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DISUTONOMIA
DISUTONOMIA
la Disautonomía
Jaime F. Bravo
Depto. de Reumatología, Hospital San Juan de Dios
Profesor, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Resumen concerned about taking too much salt and water and
La Disautonomía es una condición médica fre- are afraid of mineralocorticoids.
cuente que, por lo general, cursa sin ser diagnosti- Key words: Dysautonomia, Chronic fatigue syn-
cada y es causa de fatiga crónica, mareos, desmayos drome, Joint Hypermobility, Fluodrocortisone.
y mala calidad de vida. Estos enfermos muchas veces
peregrinan de médico en médico, se les hacen múltiples
exámenes, se plantean múltiples hipótesis, pero el diag- La Disautonomía es una patología médica que causa
nóstico preciso no se hace, ya que no se tiene en cuenta malestares frecuentes y recurrentes, mala calidad de
la Disautonomía. Ésta frecuentemente se asocia al vida, constituye un problema de difícil diagnóstico y se
Síndrome de Hiperlaxitud Articular, que es una de las asocia muchas veces al Síndrome de Hiperlaxitud Arti-
alteraciones hereditarias de la fibra colágena que es cular (SHA). Es una causa frecuente de fatiga, mareos
muy prevalente en Chile. El tratamiento, que es muy y desmayos, síntomas que se atribuyen a la baja presión
eficaz, suele fallar, ya que los enfermos temen tomar arterial que presentan, por lo general, estos enfermos.
muchos líquidos y aumentar la sal y por miedo a los
mineralocorticoides. El sistema nervioso autónomo (SNA) consta de
Palabras clave: Disautonomía, Síndrome de fatiga una serie de vías neurológicas eferentes, que en forma
crónica, Hipermovilidad articular, Fluodrocortisona. inconsciente regulan importantes funciones del orga-
nismo, las que permiten regular la homeostasis interna,
Difficulties in the Diagnosis and Dysautono- incluyendo la mantención de la presión arterial, el
balance hídrico y electrolítico, la función visceral y la
mia Treatment temperatura corporal. Estas vías eferentes se clasifican
Summary en dos grupos: el sistema simpático adrenal y el sistema
Dysautonomia is a frequent medical condition nervioso parasimpático. Un buen balance entre estos
which goes undiagnosed and produces chronic fatigue, sistemas mantiene la homeostasis interna y permite al
dizziness, syncope and poor quality of life. It is usually organismo adaptarse a cambios ambientales. Los órga-
seen in association with the Joint Hypermobility Syn- nos viscerales y los diferentes tejidos están inervados
drome. Patients with Dysautonomia perambulate from por ambos sistemas. La alteración de esta regulación
physician to physician, get multiple tests, are given involuntaria produce una disfunción cardiovascular
different medical hypothesis, but the precise diagnosis autonómica, cuyos síntomas se manifiestan notoria-
is not made. mente tanto en el Síndrome de Fatiga Crónica como en
Even though there is a good treatment, the results la Fibromialgia y el SHA.
are not as good as expected, because the patients are Los desórdenes del SNA producen alteraciones en
las vías neurológicas reflejas que regulan la homeosta-
sis interna. Como hay gran diversidad de funciones y
los mecanismos regulatorios son complejos, el diagnós-
Correspondecia:E mail: jaime.bravos@gmail.com tico de estos desórdenes es más bien de exclusión.
(AHFC), que son enfermedades genéticas, con heren- duros, algo rígidos, por el aumento de volumen difuso
cia autosómica dominante, incluyen el Síndrome de y es necesario empuñar las manos repetidamente para
Ehlers-Danlos (SED), el Síndrome de Marfán y la facilitar la circulación, con lo que la sensación desagra-
Osteogénesis Imperfecta. (4) De ellas la más frecuente es dable desaparece. Estos pacientes tienen por lo general
un tipo de SED, el Síndrome de Ehlers-Danlos Hiper- intolerancia al frío, pero al mismo tiempo sufren con
movible o tipo III (SED-III),(5) el que afecta al 39% calores excesivos (mala regulación térmica). Algunos
de una población chilena estudiada por nosotros. (6) El se resfrían con facilidad con los enfriamientos y tienen
Síndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA) es lo mismo tendencia a la hipotensión.
