Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Cirugia General 11ed-2019
Cirugia General 11ed-2019
Coordinador
Javier García Septiem
Autores
Javier García Septiem María Rodríguez Ortega Ainhoa Valle Rubio
Javier Mínguez García Carlos San Miguel Méndez Beatriz Merino Rodríguez
Directores de la obra
Juan José Ríos Blanco
Luis Cabeza Osorio
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los
editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo
por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento
de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la
publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en
todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo
de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras
fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada
medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es
correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer
los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el
permiso previo de los titulares del copyright.
VI
Índice |
Bibliografía...................................................................................................................... 148
18. Infecciones intraabdominales............................................. 109
18.1. Peritonitis............................................................................................................ 109
18.2. Abscesos intraabdominales. Absceso hepático..................... 109
18.3. Hidatidosis hepática.................................................................................... 111
VII
Trastornos
01
esofágicos quirúrgicos
ORIENTACIÓN MIR
La acalasia es un tema importante, pues se pregunta reiteradamente. Las preguntas se han
centrado en la indicación de cirugía como tratamiento de elección. La ERGE es un tema
bastante preguntado, por lo que se debe conocer bien las indicaciones quirúrgicas. En el caso
del esófago de Barrett, las preguntas han versado fundamentalmente sobre el tratamiento
quirúrgico oncológico si aparece displasia de alto grado. Del cáncer esofágico conviene
centrarse en los factores de riesgo y aspectos terapéuticos.
1.1. Introducción
La cirugía del esófago es compleja y con importante 15 cm
Transición faringoesofágica:
morbilidad debida, entre otros, a factores estructu- músculo cricofaríngeo (C6)
rales como la ausencia de serosa, lo que hace que Cervical Esófago cervical
las anastomosis esofágicas sean unas de las menos 18 cm
seguras del tubo digestivo.
Torácico
(1/3 sup)
Anatomía esofágica
Tubo muscular 24 cm Aorta
de 25-30 cm
A modo de recordatorio, la Figura 1 resume la ana- Carina
Torácico
tomía del esófago. (1/3 medio)
32 cm Hiato
Para su estudio, se dividirán las lesiones esofágicas esofágico
en dos grandes grupos muy heterogéneos, la patolo-
Toracoabdominal
gía no oncológica y la patología tumoral. (1/3 inf )
40 cm Transición esofagogástrica
a nivel de D11
1.2. Patología quirúrgica Sujeciones de la unión
gastroesófagica al hiato:
(atraviesa el hiato en D10)
Cirugía de la acalasia Figura 1. Anatomía del esófago. Medidas tomadas desde los incisivos
La acalasia es un trastorno motor primario del esó- -- Miotomía endoscópica por vía oral (POEM). Procedimiento rea-
fago que consiste en la mala relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) lizado bajo anestesia general en el que, a través de un abordaje
condicionando una obstrucción funcional. Los aspectos clínicos y diagnósti- endoscópico, se seccionan de forma selectiva fibras musculares
cos se especifican en la Sección de Digestivo. de la unión gastroesofágica.
•• Tratamiento quirúrgico. Es el de elección si existe riesgo quirúrgico
El tratamiento está orientado al control de los síntomas (disfagia, regurgi- aceptable.
tación, pirosis y dolor torácico) y a la prevención de complicaciones, fun- -- Ventajas: solución definitiva a largo plazo.
damentalmente mejorando la obstrucción mecánica a nivel de la unión -- Inconvenientes: más invasiva (inconveniente que ha disminuido
gastroesofágica (UGE), pues el mecanismo fisiopatológico (posiblemente con el abordaje laparoscópico). Es menor el riesgo asociado a la
debido a una lesión nerviosa degenerativa) no puede corregirse. miotomía laparoscópica de Heller (MLH) que el que se asocia a
dilataciones repetidas.
Los principales tratamientos de esta patología son:
•• Tratamientos endoscópicos: A. Opciones quirúrgicas
-- Inyección de toxina botulínica. Tiene efecto transitorio. Indi-
cado en pacientes que no son candidatos a otros tratamientos El objetivo de la cirugía es reducir la presión de reposo del EEI, para favo-
más eficaces. recer el vaciamiento esofágico por gravedad, sin comprometer completa-
-- Dilatación neumática (con balón). De elección en pacientes con mente su competencia contra el reflujo gastroesofágico.
elevado riesgo quirúrgico. Ventajas: menos morbilidad, posibi- •• Miotomía laparoscópica de Heller. Es la técnica de elección. Consiste
lidad de repetirla en caso de recidiva (tras dilataciones o tras la en la sección controlada de las fibras musculares longitudinales y cir-
cirugía). Inconvenientes: recidiva, posibilidad de perforación. culares (miotomía) de la parte inferior del esófago (6 cm) y de la pared
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
gástrica proximal (2-2,5 cm). Se recomienda asociar una funduplica- de este procedimiento endoscópico es que no se crea un método antirre-
tura parcial tipo Dor (anterior) o Toupet (posterior) (Figura 2), ya que flujo, observándose reflujo en casi la mitad de los casos.
el empleo exclusivo de la MLH está asociado con reflujo gastroesofá-
gico posoperatorio en más de la mitad de los pacientes, con riesgo de Aunque el tratamiento correcto y precoz de la acalasia parece prevenir la
desarrollar esófago de Barrett o estenosis. Por otro lado, la fundupli- degeneración maligna, se han descrito carcinomas en pacientes con MLH,
catura total aumenta la probabilidad de disfagia ya que existe además sobre todo, si la miotomía es incompleta o se realiza tras desarrollo de
un problema asociado de aperistalsis. megaesófago, lo que justifica su vigilancia prolongada. La cirugía MLH puede
Los pacientes previamente tratados con una inyección intraesfinte- prevenir la progresión hacia la neoplasia, si se realiza correctamente y antes
riana de la toxina botulínica, pueden presentar fibrosis en la unión de la aparición de megaesófago (acalasia tipo III).
gastroesofágica, lo que dificulta la disección y aumenta el riesgo de
complicaciones como la perforación.
Como complicaciones de esta cirugía pueden producirse la perfo- Recuerda
ración de la mucosa y la lesión vagal (que ocasionaría gastroparesia La cirugía en la acalasia se considera el tratamiento más efectivo a largo
posoperatoria). plazo. La MLH asociada a funduplicatura parcial se considera de elec-
La recurrencia de síntomas tras la cirugía es baja; suele aparecer en los ción en pacientes con aceptable riesgo quirúgico. La cirugía MLH puede
primeros años y suele ser secundaria a fibrosis. La mayoría de los casos prevenir la progresión hacia la neoplasia, si se realiza correctamente y
puede ser tratada por endoscopia con dilatación neumática. antes de la aparición de megaesófago (acalasia tipo III).
•• Resección esofágica y sustitución por estómago tubulizado. Permite
el tratamiento definitivo de la anomalía esofágica. Se utiliza cuando fra-
casan las operaciones de acalasia como alternativa a las dilataciones. Cirugía en la enfermedad por reflujo
gastroesofágico y sus complicaciones
Esófago
2
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos | CG
Cirugía
Indicaciones quirúrgicas
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
(recidiva del reflujo) o por estar muy apretadas (causando disfagia, complica- de tomar biopsias para descartar malignidad. El tratamiento es la dilatación
ción posoperatoria más frecuente, y el síndrome gas-bloat, que consiste en endoscópica asociada a algún tratamiento para controlar el reflujo (IBP en
la imposibilidad, generalmente transitoria, para eructar y vomitar). Por este personas con alto riesgo quirúrgico o, de elección, funduplicatura). El uso
motivo, se recomienda que las funduplicaturas sean cortas, holgadas (floppy de terapias endoluminales y prótesis no es recomendable. Si fracasan las
Nissen) y “calibradas”, es decir, realizadas sobre una sonda intraesofágica de dilataciones, el paciente debe ser sometido a esofagectomía.
un determinado calibre.
Esófago de Barrett
El fracaso de las funduplicaturas con reaparición de la acidez y disfagia suele
ocurrir tras 2 años de la cirugía y puede requerir reintervención. El esófago de Barrett (EB) consiste en la sustitución del epitelio escamoso
del esófago distal por epitelio metaplásico columnar por la acción lesiva del
Novedades: RGE ácido y del contenido duodenal. Su importancia radica en su potencial
•• Sistema antirreflujo LINX. Técnica laparoscópica que refuerza el EEI premaligno para adenocarcinoma de esófago mediante la secuencia meta-
mediante anillo de titanio con núcleos magnéticos (Figura 8). plasia-displasia-cáncer.
Recuerda
Anillo LINX
4
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos | CG
pleta y se asocie a tratamientos complementarios del EB residual •• Paraesofágicas (Figura 11). Constituyen una auténtica herniación
con técnicas ablativas, como la radiofrecuencia. del estómago (generalmente fundus) dentro de un saco herniario
-- En adenocarcinoma submucoso. Es indicación de esofagecto- en el mediastino, debido a la debilidad de la membrana pleurope-
mía con linfadenectomía por la elevada tasa de afectación gan- ritoneal. Son típicas de mujeres mayores. Pueden ser asintomáti-
glionar que presentan. cas, presentar síntomas típicos de reflujo (pirosis, regurgitación,
dolor torácico posprandial y disfagia), o presentar complicaciones
debidas al defecto anatómico que producen síntomas compresivos
(saciedad temprana y dolor torácico). Deben ser operadas debido al
riesgo de vólvulo gástrico, anemia (por úlceras de Cameron, erosio-
nes lineales en los pliegues del estómago herniado) o complicacio-
nes intratorácicas. Se distinguen tres tipos:
-- Tipo II o paraesofágicas puras. La UGE permanece en su sitio y
el fundus se hernia por el hiato.
-- Tipo III o mixtas (combinan la tipo I y la tipo II). Son las más
comunes de las hernias paraesofágicas.
-- Tipo IV o complejas. Se deben a la migración intratorácica de
cualquier órgano abdominal (colon, intestino, bazo…).
Unión Tipo I
escamosocilíndrica Hernia
por deslizamiento
Diafragma
Tipo II
Hernia
paraesofágica
Diafragma
Hernia de hiato
La hernia de hiato consiste en la herniación de un órgano abdominal, gene-
ralmente el estómago, a través del hiato esofágico.
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Diagnóstico. En el estudio de la hernia paraesofágica se recomienda incluir El dolor es el síntoma más frecuente y suele ser intenso. De localización
una evaluación radiológica contrastada con bario, que confirme el diagnós- cervical y acompañado de odinofagia en perforaciones cervicales y retroes-
tico, dada su alta sensibilidad. La endoscopia digestiva alta permite detectar ternal en torácicas, que aumenta al tragar o al respirar. En las perforacio-
posibles lesiones asociadas. La manometría esofágica preoperatoria contri- nes abdominales aparece epigastralgia que se irradia a espalda y al hombro
buye a la detección de trastornos de motilidad asociados ayudando en la izquierdo, con signos de irritación peritoneal.
elección del procedimiento quirúrgico a realizar.
La auscultación cardíaca permite detectar signos de enfisema mediastínico
A. Tratamiento quirúrgico (signo de Hamman). En la rotura del esófago subfrénico es común la insufi-
ciencia cardiorrespiratoria.
Depende del tipo de hernia:
•• Tipo I. Se seguirán los mismos criterios de cirugía que para ERGE. La tríada de Mackler (dolor torácico, vómitos y enfisema subcutáneo) es carac-
•• Tipo II-IV: terística de la rotura espontánea, pero sólo se presenta en la mitad de los casos.
-- Asintomáticas. Individualizar indicación quirúrgica según el
riesgo quirúrgico, ya que suele presentarse en edades avanzadas C. Diagnóstico
y en pacientes pluripatológicos.
-- Sintomáticas (saciedad temprana, anemia refractaria, síntomas Los estudios radiológicos son de gran utilidad. En las proyecciones latera-
obstructivos como vómitos). Cirugía electiva, generalmente por les cervicales pueden observarse datos patognomónicos como el desplaza-
laparoscopia. miento anterior de la tráquea, el ensanchamiento del mediastino superior
-- Complicadas con vólvulos (dolor epigástrico y náuseas con impo- o espacio retrovisceral y aire en espacios hísticos. Asimismo, puede existir
sibilidad para vomitar). Cirugía urgente para prevenir necrosis y neumotórax, derrame pleural y enfisema mediastínico. El estudio radioló-
perforación. Puede ser factible el abordaje laparoscópico, si la gico puede ser negativo si se realiza muy precozmente.
situación del paciente lo permite y está estable.
Los estudios con contraste son útiles para localizar el punto de rotura. Se
Técnica quirúrgica. Reducción de la hernia, resección del saco y reparación utilizan medios hidrosolubles, como el amidotrizoato sódico (Gastrogra-
del hiato mediante aproximación de los pilares o malla (recomendada en fín®) y meglumina. No se debe usar como contraste el bario, pues es irri-
defectos grandes, superiores a 5 cm, para prevenir la recidiva por cierre a tante. La TC con contraste oral detecta aire extraluminal y, con frecuencia,
tensión). Se asocia también una técnica antirreflujo (Nissen). la localización de la perforación, así como colecciones susceptibles de ser
drenadas.
Perforación esofágica
No se debe realizar endoscopia, pues en general puede aumentar el tamaño
La perforación esofágica implica una solución de continuidad en la mucosa de la perforación, excepto cuando la causa es un cuerpo extraño.
esofágica. Provoca una infección periesofágica virulenta, con una mortali-
dad elevada, por lo que es esencial su diagnóstico precoz.
Recuerda
A. Etiología
Los síntomas más frecuentes tras una perforación esofágica son: dolor
•• Iatrógena. Es la causa más frecuente. La endoscopia, sobre todo si es torácico, fiebre, disnea y crepitación.
terapéutica (fundamentalmente en dilataciones), constituye la etiolo-
gía más frecuente de las perforaciones esofágicas. La perforación ocu-
rre, por lo general, en el tercio distal supradiafragmático. D. Tratamiento
•• Espontánea (sin manipulaciones ni traumatismos externos). El prototipo
lo constituye el síndrome de Boerhaave, que consiste en una perfora- Objetivos del tratamiento:
ción esofágica espontánea como resultado del aumento de la presión 1. Detener la fuga.
intraabdominal (barotrauma) producida generalmente por vómitos, 2. Controlar la infección.
aunque también puede ocurrir durante el parto, convulsiones, tos o risa 3. Mantener el estado nutricional.
prolongada. Suele romper la pared esofágica posterolateral izquierda, a 4. Restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo.
unos 2-3 cm de la UGE. Es la perforación esofágica de peor pronóstico.
•• Cuerpo extraño. Suelen quedarse impactados en las zonas de estre- Existen dos tipos de tratamiento:
chez esofágica. La perforación se produce por el propio cuerpo extraño a) Conservador. Mediante antibióticos de amplio espectro, reposo diges-
o durante la manipulación para la extracción. tivo y alimentación parenteral. Indicado en:
•• Posquirúrgica. Tras Nissen o miotomías laparoscópicas. -- Perforaciones contenidas.
•• Otras causas. Carcinoma, úlcera péptica, traumatismo abdominal o -- Paciente estable sin signos de sepsis.
torácico, ingesta de cáusticos. -- Esófago no patológico (tumoral o estenótico).
-- No abdominal.
B. Clínica En el caso de las perforaciones endoscópicas detectadas de forma inme-
diata, es posible tratarlas endoscópicamente con clip o sellante de fibrina.
Los síntomas dependen en gran medida del sitio y de la magnitud de la b) Quirúrgico. La decisión de la intervención se tomará en función de:
reacción inflamatoria. La tríada clásica consiste en dolor, fiebre y aire sub- -- Localización de la lesión.
cutáneo o mediastínico. -- Presencia de patología esofágica previa.
6
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos | CG
A. Divertículo de Zenker
Perforación contenida Perforación libre
Se localiza en la parte posterior de la hipofaringe,
por encima del músculo cricofaríngeo y debajo del
< 24 horas, no sepsis, músculo constrictor inferior faríngeo (Figura 13).
buen estado general Esófago toracoabdominal Esófago cervical
Se origina por pulsión, debido a una incoordina-
ción de la musculatura faríngea (que favorece la
Evaluación quirúrgica herniación de la mucosa a través del triángulo
Tratamiento conservador
• NPT de Killian).
• Antibióticos
• Drenaje de colecciones (Rx) Puede causar halitosis, regurgitación, disfagia oro-
Tejidos viables, Esófago Drenaje ± sutura
• Endoprótesis/ Inestabilidad
clips endoscópicos
paciente estable patológico faríngea, tos, neumonía por aspiración e incluso
una obstrucción completa por compresión. Como
complicaciones, puede ocasionar episodios de
Exclusión
Sutura primaria Esofagectomía broncoaspiración, formación de fístulas entre el
y drenaje
divertículo y la tráquea, hemorragia intradiver-
Figura 12. Esquema de tratamiento de la perforación esofágica ticular (sobre todo, con el ácido acetilsalicílico
[AAS]) y, más raramente, la aparición de un carci-
-- Magnitud de la contaminación. noma epidermoide dentro del divertículo (0,4%).
-- Estado general del paciente.
La colocación de una sonda nasogástrica o la realización de una endoscopia
El tratamiento quirúrgico depende de la región esofágica afectada: en estos pacientes tiene riesgo de perforación del divertículo.
•• Cervical. Generalmente con un drenaje del espacio paracervical es
suficiente, asociado o no a sutura primaria. El tratamiento se indica en los pacientes sintomáticos o con divertículos gran-
•• Esófago toracoabdominal. Suele conllevar un mayor riesgo de sepsis. des. Consiste en miotomía cricofaríngea, bien por vía endoscópica o quirúrgica,
Las opciones quirúrgicas son (Figura 12): añadiendo la extirpación del divertículo si es de gran tamaño (excepcional-
-- Cierre primario del defecto. Es la mejor elección cuando es posi- mente puede degenerar). Si es pequeño, la miotomía es suficiente.
ble. Indicado en perforaciones contenidas y paciente estable, con
buen estado general. Aunque los mejores resultados se obtienen Membrana
en perforaciones de menos de 24 horas de evolución, puede tirohioidea
Cartílago
intentarse pasado este tiempo. Se debe asociar drenaje torácico, tiroides
antibióticos y nutrición parenteral.
-- Resección esofágica. Se usa si el esófago es patológico, como
esófago tumoral no paliativo, el lesionado por cáusticos, esteno-
sis no dilatables, dehiscencias graves de cirugía previa o megae-
sófago. La reconstrucción generalmente es diferida. Músculo constrictor
-- Si existe inestabilidad hemodinámica: inferior de la faringe
›› Exclusión esofágica (EE) y derivación esofágica. Esofagos-
toma cervical, cierre del esófago distal y gastrostomía de Membrana
descompresión gástrica junto con una yeyunostomía de cricotiroidea Divertículo
de Zenker
alimentación.
›› Fistulización dirigida (FD). Colocación de un tubo T de dre- Músculo
naje, con lo que se consigue la creación de una fístula eso- cricotiroideo
fagocutánea controlada.
-- Si existe cáncer irresecable: stents intraluminales.
Cartílago
Arco fibroso
Divertículos esofágicos cricoides
7
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Cirugía versus tratamiento endoscópico: La importancia de este síndrome radica en que ha sido asociado con carci-
•• El tratamiento endoluminal mediante endoscopia flexible es, en la noma esofágico poscricoideo, que puede aparecer muchos años después
actualidad, la línea terapéutica más utilizada, por su mínima inva- de la disfagia.
sión, los buenos resultados clínicos, la baja tasa de complicaciones y
el no requerir ingreso hospitalario ni anestesia general. El diagnóstico se realiza mediante estudios con bario.
•• La cirugía se indica en pacientes jóvenes y/o divertículos de gran
tamaño, y como tratamiento de rescate tras el fallo de técnicas El tratamiento que se lleva a cabo es la dilatación, si dan lugar a disfagia,
endoluminales. y en el caso de anemia ferropénica, el tratamiento de ésta. Asimismo, se
han descrito asociaciones de estas membranas del esófago superior con el
B. Divertículos epifrénicos divertículo de Zenker en la enfermedad injerto contra huésped, y en algunas
enfermedades cutáneas.
Los divertículos epifrénicos se localizan en los últimos 10 cm del esófago.
Su prevalencia es desconocida y suelen ser un hallazgo por estudio de otra Las membranas del esófago medio son más infrecuentes, habitualmente de
patología. Son más frecuentes en varones y en el lado derecho. La mayoría naturaleza congénita, y el tratamiento es el mismo.
surgen por un mecanismo de pulsión originado por trastornos funcionales
que afectan a la motilidad esofágica y a la relajación del esfínter esofágico El anillo esofágico inferior es muy frecuente, localizándose en un 9-10%
inferior. La acalasia de cardias es la patología más frecuentemente relacio- de la población, en series de autopsia y en estudios radiológicos realiza-
nada con ellos. dos a individuos asintomáticos. Habitualmente se acompañan de hernia
•• Clínica. Disfagia y regurgitaciones son las manifestaciones más fre- hiatal.
cuentes y puede originar pérdida de peso. También pueden aparecer
síntomas respiratorios y dolor torácico. El anillo esofágico inferior mucoso (anillo de Schatzki o anillo B), real-
•• Indicación quirúrgica. Precisa una correcta determinación de la mag- mente es una membrana que se localiza en la unión escamocolumnar.
nitud y la duración de los síntomas y las correspondientes pruebas Aunque generalmente son asintomáticos. Cuando presentan clínica suele
complementarias, tales como esofagograma, manometría intralumi- ser en adultos produciendo disfagia intermitente para sólidos, o pueden
nal esofágica y la videorradiología, que permitan conocer si la clínica manifestarse súbitamente en forma de impactación del bolo alimenticio.
es por el divertículo o por el trastorno motor asociado. Siempre que disminuya el diámetro esofágico a menos de 13 mm, se pro-
La intervención que más se practica es la diverticulectomía combinada ducirá disfagia, pero es improbable que la persistente esté causada por un
con cardiomiotomía y funduplicatura parcial, por vía laparoscópica o anillo esofágico. Cuando se presentan síntomas, el tratamiento a realizar
abierta (según experiencia). es la dilatación.
C. Diverticulosis difusa intramural El anillo esofágico inferior muscular (anillo contráctil o anillo A), es una
estructura que contiene capa muscular y que suele localizarse proximal-
Realmente es una pseudodiverticulosis que se ocasiona por dilatación de mente a la situación que suele tener el anillo mucoso; puede producir, asi-
las glándulas profundas del esófago. En estas dilataciones puede producirse mismo, disfagia intermitente. El método diagnóstico es el esofagograma y,
una sobreinfección por Candida spp. que puede dar lugar, con el tiempo, a a veces, es necesario realizar endoscopia para diferenciarlo de otras altera-
una estenosis que, cuando ocurre, suele hacerlo en la parte alta del esó- ciones como estenosis pépticas, acalasia, etc. El tratamiento se realiza sola-
fago. Si se produce dicha estenosis y aparece disfagia, el tratamiento con- mente cuando ocasiona síntomas, y es la dilatación.
siste en dilatación.
B. Hematoma intramural
Otros trastornos esofágicos
Se produce habitualmente en pacientes con trastorno de la coagulación,
A. Membranas y anillos apareciendo un sangrado entre la capa mucosa y la muscular. Se ocasiona
en pacientes con vómitos, escleroterapia… Desarrollan disfagia súbita. El
El término membrana hace referencia a una fina estructura formada por diagnóstico se efectúa mediante estudios con contraste o con TC, puesto
mucosa y submucosa solamente. Anillo es una estructura compuesta por que la endoscopia tiene riesgos. La mayoría de los hematomas se resuelven
mucosa, submucosa y muscular. Sin embargo, en la literatura se utilizan espontáneamente entre 7-14 días.
estos términos de forma indistinta. Por ejemplo, el anillo esofágico más
famoso, el anillo de Schatzki, es realmente una membrana. C. Cuerpos extraños
Las membranas que aparecen en la parte superior del esófago son habi- Los cuerpos extraños, o incluso el bolo alimenticio, pueden quedarse atra-
tualmente de origen congénito o inflamatorio. Es posible apreciarlas hasta pados en zonas de estrechamientos fisiológicos, como son aquéllos que se
en un 10% de sujetos sanos. Pueden dar lugar a disfagia intermitente para encuentran por debajo del esfínter esofágico superior, alrededor del arco
sólidos. aórtico, justo por encima del esfínter esofágico inferior, o en zonas de estre-
chamiento patológico, como son zonas de estenosis péptica, cáncer o anillo
Cuando estas membranas, que habitualmente se localizan en la parte ante- esofágico inferior.
rior del esófago, se asocian con disfagia en mujeres de edad media con
anemia ferropénica y glositis, se considera que presenta un síndrome de La clínica es de incapacidad para la deglución (afagia), sialorrea y dolor torá-
Plummer-Vinson (Estados Unidos) o síndrome de Paterson-Brown-Kelly cico. El tratamiento consiste en retirar endoscópicamente el cuerpo extraño
(Gran Bretaña). o el bolo alimenticio impactado.
