enzimáticos
con grupos sulfihidrilo. Entre los de mayor expresión clínica destacan las
enzimas que intervienen en la síntesis del grupo hemo: la delta-aminolevulínico
deshidrasa (ALA-D) y la ferroquelatasa. Su inhibición por el Pb interfiere con la
síntesis del hemo y se traduce en un aumento de la coproporfirina urinaria y un
aumento de la protoporfirina eritrocitaria.
Otros sistemas enzimáticos afectados se relacionan con alteraciones en
la integridad de las membranas celulares. Estos dos tipos de efecto tienen
como consecuencia una anemia normocrómica y normocítica que presenta un
punteado basófilo característico en los hematíes.
 Este punteado está constituido por agregados de ARN degradado, normalmente
eliminado por la enzima pirimidina-5-nucleotidasa, que se encuentra inhibida. El plomo
interfiere también con la bomba ATPasa y afecta la membrana de los glóbulos rojos,
incrementando la fragilidad de los mismos y disminuyendo su sobrevida.

Papel del plomo sobre la síntesis de hemo.

Mitocondria
Hemo Glicina + ALA Sintetasa
Ferro quelatasa SuccinilCoA
Pb
Protoporfirina IX Acido Delta Amino levulínico

Coproporfirinógeno Pb ALA dehidratasa

Porfobilinógeno

Coproporfirinógeno Uroporfirinógeno

- Aparato urinario:
La patogenia de la nefropatía se describe en reversible (aguda) y crónica
o irreversible. La lesión aguda, reversible con el tratamiento, está limitada a
cambios funcionales y morfológicos de las celulas tubulares renales, se
manifiesta por una disminución en el transporte dependiente de energía con
aminoaciduria, glucosuria y alteración en el transporte de iones. Los cambios
funcionales a nivel tubular, se cree están relacionados con el efecto del plomo
sobre la respiración mitocondrial y fosforilación oxidativa.
Un cambio característico, es la observación de cuerpos de inclusión
citoplasmáticos en las células tubulares renales formados por complejos
Plomo-proteínas. Al microscopio óptico son inclusiones densas, homogéneas y
eosinófilas con tendencia a migrar hacia el núcleo. En la medida en que las
células tubulares se atrofian y la fibrosis intersticial se incrementa en severidad
las inclusiones nucleares se tornan menos frecuentes.
En la etapa crónica, la disfunción tubular proximal no es usualmente
demostrable, en cambio, predomina la fibrosis intersticial que se asocia
habitualmente a azoemia asintomática y reducción del filtrado glomerular
El Pb disminuye la eliminación renal de ácido úrico produciendo
hiperuricemia y puede desencadenar “gota saturnina”.
No existe un biomarcador de daño renal por plomo sin embargo, la
exposición de larga evolución a niveles de plumbemia mayores de 60 ug/dl se
asocia a nefropatía intersticial crónica.
- Aparato cardiovascular:
El desarrollo de hipertensión arterial, frecuente en la intoxicación crónica
en el adulto se debe a la disminución de la actividad de la ATPasa Na-K y al
aumento de la bomba de intercambio Na-Ca que genera alteraciones en la
contractilidad del músculo liso vascular y por otra parte se asocia a variaciones
en los niveles plasmáticos de renina y calicreaína y en la respuesta a
catecolaminas. El efecto del plomo sobre la presión es débil con un aumento
tanto de la TA sistólica como diastólica de aproximadamente 0.7 mmHg por
cada 10 ug/dl de aumento de la plumbemia.
- Otras alteraciones:
 - A nivel óseo: la aparición de las líneas de Meiss en metáfisis de huesos
largos en jóvenes debido a la inhibición de la actividad osteoclástica Se asocia
en niños a retardo crecimiento posiblemente por inhibición de la síntesis de
Vitamina D .
- Alteraciones endocrinas y reproductivas: infertilidad en ambos sexos,
abortos, prematuridad y anomalías congénitas.
- Alteraciones inmunitarias: Es considerado inmunosupresor con una
disminución en el nivel de linfocitos B e inmunoglobulinas así como disminución
de la actividad quimiotáctica de polimorfonucleares.
- Carcinogénesis: el IARC categoriza al Plomo como posible carcinógeno
para humanos, categoría 2B. En animales se asocia con el desarrollo de
carcinoma de pulmón y sistema nervioso central sin embargo, en humanos, la
relación no es tan clara debido a la falta de estudios epidemiológicos
concluyentes.
Diagnóstico:
Ante la sospecha clínica y la pesquisa de la fuente, para confirmar el
diagnóstico se pueden utilizar parámetros de exposición y marcadores de
efecto. Entre los primeros es de elección determinar los niveles del metal en
sangre y orina mientras que las pruebas bioquímicas, ALA-D y Coproporfirinas
urinarias pueden utilizarse para determinar la duración de la exposición. La
asociación de estos factores es lo que se conoce como perfil plúmbico:

Perfil
Plúmbico
Plumbemia La plumbemia es el principal parámetro de exposición, valor
normal: menor a 25 µg% de sangre. En niños el valor normal no
debe superar los 10 µg%. (según la CDC,1991)
Para su determinación, se debe proceder de la siguiente forma:
La toma de la muestra de sangre (anticoagulada) se puede hacer en
cualquier momento, con jeringa descartable y mantener en la misma
para su transporte. Se debe mantener refrigerada a una
temperatura de 4ºC.
En niños suele bastar con la plumbemia para arribar al diagnóstico.
En cambio, para la valoración de la exposición crónica en adultos se
debe asociar a biomarcadores de efecto pues la plumbemia no
ofrece un resultado real de la carga de plomo en el organismo
debido a la transferencia, movilización y depósito del metal en los
distintos compartimientos corporales.
Enzima ALAD Acido Delta Aminolevulínico Dehidratasa en sangre
Valor normal 50 a 80 unidades/ml. Principal biomarcador de efecto.
Su disminución implica la inhibición de la síntesis de hemo.
La gran sensibilidad de la D-ALA a la inhibición por el plomo (50%
de inhibición con Pb en sangre de 15 µg%) no nos permite distinguir
entre exposiciones moderadas o severas

Plumburia VN 80 µg/L
Coproporfirina VN 100 a 300 µg%. Parámetro de efecto de segunda elección.
Urinaria
ALA urinaria Acido Delta aminolevulinico Urinario (ALA-U).
Valor normal: 100 a 400 µg% (menor a 4,5 mg/g de creatinina).
Radiografías óseas:
Las líneas de plomo son áreas de densidad aumentada en la porción
distal de los huesos en crecimiento (donde ocurre el crecimiento rápido óseo).
Sólo se observan después de exposiciones crónicas (mínimo 4 semanas). El
espesor y densidad de las líneas aumenta con la duración de la exposición. La
presencia de múltiples líneas indica episodios repetidos de exposición. Las
líneas de plomo son más comunes de ver entre los 2 y los 5 años de edad,
cuando el hueso crece rápidamente.

Tratamiento
Intoxicación aguda:
Se utiliza BAL (British antilewisite o dimercaprol) a 3mg/kg/dosis cada
cuatro horas por cinco días. (Lo que correspondería a 30 dosis) Se administra
por vía intramuscular profunda.
En el caso de finalizar el tratamiento y que el perfil plúmbico continúe
positivo se recomienda continuar con D-penicilamina 250 mg cada 6 horas.
Recordar: Al cuarto día de iniciado el tratamiento con BAL se debe
evaluar la función hepática y suspender la administración si presentara alguna
alteración.

Intoxicación crónica:
La primera medida debe incluir el cese de la exposición y la prevención
primaria, educación-medidas de protección. El tratamiento se establece de
acuerdo a los valores de la plumbemia en relación a la enzima Acido Delta
Aminolevulínico Dehidratasa en sangre.

Plumbemia Tratamiento recomendado. Intoxicación crónica en Adultos

Menores a No se recomienda tratamiento quelante. Indicar el cese de la
40 µg% exposición, medidas de prevención.
De 65 a 100 Se administra EDTA (ampolla 1g diluida en 500 cm3 de dextrosa en
µg% goteo intravenoso lento.)
La dosificación se realiza de la siguiente forma:
1. 1 ampolla de EDTA por día por cinco días
2. Descansar 10 días. Si el perfil plúmbico continua positivo repetir
el esquema aumentando la dosis:
Primer y segundo día: 1 ampolla/día
Tercer, cuarto y quinto día: 2 ampollas/día
3. Descansar 10 días. Si el perfil plúmbico continua positivo
repetir el esquema aumentando la dosis:
Primer día: 1 ampolla/día
Segundo y tercer día: 2 ampollas/día
Cuarto y quinto día: 3 ampollas/día
Mayor a 100 - Se repite el esquema anterior. Debe administrarse una ampolla de BAL
120 µg% 30 minutos antes de comenzar con la infusión de EDTA. Esto se debe
al riego de exacerbar los síntomas de la intoxicación pues el EDTA,
remueve el plomo de los depósitos.

Superior a Se trata como agudo: Por lo tanto se administran 30 dosis de BAL a 3

150-180 µg% mg/Kg/dosis.
En niños el tratamiento se establece de la siguiente forma:
Plumbemia Tratamiento recomendado en niños
Asintomático Eliminar la fuente de exposición. Dar pautas de
20-44 µg% alarma. No se indica tratamiento quelante.
Con niveles entre 35-44 µg%, si la plumbemia va en
aumento o es menor de 2 años Puede administrarse
succímero o D-penicilamina
45-69 µg% EDTA (50 mg/Kg/día) en infusión continua diluido y
lento por cinco días.
Pb mayor a 70 µg% o con Tratamiento combinado con
síntomas -BAL (3 – 4 mg/Kg/dosis) cada 4 horas por cinco
días y EDTA (50 mg/Kg/día) en infusión continua
diluido y lento luego de la 2° dosis de BAL.
Encefalopatía Tratamiento combinado con BAL + EDTA. (Dosis
igual al esquema anterior)