que el Ehlers-Danlos tipo III, y como hay pacientes no Los sujetos se cansan fácilmente y la mayoría refiere
laxos, es preferible hablar de SED-III, ya que el 56,7% que “después de medio día se les acaban las pilas” y no
de éstos no son laxos. (7,8) tienen energía. En realidad, la fatiga de estos pacien-
Personas con SED-III tienen Disautonomía agre- tes no es cansancio, como el que ocurre después de un
gada (3-8) debido a la presencia de distonía vaso-vagal, ejercicio, sino que es una falta de energía, asociada a
por una parte, y una falla del tejido colágeno de la pared somnolencia. Esto ocurre en ambos sexos, pero es más
de los capilares venosos, que contribuye a la caída de frecuente en las mujeres.
la presión arterial. Concordamos con Rowe (9) que en Si el individuo con síntomas de Disautonomía no
casos de fatiga crónica y de síndromes de intolerancia adopta medidas correctivas, puede llegar a presentar
ortostática se busque cuidadosamente el Síndrome de un síncope. A veces hay síntomas premonitores, tales
Hipermovilidad Articular (SHA) y otras AHFC. como diaforesis, náuseas, mareos y bostezos, pero en
otras ocasiones el síncope ocurre sin pródromos. La
mayoría de los enfermos no tiene síncopes, a veces sólo
casi desmayos.
Síntomas
Los enfermos con Disautonomía, al estar inactivos, Causas agravantes:
sufrir una emoción fuerte, al estar en lugares cerrados
como iglesias o en sitios calurosos, o en presencia de – Deshidratación: Por calor excesivo.
deshidratación, comienzan a sentirse mal, con sen- Por fiebre.
sación de debilidad, diaforesis y visón borrosa. En el Por vómitos o diarrea.
embarazo estos síntomas son frecuentes. La fatiga se Por el uso de diuréticos.
asocia a somnolencia. Al estar inactivo o permanecer – Baños calientes y prolongados (tina, sauna, jacuzzi).
de pie por un tiempo prolongado se produce una pér- – Yoga Bikram (debido a que se alcanza una tempera-
dida de energía, el individuo se siente desfallecer, se tura de 42° C).
pone pálido (“gris”), sudoroso, semejando una reacción – La altura (Ciudad de México, montañismo) y las
hipoglicémica. En caso de no sentarse o dejarse caer al bruscas subidas y caídas de la montaña rusa.
suelo, puede presentar un desmayo o un síncope. Debido – A veces el estar de pie o al pararse brusca y repetida-
a la disfunción autonómica simpática puede haber pal- mente, como en las iglesias.
pitaciones, cefaleas, temblor, diaforesis, ansiedad y dis-
– Reposo en cama prolongado.
función gastrointestinal.
A veces la persona con Disautonomía se siente débil, – Claustrofobia.
cansada, sin ánimo, no tiene interés en la conversación a – El ver sangre.
su alrededor y se encierra como en un mutismo. Se le ve – Dolor intenso, a veces asociado a un susto, como
pálida, cansada, a veces con los párpados caídos y sin frente a una inyección.
deseos de participar en nada. En algunos casos, debido – Emoción fuerte. Nerviosismo al presentarse a dar un
a la poca expresión de la cara, se les hace erróneamente examen.
el diagnóstico de Parkinson. Es necesario reconocer – Anemia aguda.
estos síntomas premonitores para evitar caídas y fractu- – Estar de pie por largo rato, sin moverse. Soldado que
ras o una contusión cerebral. Las manos y pies tienden se desmaya en una parada militar.
a hincharse al estar inmóvil o al caminar despacio o por
– El pararse rápido de una cama o una silla.
el calor excesivo. Los dedos de las manos se sienten
– El exceso de fuerza para defecar, debido a constipa- veces tengan un leve mareo. La explicación de ello no
ción o megacolon. la tenemos. En algunos casos la hipotensión ortostática
– El caminar despacio. Como sucede en los centros se asocia a taquicardia, lo que se denomina POTS (Pos-
comerciales o en el supermercado. tural Orthostatic Taquicardia Syndrome = Síndrome de
– Ciertos medicamentos hipotensores (hipotensión taquicardia postural ortostática). (10) Se ve en mujeres
ortostática). adolescentes o mujeres jóvenes, a las cuales se asocia la
– La comida muy abundante, exceso de carbohidratos y hiperlaxitud articular. En el diagnóstico diferencial hay
de alcohol. que descartar otras causas de fatiga crónica, como car-
diopatías, anemia, endocrinopatías, enfermedades neu-
– Después de relaciones sexuales.