8
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos | CG
•• Leiomioma. Es el tumor esofágico benigno más común, aunque su fre- Otras variedades, mucho menos frecuentes, son el carcinosarcoma, carci-
cuencia es menor que la del leiomioma gástrico. La mayoría se localiza noma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico, leiomiosarcoma,
en la mitad inferior del esófago. Es un tumor submucoso, recubierto melanoma primario, entre otros.
por epitelio escamoso, que raramente se ulcera. La técnica diagnóstica
de elección (como el de todas las lesiones subepiteliales) es la ecoen- A. Incidencia y etiología (MIR 09-10, 26)
doscopia. La mayoría son asintomáticos y no es necesario ningún
tratamiento; si producen disfagia o dolor, el tratamiento es la cirugía, El carcinoma epidermoide presenta gran variabilidad geográfica; España es
aunque existen también posibilidades de tratamiento no quirúrgico, una zona de bajo riesgo (el mayor riesgo lo presentan poblaciones de China
como la ablación térmica con láser y la desecación del tejido con una y África del Sur). En la actualidad, continúa siendo la estirpe más frecuente
inyección de alcohol. Aquéllos que son sintomáticos o mayores de 5 a nivel mundial.
cm se tratan mediante enucleación por toracotomía.
•• Lipomas. Son inusuales en el esófago dado que, aunque pueden pre- El adenocarcinoma de esófago ha experimentado un incremento en las
sentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal, su frecuencia se últimas décadas, en Occidente, a expensas de esófago de Barrett malig-
incrementa desde el esófago hacia el colon. nizado, considerándose el más prevalente en los países desarrollados, en
•• Tumor de células granulares o mioblastoma granular (tumor de relación a la obesidad y el reflujo. En el mundo occidental, el epidermoide es
Abrikosov). Se origina a partir de las células de Schwann. Cuando es más habitual en varones, en la sexta década de la vida y se asocia a un estatus
sintomático, el tratamiento es quirúrgico. socioeconómico bajo. El adenocarcinoma asociado a Barrett aparece en pacien-
•• Papiloma de células escamosas. Es habitualmente asintomático y el tes más jóvenes y de raza blanca.
tratamiento es la resección endoscópica.
En la Tabla 1 se resumen los factores de riesgo que se asocian al cáncer de
Tumores esofágicos malignos esófago.
9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
La enfermedad se extiende a los ganglios linfáticos adyacentes y a los supra- Figura 15. Neoplasia de esófago por ecoendoscopia (I): adenopatía
claviculares, cervicales y axilares, así como al hígado, pulmones y pleura, patológica (N)
produciendo organomegalias, dolores óseos, ictericia, ascitis, entre otros.
C. Diagnóstico y estadificación
10
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos | CG
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Nervio vago
Esófago derecho
Pulmón
Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
Esófago
Vena ácigos torácico
Abordajes:
•• Abordaje torácico. Esofagectomía por toracotomía:
a) Anastomosis torácica: Ivor Lewis (Figura 19); toracotomía y
Hígado
laparotomía. Mayor riesgo de mediastinitis. Bazo
b) Anastomosis cervical: McKeown; cervicotomía, toracotomía
y laparotomía. Para tumores de tercio superior. Las anastomo- Estómago
sis cervicales tienen mayor riesgo de estenosis, lo que suele
obligar a dilataciones de repetición lo que empeora la calidad
de vida.
Recuerda
Figura 20. Abordaje transhiatal
La anastomosis intratorácica conlleva menor riesgo de fugas que la cer-
vical, pero las consecuencias, generalmente mediastinitis, suelen ser La asociación de una linfadenectomía amplia (con al menos 15 ganglios)
más graves.
asocia mayor supervivencia.
•• Esofagectomía transhiatal: Orringer (Figura 20). Cervicotomía y Para la reconstrucción del tránsito, se considera de primera elección la
laparotomía. Indicado en tumores precoces y de la unión gastroe- plastia gástrica (Figura 21 y Figura 22). El colon debe utilizarse en caso de
sofágica o pacientes con morbilidad respiratoria. Se realiza una cirugía o patología gástrica previa.
12
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos | CG
En los tipos II y III hay que realizar laparoscopia diagnóstica para la estadi-
ficación. Es preciso conocer estos conceptos para conseguir tratamientos
adecuados (esofagectomías frente a gastrectomías, asociadas a la linfade-
nectomía correspondiente).
5 cm Cardias
Tipo I
1 cm
Tipo II
- 2 cm
Tipo III
- 5 cm
13
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
El tratamiento quirúrgico de la acalasia (miotomía laparoscópica de El abordaje laparoscópico está recomendado en cirugía del hiato esofágico.
Heller) tiene menos morbilidad y mejores resultados a largo plazo que
las dilataciones repetidas, por lo que es de elección. Otras alternativas La causa más frecuente de perforación esofágica es la iatrogénica. El
a la cirugía pueden plantearse en pacientes de alto riesgo quirúrgico. síntoma más común tras una perforación es el dolor. Los contrastes hi-
drosolubles son de elección para el diagnóstico de rotura esofágica. Los
La cirugía en la ERGE consiste en la realización de una funduplicatura pacientes estables, con perforación pequeña reciente y sin signos de
tipo Nissen laparoscópica. Aunque el tratamiento de la ERGE es médi- sepsis, son candidatos a tratamiento conservador.
co de entrada, el fracaso del mismo, la edad del paciente o la aparición
de complicaciones importantes, hacen indicar una cirugía antirre- El anillo esofágico inferior mucoso, llamado Schatzki o B, produce disfa-
flujo. gia intermitente para sólidos o se manifiesta súbitamente como impac-
tación del bolo alimenticio.
En pacientes con esófago de Barrett, la indicación de cirugía del reflujo
debe individualizarse. Si aparece displasia grave, el tratamiento debe El divertículo de Zenker se localiza en la parte posterior de la hipofaringe.
ser quirúrgico con carácter oncológico, aunque pueden plantearse al- El tratamiento es miotomía cricofaríngea.
ternativas de resección endoscópica en función de las características
del paciente y de la biopsia. El carcinoma epidermoide se localiza predominantemente en el esófa-
go medio, y se presenta como disfagia progresiva y pérdida de peso. El
Las hernias de hiato por deslizamiento no complicadas no precisan tra- diagnóstico se realiza con endoscopia y biopsia, debiendo asociarse la
tamiento quirúrgico. Las hernias de hiato paraesofágicas tienen riesgo ecoendoscopia para la estadificación local. El estudio de extensión se
de complicaciones, por lo que suele estar indicado el tratamiento qui- realiza con TC. La broncoscopia es necesaria en los tumores de esófago
rúrgico. medio y superior.
Casos
C l í n i co s
Un hombre de 50 años acude a la consulta por presentar, desde hace 8-10 Mujer de 56 años, sin antecedentes de interés, que refiere intenso do-
años, síntomas de dispepsia y pirosis. Se le realiza una esofagoscopia que lor epigástrico, retroesternal e interescapular, con dificultad respiratoria.
muestra una hernia de hiato y un tramo distal del esófago de unos 8 cm, de Cuenta que aparecieron tras náuseas violentas y vómitos por un mareo en
color enrojecido. Se toman biopsias de esta zona que dan como resultado el autobús. A la exploración física impresiona de gravedad, está taquipnei-
epitelio columnar glandular con displasia severa. En relación con la estrate- ca, sudorosa y mal perfundida, con hipoventilación en el campo pulmonar
gia para la prevención del adenocarcinoma esofágico invasivo, indique cuál izquierdo. En la radiografía de tórax se aprecia un derrame pleural impor-
de las siguientes respuestas es la correcta: tante, que es drenado apareciendo contenido purulento. Ante su sospecha
diagnóstica, indique la respuesta correcta:
1) La funduplicatura esofágica laparoscópica o el tratamiento indefinido
con omeprazol, al prevenir el reflujo, previenen el cáncer. 1) Se trata de una rotura espontánea de esófago por un aumento de la pre-
2) La esofagectomía puede recomendarse como la opción preventiva más sión abdominal.
segura. 2) Su localización más frecuente es posterolateral derecha.
3) La mejor prevención del carcinoma invasivo es un seguimiento endos- 3) Presenta buen pronóstico.
cópico periódico, cada 12-18 meses, procediendo a la cirugía cuando se 4) El tratamiento en la mayoría de los casos es conservador.
desarrolle un carcinoma.
4) La resección endoscópica de la mucosa sólo tiene un carácter diagnósti- RC: 1
co no permitiendo tratamientos con intención preventiva.
RC: 2
14
Trastornos
02
del estómago quirúrgicos
ORIENTACIÓN MIR
Las preguntas MIR del tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal se centran
básicamente en la cirugía de sus complicaciones. Los tumores gástricos es un tema creciente
en cuanto a preguntas, que se han centrado en los precursores y factores de riesgo, así como
en los síntomas de alarma o sospecha. Varias preguntas recientes avalan la necesidad de
conocer los tumores estromales (GIST). Las complicaciones de la cirugía gástrica es un tema
preguntado en ocasiones. La cirugía de la obesidad tiene interés creciente en la práctica,
por lo que es preciso conocerlo y entender las diferentes técnicas que se ofertan en función
del grado de obesidad.
A. Indicaciones quirúrgicas
Cirugía urgente
15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Hemorragia
16
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
›› Gastroduodenostomía (Finney).
›› Vagotomía troncular asociada a antrectomía. I
II
Se consideran pacientes con úlcera refractaria aquéllos en los que la úlcera Figura 3. Tipo de cirugía, programada o electiva, en la úlcera gástrica
persiste tras 8-12 semanas de tratamiento correcto. Constituye una indi-
cación de tratamiento quirúrgico electivo. Otras indicaciones electivas son: •• Úlcera duodenal refractaria (Figura 4). Ante una UD refractaria se
•• Intolerancia a la medicación antiulcerosa o incumplimiento de la deben investigar posibles causas como gastrinoma, enfermedad de
misma. Crohn, linfoma y carcinoma. Una vez descartados, está indicada la cirugía:
•• Sospecha de cáncer no confirmada por endoscopia. -- La técnica de elección es la vagotomía supraselectiva (VSS)
•• Pacientes con riesgo de complicaciones: abierta o laparoscópica (de elección), ya que denerva parcial-
-- Trasplantados. mente el estómago (respeta la rama distal de Latarjet) lo que
-- Consumidores crónicos de AINE o corticoides. implica menos complicaciones (diarrea y dumping) y sin alte-
-- Úlceras gástricas o duodenales gigantes. rar el funcionamiento pilórico. Sin embargo, la tasa de recidiva
ulcerosa es mayor.
Se puede distinguir: -- Si el paciente presenta factores de riesgo de recidiva (ingesta
•• Úlcera gástrica refractaria. Si una úlcera gástrica no se ha curado tras crónica de AINE, consumo de cocaína o tabaco…), o si fracasa la
12 semanas de tratamiento, está indicada la resección quirúrgica para VSS, se realizará una VT asociando un procedimiento de drenaje
descartar una neoplasia gástrica. Es recomendable intentar llegar a gástrico, la piloroplastia (PP).
17
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Pata de ganso Los antioxidantes (frutas y vegetales) podrían tener un efecto protector, por
lo que deben recomendarse, mientras que las dietas ricas en nitratos y nitri-
Figura 4. Técnicas quirúrgicas para inhibir la secreción ácida (PP: tos presentes en alimentos salados, ahumados o no bien conservados, lo
piloroplastia; VSS: vagotomía supraselectiva; VT: vagotomía troncular) aumentan. La refrigeración y la mejor preservación de los alimentos pare-
cen disminuir el riesgo de cáncer gástrico y pueden ser un determinante del
descenso en la incidencia de adenocarcinoma tipo intestinal. Además existe
2.2. Cirugía de los tumores gástricos un aumento del riesgo en fumadores.
Localización Estómago distal (a menudo después de lesiones Cualquier parte, pero con predilección en el cardias
precancerosas)
Lesiones precancerosas •• Gastritis crónica atrófica (H. pylori) y metaplasia intestinal. No identificadas, salvo el riesgo genético (se debe buscar en familiares
y factores de riesgo Dietas con nitratos de pacientes jóvenes con cáncer gástrico) y grupo sanguíneo A
•• Familiares de primer grado
Paciente tipo Paciente de edad avanzada en zonas de alta incidencia Paciente más joven. En cualquier parte del mundo
Histología Células cohesivas neoplásicas que forman estructuras Ausencia de cohesión celular por lo que infiltra y engrosa la pared
tubulares semejantes a glándulas. Forma masa o se ulcera del estómago sin formar una úlcera o masa (linitis)
18
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
•• Anemia perniciosa. Induce a un riesgo que es 2-3 veces superior que donde el cribado de cáncer gástrico con endoscopia ha permitido que el
en la población general para el cáncer gástrico. Asimismo, puede pre- 40-60% de los mismos se diagnostiquen en estadio precoz.
sentar carcinoides gástricos por la hiperplasia neuroendocrina.
•• Gastrectomía distal. Incrementa el riesgo de cáncer gástrico después H. Diagnóstico y estadificación
de 20 años de la resección.
•• Enfermedad de Ménétrier o en pólipos adenomatosos gástricos La prueba diagnóstica de elección para detectar el cáncer gástrico es la
mayores de 2 cm. Existe un riesgo aumentado. endoscopia con toma de biopsias sobre zonas sospechosas. La cromoen-
•• Hipoclorhidria y aclorhidria. doscopia, utilizando índigo-carmín o ácido acético, puede aumentar su sen-
sibilidad.
Todas las lesiones precursoras descritas previamente lo son del cáncer gás-
trico intestinal, generalmente de localización distal. Existe un aumento en
la incidencia de neoplasias proximales (UGE) y de esófago distal que parece Recuerda
claramente relacionado con el aumento de la incidencia de esófago de La endoscopia alta flexible con toma de biopsias es el método de elec-
Barrett. Sin embargo, el cáncer de cardias debe considerarse una entidad ción para el diagnóstico de pacientes con sospecha de cáncer gástrico.
independiente al adenocarcinoma esofágico distal.
Debe realizarse una analítica completa que incluya, al menos, hemograma,
función renal y hepática, proteínas totales y albúmina, iones, antígeno car-
Recuerda cinoembrionario (CEA) y CA 19-9.
Recuerda
Son síntomas de alarma o sospecha la dispepsia asociada a pérdida de
peso, masa palpable, disfagia, hemorragia digestiva alta o anemia y vó-
mitos persistentes, sobre todo en un varón mayor de 55 años.
19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
En tumores avanzados, la sobreexpresión de ciertos factores moleculares -- Neoadyuvancia. Se dará quimioterapia y posteriormente se
o biológicos como el HER2 permite identificar a aquellos pacientes que se operará (gastrectomía amplia y linfadenectomía) en:
pueden beneficiar de tratamiento dirigido con trastuzumab. ›› Tumores localmente avanzados resecables (T3, T4, N+, M0).
›› T2 que necesitan ampliar los márgenes.
En la Tabla 4 se indica la estadificación del cáncer gástrico según el sistema ›› Linitis plástica.
TNM. ›› Tumores localmente avanzados irresecables (T3, T4, N+,
M0) como opción de rescate.
M0 M1 La quimioterapia neoadyuvante permite:
(incluye ›› La oportunidad de descender de estadio (downstaged)
citología [+]
del
mejorando los márgenes o haciendo resecables pacientes
N1 N2 N3a N3b
N0 líquido que no lo eran.
(1-2) (3-6) (7-15) (≥ 16)
ascítico) ›› Ofrece ensayo terapéutico tratando precozmente la enfer-
T1a (lámina propia medad metastásica.
o muscularis Como inconvenientes se presenta la posibilidad de progresión
mucosae) IA IB IIA IIB
mientras el paciente recibe el tratamiento, aunque varios estu-
T1b (submucosa) dios avalan su seguridad.
T2 (muscular propia) IB IIA IIB IIIA IV
T3 (subserosa) IIA IIB IIIA IIIB
Recuerda
T4a (serosa) IIB IIIA IIIB
T4b (estructuras IIIC Se denomina tratamiento neoadyuvante al tratamiento inicial de tu-
IIIB IIIB mores localizados, por tanto resecables, con la intención de mejorar su
adyacentes)
resecabilidad.
Tabla 4. Clasificación TNM del cáncer gástrico
20
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
paciente. En el 15-25% de los adenocarcinomas gástricos se Los criterios de irresecabilidad (no posibilidad de extirpación quirúrgica cura-
sobreexpresa y/o amplifica el HER2, lo que se asocia a peor tiva) en estos tumores son:
pronóstico. En estos pacientes, la administración del anti- •• Afectación ganglionar a distancia (no de los ganglios cercanos al estó-
cuerpo monoclonal trastuzumab, asociado a la quimioterapia mago que se extirpan junto con él).
convencional, mejora la tasa de respuestas y la supervivencia •• Enfermedad metastásica.
sin aumentar significativamente la toxicidad. •• Carcinomatosis peritoneal, incluida ascitis positiva.
-- El tratamiento de la carcinomatosis es objeto de otro capítulo •• Afectación de estructuras irresecables (cabeza del páncreas, vasos
de este manual. principales).
-- Tratamiento paliativo de las complicaciones:
›› Stents o endoprótesis (Figura 8 y Figura 9) (de elección
para resolver cuadros obstructivos) por vía endoscópica o
por radiología intervencionista, láser, radioterapia…
›› Cirugía paliativa de última elección (resecciones limitadas
sin linfadenectomía).
Resección oncológica
- + tratamiento adyuvante
Sintomático:
Laparoscopia Dx
sangrado u obstrucción
+
Resección paliativa
Biopsia adenocarcinoma Resecable
T2 N0 M0 Resección oncológica
Asintomático
Estudio extensión
• EUs T3/T4/N+ M0 QT Neoadyuvante
• TC toracoabdominal
• ± laparoscopia diagnóstica (Dx)
+
Irresecable TC control
-
Resección oncológica
Metástasis Afectación local
de estructuras irresecables
QT adyuvante ± RT
Tratamiento
¿Rescate con QT?
paliativo
21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Recuerda especial relevancia por la existencia de un fármaco que inhibe dicho receptor
(imatinib mesilato) (MIR 12-13, 4), cuya aplicación ha supuesto un cambio en
el tratamiento y en el pronóstico de estos tumores, sobre todo en estadios
La quimioterapia es útil en el cáncer gástrico metastásico, aumentando
la supervivencia y mejorando la calidad de vida, aunque no permite la avanzados, en los que se utiliza como terapia neoadyuvante (previo a la ciru-
curación. Es el mejor tratamiento que se puede ofrecer de forma pa- gía) para disminuir su tamaño y minimizar el riesgo de rotura.
liativa.
La inmunohistoquímica de estos tumores revela la expresión de distintos
marcadores:
Linfoma no Hodgkin gástrico •• El más frecuente es el receptor de la tirosina-cinasa Kit (CD-117),
seguido del marcador CD34.
Es el segundo tumor gástrico maligno en orden de frecuencia. El estómago •• El DOG-1 se ha identificado recientemente como un marcador muy
es la localización extranodal más habitual de los linfomas. Los primarios, específico para el GIST.
aunque son submucosos y producen una infiltración difusa, macroscópi- •• Menos específicos son los de actina del músculo liso (SMA) y la des-
camente pueden ser indistinguibles de un adenocarcinomas. Son práctica- mina.
mente siempre linfomas no Hodgkin de estirpe B.
A. Clínica y diagnóstico
Se consideran factores de riesgo para padecer linfoma gástrico la infección
por H. pylori, la inmunosupresión tras trasplante de órgano sólido, la enfer- Muchos GIST se descubren incidentalmente y otros presentan síntomas
medad inflamatoria intestinal y celíaca y la infección por el VIH. La mayoría por el efecto masa (obstrucción, dolor abdominal o saciedad temprana),
se originan sobre lesiones de gastritis crónica y, con frecuencia, sobre zonas por sangrado (melena o anemia o hemorragia) o incluso peritonitis por
de metaplasia intestinal. rotura del tumor.
Su clínica es inespecífica, y son excepcionales los síntomas B (fiebre y sudo- El estudio de un GIST incluye endoscopia con biopsia (± EUS) y técnicas
ración nocturna). El diagnóstico se realiza por biopsia endoscópica y la TC de imagen (TC o RM). Si el tumor es resecable, no se debe biopsiar por el
de tórax, abdomen y pelvis, biopsia de médula ósea y analítica completa riesgo de rotura y diseminación, sin embargo, sí se debe biopsiar (por
(niveles de LDH) se utilizan para el estudio de extensión. punción) cuando va a ser sometido a neoadyuvancia.
Los linfomas de alto grado a menudo se tratan con quimioterapia, general- El tratamiento depende de las características del tumor:
mente con terapia CHOP (ciclofosfamida-doxorrubicina-vincristina (Onco- •• GIST probablemente benigno. Tratamiento quirúrgico inicial. Resec-
vin®)-prednisolona) o con el anticuerpo anti-CD20 rituximab. La cirugía se ción del tumor con márgenes sin necesidad de linfadenectomía,
emplea en pacientes con complicaciones que aparecen durante la terapia permitiendo resecciones atípicas salvo en la proximidad al píloro
(sangrado o perforación). (antrectomía) o en la UGE (gastrectomía total). En tumores grandes
22
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
resecables puede valorarse el tratamiento neoadyuvante con imatinib 2.3. Cirugía bariátrica
para minimizar el riesgo de rotura-diseminación durante la cirugía.
•• GIST metastásico y localmente avanzado (no se puede realizar
y cirugía metabólica
resección R0). Se debe llevar a cabo terapia molecular dirigida, esto
es, tratamiento preoperatorio de inducción o rescate con imatinib Se define obesidad mórbida (OM) u obesidad grado III a la presencia de un
mesilato y, en función de la respuesta, evaluada con PET, realizar ciru- índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40 kg/m2 (Tabla 7). Es una
gía. En pacientes resistentes a imatinib se puede plantear como 2.ª enfermedad crónica y multifactorial que constituye un problema de salud
línea terapéutica subitinib y regorafenib. pública con importante impacto socioeconómico, pues se asocia a mortalidad
prematura y morbilidad crónica (diabetes, HTA, dislipidemia, artritis y cáncer).
Tras la cirugía debe determinarse la necesidad de tratamiento adyuvante
con imatinib, según los factores de riesgo asociados al estudio anatomopa- Grados IMC
tógico (Tabla 6). Bajo peso < 18,5
Normopeso 18,5-24,9
Riesgo bajo < 2 cm + IM < 5 por campo Sobrepeso grado I 25-26,9
Riesgo intermedio El resto Sobrepeso grado II 27-29,9
•• > 10 cm de diámetro Obesidad grado I 30-34,9
•• IM > 10/50 por campo
Riesgo alto Obesidad grado II 35-39,9
•• > 5 cm + IM > 5 por campo
•• Rotura del tumor (Figura 11) Obesidad grado III o mórbida 40-49,9
Tabla 6. Riesgo en tumores GIST. Índice mitótico (IM) Obesidad supermórbida 50-59,9
Supersuperobesidad 60-64,9
Obesidad triple > 65
Tabla 7. Grados de obesidad
23
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
A B
Remanente
Banda gástrica ajustable Gastrectomía
gástrico
Dispositivo externo
Figura 13. Procedimientos restrictivos en la cirugía de la obesidad mórbida. (A) Banda gástrica ajustable; (B) Gastrectomía tubular
Procedimiento Pacientes a los que se oferta, por sus mejores resultados y permiten una mayor pérdida de peso y reducción de comorbilidades
Banda gástrica Mujer joven, IMC < 50, con predisposición al cambio conductual con respecto a las técnicas restrictivas puras. Los tipos fundamentales
Gastrectomía •• OM en pacientes con alto riesgo cardiopulmonar
son:
tubular (paso previo a técnica mixta) -- Bypass gástrico laparoscópico: gold standard.
•• Edades extremas > 50 -- Derivación biliopancreática (Scopinaro).
•• Sometidos a tratamientos farmacológicos crónicos -- Cruce duodenal.
(no toleran técnica malabsortiva, p. ej., trasplantados)
•• EII
•• Síndrome metabólico
Tabla 8. Pacientes candidatos a técnicas restrictivas
Recuerda
No hay una única técnica para el bypass gástrico: el tipo de anasto-
•• Procedimientos malabsortivos. Limitan la absorción a través de la
mosis gastroyeyunal y la longitud de asas pueden variar según el pa-
creación de un bypass intestinal. Estos procedimientos de forma ciente.
“pura” no se usan en la actualidad.
•• Procedimientos mixtos (Figura 14, Tabla 9). Combinan la creación de
un reservorio gástrico (restrictivo), separado del resto del estómago, Las diferencias técnicas entre los principales procedimientos mixtos se
con un bypass intestinal en “Y” de Roux (malabsortivo), con tres asas: especifican en el Vídeo 1 y en la Figura15.
una “biliodigestiva”, una “alimentaria” y una “común” (entre la unión
de ambas y la válvula ileocecal, donde se realiza la absorción y que es El abordaje laparoscópico es de elección.
muy corta). Son de elección en pacientes que presentan OM (IMC > 40),
En cuanto a la colecistectomía, no existe consenso sobre su realización
sistemática en todos los procedimientos de cirugía bariátrica, aunque
Restricción
se suele recomendar en la derivación biliopancreática (por su riesgo
litogénico).
Asa
alimentaria
Asa biliopancreática
Malabsorción
Asa común
24
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
Asa
común De forma tardía, se pueden presentar las siguientes
complicaciones:
Asa •• Úlceras en la anastomosis.
Ileoileostomía
común •• Dumping o vaciado rápido.
