PERMISO DE TRABAJO EN TAREAS DE

VERSION 1
MANTENIMIENTO ANEXO-01-SG-
CODIGO
PGR-MTTO
RESPONSABLE Mantenimiento

Area o Departamento Fecha:

Hora de Inicio:
Persona responsable Hora de finalizacion:

TAREA A EJECUTAR

Requiere permiso de trabajo especial: SI NO

Trabajo en altura: Caliente: Espacios Confinados:
Bloqueo y etiquetado - LOTO

CHECK LIST
1. Ha colocado suficiente señalizacion en el area de trabajo a ejecutar
2. Cuenta con su Equipo de Proteccion Personal para ejecutar tarea

Jefe de Mtto. Responsable del Area

Responsable de Mtto. Responsable de Mtto.

Responsable de Mtto. Responsable de SSO