rológicas y psiquiátricas, enfermedades e infecciones
– Durante el período menstrual.
crónicas, neoplasias y otras, incluyendo medicamentos,
– Durante el embarazo. como los diuréticos.
reproduce los síntomas, e incluso puede provocar des- glaucoma (comprimidos de 0,1 mg, cajas de 100 com-
mayos. No es imprescindible hacerlo, pues puede dar primidos). En Argentina se llama Lonikan, en Uruguay,
resultados falso-negativos. Eferinol y en España, Astonin. Al igual que los otros
medicamentos, debe ir asociado a un aumento de los
líquidos y sal. Como puede producir hipokalemia, se
Tratamiento recomienda chequear los electrolitos antes de comenzar
el tratamiento, al mes y después ocasionalmente.
El tratamiento es sintomático y consta de medidas gene-
rales y medicamentos.
2. Alfa-adrenérgicos: La Midodrina (Gutron) es un
A. Medidas generales: agonista de los adrenorreceptores alfa, de acción peri-
– Evitar estar de pie por tiempo prolongado. Evitar la férica. Eleva la presión sanguínea, al aumentar el tono
inactividad. venoso y la resistencia vascular periférica en pacientes
– Evitar caminar despacio. hipotensos (comprimidos de 2,5 y 5 mg). En gotas: cada
– Al estar sentado por largo tiempo, hay que mover las 1 ml (24 gotas) contiene 10 mg. Como su acción sólo
extremidades, pararse y caminar. dura 4 horas, se debe tomar dos a tres veces al día. Es
– Evitar el calor excesivo y la deshidratación. bien tolerada, pero suele producir retención urinaria y
– Evitar las comidas muy abundantes, exceso de hidra- prurito del cuero cabelludo. Hace años Ward (15) mostró
tos de carbono y el alcohol. buen efecto de la Midodrina. Susmano(16) encontró resul-
– Reposar unos 15 a 30 minutos después de almuerzo. tados efectivos con dextro-anfetaminas, pero advirtió
– Evitar la deshidratación, tomando suficientes líqui- sobre su potencial adictivo. Grubb(17) obtuvo una res-
dos, hasta que la orina sea clara, 2 a 3 litros de líqui- puesta positiva con Metilfenidato (Ritalin), medica-
dos al día o más. mento estructuralmente similar a la dextro-anfetamina.
– Aumentar la sal en las comidas; de no haber contra- Biffi (18) tuvo éxito con el uso de Clonidina, que es otro
indicaciones, recomendamos 6 a 9 gramos diarios agonista alfa-adrenérgico, parcialmente selectivo.
(colocar 2 o 3 cucharaditas de café rasas en un salero
y tomarse esta cantidad todos los días). 3. Beta bloqueadores: Disminuiría la contractili-
– Usar calcetines elásticos, hasta la rodilla. dad miocárdica, reduciendo el receptor gatillante del
– Se recomienda el ejercicio aeróbico moderado, ya ventrículo. Se emplea Propanolol o Metoprolol. Para
que mejora el retorno venoso. algunos esta terapia no siempre es efectiva en Disauto-
– Evitar las ciudades de altura y las montañas. nomía. Se usa de preferencia en el POTS, ya que reduce
– En caso de anemia, ésta debe corregirse, ya que la frecuencia cardiaca. Se recomienda Metoprolol 25 a
agrava la Disautonomía. 50 mg dos veces al día o Atenolol 25 a 50 mg diarios.
dos con Fluoxetina (Prozac) mejoraron de sus sínco- Por creer que no necesitan tratamiento, “porque
pes. También obtuvo buenos resultados en pacientes yo siempre he sido así”. Algunos enfermos creen que
tratados con Sertralina 50 mg diarios. (20) porque siempre han sido friolentos, decaídos, sin
ánimo, con fatiga crónica, con mareos y casi desmayos
C. Marcapasos no necesitan mejorarse y tener una vida plena. No se
Estaría indicado en forma excepcional para evitar dan cuenta de que con el tratamiento tienen mayor ren-
síncopes recurrentes que no responden a las terapias dimiento en el estudio, trabajo, vida social y familiar.
anteriores. Por no saber que un tratamiento bien hecho les
mejorará: La memoria, concentración y orientación.