Figura 1. Diferencias técnicas entre los principales procedimientos quirúrgicos mixtos •• Litiasis biliar. Está indicado el tratamiento pro-
de la obesidad mórbida filáctico con ácido ursodesoxicólico tras una
derivación gástrica.
Recuerda
Recuerda
El bypass gástrico laparoscópico es la técnica quirúrgica de elección en
pacientes que presentan obesidad mórbida. Las complicaciones más frecuentes tras la cirugía de la obesidad
mórbida son las respiratorias.
B. Complicaciones quirúrgicas
C. Seguimiento
La presencia de taquicardia, fiebre o dolor periumbilical grave en el posope-
ratorio inmediato obliga a descartar una complicación intraabdominal. Para El manejo multidisciplinar de los pacientes intervenidos de OM precisa un
ello, la prueba de elección es la TC abdominal o pélvica. seguimiento posoperatorio a medio y largo plazo en el que se debe com-
probar:
Las complicaciones posquirúrgicas más frecuentes son las respiratorias gra- •• Pérdida adecuada de peso y su mantenimiento. La valoración en
ves, que aparecen hasta en el 5% de los pacientes intervenidos por OM. Entre peso del éxito quirúrgico tras una cirugía bariátrica se mide mediante
ellas, destaca la neumonía, la atelectasia, el tromboembolismo pulmonar y la el porcentaje de pérdida de exceso de peso con respecto al peso de
insuficiencia respiratoria. Otras complicaciones derivadas de la cirugía son: origen. Para que se considere exitosa, debe conseguirse al menos una
•• Fuga, (una taquicardia > 120 en el posoperatorio debe hacer descartar pérdida y mantenimiento del 50% del exceso de peso.
una dehiscencia), sangrado, estenosis de la anastomosis que se trata •• Mejoría en las comorbilidades asociadas a OM, fundamentalmente
con dilataciones. HTA, diabetes, síndrome de obesidad-hipoventilación y dislipide-
•• Rabdomiólisis (CPK > 1.050 U/l) e infección. mias.
•• Formación de hernia interna, que debe ser descartada en todo •• Existencia de complicaciones graves en relación a la absorción que
paciente con un cuadro obstructivo en el posoperatorio. Se suele puedan conducir a estados de malnutrición.
25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Tras la cirugía, todos los pacientes deben recibir complejos multivi- •• Gastroduodenostomía tipo Billroth I (BI). Es la anastomosis más fisio-
tamínicos, hierro elemental (mujeres fértiles o con pérdidas) y suple- lógica y la más deseable, aunque únicamente es factible si existe un
mentos de calcio y vitamina D. buen remanente gástrico.
En la derivación biliopancreática la ingesta proteica debe ser mayor •• Gastroyeyunostomía tipo Billroth II (BII). Es una técnica que cada vez se
que en el bypass pero no son necesarios los suplementos salvo que se utiliza menos, por ser la que más complicaciones origina a medio y largo
detecten déficits (MIR 16-17, 93). plazo, pero necesaria si la cantidad de estómago resecada es importante,
situación en la que también se puede optar por una “Y” de Roux.
•• Gastroyeyunostomía en “Y” de Roux. Es de elección en la mayoría
de los casos.
Recuerda
Para que se considere exitosa una cirugía bariátrica, debe conseguirse
al menos una pérdida y mantenimiento del 50% del exceso de peso. Recuerda
La reconstrucción tipo Billroth I es la más fisiológica y la que se debe
realizar siempre que se disponga de suficiente estómago remanente.
2.4. Complicaciones La reconstrucción de Billroth II es la que más complicaciones tiene a
medio y largo plazo.
de la cirugía gástrica
Complicaciones (Tabla 10)
Reconstrucción
•• Síndromes obstructivos:
La reconstrucción tras la gastrectomía se puede realizar de varias formas, -- Síndrome de asa aferente (generalmente por BII) (Figura 17
como se especifica en la Figura 16. y Vídeo 2). Se produce una dificultad al vaciamiento de las secre-
ciones biliopancreáticas que quedan retenidas debido a la obs-
trucción del asa aferente por adherencias, hernias internas…
Con el tiempo puede ocasionar sobrecrecimiento bacteriano en
Antrectomía el asa aferente (MIR 15-16, 2). Genera dolor por distensión. Si
no se resuelve puede explotar el muñón duodenal. Si la obstruc-
ción no es completa, al cabo de un tiempo se produce el vaciado
de la bilis al estómago, que genera un vómito bilioso que calma
el dolor. El tratamiento generalmente es quirúrgico. Se emplean
dos técnicas, la de Braun (enteroanastomosis laterolateral al pie
Pieza quirúrgica de asa), o conversión a “Y” de Roux.
-- Gastritis por reflujo biliar (frecuente). Es la causa más susceptible
de precisar tratamiento quirúrgico, en general, más efectivo que el
médico. Surge más frecuentemente tras gastroyeyunostomía tipo
Reconstrucción Billroth I Billroth II, especialmente si el asa aferente es corta. En referencia
Gastroduodenostomía a su diagnóstico, habría que descartar otras causas posibles (sín-
drome de asa aferente, úlcera recidivante) mediante tránsito/TC y
endoscopia. Clínicamente se manifiesta por dolor epigástrico leve
y constante, que puede agravarse con las comidas, náuseas y vómi-
tos biliares esporádicos con restos alimentarios (que no alivian el
dolor). Es común que presenten anemia microcítica. No existe rela-
ción entre la gravedad clínica y las lesiones histopatológicas. El trata-
miento médico, por lo general, es ineficaz. La técnica quirúrgica de
Gastroyeyunostomía elección es la conversión a una gastroyeyunostomía en “Y” de Roux.
-- Síndrome de asa eferente (véase Figura 17 y Vídeo 2). Existe
Gastroyeyunostomía una dificultad al drenaje del asa eferente. Clínicamente, presenta
vómitos biliosos que pueden ir mezclados con alimentos (con asa
aferente libre demostrado mediante tránsito de bario, endosco-
pia, TC). El tratamiento es quirúrgico (lisis de adherencias o gas-
troyeyunostomía en “Y” de Roux).
•• Recidiva ulcerosa. Ocurre clásicamente en el lado yeyunal (úlcera de
boca anastomótica). Las causas son múltiples e incluyen:
Yeyunoyeyunostomía -- Cirugía inadecuada.
-- Estado hipersecretor (síndrome de Zollinger-Ellison).
Reconstrucción Billroth II Reconstrucción en “Y” de Roux -- Síndrome del antro retenido (véase más adelante).
-- Utilización de fármacos ulcerogénicos.
Figura 16. Reconstrucción posterior a gastrectomía -- Cáncer del muñón (si la recidiva tiene lugar en el remanente gástrico).
26
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
•• Hemorragia intragástrica (línea de sutura) El método diagnóstico de elección es la endoscopia. Se debe medir la
•• Síndromes obstructivos
-- Obstrucción de la boca anastomótica gastrina sérica (Tabla 11).
-- Obstrucción aguda de asa aferente Si no existe una causa que tratar quirúrgicamente (gastrinoma, antro
Complicaciones
precoces •• Fístulas retenido) se debe intentar el tratamiento antisecretor, y sólo si falla,
-- Del muñón duodenal recurrir a la cirugía.
-- De la anastomosis
•• Otros: necrosis del remanente gástrico, pancreatitis
aguda posoperatoria… Gastrina Inyección Infusión
Alimento
basal secretina i.v. de calcio
•• Obstrucción mecánica
-- Síndromes de asa aferente Úlcera duodenal Normal No varía Ligero Ligero
-- Gastritis por reflujo biliar aumento aumento
-- Síndrome del asa eferente
•• Recidiva ulcerosa Zollinger-Ellison ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ No varía
-- Síndrome del antro retenido
Antro retenido ↑↑ ↓ - No varía
•• Síndromes metabólicos posprandiales
-- Síndrome del dumping Hiperplasia ↑↑ No varía No varía ↑↑↑↑
Complicaciones •• Nutricionales: complicaciones sistémicas células G
tardías -- Anemia ferropénica
-- Osteomalacia y osteoporosis Tabla 11. Diagnóstico diferencial de la úlcera recurrente
•• Complicaciones de la vagotomía
-- Diarrea posvagotomía
-- Colelitiasis
-- Otros: atonía gástrica, gastroparesia Recuerda
•• Otros
-- Cáncer gástrico
Ante un paciente con úlceras recidivantes en localizaciones poco fre-
-- Bezoar
-- Síndrome de remanente gástrico pequeño cuentes, hay que pensar en un síndrome de Zollinger-Ellison, sobre
todo si se asocian a diarrea.
Tabla 10. Complicaciones de la cirugía gástrica
Recuerda
La gastritis biliar es la complicación tardía que precisa más reinterven-
ciones.
Vídeo 2. Síndrome de asa aferente y síndrome de asa eferente
27
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
Las indicaciones más habituales de cirugía en la úlcera péptica son las Es preciso conocer la estadificación y el abordaje multimodal del cáncer
de sus complicaciones. De éstas, la que más frecuentemente necesita gástrico.
cirugía es la perforación.
La cirugía bariátrica es el tratamiento de elección para los pacientes
La mayoría de los sangrados ulcerosos pueden controlarse endoscópi- con OM (IMC > 40). Las técnicas que se emplean pueden ser restrictivas
camente. o mixtas. El bypass gástrico en “Y” de Roux es el patrón de referencia o
gold standard en el tratamiento quirúrgico de la OM. El abordaje laparos-
La cirugía programada en la úlcera suele indicarse en casos de refracta- cópico es de elección en centros especializados. El tratamiento de esta
riedad al tratamiento; es de elección la vagotomía supraselectiva en la enfermedad debe ser multidisciplinar y en unidades especializadas. Es
úlcera duodenal. Una úlcera gástrica refractaria al tratamiento médico preciso tener en cuenta la cirugía metabólica como alternativa de trata-
debe hacer sospechar malignidad. miento en la DM2.
Hay dos tipos de adenocarcinoma gástrico: intestinal y difuso. El intestinal La reconstrucción tipo Billroth II es la que más morbilidad presenta en el
está más asociado a lesiones precancerosas. El adenocarcinoma gástrico di- posoperatorio. La mayoría de las complicaciones de este tipo de recons-
semina vía hemática, linfática o peritoneal (nódulo de la hermana María José). trucción se tratan transformándolo en una “Y” de Roux. Ante un paciente
con un Billroth II, con dolor abdominal posprandrial y vómitos biliosos
Los linfomas gástricos son LNH de estirpe B. En los linfomas de bajo gra- que alivian el dolor, se debe sospechar un síndrome de asa aferente. La
do asociados a infección por H. pylori localizados está indicado el trata- presencia de úlceras recurrentes tras un Billroth II obliga a descartar un
miento erradicador inicialmente. antro retenido.
Casos
C l í n i co s
Varón de 58 años con IMC de 42 que es intervenido, realizándose un 1) Una TC abdominal cuyos resultados son normales no excluye el diagnós-
bypass gástrico laparoscópico. Acude a Urgencias 10 meses más tarde tico de hernia interna.
por dolor periumbilical cólico de 3 días de evolución, asociado a náuseas 2) Se trata de una hernia interna situada posterior al asa en “Y” de Roux.
y vómitos que comenzaron tras una ingesta copiosa. Se realizó una radio- 3) Las técnicas bariátricas realizadas por laparoscopia generan esta com-
grafía de abdomen, que fue informada como distensión de asas de intes- plicación con menos frecuencia que las efectuadas mediante abordaje
tino delgado con niveles hidroaéreos. Se completó el estudio con una TC convencional.
abdominal, que confirmó el cuadro obstructivo, mostrando signos com- 4) El tratamiento suele ser quirúrgico.
patibles con hernia interna de Petersen. Indique la opción INCORRECTA:
RC: 3
28
02. Trastornos del estómago quirúrgicos| CG
Mujer de 60 años que es sometida a una endoscopia digestiva tras tra- 1) Resección endoscópica.
tamiento de una gastritis. Como hallazgo patológico se localiza una masa 2) Laparotomía, resección del tumor y disección de ganglios linfáticos de las
de 3 cm, subepitelial, en la curvatura menor gástrica. La paciente niega regiones perigástricas.
síntomas, salvo acidez. Se realiza TC abdominal y esofagogastroscopia con 3) Resección en cuña del tumor mediante abordaje laparoscópico.
ecografía endoscópica (EE) y biopsia. La EE reveló una masa de 30 x 24 4) Tratamiento de inducción con imatinib.
mm, hipoecoica, de forma ovalada irregular, encapsulada, que parte de la
muscularis propia de la pared gástrica contigua al hígado, sin invasión. La RC: 3
TC mostró una masa homogénea de 3,6 x 2,7 cm en la curvatura menor sin
linfadenopatías (paraaórtica, mesentérica o perigástrica). La inmunohisto-
química reveló que el tumor era C-KIT positivo. Según los hallazgos, usted
considera que el tratamiento adecuado es:
29
Cirugía en la enfermedad
03
inflamatoria intestinal
ORIENTACIÓN MIR
Tema muy importante en el examen MIR. Se debe conocer las indicaciones de cirugía urgente
y electiva y la técnica de elección en cada caso. Dentro del tratamiento urgente de la colitis
ulcerosa destaca en el MIR la indicación de cirugía por megacolon tóxico.
Este capítulo se aborda, desde un punto de vista médico, en el capítulo dratación y una disminución de los ruidos intestinales. El tratamiento
correspondiente de la Sección de Digestivo. es el de un brote pero implica estrecha monitorización, pues la perfo-
ración es una complicación esperable y se está sometiendo al paciente
a terapia inmunosupresora, con lo que una peritonitis implicaría ele-
3.1. Tratamiento quirúrgico vada mortalidad (puede superar el 20%). Debe indicarse la cirugía en
los pacientes con perforación (neumoperitoneo o peritonitis difusa) o
de la colitis ulcerosa shock séptico. En ocasiones puede ser complejo detectar la perfora-
ción por el enmascaramiento de los síntomas que provocan los este-
Los pacientes con colitis ulcerosa (CU) pueden presentar afectación del roides e inmunosupresores. Por esta razón se requiere una estrecha
colon y del recto, con lo que la extirpación de todo el colon y recto hace al vigilancia, tanto en la exploración física como en las pruebas de labora-
paciente candidato a cirugía susceptible de curación (MIR 10-11, 33). Hoy torio y la radiología. Si existe sospecha de complicación, está indicada
en día, las indicaciones de cirugía en la CU son muy restrictivas, debido a la la realización de una TC abdominal para descartar perforación o datos
alta tasa de respuesta que consiguen los tratamientos médicos. Por esta razón de isquemia del colon. Ante un deterioro clínico progresivo o ausencia
la cirugía en la CU sólo será necesaria en alrededor del 25% de los pacientes. de respuesta al tratamiento médico en 48-72 horas, estará indicado el
tratamiento quirúrgico (MIR 11-12, 226).
•• Hemorragia masiva. Es una complicación poco frecuente. Inicial-
Recuerda mente se intenta controlar con tratamiento médico intensivo y trans-
fusiones sanguíneas, endoscopia o embolización por arteriografía. La
La cirugía en la CU, cuando está indicada, es CUrativa.
hemorragia incontrolable con inestabilidad hemodinámica o persis-
tente (más de 6-8 unidades de concentrados de hematíes en las pri-
meras 24-48 h) se considera indicación quirúrgica.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
y técnicas quirúrgicas La técnica de elección en cirugía urgente es la colectomía total asociada a
ileostomía terminal de Brooke (Figura 1).
A. Cirugía urgente
Estará indicado realizar cirugía urgente en los pacientes con CU que pre-
senten:
•• Colitis tóxica o colitis fulminante sin respuesta a tratamiento
médico (MIR 13-14, 82-DG). Se debe mantener una estrecha vigi-
lancia clínica, analítica y radiológica de estos pacientes e indicar la
cirugía si surgen complicaciones (generalmente perforación o hemo-
rragia masiva).
•• Megacolon tóxico sin respuesta a tratamiento médico. Se trata de Ileostomía
una colitis aguda fulminante o tóxica asociada a dilatación (> 6 cm)
no obstructiva. Es una complicación muy grave, produciéndose una
dilatación del colon asociada con un aumento de dolor abdominal,
distensión con o sin síntomas de peritonitis, fiebre, taquicardia, deshi- Figura 1. Ileostomía
30
03. Cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal| CG
Hay que tener en cuenta que, aunque para curar la enfermedad es preciso •• Permite defecación espontánea.
la extirpación de todo el colon y el recto, en estos casos de urgencia se trata •• Permite diferir la defecación al menos 15 minutos.
de un paciente grave y frecuentemente inestable e inmunodeprimido. Por •• Buena continencia.
eso, en un primer tiempo se debe optar por cirugía para resolver la com- •• Frecuencia defecatoria de 6 deposiciones al día y una deposición noc-
plicación. Se realiza una colectomía total sin anastomosis, con ileostomía turna.
terminal, dejando un muñón rectal cerrado y habitualmente fijado a nivel
subcutáneo o abocado a piel en forma de fístula mucosa. En un segundo Esta técnica quirúrgica es compleja y conlleva complicaciones posopera-
tiempo, de forma programada, con el paciente estable y en buenas condi- torias, la más importante de ellas es la sepsis pélvica posoperatoria, que
ciones, se completará el procedimiento mediante la realización de la proc- además de que puede comprometer la vida del paciente, es una factor
tectomía (extirpación del recto) y se restablecerá el tránsito mediante una independiente en el fracaso del reservorio. Es la complicación precoz más
anastomosis ileoanal, generalmente con reservorio. frecuente. Para minimizar la repercusión de un fallo anastomótico o del
reservorio, y evitar la sepsis pélvica posoperatoria, se recomienda realizar
una ileostomía de protección en estos pacientes.
Recuerda
En un paciente con CU en el que durante el seguimiento se detecte La complicación tardía más frecuente es la reservoritis, una inflamación aguda
displasia severa o carcinoma de colon o recto, debe practicarse una inespecífica del reservorio que se diagnostica clínica, endoscópica e histoló-
panproctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal en “J”, de gicamente y cuya etiopatogenia se desconoce. Habitualmente responde al
forma programada. tratamiento médico con antibióticos aunque en ocasiones es necesario trata-
miento antiinflamatorio o inmunosupresor específico (MIR 09-10, 29).
Recuerda
En los procedimientos urgentes en CU se debe realizar un estoma, evitan-
do las anastomosis, ya que las condiciones del paciente ponen en riesgo
una posible anastomosis primaria.
31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Recuerda
Vídeo 1. Cirugía de la colitis ulcerosa
•• La cirugía en la EC es “Crohnservadora”.
•• El tratamiento quirúrgico de la EC no es curativo, y sólo está indi-
Otras técnicas posibles pero de segunda elección son: cado en el caso de existir complicaciones o refractariedad al trata-
•• Colectomía total con anastomosis ileorrectal. Puede ser una alterna- miento médico, siendo lo más conservador posible en caso de que
tiva en pacientes jóvenes sin afectación inflamatoria rectal, para evitar sea necesaria la resección intestinal.
las disfunciones sexuales y la infertilidad.
•• Panproctocolectomía e ileostomía terminal, que puede ir asociada
a un reservorio de Koch (ileostomía continente de heces). Habitual- Indicaciones del tratamiento quirúrgico
mente no se utiliza salvo para pacientes con incontinencia fecal, cán- y técnicas quirúrgicas
cer rectal con infiltración esfinteriana o pacientes que no asumen los
riesgos de un reservorio.
A. Cirugía urgente
Recuerda Las indicaciones de cirugía urgente en enfermedad de Crohn son las siguientes:
•• Hemorragia masiva que no se consigue controlar con métodos endos-
El tratamiento quirúrgico de la CU se limita al tratamiento de las com- cópicos o embolización.
plicaciones y es potencialmente curativo. La proctocolectomía restau-
•• Perforación.
radora (con reservorio ileal anastomosado al ano) es el tratamiento de
•• Drenajes de abscesos perianales.
elección en situación programada. Si se requiere cirugía urgente, habi-
tualmente se realiza colectomía total con ileostomía, dejando la extirpa-
ción del recto y la reconstrucción para un segundo tiempo. La técnica de elección en cirugía urgente es generalmente la resección
intestinal limitada al problema que origina la complicación. Es preciso
tener en cuenta que si existe mucha contaminación (perforaciones colóni-
cas, megacolon tóxico), estado de shock, inmunosupresión o desnutrición
Recuerda grave, se debe evitar la anastomosis mediante la creación de estomas.
32
03. Cirugía de la enfermedad inflamatoria intestinal| CG
Recuerda
La técnica quirúrgica en la EC consiste en la resección intestinal limitada
a borde macroscópicamente sano, con/sin anastomosis en función de
la situación del paciente.
33
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Recuerda
Antro
La fístula más frecuente en la EC es la enteroentérica. Fundus
Ideas
C l ave
La cirugía en la colitis ulcerosa (CU), cuando está indicada, es curativa. En la enfermedad de Crohn (EC) la cirugía no es curativa.
En los procedimientos urgentes en CU, como el caso del megacolon La cirugía en la EC debe estar limitada al problema, y se indica general-
tóxico, se debe realizar un estoma y evitar las anastomosis (colectomía mente ante el fracaso del tratamiento médico o la aparición de compli-
total con ileostomía terminal). caciones.
La panproctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal en “J” es el Las estricturoplastias deben tenerse en cuenta como tratamiento quirúr-
tratamiento de elección en la cirugía electiva de la CU. gico en estenosis intestinales de la EC refractaria al tratamiento médico.
La reservoritis es una complicación tardía que puede esperarse tras la Un paciente con EC perianal debe ser tratado médicamente, a excepción
realización de un reservorio en un paciente con CU. Su tratamiento ini- de los abscesos perianales, que precisan drenaje quirúrgico urgente.
cial es médico.
Casos
C l í n i co s
Una mujer de 62 años, diagnosticada de colitis ulcerosa de 25 años de evolu- 1) Tratamiento con un ciclo corto de corticoides y valorar respuesta a los
ción, se realiza una revisión por trastornos del ritmo intestinal que le recuer- 3 meses.
dan a brotes previos. En la colonoscopia se observa un patrón mucoso normal 2) Tratamiento con inmunosupresores e infliximab, y repetir biopsia al mes.
en colon ascendente y transverso. En colon descendente se aprecian algunos 3) Hemicolectomía izquierda.
pseudopólipos y tres áreas de estenosis cortas que se biopsian. El estudio 4) Proctocolectomía con anastomosis ileoanal con reservorio.
histológico de estos segmentos estenóticos muestra displasia de alto grado.
Indique cuál de las siguientes respuestas es la actitud más adecuada: RC: 4
34
Cirugía en la enfermedad diverticular
04 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema bastante preguntado y sencillo, en el que los apartados más importantes son el
diagnóstico y el tratamiento.
Clínica
El cuadro clínico típico consiste en fiebre, dolor en hipogastrio o en fosa
ilíaca izquierda y signos de irritación peritoneal (“apendicitis izquierda”).
Algunos pacientes presentan clínica miccional, por la irritación producida
por proximidad en la cúpula vesical. Es frecuente tanto el estreñimiento
como la diarrea en la fase aguda, y en un 25% hay hemorragia, general-
mente microscópica. En los estudios analíticos se encuentra leucocitosis con
desviación izquierda.
Diagnóstico
Figura 1. Imagen endoscópica de diverticulosis. Se visualizan
La sospecha diagnóstica en la fase aguda es clínica. Se debe suponer ante un
invaginaciones en la mucosa colónica correspondientes con los
pseudodivertículos de mucosa y submucosa (Por cortesía de: Servicio paciente, generalmente a partir de la sexta década de vida y varón, con dolor en
de Aparato Digestivo del Hospital Universitario del Henares, Madrid) la fosa ilíaca izquierda, irritación peritoneal y fiebre. La analítica suele confirmar
leucocitosis con desviación izquierda. La prueba de imagen más precisa y de pri-
Suelen ser asintomáticos. En ocasiones pueden presentar dolor recurrente mera elección en esta fase es la TC. Si no se dispone de ella, la ecografía puede
(malestar en el cuadrante inferior izquierdo), generalmente en un periodo ser útil aunque tiene menor sensibilidad. El enema opaco o la colonoscopia no
de estreñimiento y meteorismo. Casi siempre, las características sugieren se deben realizar en este momento, dado que presentan riesgo de perforación.
un síndrome del intestino irritable.
Si los divertículos se hacen sintomáticos o se complican, aparece lo que se En función de la TC, las diverticulitis agudas se dividen según la clasifi-
conoce como enfermedad diverticular. cación de Hinchey (Tabla 1) que permite determinar los pacientes can-
35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
didatos a tratamiento quirúrgico y predice el riesgo de complicaciones Existen algunas recomendaciones que ayudan al control de los síntomas en
posteriores al tratamiento conservador en función de la extensión de la pacientes con diverticulosis sintomática, o que pueden hacer evitar o retra-
enfermedad. sar la aparición de complicaciones, aunque hay poca evidencia al respecto.
Entre ellas, destacan las siguientes:
•• Ia. Flemón pericólico •• Dietas ricas en fibra vegetal (20-35 g/día).
Grado I
•• Ib. Absceso pericólico o mesentérico •• Dietas bajas en grasa y carne roja.
Grado II Absceso pélvico, retroperitoneal o a distancia •• Control y prevención de la obesidad.
Grado III Peritonitis difusa purulenta
Grado IV Peritonitis difusa fecaloidea Con el objetivo de reducir el riesgo de nuevos episodios y de controlar los
síntomas entre ellos, se ha propuesto la utilización de:
Tabla 1. Clasificación de Hinchey modificada de la diverticulitis aguda
•• Rifaximina (antibiótico de acción intraluminal, no absorbible).
•• Mesalazina (antiinflamatorio de acción intraluminal a nivel colónico).
Por otra parte, aunque la clasificación de Hinchey modificada sigue •• Suplementos de fibra como Plantago ovata (7 g al día).
teniendo interés a la hora de decidir el tratamiento agudo de los pacien-
tes con diverticulitis, más recientemente se ha descrito la siguiente cla- Estos fármacos han demostrado mayor eficacia asociados entre sí. La pauta
sificación, que ayuda a decidir el tratamiento electivo y a agrupar a los cíclica de 7 días al mes es la más utilizada. Los probióticos pueden contribuir
pacientes según su pronóstico: a la mejora de los síntomas en estos pacientes (MIR 18-19, 13).
1. Diverticulitis aguda no complicada. La que no tiene absceso, perito-
nitis ni ninguna otra complicación (Figura 2A). Diverticulitis complicada: tratamiento urgente
2. Diverticulitis aguda complicada. La que presenta absceso o peritoni- según la clasificación de Hinchey
tis en fase aguda. También incluye las complicaciones tardías como la
fístula con otro órgano y la estenosis postinflamatoria. •• Hinchey I-II:
-- Si presenta un absceso pequeño y poco sintomático, se puede
Tratamiento (Figura 4) mantener el mismo tratamiento médico conservador. Sin
embargo, en estos casos no estará indicado el tratamiento
A. Tratamiento urgente ambulatorio sino el ingreso hospitalario con antibióticos por vía
intravenosa.
Diverticulitis no complicada: 80% -- En abscesos de más de 5 cm, o cuando el paciente tiene afec-
tación del estado general, se recomienda la punción y drenaje
El tratamiento clásico consiste en reposo intestinal, líquidos intravenosos y guiada por TC del absceso, junto con tratamiento antibiótico
antibióticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. En gran parte de estos intravenoso (Figura 2B) (MIR 13-14, 93).
pacientes se puede optar por régimen ambulatorio con antibioterapia oral •• Hinchey III-IV. Si se presenta una peritonitis purulenta o fecaloidea está
(amoxicilina-ácido clavulánico y ciprofloxacino asociado a metronidazol en indicada la cirugía urgente, y son posibles varias alternativas técnicas
alérgicos a betalactámicos, son las pautas más utilizadas), dieta pobre en según la situación general del paciente y la situación local de los tejidos
residuos y seguimiento estrecho en consulta. afectados.
-- Resección del segmento afectado asociada a colostomía de colon
descendente y cierre del muñón rectal (intervención de Hart-
Recuerda mann) (Figura 3). En estos pacientes es posible, en el futuro, la
reconstrucción del tránsito. Se recomienda en peritonitis fecal,
Pacientes sin enfermedades de base, que presentan diverticulitis no
complicada y toleran la vía oral, pueden ser tratados de forma ambu- alto riesgo quirúr-gico (ASA IV), inmunodeprimidos, inestabilidad
latoria. hemodinámica, insuficiencia renal u otros factores de riesgo de
fracaso anastomótico.
-- Resección del segmento afectado asociada a anastomosis prima-
Los antibióticos más empleados, si precisa ingreso, son la combinación de ria. De elección en peritonitis purulenta localizada en paciente
cefalosporinas o quinolonas (con-
tra los gramnegativos) asociadas a A Inflamación de la pared del sigma B
metronidazol (contra anaerobios) o secundaria a diverculitis no complicada
monoterapia con amoxicilina-ácido
clavulánico o carbapenémicos (en
pacientes con factores de riesgo).
La duración del tratamiento se
ajusta a la respuesta clínica y ana-
lítica, generalmente durante un
periodo de 5-7 días.
En la prevención de la recurrencia
de nuevos episodios debe reco-
mendarse el aumento del consumo Figura 2. (A) TC de diverticulitis no complicada; (B) TC de diverticulitis complicada (Hinchey II) tratada mediante
de fibra prolongado. drenaje percutáneo
36
04. Cirugía en la enfermedad diverticular | CG
estable, es decir, en
aquéllos seleccionados Recuerda
con buena situación
general y local de los El tratamiento habitual de la peritonitis en la diverticulitis perforada
es la resección con colostomía (Hartmann). En casos seleccionados de
tejidos.
peritonitis localizada y paciente estable, se puede realizar anastomo-
En ocasiones, se puede sis primaria.
acompañar de un
estoma lateral de pro-
tección. En estos casos B. Seguimiento y tratamiento programado
también presenta venta-
jas frente a la operación Los pacientes que han tenido un episodio de diverticulitis aguda deben ser
de Hartmann, porque seguidos en consulta para prevenir recurrencias, valorar complicaciones,
facilita la reconstrucción descartar carcinoma y determinar la necesidad de cirugía electiva. Tras la
del tránsito posterior- Figura 3. Intervención remisión del proceso agudo, debe indicarse una colonoscopia.
mente. de Hartmann
-- Lavado laparoscópico y La tendencia actual es la de individualizar el tratamiento quirúrgico electivo de
colocación de drenajes la diverticulitis aguda no complicada de repetición, dependiendo del número
sin resección. Se ha propuesto como tratamiento en la diverti- de episodios, la edad y comorbilidad, el tiempo transcurrido entre los episodios
culitis Hinchey III para evitar la intervención de Hartmann. Se y la gravedad y secuelas de los mismos. Sin embargo, se considera indicada la
beneficia de las ventajas de la laparoscopia y permite demorar cirugía electiva tras un episodio de diverticulitis complicada en forma de:
la decisión de necesidad de resección a una cirugía programada. •• Absceso que se trató conservadoramente con drenajes y antibióticos.
Sus resultados aún son controvertidos, aunque puede ser una •• Estenosis fibrosa, secundaria a episodios de inflamación repetidos en
alternativa menos agresiva para pacientes seleccionados. el mismo segmento colónico.
Sospecha clínica
de diverticulitis aguda
Factores de riesgo
(determinantes de ingreso hospitalario):
· Edad avanzada
· Comorbilidades importantes
· Estado general del paciente
(exploración con peritonismo,
hipotensión, taquicardia...)
· Hallazgos TC
37
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
•• Fístula con otro órgano. La diverticulitis es la causa más común de fís- •• Tras el sangrado. Si se producen más de dos episodios de hemorragia
tula colónica seguida del cáncer de colon complicado. La fístula más masiva por divertículos, se realizará colectomía programada del seg-
frecuente es la colovesical (MIR 11-12, 41), sobre todo en varones. mento donde se haya localizado la hemorragia diverticular.
Se manifiesta con fecaluria, neumaturia, e infecciones recurrentes de
orina. Las pruebas de imagen con contraste hidrosoluble y la colonos-
copia son necesarias para su estudio previo a la reparación quirúrgica. Recuerda
La técnica consiste en la resección del intestino afectado y no necesariamente Los divertículos que sangran suelen ser los de colon derecho y es habi-
tual que la hemorragia cese espontáneamente.
de todo el intestino con divertículos, con anastomosis primaria. El abordaje
laparoscópico se recomienda en centros familiarizados con esta técnica.
En la mayoría de los casos (80%), la hemorragia cesa espontáneamente y no Los divertículos adquiridos se localizan con más frecuencia en duodeno y yeyu-
suele recurrir. En éstos no se necesita tratamiento adicional. no-íleon. Suelen ser asintomáticos y raramente provocan diverticulitis, hemo-
rragia o perforación. El divertículo duodenal suele ser único y tiende a localizarse
Por todo ello, el manejo del paciente con hemorragia digestiva baja por en la segunda porción del duodeno, con lo que puede ser causa de colestasis.
divertículos debe ser: Su perforación es grave, pues es retroperitoneal y puede pasar inadvertida. Los
•• Durante el sangrado: divertículos yeyunoileales suelen ser múltiples y pueden facilitar el sobrecreci-
-- Paciente estable. Se realizará colonoscopia diagnóstica y tera- miento bacteriano. Un hallazgo característico de ellos es el “neumoperitoneo
péutica. En sangrados poco cuantiosos, recidivantes o intermi- espontáneo” sin perforación ni peritonitis (por fuga transmural).
tentes no localizados, se utilizarán técnicas isotópicas para la
localización. Preguntas
-- Paciente inestable. Arteriografía y embolización (de elección). En MIR MIR 18-19, 13
MIR 13-14, 93
caso de fracaso o imposibilidad de realizarla, estará indicada la MIR 11-12, 41
cirugía urgente.
Ideas
C l ave
La diverticulosis es una patología frecuente en pacientes de edad avan- La diverticulitis aguda se presenta habitualmente en sigma y se trata
zada y generalmente es asintomática. mediante antibióticos. Cuando presenta absceso, requiere drenaje per-
cutáneo, y cuando hay peritonitis difusa, requiere intervención quirúr-
Si el paciente presenta síntomas atribuibles a diverticulosis, puede ser sub- gica urgente. Para el diagnóstico, la técnica de imagen idónea es la TC.
sidiario de tratamiento médico con rifaximina, mesalazina y probióticos. La colonoscopia está contraindicada en fase aguda pero es indispensa-
38
04. Cirugía en la enfermedad diverticular | CG
ble su realización una vez se resuelva. Cuando existen brotes repetidos En pacientes ancianos, el sangrado por divertículos es la causa más fre-
de diverticulitis, o existe alguna complicación, está aconsejada la cirugía cuente de hemorragia digestiva baja masiva. La colonoscopia es diag-
programada. nóstica y terapéutica. En pacientes inestables está indicada la arteriogra-
fía o la cirugía urgente.
Casos
C l í n i co s
Una paciente de 83 años, con antecedentes de hipertensión arterial, es 1) Alta a domicilio con tratamiento antibiótico por vía oral (ciprofloxacino
diagnosticada en el servicio de Urgencias de un primer episodio de diver- y metronidazol).
ticulitis aguda, sin síntomas ni signos de peritonitis generalizada, y con un 2) Ingreso para drenaje percutáneo y tratamiento antibiótico intravenoso.
estudio de imagen que demuestra la presencia de un absceso en la pelvis, 3) Ingreso, dieta absoluta, líquidos intravenosos, cefalosporina de tercera
en contacto con la pared abdominal, de 5 cm de diámetro. La mejor actitud generación intravenosa.
ante esta paciente será: 4) Ingreso, colostomía de descarga y drenaje quirúrgico del absceso.
RC: 2
39
Cáncer colorrectal
05 ORIENTACIÓN MIR
Es un tema importante, tanto por su relevancia clínica real como por la repercusión que tiene en
el examen. Casi todos los años aparece alguna pregunta. Son importantes, en cuanto a preguntas
teóricas, los aspectos del diagnóstico y estadificación y, por supuesto, es fundamental tener claro
el tratamiento del cáncer colorrectal, especialmente el de recto, de gran actualidad
en la especialidad y muy preguntado en los últimos años. Este subtema se presta más a preguntas
en forma de caso clínico.
40
05. Cáncer colorrectal | CG
copia completa, y si no se puede realizar antes de la cirugía (porque y tamaño de las lesiones en los casos de enfermedad metastásica can-
exista una obstrucción), debe hacerse después. didatos a tratamiento quirúrgico. Para el seguimiento, la TC es una téc-
•• Enema opaco. Puede ser útil en el diagnóstico de CCR cuando la colo- nica útil en la detección de metástasis hepáticas, afectación ganglionar
noscopia previa ha sido incompleta, pues permite explorar hasta el y de recidivas locales.
ciego y descartar neoplasias sincrónicas.
•• Colonoscopia virtual (TC). Es el estudio del colon y del recto mediante
la realización de finas secciones de corte en tomografía computarizada
y el estudio de estos datos mediante imágenes en 2 y 3 dimensiones.
Resulta de utilidad para localizar la neoplasia antes de la cirugía y tam-
bién para descartar lesiones sincrónicas cuando la colonoscopia fue
incompleta. No obstante, si se sospecha alguna lesión en esta explora-
ción, es necesario confirmarlo con colonoscopia convencional y toma
de biopsias.
•• Marcadores tumorales. En el momento actual, el marcador tumoral
de referencia para el CCR es el antígeno carcinoembrionario (CEA)
(MIR 09-10, 233). Se desaconseja su uso para el cribado y única-
mente juega un discreto papel de apoyo en el diagnóstico en casos
en los que ya se ha establecido éste por otros métodos. El papel
más importante del CEA es en lo relativo al pronóstico durante el Figura 2. TC de tumor obstructivo en ángulo hepático del colon. La zona
diagnóstico y, sobre todo, para el seguimiento clínico tras el trata- señalada en la imagen (flecha) muestra un engrosamiento irregular
miento: de la pared del colon con disminución de su luz, correspondiente
-- En cuanto al pronóstico, su concentración se relaciona con la a un tumor obstructivo
carga tumoral. CEA muy elevado en el preoperatorio es indica-
dor de mal pronóstico. Identifica un subgrupo de pacientes que Además, específicamente en los cánceres rectales es necesario un estudio de
pueden beneficiarse de tratamiento adyuvante. extensión locorregional específico que permita una estadificación detallada
-- En el seguimiento, en pacientes tratados con intención curativa, de la T y la N, que será fundamental para determinar el tratamiento en cada
el CEA permite en ocasiones detectar precozmente recidiva de paciente, como se verá más adelante. Este estudio se realizará mediante:
la enfermedad, incluso antes de que aparezcan los síntomas. Los •• Ecografía endorrectal (EER). Permite definir el grado de invasión de la
niveles de CEA se normalizan tras 1-4 meses de la intervención. pared rectal (T) así como la afectación ganglionar del mesorrecto (N)
Si esta normalización no sucede, puede ser considerado como y la relación con órganos adyacentes (próstata, vagina, útero) y con el
un indicador indirecto de resección incompleta o recurrencia. aparato esfinteriano. Tiene mejor precisión diagnóstica para los tumo-
res localizados en las primeras capas del recto (mucosa y submucosa)
B. Estudio de extensión (Figura 3).
•• Resonancia magnética rectal. Permite la estadificación local (T, N) del
Es fundamental realizar un estudio de extensión adecuado en los tumores cáncer de recto. Tiene mejor precisión diagnóstica para evaluar los
colorrectales para poder planificar el tratamiento más adecuado. En el caso tumores localmente avanzados, con infiltración de la grasa del meso-
del cáncer de colon, una vez realizado el diagnóstico, la estadificación se rrecto, de órganos adyacentes y las adenopatías mesorrectales.
completa mediante: La RM estará indicada en todos los cánceres rectales. Sin embargo, en
•• TC toracoabdominal (Figura 2) (MIR 10-11, 3). La TC es necesaria algunos tumores, especialmente en los localizados y de pequeño tamaño,
en el estudio de la invasión locorregional y a distancia. Se realiza en la EER aporta datos complementarios importantes para seleccionar
todos los cánceres de colon y recto. Permite la valoración del número pacientes para resección local.
41
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
42
05. Cáncer colorrectal | CG
colorrectal esporádico
Arteria ileocólica
Cáncer de colon A
Arteria mesentérica superior
A. Tratamiento quirúrgico
La mayoría de los tumores de colon son resecables de entrada. Si pre- Figura 4. Tratamiento quirúrgico del cáncer de ciego, colon
ascendente y ángulo hepático. Hemicolectomía derecha para tumores
sentan metástasis, carcinomatosis o enfermedad irresecable, debe abor-
de colon ascendente y ciego. (A) Ligadura de arteria ileocólica o cólica
darse de forma multidisciplinar con los servicios de Oncología médica y derecha sobre borde derecho de arteria mesentérica superior.
radioterápica. (B) En ángulo hepático: extender la resección hasta transverso,
ligando también la cólica media
En los casos de enfermedad metastásica irresecable con tumor primario no
complicado, el pronóstico viene determinado por la enfermedad sistémica,
por lo que se prefiere el inicio de la quimioterapia (QT) lo antes posible,
A B Arteria mesentérica inferior
prescindiendo de la resección del primario, que podría demorar el inicio de
la QT. Si de entrada la enfermedad es resecable, el tratamiento debe ser de
inicio la resección quirúrgica.
Preparación preoperatoria
Arteria cólica izquierda
La preparación mecánica del colon sistemática mediante la administración de
solución evacuante preoperatoriamente, no ha demostrado mejorar los resul-
Figura 5. Tratamiento quirúrgico del cáncer de colon transverso
tados de infección de la herida quirúrgica. Sin embargo, y aunque durante y ángulo esplénico. (A y B). Hemicolectomía derecha ampliada hasta
años ha sido controvertida su utilización, recientes estudios han demostrado el colon descendente, ligando también la arteria cólica izquierda
que la administración de profilaxis antibiótica oral (pantomicina y neomicina) (rama de arteria mesentérica inferior). Desde el punto de vista
asociada a preparación mecánica para facilitar su acción descontaminante, oncológico también es correcto realizar la resección aislada del colon
reduce el riesgo de infección de herida en cirugía colorrectal. transverso en A y la resección segmentaria del asa esplénica en B. Sin
embargo, se prefiere la hemicolectomía derecha extendida por menor
riesgo de fallo anastomótico y mejor vascularización
Está recomendada siempre la administración de profilaxis antibiótica intra-
venosa en todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía colorrec-
tal. Además, los pacientes sometidos a cirugía colorrectal tienen un riesgo
considerable de desarrollar complicaciones vasculares, como trombosis
Arteria
venosa o embolismo pulmonar. Se ha demostrado que esta morbimortali- mesentérica
dad se reduce considerablemente aplicando medidas de profilaxis antitrom- inferior
A Arterias
bótica (medias de compresión intermitente de los miembros inferiores y sigmoideas
heparina de bajo peso molecular).
B
Resección quirúrgica
Las opciones de resección dependen de la localización del tumor primario El tratamiento adyuvante en cáncer de colon es la quimioterapia. Ésta
más que del estadio en el que se encuentre. mejora las posibilidades de curación, reduciendo la incidencia de recidiva
43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
local y a distancia. Los fármacos más utilizados son el 5-fluorouracilo (5-FU) •• En primer lugar, porque se trata de un órgano con unas características
y la capecitabina (fluoropiridina que se administra por vía oral) habitual- muy especiales, que cuando se extirpa, condiciona secuelas importan-
mente asociado a leucovorin u oxaliplatino. También se están utilizando fár- tes en la calidad de vida de los pacientes. De hecho, puede ocasio-
macos antiangiogénicos como el bevacizumab y anticuerpos monoclonales nar alteraciones de la función defecatoria, sexual y urinaria, además
como cetuximab con buenos resultados. de la necesidad de portar un estoma temporal o definitivo. Por ello,
se intentarán seleccionar aquellos pacientes con tumores suficiente-
mente localizados para beneficiarse de una resección local del tumor
Recuerda preservando el resto del órgano.
•• En segundo lugar, porque los tumores rectales tienen mayor posibili-
El tratamiento adyuvante disminuye el riesgo de muerte por metástasis,
dad que los tumores colónicos de recidivar localmente. Se ha demos-
complementando a la cirugía en casos seleccionados.
trado que la afectación del mesorrecto (fascia propia del recto o fascia
mesorrectal), tanto por el tumor como por una resección inadecuada,
La recomendación es la siguiente: influye directamente sobre la recidiva local de la enfermedad y sobre
•• Estadio 0 (Tis N0 M0) y I (T1 N0 - T2 N0): seguimiento sin quimiote- el pronóstico a largo plazo. De hecho, el factor pronóstico más impor-
rapia. tante en la recidiva local del cáncer de recto es el margen radial o mar-
•• Estadio IIa (T3, N0): no se indica sistemáticamente la administración gen circunferencial. Es por eso que en la estadificación locorregional
de quimioterapia porque el riesgo de recidiva de estos tumores es es muy importante conocer el estado del mesorrecto para determinar
bajo. Sin embargo, algunos pacientes con tumores T3 N0 con factores los pacientes con tumores localmente avanzados que se beneficiarán
de mal pronóstico y buena situación funcional pueden ser candidatos de un tratamiento neoadyuvante.
a tratamiento adyuvante con quimioterapia de forma individualizada •• En tercer lugar, porque la evaluación de la afectación esfinteriana es
(véase Tabla 4). fundamental para definir el tipo de resección quirúrgica.
•• Estadio IIb (T4a N0), IIc (T4b N0) y III (N+): la quimioterapia aumenta
la supervivencia, por lo que debe administrarse en todos, salvo mal A. Tratamiento por estadios
estado funcional.
•• Estadio IV (M+): la quimioterapia mejora la supervivencia y la calidad La realización de la RM rectal (siempre) y la EER (en ocasiones), aportará
de vida de los pacientes con CCR metastásico en comparación con el unos resultados que se consideran como estadificación preoperatoria y en
tratamiento sintomático. Por tanto, se recomienda su administración referencia a la cual se decidirá el tratamiento de los pacientes.
en todos los casos cuyo estado general lo permita. 1. Tumores T0-T1 N0. Resección local por vía anal de los tumores rec-
tales. Se trata de resecar un fragmento de pared rectal completa que
incluya el tumor con márgenes libres. Dicha resección puede hacerse
Recuerda de dos formas:
-- Transanal convencional. La exposición e iluminación del campo
En el tratamiento adyuvante del cáncer de colon: quirúrgico es muy limitada, sólo permite resecar tumores del
•• No se suele administrar radioterapia.
recto distal cercanos al ano.
•• La quimioterapia está indicada en estadios IIb o superior y en
aquellos IIa (T3 N0) con factores de mal pronóstico. -- TEM (microcirugía transanal endoscópica) (MIR 14-15, 37). Es
una cirugía mínimamente invasiva que se realiza a través de un
rectoscopio especialmente diseñado que permite mantener un
Cáncer de recto neumorrecto constante, distensión del recto e iluminación que
hacen la resección de mejor calidad. Además, permite resecar
Se considera tumor rectal el que se encuentra por debajo de 15 cm desde tumores más altos, del recto medio. Tiene mejores resultados
el margen anal, medidos por rectoscopia rígida, o bien por debajo de oncológicos y menos recidivas que la resección transanal con-
una línea que une el promontorio sacro con el pubis en un corte sagital vencional. En la actualidad, se han diseñado plataformas flexibles
de RM. más económicas para realizar esta resección (TAMIS: TransAnal
Minimally Invasive Surgery), lo que ha supuesto mayor difusión
El tratamiento del cáncer de recto debe realizarse en el seno de grupos mul- de la técnica.
tidisciplinares formados, además de por cirujanos, por gastroenterólogos, Es una resección completa, con todas las capas del recto hasta la
patólogos, especialista en estomaterapia, radiólogos especializados en su grasa del mesorrecto (a diferencia de una resección endoscópica,
estadificación y oncólogos médicos y radioterápicos. El objetivo del trata- aquí se habla de una resección oncológica, con márgenes libres).
miento del cáncer de recto es el control de la enfermedad, disminuyendo el Los tumores que reúnen estas características tienen una incidencia
índice de recidivas locales. de adenopatías afectas del 3-11%. Cada caso debe ser evaluado
individualmente.
La distancia del tumor al margen anal debe medirse con rectoscopia rígida. 2. Tumores T2 N0. Cirugía con resección radical directamente (Vídeo 1).
Las medidas por colonoscopia flexible y pruebas de imagen pueden discre- El tratamiento quirúrgico depende de la localización del tumor res-
par y son menos precisas. El tacto rectal en manos expertas aporta gran pecto al margen anal (medido por rectoscopia y tacto rectal) y de la
información sobre la relación del tumor con el aparato esfinteriano y la deci- afectación del aparato esfinteriano (evaluado con tacto rectal RM y
sión de si se podrá o no preservar el esfínter anal. EER).
Se considera recto inferior al recto comprendido entre el ano y 6 cm,
El tratamiento del cáncer rectal es complejo por tres razones fundamentales recto medio de 6 a 10-12 cm del margen anal, y recto superior, por
que lo diferencian del cáncer de colon: encima de los 12 cm.
44
05. Cáncer colorrectal | CG
45
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Recuerda
Recuerda
Se debe sospechar CCR hereditario en pacientes que presentan CCR
En el cáncer de recto, el tratamiento neoadyuvante con quimiorradio- a edades tempranas o con tumores extracolónicos asociados al CCR.
terapia se indica cuando es un tumor T3 o T4, o hay ganglios en el me-
sorrecto afectados (N+).
46
05. Cáncer colorrectal | CG
Es la forma más frecuente de CCR hereditario, constituyendo un 2-5% de El CCR se presenta aproximadamente en un 15-20% de los pacientes en
los CCR. forma de oclusión intestinal, situación considerada una urgencia quirúr-
gica de elevada morbimortalidad, dada la mala situación del paciente y la
A. Profilaxis quirúrgica mala preparación del colon.
No está recomendada la colectomía profiláctica, aunque puede realizarse El tratamiento de las lesiones obstructivas del colon es el siguiente:
cirugía ampliada para evitar tumores metacrónicos una vez diagnosticado •• Colon derecho y transverso: resección y anastomosis primaria.
un primer tumor. En pacientes en los que el seguimiento no pueda reali- Es una situación infrecuente, porque el cáncer de colon derecho es
zarse adecuadamente, también puede ser una opción. raramente obstructivo.