Razones por las que falla el tratamiento de la Les disminuirá la sensación de cansancio, frío y som-
Disautonomía, el que bien hecho es muy eficaz. (3) nolencia. Los escolares tendrán mayor rendimiento y
Los enfermos tienen temor a aumentar el con- mejorarán las relaciones sociales. Les evita bloquearse
sumo de sal. Existe la creencia, fomentada por los al dar pruebas o exámenes.
médicos y la prensa, que la sal es mala para la salud. Por no saber que con el tratamiento dejarán de ser:
El aumentar la sal es esencial para el tratamiento de la apáticos, poco sociables, fomes y les disminuirá el défi-
Disautonomía. El tratamiento de ésta se basa en subir la cit de atención. El sentirse mejor y saber la causa de
presión arterial (PA), con lo que se mejora la oxigena- sus problemas e ineptitudes hace que mejore la autoes-
ción cerebral y se recupera una buena calidad de vida. tima, la que es baja por lo general en los enfermos con
Por temor a aumentar la ingesta de líquidos. Esto Disautonomía, que se sienten como desadaptados a la
aumenta el volumen sanguíneo y por consiguiente sube realidad.
la PA, llevándola a niveles normales. El aumentar los Por no entender que el problema se debe a anoxia
líquidos no produce edema de las piernas, ni aumenta cerebral, lo que no deja de ser importante. Debido a
el peso, ni da celulitis y no afecta a los riñones, como la hipotensión, la sangre se queda en las extremidades
temen los enfermos, a menos que exista una falla renal. inferiores y en el abdomen y llega menor cantidad que
Otro efecto beneficioso de los líquidos es evitar la litia- la habitual al cerebro.
sis renal. Por anemia. A pesar de hacer bien el tratamiento,
La falsa idea de que el tratamiento le hará: engor- éste puede fallar en el caso de existir anemia, la que
dar, le dará celulitis, producirá edema de las piernas, le agrava la hipoxia cerebral. Recordar que los vegeta-
dará tendencia a la HTA o le dañará el riñón. rianos y las mujeres con metrorragias pueden tener
El no uso de las medias elásticas. Por el precio y la anemia.
leve incomodidad para ponérselas y la molestia cuando Por inactividad. El estar sin moverse aumenta la
hace calor. sensación de frío, la rigidez muscular y articular y baja
Por temor a los esteroides. La Fluodrocortisona no la PA. Es conocido el hecho de que la actividad muscu-
es un glucocorticoide, a los que los pacientes les tienen lar mejora la circulación periférica.
miedo. Es un mineralocorticoide, cuyo efecto funda- Por vivir en altura. La falta de oxígeno en la altura
mental es retener sal. En vez de esteroides se puede agrava los síntomas de la Disautonomía. El dar oxígeno
usar la Midodrina, que es un vasoconstrictor, pero como ayudaría, aunque es poco práctico, pero en casos espe-
su efecto sólo dura 4 horas hay que tomarlo dos a tres ciales y extremos podría ser utilizado.
veces al día y también es caro. Por existencia de ansiedad o depresión. Es fre-
Por el precio del medicamento. La Fluodrocorti- cuente que cuando el enfermo conoce su diagnóstico y
sona es cara en Chile, pero en Argentina, Uruguay y ve que el tratamiento es efectivo, se reduce la ansiedad
España tiene menor costo. En Chile este medicamento y la depresión desaparece.
requiere cadena de frío, la que al parecer no es necesa- Por irregularidad en continuar el tratamiento.
ria y no es requerida en otros países. No resulta agregar un poco de sal, ni aumentar un poco
Por temor a tratamientos “por toda la vida”. Hay los líquidos, ni tomar el remedio “sólo cuando lo nece-
que explicar a los pacientes que la HTA se trata por toda sito”, todo el tratamiento debe ser bien hecho y diaria-
la vida, pero que la Disautonomía no. Con los años la mente, en forma permanente y debe transformarse en
PA va subiendo y los síntomas de la Disautonomía van un hábito de vida.
disminuyendo.
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