Se debe extirpar todo el colon proximal a la lesión, realizándose anas-
La histerectomía y la ooforectomía profiláctica pueden ser una opción razo- tomosis entre íleon terminal y colon distal a la lesión (hemicolectomía
nable en pacientes con síndrome de Lynch que hayan cumplido su deseo derecha o derecha ampliada).
de maternidad, discutiendo los riesgos, beneficios y limitaciones del pro- •• Colon izquierdo y recto. Presenta varias opciones de tratamiento
cedimiento. urgente.
La actitud inicial depende de las condiciones generales del paciente y
B. Tratamiento quirúrgico la situación local del colon obstruido.
-- Colocación de endoprótesis (con guía radiológica o endoscó-
En la actualidad, se recomienda individualizar la indicación y se suele seguir pica) que descompriman el colon y permitan programar una
los siguientes criterios en función de la edad, en pacientes con síndrome de cirugía reglada (con una mejor estadificación y optimización
Lynch que han desarrollado CCR: preoperatoria y menor morbilidad). Aunque ha sido cuestio-
•• En pacientes jóvenes se recomienda la colectomía total (existe un incre- nada como tratamiento con intención curativa, por la posible
mento en la expectativa de vida en relación con la resección segmen- diseminación tumoral que pudiera ocasionar, no se ha demos-
taria). trado que la colocación de stents se relacione con un peor pro-
•• En pacientes mayores de 60 años se recomienda la resección segmen- nóstico oncológico.
taria, pues el tiempo relativo de desarrollar un tumor metacrónico es Las dos principales indicaciones de las prótesis en el CCR
superior a la esperanza de vida. son la descompresión cólica como puente a cirugía electiva
y la descompresión permanente como tratamiento paliativo
A los pacientes con resecciones limitadas se les deberá realizar un segui- de neoplasias estenosantes irresecables. Aunque técnica-
miento estrecho mediante colonoscopias. Aquéllos con resecciones exten- mente es posible su colocación en colon transverso distal
sas (colectomías subtotales), deberán realizarse proctoscopias seriadas, que y ángulo esplénico (Figura 11), no suelen utilizarse a este
son menos invasivas. nivel, siendo la localización más frecuente de instalación de
stents y donde más ventajas aporta en el colon descendente
y sigma.
Recuerda -- Resección primaria sin anastomosis (operación de Hartmann).
-- Resección primaria con anastomosis en pacientes seleccionados
No está recomendada la colectomía profiláctica en el síndrome de
con bajo riesgo de fallo anastomótico. A veces se realiza estoma
Lynch. Puede precisar cirugías amplias por el riesgo de tumores meta-
crónicos en pacientes diagnosticados de CCR a edades tempranas. de protección para desfuncionalizar la anastomosis temporal-
mente.
5.4. Tratamiento
del cáncer
colorrectal
complicado
Un tercio de los pacientes con cáncer
de colon se presentará de manera
urgente con un tumor complicado,
generalmente en estadio avanzado.
47
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
5.5. Tratamiento de las metástasis peratorio para conseguir la recuperación precoz del paciente (mediante
una disminución de la respuesta fisiológica al estrés quirúrgico)
hepáticas del cáncer colorrectal y de esta forma reducir la morbilidad posoperatoria.
•• Preoperatorio: no hay necesidad de ayuno preoperatorio ni prepara-
El 50% de los pacientes con CCR desarrolla metástasis hepáticas, tanto al diag- ción mecánica del colon.
nóstico (sincrónicas) como en el seguimiento (metacrónicas), siendo sólo el •• Intraoperatorio: restricción de fluidos.
10% resecables. La única posibilidad de curación del CCR cuando presenta •• Posoperatorio: analgesia potente con catéter epidural, inicio precoz de
metástasis hepáticas (MH), es la resección completa del tumor primario y la alimentación oral, deambulación precoz, fisioterapia respiratoria y
de las metástasis. Los pacientes que se pueden beneficiar de la resección de uso selectivo de drenajes. Hay que evitar la SNG de forma sistemática
estas metástasis, presentan un aumento considerable en la supervivencia en el posoperatorio.
(20-40% a los 5 años) (MIR 15-16, 177).
Ideas
C l ave
La colonoscopia es el método diagnóstico de elección en todo paciente colectomía total con anastomosis ileoanal y construcción de reservorio
con sospecha de neoplasia de colon, debiendo hacerse completa para ileal en “J”, es la técnica quirúrgica de elección para disminuir al máximo
descartar neoplasias sincrónicas o pólipos en el resto del colon. el riesgo de cáncer en estos pacientes, aunque otras alternativas pueden
ser aceptables en pacientes jóvenes.
El tratamiento quirúrgico es la resección del segmento anatómico con
su drenaje linfático. En los tumores de recto se puede hacer resección No está recomendada la colectomía profiláctica en el síndrome de Lynch.
anterior (por vía abdominal) o amputación abdominoperineal, depen-
diendo de la distancia al ano y su relación con el aparato esfinteriano. La oclusión y la perforación son las formas más frecuentes de complica-
ción de CCR.
En lesiones del lado derecho que requieran cirugía urgente (obstruc-
ción-perforación-hemorragia), se suele realizar hemicolectomía derecha Las prótesis endoluminales pueden resolver temporalmente las obstruc-
y anastomosis primaria, mientras que en el lado izquierdo se suele reali- ciones por CCR permitiendo la realización de cirugía electiva.
zar resección y colostomía (Hartmann) para evitar la morbilidad asociada
a la anastomosis, salvo que las condiciones sean favorables. La resección completa del tumor primario y de sus metástasis puede ser
curativa en el CCR. La volumetría hepática permite calcular el volumen
Los tumores que tienen ganglios linfáticos afectados y algunos de los que del futuro remanente hepático. Los pacientes con volumen residual he-
tienen ganglios negativos, si infiltran toda la pared colónica, pueden re- pático suficiente, son candidatos a la resección de la metástasis hepática
querir tratamiento adyuvante con quimioterapia. La radioterapia queda de entrada. Los pacientes con volumen residual hepático insuficiente
limitada para los tumores de recto medio y bajo localmente avanzados. son candidatos, en ocasiones, a estrategias para aumentar la resecabili-
dad de las metástasis: quimioterapia de inducción, embolización portal,
En el seguimiento, es útil la determinación del CEA. La realización de una resección en dos tiempos programada, y ablación local (radiofrecuencia)
colonoscopia al año puede detectar recidivas y crecimiento de nuevos combinada con la resección, entre otras.
pólipos o tumores.
El fast-track es un protocolo que consiste en la creación de vías clínicas
El tratamiento quirúrgico con extirpación del colon es necesario para cuyo objetivo es mejorar el tratamiento perioperatorio para conseguir
prevenir el CCR en pacientes con poliposis colónica familiar. El tipo de ci- una recuperación precoz del paciente. La cirugía del CCR es subsidiaria
rugía y el momento de realización deben ser individualizados. La procto- de seguir protocolos de fast-track.
48
05. Cáncer colorrectal | CG
Casos
C l í n i co s
¿Cuál es la cirugía de elección en el tratamiento del cáncer de recto situado bóveda y tubos de órgano con extrema dilatación (haustras) en colon de-
a 2-3 cm de margen anal, con infiltración de la totalidad de la pared rectal? recho y transverso, sin evidencia de gas en colon descendente ni recto.
¿Cuál de los propuestos será el diagnóstico y, en caso de confirmarse, el
1) Hemicolectomía izquierda. tratamiento más correcto?
2) Amputación abdominoperineal con colostomía ilíaca.
3) Resección endoscópica. 1) Perforación de divertículo sigmoideo con absceso paracólico. Resección
4) Resección rectal con conservación del esfínter. sigmoidea y colostomía.
2) Neoplasia de ángulo colohepático. Resección segmentaria y anastomosis
RC: 2 colocólica.
3) Carcinoma de ángulo esplénico. Colectomía subtotal y anastomosis ileo-
Un enfermo de 60 años, con antecedentes de trastornos del hábito intes- cólica (sobre colon descendente).
tinal en los últimos 3 meses, ingresa por distensión abdominal, sensación 4) Carcinoma de ángulo coloesplénico. Cecostomía de descarga.
nauseosa y vómitos de carácter entérico. La radiología abdominal (simple,
bipedestación) demuestra abundantes imágenes hidroaéreas en arcos de RC: 3
49
Patología perianal
06 ORIENTACIÓN MIR
Tema de cierta relevancia dada su frecuencia en la consulta de cirugía, con una pregunta
casi constante en los últimos años. Es preciso conocer el diagnóstico diferencial del dolor anal,
así como el tratamiento de las principales patologías de la región anal y perianal.
6.1. Recuerdo anatómico •• Otros músculos, como el puborrectal (por delante) y el elevador del
ano (ilicoccígeo y pubococcígeo).
Surco
interesfintérico
5 cm
Margen anal
50
06. Patología perianal | CG
•• Hemorroidales inferiores. A los lados de la arteria pudenda interna, Las hemorroides se clasifican en:
para irrigar los músculos del esfínter anal. •• Hemorroides externas. Localizadas en el tercio inferior del canal anal,
por debajo de la línea dentada (anocutánea) y cubiertas de piel. Son
El drenaje venoso del tercio superior drena al sistema portal, mientras que las más frecuentes. Sin embargo, raramente producen sintomatolo-
la porción restante drena a la circulación sistémica (vasos hipogástricos que gía. Habitualmente no requieren tratamiento alguno, salvo cuando se
drenan a los ilíacos internos). complican con una trombosis hemorroidal externa.
•• Hemorroides internas. Localizadas proximales a la línea dentada,
cubiertas de epitelio columnar o de transición. Éstas pueden perma-
necer en el interior del ano y ocasionar molestias o sangrado, pero
Arteria mesentérica también pueden producir prolapso de distintos grados.
inferior
Clínica
Arteria
A pesar de la creencia popular, las hemorroides no son causa habitual de
hemorroidal dolor anal intenso salvo que estén complicadas, como puede ocurrir en uno
superior de los siguientes cuadros:
•• Trombosis hemorroidal externa (hemorroide externa complicada).
•• Crisis hemorroidal aguda (hemorroide interna complicada).
Arteria •• Prolapso hemorroidal trombosado (hemorroide interna complicada).
hemorroidal
media
Las hemorroides sin complicación pueden producir otros síntomas:
Músculo elevador •• Rectorragia. Es el síntoma más frecuente, tratándose habitualmente
del ano
de una rectorragia franca, con la defecación, no mezclada con las
Arteria heces, de sangre roja brillante. Es periódica y progresiva. Cuando la
Arteria pudenda
hemorroidal
interna hemorragia es constante, con cada evacuación y no se aprecia cla-
inferior
ramente el sangrado hemorroidal en la exploración, debe hacerse el
diagnóstico diferencial con un CCR, mediante una colonoscopia.
•• Prurito, por secreción debida a la irritación de la mucosa.
•• Prolapso (véase más adelante).
•• Anemia. Es un signo poco frecuente, que implica la presencia de un
sangrado constante e intenso.
Vena •• Masa palpable, por el desarrollo de los plexos hemorroidales. Diferen-
mesentérica
ciar de los colgajos cutáneos que sólo incluyen la piel.
inferior
•• Tenesmo.
Venas hemorroidales
Recuerda
superiores
Venas hipogástricas
El sangrado transanal esporádico y progresivo es el síntoma más fre-
Venas cuente de las hemorroides. Si es continuo, se tiene que descartar un
hemorroidales CCR mediante colonoscopia.
medias
Venas
Venas
pudendas
internas
Factores predisponentes
hemorroidales
inferiores
Se considera que los siguientes factores pueden influir, en mayor o menor
grado, en el desarrollo y evolución de la enfermedad hemorroidal.
•• Herencia.
•• Anatomía del canal anal.
Figura 3. Vascularización del recto y del ano •• Esfuerzo defecatorio.
•• Partos.
•• Algunas profesiones que implican estar mucho tiempo sentado o mucho
6.2. Enfermedad hemorroidal tiempo de pie.
•• Diarrea.
Las hemorroides son estructuras anatómicas normales, compuestas de •• Estreñimiento.
tejido vascular y conjuntivo, que se localizan en el canal anal. La enfermedad
hemorroidal se produce por el prolapso o congestión de dichas estructuras. Diagnóstico y clasificación
El deterioro de los mecanismos de fijación de las hemorroides hace que Se realiza mediante historia clínica y exploración. En la historia se deben
progresivamente y favorecido por algunos factores que a continuación se detectar los factores predisponentes ya mencionados. Las hemorroides exter-
tratarán, puedan prolapsarse, dilatarse y producir complicaciones. nas no se clasifican.
51
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
La clasificación que se expone a continuación (Tabla1) permite clasificar -- Las hemorroides grado I (no prolapsadas) y grado II (prolapso con
exclusivamente el grado de prolapso de las hemorroides internas según la reducción espontánea) habitualmente se manifiestan como san-
anamnesis y los síntomas que relata el paciente (Figura 4). grado anal. Habitualmente se puede controlar con tratamiento
médico (Tabla 2) con flebotónicos y ablandadores de las heces.
Por tanto, esta clasificación no valora síntomas tan importantes y frecuen- Si el sangrado persiste, se pueden utilizar técnicas instrumenta-
tes como el sangrado ni se correlaciona directamente con el tamaño, las les no quirúrgicas como la esclerosis, las ligaduras con bandas
complicaciones ni las molestias del paciente con enfermedad hemorroidal. elásticas y la fotocoagulación con láser.
-- En los grados III (prolapso reductible manualmente) o IV (prolapso
Grado Prolapso Clínica Tratamiento irreductible) predominan los síntomas como el prurito y malestar
I No Rectorragia •• Conservador secundario al prolapso y son más frecuentes las crisis hemorroida-
•• Esclerosis les y las trombosis. En casos de grupos aislados, prolapso mode-
(si sangrado) rado y de pequeño tamaño, se puede intentar realizar ligadura con
II Al defecar; reducción Prolapso, rectorragia, •• Ligadura banda elástica, aunque si esto fracasa o se trata de un grado IV o III
espontánea malestar moderado con bandas de varios grupos, estará indicada la hemorroidectomía.
•• Esclerosis
III Al defecar Prolapso, Cirugía o ligadura
Tratamiento conservador
y espontáneamente; rectorragia, malestar, con banda elástica
reducción manual ensuciamiento, prurito (si sangrado) •• Evitar sedentarismo
•• Dieta rica en fibra y líquidos
IV Persistente, no se Prolapso, dolor, Cirugía:
•• Baños de asiento con agua templada
puede reducir rectorragia, trombosis hemorroidectomía
•• Laxantes (evitar esfuerzo defecatorio)
Tabla 1. Clasificación, síntomas y tratamiento de las hemorroides •• Tratamiento médico tópico con corticoides (limitado a fase aguda 5-7 días
internas máximo) y anestésicos
•• Flebotónicos (poca evidencia de su eficacia)
Tabla 2. Tratamiento médico de las hemorroides
•• Hemorroides externas. Distales a la línea dentada, cubiertas por ano- Descenso circunferencial del recto a través del ano (Figura 5). Es más fre-
dermo o piel. Tratamiento conservador (Tabla 2). Las hemorroides exter- cuente en mujeres de 60-70 años.
nas no suelen producir sintomatología alguna salvo una complicación:
-- Trombosis hemorroidal externa. El paciente presenta un nódulo
violáceo-negruzco bajo la piel del anodermo. Aparece brus-
camente y es muy doloroso. Suele deberse a un traumatismo
perianal (esfuerzo defecatorio, diarrea, ciclistas, corredores...). En
fase aguda se puede realizar trombectomía o hemorroidectomía
urgente para tratar el dolor. Pasadas las primeras 72 horas, el dolor
disminuye. Si el diagnóstico se realiza en esta fase, se recomienda
mantener tratamiento conservador (antiinflamatorios orales o
tópicos) hasta su resolución.
•• Hemorroides internas. Proximales a la línea dentada, cubiertas por
epitelio columnar o de transición. Se tratan según el grado de prolapso
y los síntomas que produzcan: Figura 5. Prolapso rectal
52
06. Patología perianal | CG
Hay que realizar colonoscopia y enema opaco para descartar posibles pato- pectínea y llegan a la piel. La mayoría de los pacientes tienen un antece-
logías asociadas. En cuanto a las técnicas quirúrgicas empleadas en esta dente de absceso anorrectal, cuya herida de drenaje no cierra completa-
patología, se pueden observar en la Tabla 3. mente persistiendo supuración intermitente a través del orificio fistuloso
externo.
La diferencia fundamental en la exploración física se basa en que los plie-
gues mucosos del prolapso rectal son circunferenciales a diferencia de los Otras fístulas como las de la enfermedad perianal de Crohn, las secundarias
pliegues hemorroidales que son radiales hacia el ano. a procesos inflamatorios o tumorales que fistulizan en el periné, o las pro-
ducidas por radioterapia, es evidente que tienen otra naturaleza, evolución
Abdominal y tratamiento diferente.
Abordaje Perineal
(abierto o laparoscópico)
Indicaciones Buen estado general, Alto riesgo quirúrgico, varones A. Clasificación
mujeres
Técnicas Rectopexia anterior •• Delorme: para prolapsos Las fístulas se clasifican por su localización en relación al aparato esfinte-
laparoscópica (técnica de pequeños riano (Figura 7). También pueden clasificarse como:
elección) ± sigmoidectomía •• Altemeier:
(Frykman-Goldberg) rectosigmoidectomía perineal •• Simples. No implican riesgo sobre el aparato esfinteriano. El tipo más
frecuente es la fístula interesfinteriana, seguida de la transesfinteriana
Resultados •• Menor recidiva •• Mayor recidiva (Delorme)
•• Mejor resultado funcional •• Más incontinencia (Altemeier) baja.
•• Mayor morbimortalidad •• Complejas. Las que su tratamiento conlleva mayor recidiva o incon-
Tabla 3. Técnicas quirúrgicas en el prolapso rectal tinencia (pueden ser valorados con pruebas complementarias como
la ecografía endoanal con instilación de agua oxigenada por el orificio
externo, RM).
-- Transesfinterianas medias o altas y supraesfinterianas, y de ori-
6.3. Fístulas y abscesos perianales gen no criptoglandular.
-- Localización anterior en la mujer o pacientes con alteración de
la continencia.
Fístula perianal -- Recidivadas, con múltiples trayectos, o tras cirugía de esfínteres.
-- En VIH.
Se puede definir como el trayecto inflamatorio formado por la comunicación
entre la mucosa del recto y la piel (Figura 6). Existen, por tanto, dos orificios: Los síntomas característicos son:
•• Interno o primario: en la mucosa anal a nivel de la línea pectínea. •• Supuración crónica de material purulento y manchado de la ropa
•• Externo: en la piel perianal. interior.
•• Dolor por el acúmulo dentro del trayecto fistuloso. Si se produce la
obstrucción del orificio interno, se origina un absceso perianal.
Recto
Elevador
Esfínter Esfínter interno
externo
Transesfinteriana
alta
Absceso Ano Fístula perianal Supraesfinteriana
Transesfinteriana
media
Figura 6. Esquema de fístula (comunicación del recto con la piel) Interesfinteriana
y absceso (colección de pus) perianal
Transesfinteriana baja Subcutánea
53
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
54
06. Patología perianal | CG
Clínica
Se manifiesta por intenso dolor lacerante, durante y tras la defecación,
acompañado de rectorragia. El dolor causa espasmo reflejo del esfínter
Figura 10. Incisión para drenaje de absceso isquiorrectal
interno (hipertonía), que condiciona mayor dolor y mala irrigación de los
bordes de la fisura, lo que impide su correcta cicatrización y comienza un
círculo vicioso de herida-dolor-hipertonía-isquemia-herida.
Diagnóstico
Es clínico. La historia de dolor durante la deposición y tras ella, acompañado
de sangrado rojo brillante orienta hacia el diagnóstico, que se confirma con
la exploración. En ésta se suele observar la herida en el borde anal (Figura
12). En las fisuras crónicas se aprecia el esfínter anal interno y, en ocasiones,
un pólipo centinela y un esfínter anal hipertónico.
Tratamiento
El tratamiento es inicialmente conservador, y consiste en:
•• Baños de asiento con agua templada.
•• Laxantes, que reblandezcan el bolo fecal.
•• Lubricantes.
Figura 11. Salida de pus tras incisión para drenaje de absceso isquiorrectal •• Analgésicos.
55
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Dolor anal
Recuerda Figura 14. Esquema del diagnóstico diferencial del dolor anal
El tratamiento de la fisura anal aguda es médico.
La cirugía se reserva para los casos crónicos o tras el fracaso de tratamiento Etiopatogenia
médico, intentando romper el círculo patogénico en la hipertonía esfinte-
riana. El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una esfinterotomía El origen de la incontinencia es múltiple, pero se puede resumir en dos cau-
interna lateral (ELI) abierta o cerrada (Figura 13). sas fundamentales:
•• Defecto esfinteriano. La causa más frecuente es obstétrica, seguida
de la iatrogenia quirúrgica.
Recuerda •• Alteración nerviosa de los esfínteres anales. La causa más común es
la neuropatía pudenda debida a traumatismos reiterados por esfuer-
La esfinterotomía debe reservarse para pacientes en los que falla el tra-
zos defecatorios o partos complejos.
tamiento médico.
Diagnóstico
Ano 1. Anamnesis y exploración física.
2. Valoración de la gravedad de la
incontinencia mediante escalas
(Tabla 4) como la de Wexner.
3. Técnicas diagnósticas:
-- Ecografía endoanal. Valora
el defecto esfinteriano. y la
separación de los bordes.
-- Manometría anorrectal.
(Figura 15). Valora la alte-
ración nerviosa. Su mayor
Figura 15. Manómetro.
utilidad es la de permitir Método diagnóstico útil para
Fisura anal
la rehabilitación mediante realizar estudios funcionales
la biorregulación (biofeed- anorrectales, como en los
Figura 13. Esfinterotomía lateral interna back). casos de incontinencia fecal
56
06. Patología perianal | CG
Ideas
C l ave
El esfinter externo es el responsable de la contracción voluntaria y de El tratamiento de la trombosis hemorroidal externa es conservador, o la
la mayor parte de la continencia anal, mientras que el esfinter interno hemorroidectomía urgente.
mantiene el ano cerrado, siendo responsable de la continencia pasiva
o de reposo. Las hemorroides internas se clasifican en grados, dependiendo del pro-
lapso, siendo candidatas a tratamiento médico las de grado I-II y a trata-
Los abscesos de ano tienen su origen en la infección de una cripta anal. miento quirúrgico las de grado III-IV.
El tratamiento es siempre el drenaje quirúrgico.
El dolor anal presenta unos patrones básicos característicos que ayudan
La fístula se caracteriza por supuración crónica perianal por un orificio a enfocar el diagnóstico diferencial. Si se asocia a rectorragia, suele de-
fistuloso externo, y el tratamiento es la fistulotomía o fistulectomía. La berse a una fisura anal. Si se asocia a fiebre y bulto, se debe sospechar
complicación más grave es la incontinencia por lesión esfinteriana. absceso perianal. Si sólo tiene bulto sin fiebre, se suele deber a una trom-
bosis hemorroidal.
La fisura de ano produce hipertonía con dolor intenso y sangrado oca-
sional. Cuando el tratamiento higiénico-dietético no da resultado (fisu-
ra anal crónica), se recurre a la esfinterotomía lateral interna quirúrgica.
Casos
C l í n i co s
Mujer de 35 años con hábito intestinal estreñido. Acude a Urgencias por- 1) Es probable que se asocie cierto grado de hipertonía esfinteriana.
que desde hace 48 horas presenta un dolor intenso en el ano, especialmen- 2) Es aconsejable utilizar corticoides tópicos.
te al finalizar la defecación. Además, refiere que mancha de sangre roja 3) Es aconsejable realizar baños de asiento con agua templada.
brillante el papel higiénico. Respecto a la patología más probable de esta 4) Es aconsejable evitar el estreñimiento.
paciente, todas las siguientes son ciertas, excepto:
RC: 2
57
Patología del apéndice cecal
07 ORIENTACIÓN MIR
Este es un tema importante, tanto por su relevancia clínica real como por la repercusión que tiene
en el examen. Casi todos los años aparece alguna pregunta. Lo más importante y controvertido,
pues se puede prestar más a una pregunta MIR, es el diagnóstico, así como alguna pregunta en
forma de caso clínico. Las indicaciones del abordaje laparoscópico también deben conocerse.
58
07. Patología del apéndice cecal | CG
-- Obturador. Dolor a la rotación interna del muslo derecho, que •• Apendicitis epiploica. Se debe al infarto de algún apéndice epiploico
orienta hacia una apendicitis pélvica. por defecto de riego tras torsión.
-- Tacto rectal doloroso. •• Enfermedad inflamatoria pélvica. El dolor y la hipersensibilidad son
de localización pélvica y el tacto vaginal es imprescindible, ya que el
En el estudio analítico destaca la existencia de leucocitosis con neutrofilia dolor a la movilización del cuello es muy intenso.
y desviación izquierda, así como el aumento de proteína C reactiva (esta •• Rotura de un folículo de De Graaf. Ocurre en la mitad del ciclo mens-
última aumenta progresivamente con la inflamación). Si existe ictericia y trual y el dolor se produce por derrame de sangre y líquido folicular a
sepsis hay que descartar una pileflebitis. En los casos dudosos (sobre todo la cavidad abdominal.
niños, ancianos y mujeres en edad fértil), se recurre a técnicas de imagen: •• Hematoma de la vaina de los rectos. Se produce de forma espontánea
la TC (mayor sensibilidad) o la ecografía (preferible en niños y mujeres jóve- o tras un esfuerzo (toser, estornudar, hacer deporte). Es más frecuente
nes. La ecografía Doppler ayuda al diagnóstico de pileflebitis, por una mejor en anticoagulados y mujeres (especialmente embarazadas y puérperas).
valoración vascular. Puede causar signos de irritación peritoneal y reproducir perfectamente
un cuadro de apendicitis (en el lado derecho) o diverticulitis (en el lado
La radiografía simple de abdomen no suele ser útil para el diagnóstico y no izquierdo), sobre todo si se infecta. Ante la sospecha, se debe realizar
se pide de rutina en el estudio inicial. Sin embargo, en ocasiones revela la ecografía de pared abdominal o TC. Presentan buena evolución con trata-
presencia de un apendicolito, lo que orienta claramente hacia el diagnóstico miento conservador y reposo, consiguiéndose la reabsorción progresiva
(Figura 2). del hematoma. Si se sobreinfecta se recomienda el drenaje percutáneo.
En los raros casos en que el hematoma presenta sangrado persistente,
es necesaria la cirugía para drenar y realizar hemostasia o incluso embo-
lización.
•• Apendicitis
•• Obstrucción del intestino delgado
Periumbilical
•• Gastroenteritis
•• Isquemia mesentérica
•• Causas gastrointestinales
•• Apendicitis
•• Enteropatía inflamatoria
Cuadrante •• Diverticulitis del lado derecho
inferior •• Gastroenteritis
derecho •• Hernia inguinal
•• Causas ginecológicas: tumor/torsión del ovario, enfermedad
inflamatoria pélvica
•• Causas renales: pielonefritis, absceso perinefrítico, nefrolitiasis
Tabla 2. Origen anatómico del dolor en el diagnóstico diferencial
de la apendicitis
Tratamiento
Figura 2. Radiografía simple de abdomen. Cuadro sugerente
El tratamiento de elección es la apendicectomía bajo anestesia general,
de apendicitis; se observa borramiento de la línea del psoas derecho
y fecalito radioopaco en FID (círculo rojo) previa administración de antibióticos de forma profiláctica, durante la
inducción anestésica, y reposición hidroelectrolítica. En las formas compli-
cadas con perforación se debe mantener el antibiótico, como tratamiento,
Diagnóstico diferencial (Tabla 2) durante 3-7 días, según el grado de contaminación.
Determinados cuadros clínicos simulan una apendicitis aguda que deben La alternativa al tratamiento quirúrgico en apendicitis aguda no complicada
descartarse para evitar cirugías innecesarias: es el tratamiento conservador con antibióticos. Aunque con buenos resulta-
•• Adenitis mesentérica. Suele estar precedida de una infección de las dos en estudios comparativos, son precisos más trabajos antes de conside-
vías respiratorias altas; el dolor es más difuso y puede haber linfade- rarlo como la mejor opción terapéutica.
nopatía generalizada. Un signo característico es el desplazamiento
del dolor desde la FID a la línea media cuando el paciente se pone
en decúbito lateral izquierdo, por desplazamiento de los ganglios Recuerda
mesentéricos (signo de Klein). La analítica suele mostrar linfocitosis.
El tratamiento es la observación, pues cede de forma espontánea. La Los pacientes con sospecha de apendicitis aguda precisan de profilaxis
antibiótica quirúrgica.
infección por Yersinia enterocolitica y Y. pseudotuberculosis produce
adenitis mesentérica, ileítis, colitis y apendicitis aguda.
•• Gastroenteritis aguda. Puede haber calambres abdominales. En la A. Apendicectomía. Abordaje quirúrgico
gastroenteritis por Salmonella spp., el dolor es intenso, con rebote,
escalofríos y fiebre. En la gastroenteritis por fiebre tifoidea puede per- No existen diferencias significativas entre el abordaje abierto y el laparos-
forarse el íleon distal, lo que requiere intervención quirúrgica inme- cópico de forma generalizada, aunque hay determinados subgrupos de
diata. pacientes como obesos, mujeres en edad fértil o con dudas diagnósticas,
59
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
que sí se benefician de un abordaje laparoscópico. Además, si existen sig- la apertura de la herida y el lavado, dejando que cierre por segunda
nos de peritonitis aguda difusa, el abordaje laparoscópico permite un mejor intención.
lavado de toda la cavidad abdominal (difícil desde la incisión habitual de •• Abscesos intraabdominales. Generalmente tras apendicitis per-
McBurney) (Figura 3). foradas. Se manifiestan por fiebre en agujas alrededor del 6.o-10.o
día posoperatorio. Se diagnostica con TC y el tratamiento consiste,
La cirugía transluminal a través de orificios naturales (NOTES), permite la generalmente, en drenaje radiológico percutáneo y antibióticos por
entrada de elementos flexibles (fibroendoscopio) por orificios naturales vía intravenosa.
(boca, vagina, recto, vejiga urinaria), que atraviesan la pared del órgano hueco •• Íleo paralítico. Se ocasiona, sobre todo, tras apendicitis perforadas.
para acceder a la cavidad peritoneal. Permite realizar apendicectomías, cole- Se trata conservadoramente.
cistectomías, ligaduras de trompas, entre otras.
Situaciones especiales
Más difusión han adquirido abordajes a través de incisión (puerto) única,
tipo SILS, que permiten un resultado estético excelente. •• Apendicectomía “en blanco”. Si existen signos clínicos de apendicitis
y en la cirugía, aparentemente el apéndice es normal, en ausencia de
otra causa del dolor, se recomienda la apendicectomía “en blanco”
pues el estudio anatomopatológico suele revelar datos incipientes
3/3 de inflamación.
2/3
1/3 •• Apendicitis en niños. El riesgo de perforación es mucho más alto en
lactantes y niños, llegando al 30%. Es más frecuente la fiebre alta y los
Incisión
vómitos. El tratamiento es la apendicectomía.
•• Apendicitis en ancianos. Ocurre como en los niños, un riesgo muy
alto de perforación y sintomatología inespecífica. En ocasiones se pre-
senta como un cuadro obstructivo indolente.
•• Apendicitis en el embarazo. La apendicitis es la causa más frecuente
de abdomen agudo no obstétrico en la embarazada. La mayoría se
Figura 3. Incisión de McBurney: en el tercio lateral de una línea que
presenta en el segundo trimestre de gestación. El embarazo no es
une la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo
un factor de riesgo para la apendicitis. No obstante, está asociado a
una mayor tasa de perforación apendicular. El diagnóstico es difícil,
Complicaciones evolutivas pues síntomas como el dolor y las náuseas son típicos del embarazo, y
según progresa éste, el apéndice se localiza en una posición más alta y
•• Perforación. Caracterizada por dolor más intenso y fiebre de más de lateral. El diagnóstico es clínico, analítico y debe apoyarse en pruebas
38 oC. Requiere cirugía urgente. de imagen: ecografía en primer lugar y en caso de que no sea conclu-
•• Absceso apendicular. Cuando la perforación es localizada por adhe- yente, se puede realizar una RM o incluso una TC si fuese necesario,
rencias del epiplón, se forma un absceso periapendicular localizado sin demorar el diagnóstico.
que debe ser drenado. Tras el diagnóstico, debe operarse de forma inmediata, independien-
•• Peritonitis. Si la contaminación se extiende, difunde por gravedad temente de la edad gestacional. La laparoscopia es factible (permite
hacia el fondo de saco de Douglas o por la gotiera cólica derecha, pro- una rápida recuperación y menor dolor posoperatorio), y es segura en
duciendo una peritonitis difusa. Aumenta la hipersensibilidad y la rigi- todos los trimestres en equipos con experiencia.
dez abdominal, junto con íleo adinámico y fiebre elevada.
•• Pileflebitis. Es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso por-
tal generalmente por E. coli, en procesos que drenan por vía portal 7.2. Tumores apendiculares
(típicamente en apendicitis perforada o gangrenada y diverticulitis).
Puede aparecer preoperatoriamente o posoperatoriamente. Se acom- Los tumores apendiculares suelen descubrirse incidentalmente (aparecen en
paña de fiebre, escalofríos, ictericia leve y, posteriormente, abscesos el 1-5% de las apendicectomías) y la mayoría son benignos. La TC es el método
hepáticos. La TC es el mejor medio para descubrir la trombosis y el gas de imagen de elección ante la sospecha de un tumor apendicular y para la
en la vena porta. Precisa cirugía urgente para controlar el foco séptico. estadificación. Confirma el diagnóstico y puede sugerir etiología concreta.
•• Plastrón apendicular. El proceso inflamatorio no tratado produce un
plastrón (masa palpable). Se diagnostica mediante TC. Debe instau- Tipología:
rarse tratamiento conservador con antibiótico intravenoso y drenaje •• Primarios:
de colecciones, salvo deterioro del paciente. Si éste continúa con 1. Neoplasias epiteliales:
molestias en la zona, tras un periodo de seguimiento, se recomienda a) Mucinosos.
la cirugía electiva (apendicectomía “de demora” o “de intervalo”) tras ·· Benignos: adenomas, cistoadenomas, mucoceles.
10-12 semanas del episodio agudo (MIR 16-17, 71). ·· Malignos: adenocarcinomas mucinosos.
b) No mucinosos o colónicos: adenocarcinoma (igual que cán-
Complicaciones posquirúrgicas cer colorrectal).
2. Tumor carcinoide (más frecuente). Tipos:
•• Infección de la herida. Es la complicación más frecuente. Ocurre a) Clásico.
a los 4-7 días de la intervención. Se caracteriza por la aparición de b) Tubular.
dolor y signos locales, calor, supuración, eritema… El tratamiento es c) Células caliciformes (goblet cell).
60
07. Patología del apéndice cecal | CG
Preguntas
< 2 cm
· > 2 cm
· Perforación
MIR MIR 16-17, 71
MIR 13-14, 83
· Margen de sección (+)
· Ascitis mucinosa MIR 10-11, 38
· Invasión del mesoapéndice
· Apendicectomía
· Citología
Apendicectomía Hemicolectomía derecha · Estudio extensión
· Remisión centro
especializado
61
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
La apendicitis constituye la urgencia quirúrgica más habitual en la po- función de los subtipos. El carcinoide es el más frecuente y la variante
blación general y también en el embarazo. Puede aparecer en todas las globet cell es la que más probabilidades de degeneración presenta. Los
edades, y es más frecuente en jóvenes y con presentaciones más com- mucinosos pueden producir pseudomixoma peritoneal si se rompen.
plicadas en niños y ancianos.
Casos
C l í n i co s
Mujer de 35 años que ingresó con un cuadro: clínica, analítica y ecogra- Varón de 40 años, sin antecedentes, que consulta en atención primaria por
fía compatibles con apendicitis aguda. Fue sometida a apendicectomía un cuadro de dolor abdominal leve en abdomen inferior de 5 días de evo-
mediante un abordaje de McBurney, encontrándose una apendicitis loca- lución, que es tratado con analgésicos y dieta. Acude a Urgencias porque el
lizada, por lo que se efectuaron apendicectomía y lavado. El informe ana- dolor se hace más intenso y se localiza en FID, apareciendo fiebre y vómi-
tomopatológico reveló el diagnóstico de un tumor carcinoide de apéndice tos. En el examen físico de ingreso presentaba frecuencia cardíaca de 112
tipo goblet cell de 2,8 cm de diámetro. El estudio de extensión fue negati- lpm, temperatura de 37,3 °C, en abdomen dolor más marcado en FID, sin
vo. Su actitud será: signos de irritación peritoneal pero con palpación de masa a dicho nivel. En
la analítica destaca leucocitosis (19.000/mm3), con neutrofilia (83%). La TC
1) Quimioterapia adyuvante. urgente revela una masa inflamatoria englobando el apéndice y la base del
2) Seguimiento con controles endoscópicos periódicos. ciego, con dilatación de asas intestinales sugerentes de cuadro obstructivo.
3) Hemicolectomía derecha. Su actitud será:
4) Citorreducción e HIPEC.
1) Cirugía urgente laparoscópica.
RC: 3 2) Antibioterapia y reposo intestinal. Programar apendicectomía tras unas
6 semanas.
3) Endoprótesis guiada por radiología.
4) Colonoscopia urgente.
RC: 2
62
Obstrucción intestinal
08 ORIENTACIÓN MIR
Se trata de una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes. Es un tema importante que se debe
conocer bien, sobre todo en lo que respecta a identificar si es de intestino delgado (ID) o intestino
grueso (IG), las causas más frecuentes de cada una, la presentación típica y el tratamiento.
8.1. Introducción lantes, fenotiacinas) y estados que producen una hiperactividad del
sistema nervioso simpático.
Se conoce con el nombre genérico de íleo a la detención del tránsito diges- El tratamiento es aspiración gástrica por sonda, hidratación o nutrición
tivo independientemente de su causa. intravenosa y corrección de trastornos hidroelectrolíticos. La reso-
lución viene marcada por la emisión de gases y deposiciones. Si no
Se clasifican en: responde a este tratamiento conservador, debe replantearse el diag-
•• Paralítico o adinámico. Existe una causa funcional que altera el peris- nóstico y puede requerir intervención quirúrgica.
taltismo, sin existir una causa obstructiva al paso del contenido endo- •• Obstructivo o mecánico. Existe una causa orgánica que lo produce.
luminal. La causa más frecuente es la cirugía abdominal (íleo reflejo Se va a desarrollar más detenidamente a lo largo de este capítulo.
posquirúrgico) (Figura 1). Tras la cirugía, el intestino delgado es el •• Espástico. Es una hiperactividad descoordinada del intestino que se
primero en recuperar la movilidad a las 24 h, seguido del estómago observa en la intoxicación por metales pesados, porfiria y uremia.
(24-48 h), siendo más lento en el colon (entre 3-5 días). Se debe tratar la enfermedad sistémica.
Se ha demostrado que la SNG no aporta ningún beneficio en su pre- •• Íleo de la oclusión vascular. Movilidad descoordinada del intestino
vención, y sí lo hacen la analgesia eficaz posoperatoria y la intro- isquémico.
ducción precoz de la alimentación oral (ambos incluidos en los
programas de fast-track o de recuperación rápida tras determinadas
cirugías). 8.2. Obstrucción intestinal
(íleo mecánico u oclusión intestinal)
Se produce obstrucción intestinal cuando hay interferencia en la pro-
gresión normal del contenido intestinal total o parcial. Se denomina
obstrucción mecánica porque existe unaverdadera barrera física que
obstruye la luz intestinal (Figura 2). La localización más frecuente es el
intestino delgado.
Otras causas son las lesiones que afectan al retroperitoneo, lesiones En la Tabla 1 se resumen las princi-
torácicas (neumonía basal, fractura costal), causas sistémicas (hipo- pales diferencias entre obstrucción Figura 2. Niveles hidroaéreos:
potasemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, anemia de intestino delgado e intestino obstrucción de intestino
aguda o septicemia), medicamentos (morfina y derivados, anticoagu- grueso. delgado
63
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
A. Frecuencia y etiología
•• Clínica. Una obstrucción intestinal simple se caracteriza por dolor Rx en obstrucción intestinal
abdominal leve, vómitos (fecaloideos, si es distal), distensión abdo-
minal (mayor cuanto más distal sea la obstrucción), hiperperistaltismo
con ruidos metálicos o silencio intestinal (MIR 12-13, 47). Los signos
de alarma deben hacer sospechar obstrucción complicada con sufri-
miento de asas por estrangulación y se resumen en la Tabla 2. Apuntes
•• Exploración. Abdomen distendido, timpánico, con ausencia de ruidos del profesor
hidroaéreos. Se debe investigar la presencia de cicatrices abdominales y
masas. Es necesario descartar que el paciente tenga una hernia incarce-
rada.
64
08. Obstrucción intestinal | CG
-- TC con contraste. Si la causa no está identificada, no hay cirugías -- Obstrucción por carcinomatosis intestinal. El tratamiento debe
previas, ni hernias a la exploración, la TC abdominal permite reali- plantearse desde una estrategia paliativa pues refleja una enfer-
zar una aproximación diagnóstica y el grado de repercusión visce- medad oncológica avanzada. El objetivo del tratamiento debe
ral (isquemia). Son signos de sufrimiento el edema/engrosamiento ser el alivio sintomático mediante SNG, sueros, antieméticos
de la pared intestinal, neumatosis intestinal o gas a nivel portal, y corticoides. En ocasiones, se usa octreótida asociado a anti-
entre otras. colinérgicos como la escopolamina para el control de náuseas,
vómitos y dolor abdominal. En general, no se utilizan tratamien-
C. Tratamiento tos quirúrgicos por sus pobres resultados, aunque es preciso la
individualización de cada caso.
El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven de forma conservadora. El Independientemente de la causa, es necesaria la intervención quirúr-
tratamiento inicial se realiza con SNG y reposición hidroelectrolítica (sueros gica cuando se sospecha estrangulación (véase Tabla 2), y si la obs-
intravenosos) (MIR 10-11, 2). Se plantean los siguientes escenarios: trucción no resuelve en un plazo de 3-5 días.
•• Si se identifica una laparotomía previa. La mayoría de los pacien- •• Colocación de sonda nasogástrica (SNG). Uno de los pilares del tra-
tes en los que la obstrucción se atribuye a bridas, se resuelven tras el tamiento de las obstrucciones de intestino delgado es la descompre-
tratamiento conservador. En la actualidad, existen protocolos para sión del segmento obstruido mediante una SNG. Es preciso verificar
determinar la necesidad de cirugía que permiten una menor estancia la correcta colocación de la misma, tanto para su uso descompresivo
hospitalaria en caso de sospecha de obstrucción por bridas o adheren- (como es el caso del tratamiento de la obstrucción) como previo a su
cias (Figura 4). uso para nutrición enteral (Figura 5) (MIR 18-19, 35).
El empleo de SNG debe ser correcto, pues existen complicaciones
derivadas de su mal uso o colocación como:
Oclusión de intestino delgado -- Traumatismo de tejidos circundantes.
-- Neumotórax.
Antecedente de laparotomía -- Aspiración y bronconeumonía.
-- Desplazamiento intracraneal (si existe disrupción de lámina cri-
bosa).
Sí No
Es preciso comprobar la colocación correcta de la misma (Figura 6),
Sospecha
de sufrimiento intestinal Sospecha sobre todo antes de la administración de nutrición enteral.
oclusión por bridas
Contraste: Contraste:
en colon no pasa de ID
Esófago
Laparotomía
Sonda en fundus
65
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Obstrucción del intestino grueso Depende de la causa; en general se tratan de forma conservadora (dieta abso-
luta y sueros o nutrición) hasta llegar al diagnóstico etiológico, salvo que apa-
rezcan signos de isquemia o perforación (irritación peritoneal, fiebre, acidosis
A. Etiología y fisiopatología metabólica), donde está indicada la intervención quirúrgica urgente.
La obstrucción del colon suele estar causada principalmente por cáncer D. Tumores de colon obstructivos
colorrectal (más frecuente en recto y sigma) (MIR 16-17, 11); también la
pueden ocasionar vólvulos, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal Véase Capítulo 05. Apartado 5.4.
y colitis actínica o rádica.
E. Vólvulos colónicos
El lugar más frecuente de perforación es el ciego porque tiene un diáme-
tro mayor, y según la Ley de Laplace, soporta una mayor tensión de pared. Un vólvulo es la torsión axial de un segmento intestinal alrededor de
También se perfora el lugar de la tumoración primaria por adelgazamiento y su mesenterio (produce una obstrucción en asa cerrada y compromiso
distorsión de las capas normales del intestino. vascular) (Figura 7).
El defecto de riego sanguíneo produce una traslocación bacteriana hacia los La localización más frecuente es el sigma, seguida del ciego, y la menos
vasos y linfáticos mesentéricos, lo que multiplica las posibilidades de com- habitual es el colon transverso y ángulo esplénico.
plicación séptica en el posoperatorio; si se perfora, la mortalidad es muy
elevada. Vólvulo de sigma
B. Clínica
66
08. Obstrucción intestinal | CG
mente de la existencia o no de necrosis intestinal, de ahí la importancia de confirma el diagnóstico y además es terapéutica. Si persisten dudas
un diagnóstico precoz (Vídeo 1). diagnósticas, se debe realizar una TC abdominal.
•• Factores de riesgo. Sexo masculino, dieta rica en fibra vegetal (países •• Tratamiento (Figura 9). La prioridad inicial es la resucitación del
pobres), ancianos con encamamiento prolongado y pluripatología o paciente que se hará durante el proceso diagnóstico con SNG y sueros.
residentes de instituciones geriátricas o mentales. Además, constituye -- El tratamiento inicial, si el paciente está estable y sin sospecha
la oclusión más frecuente durante el embarazo. de gangrena, es intentar la devolvulación mediante colonoscopia
•• Clínica. Se manifiesta por un cuadro de obstrucción intestinal con (MIR 16-17, 72) (que a su vez permite visualizar el aspecto de la
dolor abdominal y distensión rápida (asa cerrada). Cuando progresa mucosa) y la colocación posterior de una sonda rectal durante
aparece fiebre, leucocitosis y expulsión de líquido fecal teñido de san- 2-3 días. Esta estrategia tiene una tasa de éxito alta, sin embargo,
gre, que sugieren isquemia, necrosis o perforación. debido a su alta recurrencia (aproximadamente la mitad de los
•• Diagnóstico. Debe orientarse desde la clínica, buscando en la explora- casos) debe realizarse resección electiva (sigmoidectomía con
ción: anastomosis primaria), si el riesgo quirúrgico es aceptable, frente
-- Signos de sepsis: fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión (en a otras opciones menos agresivas (véase Figura 9).
casos graves). -- Si no se logra la descompresión por medios no quirúrgicos o en
-- Tacto rectal: ausencia de heces en la ampolla. la colonoscopia, o se evidencia gangrena, debe intervenirse. Las
-- Signos abdominales: distensión, timpanismo, ruidos de lucha… opciones quirúrgicas en este caso son:
Aparecerá irritación peritoneal si progresa hacia gangrena. ›› Si existe gangrena o inestabilidad: resección del segmento
no viable y colostomía terminal (Hartmann).
›› Si no existen signos de gangrena: resección y anastomosis
primaria.
›› Si existe megacolon: se debe realizar una colectomía subto-
tal con anastomosis ileorrectal.
No Sí
Colonoscopia
Cirugía urgente
descompresiva
Fracaso
Se debe realizar una analítica completa con coagulación. La aparición Figura 9. Manejo terapéutico del vólvulo de ciego
de leucocitosis con desviación
izquierda sugiere isquemia
intestinal. En la radiografía
de abdomen (Figura 8) se
aprecia importante dilatación
colónica con una imagen de
“asa en omega” o “en grano
de café”.
Si esto no es concluyente, el
enema con contraste hidro-
soluble muestra la falta de
progresión en el lugar de la
torsión (imagen “en pico de
pájaro”), que lo diferencia
de una neoplasia. En ausen-
cia de peritonismo y neumo-
peritoneo, la colonoscopia Figura 8. Vólvulo de sigma. Imagen característica “en grano de café”
67
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
La mesosigmoidoplastia o sutura del meso redundante, o las pexias delante y arriba. Debido a que no ocurre torsión axial, no hay compromiso
(fijaciones) para evitar la torsión, se puede plantear como tratamiento vascular. Se confirma mediante enema con contraste.
del vólvulo en pacientes de alto riesgo quirúrgico, evitando la resec-
ción y anastomosis.
8.3. Pseudoobstrucción intestinal
Vólvulo de ciego
Es un trastorno crónico en el que existen signos y síntomas de obstrucción sin
Es la segunda localización más frecuente de vólvulo. Es más común en muje- lesión obstructiva. Puede asociarse a esclerodermia, mixedema, lupus erite-
res de edad media. matoso, amiloidosis, esclerosis sistémica, lesiones por irradiación, abuso de
•• Clínica. El cuadro clínico es el de una obstrucción de intestino delgado fármacos (fenotiacinas), miopatía o neuropatía visceral. Los pacientes tienen
caracterizado por vómitos y distensión abdominal. Es típico el dolor episodios recurrentes de vómitos, dolor y distensión abdominal de forma
agudo cólico (síntoma más frecuente). Si aparecen signos de sepsis característica. El tratamiento es el de la enfermedad de base y de apoyo.
(fiebre, taquicardia o hipotensión) y/o irritación intestinal, debe sos-
pecharse sufrimiento intestinal. El síndrome de Ogilvie (MIR 15-16, 13) es la pseudoobstrucción aguda de
•• Diagnóstico. Se debe solicitar una radiografía de abdomen como pri- colon, segmentaria o total, en ausencia de obstrucción mecánica. Ocurre en
mera prueba de imagen. Radiológicamente se encuentra un ciego pacientes ancianos, encamados, con enfermedades crónicas (cardiológicas)
ovoide muy dilatado en epigastrio o hipocondrio izquierdo, con ausen- o tras traumatismos (fractura vertebral) o cirugía. Muchos presentan trastor-
cia de aire en el colon y recto distal. nos hidroelectrolíticos o toman opiáceos. La causa que origina el cuadro no
•• Tratamiento (Figura 10). La descompresión no quirúrgica es poco útil, está clara. Se atribuye a una dilatación colónica por un desequilibrio autonó-
por lo que el tratamiento de elección es la cirugía de entrada. mico, que se corrobora por el alivio de los síntomas ante bloqueo adrenérgico
Cuando se presenta gangrena, es obligada la resección, realizando (neostigmina). La sintomatología es intermitente, y es característica la disten-
exéresis del tejido gangrenado asociada a ileostomía proximal y fístula sión abdominal sin dolor en las fases tempranas, que típicamente afecta al
mucosa (de colon ascendente o transverso), sin hacer anastomosis. colon derecho y transverso. El diagnóstico se confirma mediante radiografía
Si no existe gangrena, hay más opciones terapéuticas: de abdomen, donde se observa una dilatación colónica en ausencia de causa
-- Hemicolectomía derecha. mecánica, siendo raros los niveles hidroaéreos. Existe un elevado riesgo de
-- Devolvulación y cecopexia (fijación al parietocólico derecho). perforación cuando el diámetro cecal es mayor de 12 cm.
-- En pacientes extremadamente graves, cecostomía.
El tratamiento debe ser escalonado y se resume en la Figura 11. Debe
comenzarse de forma conservadora con ayuno, sonda rectal, enemas de lim-
Vólvulo de ciego: cirugía urgente
pieza y corrección hidroelectrolítica, en ausencia de signos de sufrimiento.
Si fracasan las medidas iniciales o ante diámetros cecales superiores a 10
Con gangrena Sin gangrena cm, se comienza con neostigmina por vía intravenosa, agente inhibidor de
la acetilcolinesterasa que estimula el sistema nervioso autónomo parasim-
Resección · Bajo riesgo quirúrgico: pático restableciendo el peristaltismo.
+ resección y anastomosis primaria
estomas · Alto riesgo quirúrgico:
- Cecopexia Dilatación aguda de colon (Rx) sin causa mecánica
- Cecostomía
Figura 10. Manejo terapéutico del vólvulo de ciego ¿Signos de isquemia o sufrimiento intestinal?
Paciente Anciano con medicación Mujeres de edad media Primeras 48 h: dieta absoluta, sueros,
típico psicotropa, estreñimiento grave Resolución
corrección electrolítica y enemas
Radiología •• Dilatación de todo el colon Dilatación de intestino
•• Imagen “en grano de café” delgado, con asa “en grano
hacia cuadrante superior de café” hacia cuadrante Si no respuesta: neostigmina i.v. Resolución
derecho del abdomen superior izquierdo del
abdomen
Tratamiento 1.º Colonoscopia Cirugía urgente de entrada Si no respuesta
descompresiva o diámetro cecal > 10 cm: Resolución
y cirugía electiva descompresión endoscópica
2.º Si falla o gangrena: cirugía
urgente
Tabla 3. Diferencias entre vólvulo de sigma y vólvulo de ciego Si no respuesta: cecostomía
percutánea o cirugía
68
08. Obstrucción intestinal | CG
Ideas
C l ave
El cuadro clínico de la obstrucción intestinal se caracteriza por dolor sin irrita- El más frecuente es el vólvulo de sigma, que produce la imagen radio-
ción peritoneal y distensión abdominal, vómitos y ausencia de deposiciones. lógica típica de “omega” o “grano de café”. El tratamiento es la devolvu-
lación endoscópica, salvo en casos en los que haya datos de isquemia
La radiografía simple de abdomen demostrará dilatación de asas de ID establecida, en los que el tratamiento es quirúrgico.
en caso de obstrucciones de ID, con niveles hidroaéreos si la Rx es en bi-
pedestación. Si la obstrucción es de IG, se apreciará dilatación del marco Los vólvulos de ciego son más frecuentes en las mujeres. El tratamiento
cólico sin aire distal, salvo en caso de válvula ileocecal incompetente, en de elección es la cirugía con resección y anastomosis, salvo si el paciente
que se dilata también el ID. es de alto riesgo quirúrgico.
El tratamiento médico (reposo digestivo, SNG y reposición hidroelectro- Debe sospecharse síndrome de Ogilvie en dilataciones de colon en au-
lítica) es efectivo en muchos casos, dejando el tratamiento quirúrgico sencia de causa mecánica. Su tratamiento suele ser conservador; es útil
para los casos en que se sospecha estrangulación o isquemia. el empleo de neostigmina.
Casos
C l í n i co s
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo cólico, vómitos, 3) Laparotomía urgente.
distensión abdominal e incapacidad para evacuar gases y heces, hay que 4) Colonoscopia descompresiva.
pensar como primer diagnóstico en:
RC: 3
1) Pancreatitis aguda.
2) Obstrucción intestinal. Paciente varón de 86 años con antecedentes de EPOC, hipercolesterolemia,
3) Colecistitis aguda. hiperuricemia e hipertensión arterial. Seguía tratamiento oral ambulatorio
4) Apendicitis aguda. con torasemida, enalapril y pentoxifilina, así como broncodilatadores por vía
inhalatoria. Ingresa por aumento de su disnea habitual, sin fiebre. La analíti-
RC: 2 ca es normal. La radiografía de tórax muestra signos de EPOC sin otros datos
patológicos. La radiografía simple de abdomen revela gran dilatación de asas
Paciente de 50 años que acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal del intestino grueso (más de 6-7 cm de diámetro) sin niveles hidroaéreos. La
difuso y progresivo, distensión, borborigmos y vómitos ocasionales en las últi- TC de abdomen y enema opaco con contraste hidrosoluble rectal mostraban
mas 48 horas. Apendicectomía a los 14 años. En la exploración presenta fiebre un transverso, colon ascendente y ciego dilatados, pero descartaban causa
(38,5 oC), distensión abdominal con ruidos intestinales aumentados y ocasio- obstructiva mecánica. Ante su sospecha clínica indique la incorrecta:
nalmente “en espita”, sensibilidad a la palpitación abdominal sin defensa ni
signo del rebote. En la analítica hay leucocitosis con neutrofilia; Na 133 mEq/l; 1) Existen signos clínicos y radiológicos de que se trata de una suboclusión
CO3H 14 mEq/l. En la placa simple de abdomen hecha en bipedestación, hay colónica o síndrome de Ogilvie.
dilatación de las asas del intestino delgado con niveles y edema de la pared, sin 2) El tratamiento inicial debe ser la descompresión endoscópica.
prácticamente gas en el colon, ¿cuál sería la conducta a seguir? 3) El tratamiento de la insuficiencia respiratoria, el ayuno, la sonda rectal, ene-
mas de limpieza y reposición hidroelectrolítica pueden resolver el cuadro.
1) Aspiración nasogástrica más antibióticos de amplio espectro. 4) La neostigmina ha demostrado utilidad en este tipo de pacientes.
2) Enema opaco para descartar vólvulo de sigma.
RC: 2
69
Patología vascular intestinal
09 ORIENTACIÓN MIR
Tema de cierta importancia del que se deben conocer los diferentes tipos de isquemia que
pueden producirse, sus causas más frecuentes y su diagnóstico y tratamiento. Es probable que
se pregunte en forma de caso clínico, por lo que es necesario fijarse en los casos clínicos de los
Desgloses. Conviene también repasar la anatomía de la vascularización intestinal pues ha sido
objeto de pregunta.
Figura 1. Anatomía de la vascularización del intestino grueso Tabla 1. Isquemia mesentérica aguda: frecuencia y factores de riesgo
(MIR 14-15, 203)
70
09. Patología vascular intestinal | CG
71
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Arteria
mesentérica
inferior
Figura 3. Infarto mesentérico: intestino inviable
72
09. Patología vascular intestinal | CG
funden con otra entidad (cuadros infecciosos o inflamatorios) hasta formas •• Unión rectosigmoidea (punto de Sudeck). Las conexiones vasculares
graves o transmurales con necrosis-perforación-peritonitis (Tabla 2). están disminuidas en la zona de unión entre la arteria sigmoidea y la
rectal superior.
Tipos Hallazgos Evolución Aunque el recto puede afectarse (hay casos documentados), típica-
Reversible •• Edema Resolución en días o progresa mente esta enfermedad no suele hacerlo, dada su buena vasculari-
•• Hemorragia submucosa a transitoria zación.
Transitoria Erosión/ulceración, síntomas Resolución en semanas (a veces
(más leves y autolimitados asintomática, persiste durante
frecuente) meses) Recuerda
Segmentaria Ulceración aislada Varios patrones evolutivos:
crónica 1. Diarrea, sangre y pus La colitis isquémica suele afectar al colon izquierdo, sobre todo a la zona
(semejante a una EII) del ángulo esplénico.
2. Sepsis recurrente
(por traslocación bacteriana)
3. Estenosis por fibrosis
(cuadros oclusivos)
Gangrenosa Infarto intestinal (transmural) Peritonitis Recuerda
Fulminante Pancolitis (transmural) Peritonitis y shock
Mientras que en la isquemia mesentérica aguda, la conducta quirúrgica
Tabla 2. Formas clínicas de colitis isquémica es imperiosa, en la colitis isquémica, la primera actuación es la expec-
tación (medidas conservadoras), dado el carácter transitorio en la ma-
Al igual que la IMA, su etiología puede ser: yoría de los casos.
•• Oclusiva:
-- Por émbolos, trombos o traumatismos (como ocurre tras la
reconstrucción de aorta). Clínica
-- Más frecuentemente por alteraciones microvasculares locales
(en pacientes con vasculopatía periférica, hipercoagulabilidad o La sintomatología típica incluye la tríada:
vasculitis). •• Dolor abdominal.
•• No oclusiva: •• Diarrea.
-- Por bajo flujo de cualquier origen: •• Rectorragia.
›› Shock, insuficiencia cardíaca congestiva, hemorragia, sepsis…
›› Corredores de largas distancias: la vasodilatación y deshidra- Estos signos aparecen de forma muy variada (y semejante a muchos cua-
tación asociada al ejercicio intenso produce una desviación dros colónicos) según el patrón que adopta la enfermedad:
del flujo sanguíneo hacia órganos vitales (el colon no lo es). •• Sin gangrena (colopatía reversible o transitoria). Es la forma más fre-
-- Por vasoconstricción: cuente. Presentan dolor cólico, generalmente izquierdo, de intensidad
›› Fármacos: cocaína, digitálicos, anticonceptivos orales, des- moderada, sin peritonismo y de inicio súbito. Se acompaña de urgen-
congestivos nasales y algunos AINE y psicotropos, entre cia defecatoria y diarrea sanguinolenta que no llega a anemizar.
otros. -- La mayoría evolucionan a la curación (restituto ad integrum).
-- Otros: -- Un porcentaje pequeño evoluciona a la ulceración-cronificación.
›› Estasis venosa: en obstrucción intestinal (cáncer, impacta- •• Con gangrena (colitis gangrenosa). Presentan íleo paralítico, fiebre,
ción fecal…). leucocitosis, irritación peritoneal e hipotensión. La evolución es hacia
›› Parasitosis y otras infecciones víricas y bacterianas. la perforación y peritonitis. Es más frecuente en la colitis isquémica
›› EII. de colon derecho. Se requiere alto índice de sospecha porque no es
tan evidente la tríada típica. La rectorragia aparece en un tercio de
Sin embargo, en la mayoría de las colitis isquémicas no existe un factor los casos y es intensa (anemización aguda). Suele existir diarrea con
etiológico claro, siendo más frecuente entre los ancianos con diabetes, pérdida de proteínas. Puede ser fulminante si el cuadro se desarrolla
hipertensión o sometidos a diálisis. en pocas horas.
•• La colitis ulcerativa crónica puede ser primera manifestación de una
Puntos de riesgo vascular del colon. El flujo sanguíneo del colon es inferior colitis isquémica (tras episodios indolentes previos) o presentarse tras
al resto del tubo digestivo, por lo que todo él puede afectarse en la colitis cuadros claros de colitis sin gangrena, típicamente en pacientes con
isquémica, fundamentalmente en los ancianos (con mayor tortuosidad vas- arteriosclerois. Se caracteriza por:
cular). Sin embargo, los puntos más vulnerables son: -- Diarrea con sangre y moco.
•• Colon derecho. En la mitad de la población la arteria marginal de -- Episodios recurrentes de fiebre y leucocitosis por traslocación
Drummond (que une las tres ramas de la AMS) está poco desarrollada, bacteriana en los segmentos ulcerados.
dejando en riesgo esta zona, sobre todo en situaciones de bajo gasto. -- Posibles cuadros oclusivos (estenosis cicatricial).
•• Ángulo esplénico (punto de Griffith). Su aporte vascular se produce a
expensas de la arteria marginal de Drummond (que también conecta Diagnóstico
AMS y AMI) y del arco de Riolano (que conecta AMS y AMI a través de
la unión de cólica media y cólica izquierda). Gran parte de la población •• Laboratorio:
no presenta buena conexión entre estas arcadas arteriales, siendo -- Leucocitosis, anemización, elevación de urea, signos de deshi-
este punto muy vulnerable. dratación…
73
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Tratamiento médico:
Recuerda 1. Reposo intestinal y sueroterapia o NPT
2. Sonda rectal (si distensión colónica)
3. Antibióticos de amplio espectro
La colitis isquémica es, en la Mala evolución (leucocitosis,
mayoría de los casos, una en- acidosis, hipotensión…) o sepsis
fermedad de la microvasculari- persistente Buena
zación colónica. El diagnóstico evolución
se realiza por colonoscopia.
Figura 5. Algoritmo de manejo de la colitis isquémica
74
09. Patología vascular intestinal | CG
por esta cirugía. La determinación del pH intramural del sigma antes y des- Requieren tratamiento quirúrgico:
pués del clampaje aórtico permite predecir los pacientes que desarrollarán •• Roturas: cirugía urgente.
una colitis isquémica tras la aneurismectomía. •• Pacientes sintomáticos.
•• Mujeres embarazadas, preferiblemente antes del tercer trimestre.
•• Mujeres en edad fértil.
9.3. Otra patología vascular •• Pseudoaneurismas de los procesos inflamatorios.
•• Aneurismas asintomáticos de más de 2 cm o en crecimiento.
intestinal
La técnica quirúrgica es aneurismectomía con ligadura de la arteria esplé-
Aneurismas de las arterias esplácnicas nica y reseccción del aneurisma y, en ocasiones, la esplenectomía.
(viscerales)
La embolización arterial se suele emplear en pacientes de alto riesgo qui-
rúrgico o en casos muy favorables (localizaciones en tercio medio y proximal
Es una enfermedad vascular poco habitual, pero grave por su alto riesgo de la arteria). Es frecuente la aparición de un síndrome postembolectomía
de mortalidad. La localización más frecuente es la de la arteria esplénica, que consiste en fiebre, dolor abdominal, inflamación pancreática e íleo, que
seguida de la arteria hepática, arteria mesentérica superior, tronco celíaco, se resuelve en los días siguientes. Los stents de bajo calibre pueden ser una
arterias gástricas y gastroepiploicas; son los menos frecuentes los de la arte- alternativa a la embolización.
ria mesentérica inferior (Figura 6).
B. Aneurismas de la arteria hepática
Tronco celíaco (4%) Existe un aumento en la incidencia de estos aneurismas debido al incre-
Arteria esplénica (60%)
mento de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos de las vías biliares,
Arteria hepática
(20%) y al aumento en el uso de la TC (que hace que se diagnostiquen con más
frecuencia).
Arteria
gastroduodenal (1,5%)
Arterias gástrica
La mayoría son asintomáticos. Los sintomáticos producen dolor abdominal,
Arterias y gastroepiploica (4%) hemorragia gastrointestinal o hemobilia e ictericia por compresión extrín-
pancreatoduodenal
y pancreática (2%)
seca. Puede palparse una tumoración pulsátil y auscultarse soplo. Los extra-
hepáticos (80%) pueden producir shock hipovolémico por rotura hacia la
cavidad abdominal. Los intrahepáticos producen la tríada clásica de cólico
Arteria mesentérica
superior (5,5%) Arteria mesentérica
biliar, hemobilia e ictericia obstructiva. El diagnóstico de localización es la
inferior (< 1%) arteriografía. Por su alto riesgo de rotura y mortalidad asociada a la misma,
deben tratarse de forma enérgica (a diferencia de los de la esplénica). Se
Arterias yuyenal, necesita conocer el flujo arterial hepático y su localización para realizar el
ileal y cólicas (3%) tratamiento correcto.
75
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Recuerda
El método diagnóstico y terapéutico de elección en un paciente estable
con angiodisplasia es la colonoscopia.
Ideas
C l ave
La isquemia mesentérica aguda más frecuente es la de causa embólica, diarrea sanguinolenta. El tratamiento es médico, con reposo digesti-
ocasionada habitualmente por fibrilación auricular. El dolor intenso difu- vo, sueroterapia y profilaxis antibiótica, reservando sólo el tratamien-
so no se corresponde en fases iniciales con la exploración, siendo funda- to quirúrgico para los raros casos de evolución a estenosis o necrosis
mental la sospecha clínica y la realización de la arteriografía urgente. Si transmural.
se confirma, el tratamiento es la embolectomía quirúrgica.
La localización más frecuente de los aneurismas viscerales es la arte-
Si la causa es trombótica, suele tener angor intestinal previo y factores ria esplénica. En mujeres embarazadas es una patología potenciale-
de riesgo cardiovascular asociados, así como arteriopatía a otros niveles mente grave. Requieren tratamiento quirúrgico los pacientes sinto-
(coronaria o miembros inferiores). El tratamiento es la revascularización máticos, mujeres embarazadas y en edad fértil, los pseudoaneurismas
mediante bypass. de los procesos inflamatorios y los asintomáticos grandes (> 2 cm).
En ambos casos, si existe necrosis intestinal establecida, se debe hacer Las angiodisplasias colónicas son más frecuentes en ciego y colon de-
resección. recho. Las angiodisplasias de colon se pueden asociar a estenosis de
válvula aórtica.
La colitis isquémica es más frecuente en ancianos, diabéticos y con
factores de riesgo cardiovascular, que presentan dolor abdominal y
76
09. Patología vascular intestinal | CG
Casos
C l í n i co s
Una mujer de 85 años ingresó con insuficiencia cardíaca y diarrea sangui- Varón de 72 años con antecedentes de cardiopatía hipertensiva, diabetes
nolenta. La exploración abdominal no mostraba signos de irritación perito- mellitus tipo 2, hipertensión arterial, flutter auricular y episodio de pan-
neal y había ruidos. Un enema opaco mostró imágenes “en huella digital” creatitis aguda de origen biliar. Acude a Urgencias por episodio de dolor
y la colonoscopia, colitis en colon izquierdo respetando la mucosa rectal. abdominal intenso en epigastrio, irradiado a hipocondrios, acompañado de
¿Cuál sería, entre las siguientes, la actuación correcta? náuseas, vómitos y distensión abdominal. La analítica muestra leucocitosis
(18,68 x 10-3/µl) con predominio de neutrófilos (92,8% N), así como un au-
1) Realizar arteriografía. mento marcado de LDH (1082 U/l). La gasometría venosa, los parámetros
2) Practicar hemicolectomía izquierda. bioquímicos de perfil hepático, biliar y amilasa, se encuentran dentro de
3) Prescribir dieta absoluta, antibióticos, tratamiento de insuficiencia car- los límites normales. La Rx de abdomen muestra dilatación de asas del in-
díaca y observación. testino delgado, con presencia de gas distal, sugiriendo suboclusión intes-
4) Instaurar anticoagulación con heparina. tinal. Dados los antecedentes, el médico de guardia piensa en una posible
isquemia mesentérica aguda y solicita una angio-TC. Indique la respuesta
RC: 3 correcta:
Mujer de 69 años, con antecedentes de cirugía de cadera y toma crónica 1) La demostración de una oclusión en la arteria mesentérica superior o en
de AINE. Acude a Urgencias por dolor abdominal tipo cólico intenso en sus ramas, haría indicar la necesidad de anticoagulación.
cuadrante inferior derecho, hematoquecia, sangrado y coágulos. No pre- 2) Si se confirma, la causa más probable de este cuadro es una trombosis
senta signos de irritación peritoneal. La analítica evidenció leucocitosis de arterial.
17.000/µl y neutrofilia de 85%. Se realizó una colonoscopia que fue infor- 3) Si se confirma, el paciente está en una fase tardía de isquemia.
mada como coloración violácea desde el ángulo hepático del colon hasta 4) Debe iniciarse tratamiento con sonda nasogástrica, sueros y reposo in-
ciego, con estenosis de la luz en el colon ascendente, que dificulta el paso testinal hasta que se llegue al diagnóstico.
del colonoscopio pero que permite observar úlceras, fibrina y zonas de ne-
crosis. Usted indicaría: RC: 4
RC: 3
77
Cirugía de la colelitiasis
10
y sus complicaciones
ORIENTACIÓN MIR
Hay que tener claras las indicaciones quirúrgicas, tanto de la colelitiasis como de sus
complicaciones. A su vez, se deben conocer las ventajas de la colecistectomía laparoscópica
como técnica de elección para el tratamiento definitivo de la colelitiasis.
78
10. Cirugía de la colelitiasis y sus complicaciones | CG
La ecografía es la técnica más utilizada (aporta signos indirectos), sin •• Colecistitis enfisematosa por Clostridium. La vesícula se llena de aire.
embargo, en casos atípicos la técnica más específica es la gammagra- Se asocia a un componente séptico más fulminante.
fía (HIDA); está indicada tras una ecografía no concluyente (MIR 16-17, •• Colecistitis alitiásica. Es característica de pacientes críticos y gran-
13-DG). Ambas tienen una sensibilidad similar. des quemados, o durante la administración de nutrición parenteral.
(Figura 3).
Recuerda
En los pacientes diagnosticados de colecistitis aguda, la colecistectomía
temprana es el tratamiento de elección.
Hay que tener en cuenta dos entidades poco frecuentes de colecistitis que
precisan de intervención quirúrgica urgente: Figura 4. Tipos de fístulas desde la vesícula
Colecistitis litiásica
Sepsis No sepsis
Mejoría No mejoría
clínica clínica
Colecistostomía Antibiótico
Colecistectomía Colecistectomía
Mejoría clínica No mejoría
durante el ingreso urgente
clínica
Colecistectomía Colecistostomía
programada urgente
79
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Fístula
formada
Duodeno
80
10. Cirugía de la colelitiasis y sus complicaciones | CG
Ideas
C l ave
La indicación de cirugía en la colelitiasis la proporciona la aparición de La ecografía es la prueba que se indicará en primer lugar ante la sospe-
síntomas. cha de colecistitis aguda. El tratamiento será habitualmente quirúrgico,
aunque puede ser médico en función de las características del paciente
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para la y del tiempo de evolución del cuadro.
colelitiasis.
La coledocolitiasis debe tratarse con CPRE, reservándose la cirugía para
La colecistitis aguda debe sospecharse ante un paciente con fiebre, leu- los casos en que ésta falle.
cocitosis y Murphy positivo.
Casos
C l í n i co s
Paciente varón de 74 años, diabético con mal control, acude a Urgencias 1) Se debe instaurar tratamiento médico y programar la realización de una
por dolor abdominal en hipocondrio derecho de 48 horas de evolución. colangiorresonancia para estudio de la ictericia.
Además, refiere sensación distérmica y en la exploración destaca un Mur- 2) No está indicado el tratamiento quirúrgico porque se trata de un pacien-
phy positivo. En la analítica que usted solicita se objetiva elevación de los te mayor y de alto riesgo.
parámetros inflamatorios así como una bilirrubina total de 1,3. Se realiza 3) Debe ser sometido a una colecistectomía laparoscópica o abierta, de ur-
ecografía abdominal que descarta dilatación de la vía biliar, y que con- gencia.
firma la presencia de litiasis. De las siguientes opciones, señale la más 4) La tríada de Charcot en este paciente orienta al diagnóstico de colangitis.
correcta:
RC: 3
81
Tratamiento quirúrgico
11
de la pancreatitis
ORIENTACIÓN MIR
Es un tema muy preguntado. Es preciso conocer el manejo de la pancreatitis aguda grave y de sus
complicaciones. Igualmente es necesario conocer las indicaciones de cirugía. Con respecto a la
pancreatitis crónica, es poco relevante para el MIR, no obstante, conviene leerlo.
82
11. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis | CG
Recuerda
A diferencia de las colecciones pancreáticas, los pseudoquistes suelen
presentar comunicación con el ducto pancreático.
Características
Complicaciones Tratamiento
de la pancreatitis aguda
Los pseudoquistes asintomáticos pueden tratarse de forma conservadora
mediante vigilancia, por tener un riesgo muy bajo de complicaciones. Se ha
Se remite al lector al capítulo correspondiente de la Sección de Digestivo. registrado la regresión espontánea hasta en el 70% de los casos.
Tratamiento de la PA grave
Perforación Inestabilidad
Buena respuesta Mala respuesta víscera hueca clínica
Sospecha de infección
de la necrosis
Necrosectomía
Punción (PAAF)
quirúrgica
abierta
83
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Si se decide una actuación terapéutica, se debe optar por una técnica deri- Los objetivos primordiales de la cirugía de la pancreatitis crónica son aliviar
vativa o de drenaje hacia el tubo digestivo, bien por vía endoscópica o qui- el dolor y preservar la función endocrina y exocrina. Previamente a la ciruía,
rúrgica. debe realizarse una TC y CPRE. La elección de la técnica depende de la locali-
zación del foco de pancreatitis y del tamaño del conducto pancreático y biliar.
En caso de complicaciones, se actuará de forma urgente, según las caracte-
rísticas de las mismas: Las distintas técnicas quirúrgicas se resumen en la Tabla 1 y la Figura 5.
•• Se realizará drenaje percutáneo guiado por radiología en caso de sobre-
infección y absceso, y posteriormente, tratamiento definitivo. Técnicas Indicaciones
•• Si hay hemorragia, se intentará la embolización y si fracasa, la cirugía. Derivativas Puestow Dilatación del conducto
•• Si existe rotura, se hará laparotomía urgente. (pancreaticoyeyunostomía pancreático
lateral) (Figura 6)
Resectivas •• Pancreatectomía distal •• En pancreatitis localizadas
Recuerda •• DPC clásica (Whipple)
o resección cabeza
en cuerpo y cola
•• Afectación de la cabeza
con preservación duodenal sin dilatación del Wirsung
Cuando los pseudoquistes precisan cirugía, se realiza drenaje interno, (Beger o Berna)
reservando la resección para los localizados en la cola del páncreas. Mixtas Resección limitada cabeza Afectación de la cabeza con
y derivación pancreática: Frey dilatación del Wirsung de forma
difusa (si la estenosis es corta
y proximal, se prefiere colocar
Pancreatectomía Beger/Whipple
El tratamiento de la pancreatitis crónica es básicamente médico. Para su total
estudio, se remite al lector al capítulo correspondiente de la Sección de
Digestivo. Figura 5. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica
84
11. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis | CG
Preguntas
MIR MIR 12-13, 44
Ideas
C l ave
Con respecto a la pancreatitis aguda, es preciso la identificación precoz La causa más frecuente de pancreatitis crónica es el alcoholismo, aun-
de los pacientes graves o potencialmente graves para instaurar un trata- que un 25% son idiopáticas.
miento intensivo y reducir la morbimortalidad.
El tratamiento es sintomático: del dolor con analgesia y de la mala diges-
La cirugía en la pancreatitis aguda grave se reserva fundamentalmente tión con suplementos pancreáticos.
a los casos donde se demuestra infección de la necrosis y existe mala
evolución clínica, o en la necrosis no infectada si existe un síndrome El tratamiento quirúrgico se reserva para casos intratables o bien para
compartimental abdominal. cuando no puede descartarse malignidad.
85
Tumores de la vía biliar
12 ORIENTACIÓN MIR
Tema que presenta preguntas aisladas en el MIR, limitadas al tumor de Klatskin.
Su lectura comprensiva puede ayudar a la resolución de preguntas tipo caso clínico.
86
12. Tumores de la vía biliar | CG
Clínica
Intrahepático Los colangiocarcinomas perihiliares y extrahepáticos se manifiestan con
ictericia, prurito, coluria y acolia.
Hiliar
En fases precoces suelen ser asintomáticos. El síndrome constitucional con
fatiga, astenia y pérdida de peso, aparece en fases avanzadas de la enfer-
medad.
Extrahepático
Diagnóstico
Ante la sospecha de un cáncer de vías biliares se debe solicitar las siguientes
pruebas:
Figura 1. Clasificación de los colangiocarcinomas por su localización •• Ecografía de hígado y vías biliares.
•• Pruebas de función hepática. Suelen mostrar un patrón de colestasis
Factores de riesgo con elevación de la bilirrubina total (generalmente > 10 mg/dl), GGT
y fosfatasa alcalina.
Eliminar la obesidad podría modificar el factor de riesgo de la propia historia •• Marcadores tumorales. El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el
natural de la enfermedad. El riesgo de padecer un colangiocarcinoma se antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) no son fiables ni específicos,
incrementa con el sexo masculino y con la edad (pico máximo a los 70 años). pero pueden ser de utilidad en el contexto de un diagnóstico de sos-
Otros factores de riesgo se resumen en la Tabla 1. pecha aumentando la sensibilidad y especificidad de otras pruebas
diagnósticas.
87
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Recuerda
Recuerda La asociación de hepatectomía en el colangiocarcinoma de Klatskin dis-
minuye la recurrencia.
La CRM y la TC son de elección para el diagnóstico de colangiocarci-
noma.
B. Trasplante hepático
La CRM y la TC son las técnicas diagnósticas más apropiadas. La estadifica- Dada la importancia de los márgenes negativos como factor pronóstico,
ción de los colangiocarcinomas se realiza con la clasificación TNM (AJCC/ algunos cirujanos defienden la hepatectomía total con trasplante de hígado
UICC). Existen pequeñas diferencias entre la estadificación del cáncer de vía como pauta de tratamiento. Las altas tasas de mortalidad precoz y recidiva,
biliar intrahepático, perihiliar y distal. así como la no mejoría en supervivencia, hace que en la actualidad el papel
Colangiocarcinoma
Irresecable (afectación
Resecable metastásica o mala
función hepática)
Tratamiento
Intrahepático (mejor pronóstico): Extrahepático (peor pronóstico):
Hilares paliativo
resección hepática Duodenopancreatectomía
cefálica
88
12. Tumores de la vía biliar | CG
89
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
La ecografía es la prueba inicial ante un paciente que presenta ictericia La cirugía es el único tratamiento curativo en el colangiocarcinoma
obstructiva. y carcinoma de vesícula resecables.
Un paciente con ictericia obstructiva que muestra en la ecografía dila- El tratamiento del carcinoma de vesícula es la colecistectomía radical
tación de la vía biliar intrahepática (con vía extrahepática normal) debe (colecistectomía asociada a linfadenectomía portal y hepatectomía del
plantear como diagnóstico diferencial un tumor de Klatskin, general- lecho vesicular) cuando está localizado.
mente con imagen de tumor hepático, o carcinoma de vesícula.
Casos
C l í n i co s
Varón de 81 años, con EPOC y diabético, que acude a su consulta por ha- 1) Programar intervención quirúrgica, seguramente cirugía de Whipple.
llazgo en examen de rutina de elevación de perfil hepático y marcadores 2) Manejo conservador con mórficos y antibioterapia para evitar la colangitis.
tumorales. Ecografía con dilatación de vía biliar intra y extrahepática. Se 3) Colangiografía transparietohepática y colocación de endoprótesis.
solicita TC de abdomen que objetiva lesión estenosante en tercio distal de 4) Realización de CPRE para colocación de endoprótesis, probablemente de
colédoco con dilatación de la vía biliar y lesiones hepáticas, compatibles plástico.
con metástasis. La actitud más recomendable es:
RC: 4
90
Tumores del páncreas exocrino
13 ORIENTACIÓN MIR
Tema a tener en cuenta de cara al MIR. Es conveniente centrar el estudio
en los adenocarcinomas. Identificar al paciente típico, los aspectos diagnósticos más
relevantes y conocer los criterios de resecabilidad, que permiten establecer
los candidatos a tratamientos curativos y paliativos.
Clínica
En estadios precoces suelen ser asintomáticos. El signo más frecuente
y precoz es la pérdida de peso. El síntoma más habitual es dolor epigás-
trico sordo, constante, con irradiación a dorso, que se acentúa en supino y
mejora al flexionar el tronco hacia adelante.
Figura 1. Carcinoma en cabeza de páncreas (flecha negra) que En la exploración, los pacientes pueden presentar una vesícula palpable
contacta con el eje mesoportal (flecha blanca) (MIR 15-16, 4) (signo de Courvoisier-Terrier positivo), signo que no existe en la colecisti-
tis ni en la peritonitis. Puede aparecer tromboflebitis migratoria recurrente
El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (MIR 13-14, 55) duc- (signo de Trousseau).
tal (75-90%). Produce extensión local a las estructuras vecinas y metástasis
a ganglios linfáticos e hígado. La mayoría tiene metástasis al diagnóstico. La obstrucción de la vena esplénica por el tumor puede producir espleno-
megalia e hipertensión portal selectiva con varices gástricas y esofágicas
La etiología se desconoce, pero existe estrecha relación con el tabaquismo, (MIR 16-17, 3).
la pancreatitis crónica y el síndrome de Peutz-Jeghers. Se han descrito otros
factores de riesgo como la diabetes mellitus y colecistectomía previa, pero Diagnóstico
su importancia está aún por aclarar. En el momento actual, existen datos
que relacionan los niveles altos de glucosa con un riesgo elevado de cáncer •• TC con contraste. Diagnostica la masa y hace el estudio de extensión.
de páncreas. Esto ha llevado a sugerir que la aparición de diabetes en un Es la prueba de elección porque precisa el nivel de obstrucción así
adulto, sobre todo si se acompaña de náuseas o retraso del vaciamiento como la relación con las estructuras anatómicas cruciales y la presen-
gástrico, debería plantear el diagnóstico diferencial con un cáncer de pán- cia de metástasis ganglionares y hepáticas.
creas y solicitar TC abdominal. La Tabla 1 resume los factores de riesgo para •• Ecografía endoscópica. Permite obtener un diagnóstico histológico,
el desarrollo de cáncer de páncreas (MIR 17-18, 85). que resulta importante si es necesario iniciar tratamiento sistémico.
•• CPRE. Test sensible pero poco específico. Se utiliza por su capacidad
para realizar una biopsia y paliar la ictericia. Permite diferenciarlo de
Recuerda la pancreatitis crónica focal. Otras pruebas de imagen (CPRM) pueden
realizar el diagnóstico sin la morbimortalidad de la CPRE.
El tumor periampular más frecuente es el adenocarcinoma ductal de •• Marcadores tumorales (sobre todo CA 19-9).
cabeza de páncreas. •• Colangiopancreatorresonancia (CPRM).
91
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Técnica : resección de cabeza del páncreas junto al duodeno Figura 3. Cirugía de Whipple con detalle de la anatomía de la
y reconstrucción con asa de yeyuno. Tres anastomosis vena porta (VB: vía biliar; AHP: arteria hepática propia; AG: arteria
gastroduodenal; AHC: arteria hepática común; VP: vena porta;
1. Pancreatoyeyunostomía/pancreatogastrostomía
2. Hepaticoyeyunal VE: vena esplénica; VMS: vena mesentérica superior; AMS: arteria
3. Gastroyeyunal en “Y” de Roux o en omega (con o sin pie de asa) mesentérica superior; P: páncreas distal seccionado)
La preservación pilórica evita el reflujo biliar y mejora la nutrición del paciente, 3. Tumores irresecables. El tratamiento es paliativo (generalmente con
pero produce un retraso en el vaciamiento gástrico junto con un menor margen
de resección confirmación histológica de la afectación metastásica). Las opciones
de tratamiento estándar son:
Tabla 3. Intervención de Whipple -- Quimioterapia con gemcitabina o gemcitabina asociada a
erlotinib (inhibidor de la actividad de la tirosina-cinasa de los
HER1).
Recuerda -- Procedimientos que alivian el dolor (p. ej., bloqueo celíaco o
intrapleural), quimiorradiación, y apoyo terapéutico.
La infiltración arterial y la presencia de ganglios positivos a distancia se -- Tratamiento de la obstrucción biliar y digestiva:
considera enfermedad no resecable. ›› Son de elección como tratamiento paliativo de la ictericia
la colocación percutánea radiológica o endoscópica de
prótesis biliares (MIR 10-11, 37).
2. Tumores borderline. Son aquellos tumores que se consideran no rese- ›› Cirugía paliativa: se empleará cuando no se pueda paliar de
cables pero que, por estar al límite, se les administra neoadyuvancia forma conservadora y se espere una supervivencia acep-
con la intención de obtener una buena respuesta y poderse operar. Se table.
incluye en este grupo los pacientes con infiltración vascular de:
-- AMS y TC < 180o. A modo de resumen, la Figura 4 muestra el esquema del tratamiento del
-- AH (no TC, no afectación de la bifurcación). cáncer de páncreas (MIR 15-16, 66).
92
13. Tumores del páncreas exocrino | CG
Pronóstico
La mayoría de los pacientes fallecen antes del año, y sólo un 10-20% de los
resecados (con intención curativa) sobreviven a los 5 años. De forma global,
sobreviven el 0,5% de los pacientes al cabo de 10 años.
Recuerda
Las derivaciones biliar y digestiva están indicadas como tratamiento pa-
liativo en tumores irresecables que no se pueden tratar con prótesis.
93
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Preguntas
MIR MIR 17-18, 25, 85
MIR 16-17, 3, 75
MIR 14-15, 46
MIR 13-14, 1, 2, 55
MIR 15-16, 4, 66, 79 MIR 10-11, 37
Ideas
C l ave
El adenocarcinoma ductal de páncreas constituye un tumor de elevada Aunque los pseudoquistes son la lesión quística más frecuente del páncreas,
mortalidad. La clínica es tardía, siendo más frecuente el síndrome constitu- las neoplasias quísticas han de tenerse en cuenta en el diagnóstico diferen-
cional y el dolor epigástrico. La ictericia sólo aparece en los de cabeza pan- cial, sobre todo en pacientes sin antecedentes de pancreatitis ni traumatis-
creática. mos abdominales.
El tratamiento es quirúrgico, en los casos resecables, con duodenopancrea- Las neoplasias mucinosas pueden tener degeneración maligna por lo que
tectomía cefálica en los de cabeza, ampulares o periampulares. En caso de han de ser extirpadas.
irresecabilidad, el tratamiento será paliativo y descompresivo de la vía biliar.
Casos
C l í n i co s
Un paciente con ictericia progresiva, indolora (bilirrubina total 8 mg/dl) es 3) Duodenopancreatectomía cefálica.
diagnosticado de masa periampular con PAAF positiva para células malig- 4) Derivación biliodigestiva.
nas. El estudio de extensión es negativo. ¿Cuál debe ser la opción terapéu-
tica más aconsejable, de las siguientes? RC: 3
94
Trasplante hepático
14 ORIENTACIÓN MIR
Tema poco relevante a día de hoy; es suficiente con fijar los conceptos relacionados
con las indicaciones actuales de trasplante y las complicaciones del mismo.
Contraindicaciones
B. Aspectos técnicos relacionados con el donante
1. Neoplasias malignas, excepto tumores del SNC y el carcinoma baso-
celular. Existen dos tipos de donantes:
2. Enfermedad vascular arteriosclerótica avanzada. •• Donante cadáver. Las distintas técnicas de extracción deben basarse
3. Colagenosis. en una disección adecuada, en una correcta perfusión (solución de
4. Sepsis bacteriana o vírica. Wisconsin) y enfriamiento de los órganos para su preservación. El
5. Enfermedades hematológicas: hemofilia, trombocitopenia, anemia hígado donado puede ser manipulado por varios motivos:
drepanocítica y otras hemoglobinopatías. -- Para adaptarlo al receptor mediante la “reducción” del injerto y
6. Enfermedades sistémicas y neurológicas de posible etiología viral. acomodarlo a la cavidad abdominal del receptor, sobre todo en
7. Infección activa por VIH (alta carga viral y recuento bajo de CD4). el trasplante hepático ortotópico (THO) pediátrico.
8. Enfermedad extrahepática grave cardiorrespiratoria, neurológica o -- Para aumentar el pool de donantes: la partición del injerto (split
psiquiátrica. liver) in situ o ex situ consiste en obtener dos injertos de un solo
9. Relativas: hígado.
-- Adicción activa a drogas o alcohol (6 meses). •• Donante vivo. Esta modalidad aumenta el total de donantes.
-- Edad avanzada. -- Donante vivo parcial.
95
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Las principales estrategias para aumentar el total de donantes son: Se conoce como disfunción del injerto a cualquier alteración en la bioquí-
•• Aceptación de donantes marginales.
mica hepática en la evolución de un trasplante. Las principales causas son:
•• Aceptación de donantes a corazón parado.
•• Donante vivo. •• Fallo primario del injerto.
•• Donante dominó. •• Rechazo celular agudo.
•• Problemas vasculares.
•• Complicaciones biliares. Las más frecuentes entre las complicaciones
C. Aspectos técnicos técnicas (6-35%). Pueden ser debido a obstrucción o fístula biliar (MIR
relacionados con el receptor 14-15, 5-DG; MIR 14-15, 6-DG).
•• Infección-sepsis.
El receptor es el sujeto que recibe el órgano. El THO se realiza en tres fases: •• Recurrencia de la enfermedad de base.
1. Fase de hepatectomía. Extracción del órgano enfermo y preparación
para recibir el sano. El rechazo del trasplante puede darse entre el 50-85% de los pacientes
2. Fase anhepática. Comprende la hepatectomía, la hemostasia del trasplantados, y representa el 10-15% de las pérdidas de injerto. Para com-
lecho quirúrgico y el implante del nuevo hígado. plementar la información al respecto, véase el capítulo correspondiente de
3. Fase neohepática. Comprende la revascularización hepática, hemos- la Sección de Digestivo. Con respecto al pronóstico, la supervivencia al año
tasia y reconstrucción biliar. Se debe valorar el estado del injerto tras- es del 80-85%, y a los 5 años, del 60-75%. Existe una fuerte correlación entre
plantado, tanto hemodinámicamente (flujo portal y arterial) como la situación previa del paciente y la supervivencia. Por eso, en la actualidad, se
histopatológicamente (biopsia hepática). tiende a trasplantar antes.
Ideas
C l ave
En referencia al trasplante hepático, existen diferentes tipos en función El fallo de la anastomosis biliar es la complicación quirúrgica más fre-
del donante (cadáver o vivo). Múltiples técnicas se están empleando cuente en el posoperatorio.
para aumentar el total de donantes, dada su escasez, aunque España es
uno de los países donde más trasplantes y donaciones se realizan.
Casos
C l í n i co s
Paciente de 46 años trasplantado hepático por cirrosis hepática autoinmu- 1) Corticoides, y si fracasa ciclofosfamida para incrementar la inmunosupresión.
nitaria. Después de un posoperatorio sin complicaciones, el paciente es 2) Tratamiento con anticoagulantes de nueva generación previo bolo de
dado de alta. A las 8 semanas presenta febrícula y una analítica con ele- fibrinolíticos.
vación del perfil biliar. Se realiza de forma urgente ecografía Doppler que 3) Realización de nuevo trasplante hepático.
objetiva trombosis arterial completa que confirma lesión isquémica biliar. 4) Cirugía de revisión, trombectomía y colocación de drenaje biliar.
De los siguientes, ¿cuál considera el tratamiento de elección?
RC: 3
96
Bazo y ganglios linfáticos
15 ORIENTACIÓN MIR
Tema no preguntado directamente en el MIR, aunque interesa conocer
las principales indicaciones médicas de la esplenectomía y las pautas
de vacunación en el paciente esplenectomizado, así como recordar
el algoritmo diagnóstico-terapéutico de las linfadenopatías.
Indicaciones
Indicaciones médicas •• Enfermedad hematológica benigna (56%)
(43%) -- Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
-- Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) *
-- Esferocitosis hereditaria
-- Anemia hemolítica autoimunitaria
-- Anemia de células falciformes
-- Talasemias
-- Lupus eritematoso sistémico (LES)
#
•• Enfermedad hematológica maligna (34%)
-- Linfoma Hodgkin y no Hodgkin
-- Tricoleucemia o leucemia de células peludas
-- Linfoma de la zona marginal del bazo
-- Leucemia linfocítica crónica (LLC)
-- Leucemia mieloide crónica
-- Leucemia linfoide aguda
-- Leucemia mieloide aguda
-- Síndrome mielodisplásico
-- Mielofibrosis idiopática
•• Tumores sólidos y quísticos:
-- Hemangioma y hemangiosarcoma
•• Infecciones: Figura 1. Corte axial de TC abdominal en paciente con leucemia
-- Absceso esplénico, tuberculosis (TB) mieloide crónica. Se aprecia una esplenomegalia masiva (#)
Traumáticas (37%) que desplaza medialmente el cuerpo gástrico (*). Se considera
esplenomegalia masiva cuando el tamaño hace que el polo inferior
Iatrogénica/ •• Cirugía esofagogástrica
del bazo llegue a la pelvis o el propio bazo cruce la línea media
incidental (20%) •• Cirugía de colon
Tabla 1. Indicaciones de esplenectomía
La esplenomegalia supone un aumento de tamaño del bazo que se clasifica
El abordaje laparoscópico es la vía de elección en la mayoría de casos, salvo en función del peso y su longitud (Tabla 2).
pacientes hemodinámicamente inestables por traumatismo esplénico.
El hiperesplenismo se refiere a un funcionamiento descoordinado del bazo
Esplenomegalia e hiperesplenismo independiente del tamaño. El secuestro y destrucción de elementos sanguí-
neos provoca anemia, plaquetopenia o pancitopenia, que puede condicio-
La esplenomegalia (Figura1) y el hiperesplenismo son las manifestaciones nar en ciertas ocasiones una esplenomegalia final. Se definen dos tipos de
secundarias a varias condiciones hematológicas. hiperesplenismo:
97
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
•• Hiperesplenismo primario por alteración en la membrana de las célu- daje laparoscópico son las esplenomegalias masivas, especialmente
las sanguíneas (p. ej., PTI, anemia hemolítica). si se acompañan de periesplenitis, adenopatías hiliares o hiperten-
•• Hiperesplenismo secundario a infecciones, estados autoinmunitarios, sión portal segmentaria. Se consideran contraindicaciones relativas
neoplasias. ya que puede hacerse una cirugía laparoscópica asistida con la mano
(Figura 3).
Tipos Tamaño •• La esplenectomía aumenta el riesgo de infección fulminante (neu-
Bazo normal 11 cm mopatías y meningitis) por gérmenes encapsulados, sobre todo por
Esplenomegalia > 11-20 cm
S. pneumoniae pero también infecciones por H. influenza y N. meningi-
moderada tidis, por tanto, estos pacientes deben tener una adecuada vacunación.
Esplenomegalia masiva > 20 cm Ideal 10-15 días previos a la cirugía, de realizarse esplenectomía de
urgencia sin preparación, la vacunación se llevará a cabo durante el
Tabla 2. Clasificación del tamaño del bazo en función del peso siguiente mes.
y la longitud •• Se recomienda la profilaxis antibiótica en niños esplenectomizados,
menores de 5 años, con penicilina o amoxicilina oral diaria durante el
Objetivos de la esplenectomía primer año tras la cirugía.
Consideraciones quirúrgicas
•• La función protectora del bazo contra bacterias encapsuladas es mayor
en edades extremas; además, en los niños la cápsula esplénica es más
elástica, con mayor resistencia a la esplenorrafia, por ello en éstos y en
pacientes jóvenes se debe tender a realizar una cirugía conservadora
de bazo, siempre que la causa subyacente lo permita.
•• En caso de hemopatías, es preciso hacer una revisión de la cavidad
abdominal, pues hasta un 30% de pacientes presentan bazos accesorios
que, si no son extirpados, implican un fracaso terapéutico (Figura 2).
•• Las situaciones que pueden hacer convertir a cirugía abierta el abor- Figura 3. Esplenectomía laparoscópica asistida por la mano
98
15. Bazo y ganglios linfáticos | CG
Historia clínica
Recuerda Exploración física ± ORL
Es frecuente hallar ganglios linfáticos palpables en edad infantil y juvenil, Figura 4. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de las linfadenopatías
siendo la mayoría de ellos benignos.
El riesgo de malignidad aumenta por encima de los 30 años, y es superior al Biopsia ganglionar
50% en los pacientes mayores de 50 años, correspondiendo en su mayoría
a procesos proliferativos malignos. La biopsia es una técnica quirúrgica con alto rendimiento frente a la PAAF,
que se indica fundamentalmente ante la persistencia de adenopatía de
Las causas de la linfadenopatía son múltiples (Tabla 3) y el estudio se orienta duración mayor de 4 semanas o ante la sospecha de malignidad (Tabla
en función de: 4). Se realiza mediante escisión completa de la adenopatía, sin embargo, en
•• Localización. casos de grandes complejos adenopáticos, se realiza una escisión parcial para
•• Clínica que sugiera infección o malignidad. obtener suficiente muestra sin realizar la linfadenectomía total. La biopsia se
•• Síntomas constitucionales como fiebre, sudoración nocturna o pér- lleva a cabo en las áreas más expuestas (cervical, inguinal o axilar) pero, a
dida de peso sugieren tuberculosis, linfoma u otra neoplasia maligna. veces, en caso de linfadenopatía generalizada, se recurre a la biopsia gan-
•• Exposiciones susceptibles: rasguños de gato (enfermedad de arañazos glionar intraabdominal. La laparoscopia como método diagnóstico permite el
de gato), carne poco cocida (toxoplasmosis), picadura de garrapata abordaje de adenopatías y masas de localización intraabdominal o retroperi-
(enfermedad de Lyme), viajes al extranjero, comportamiento sexual, toneal.
uso de drogas inyectables, fármacos.
•• Tiempo de evolución. Biopsia ganglionar. Indicaciones
•• Se pueden realizar diferentes tipos de estudios (analíticos, inmunoló- •• Edad superior a 40 años
gicos, microbiológicos y pruebas de imagen) con el objetivo de deter- •• Tamaño ganglionar superior a 2 cm
minar el diagnóstico final (Figura 4). Si la causa sigue sin aclararse, se •• Textura dura
•• Ausencia de dolor o sensibilidad
recurre a la biopsia.
•• Localización supraclavicular
•• Persistencia a pesar del tratamiento
Patogenia Causa •• Linfadenopatía generalizada sin etiología clara
Infecciosa •• Mononucleosis infecciosa •• Presencia de síntomas B
•• Citomegalovirus Tabla 4. Indicaciones de biopsia ganglionar
•• Rubéola
•• Infección por VIH
•• Brucelosis
•• Tuberculosis Adenopatías inguinales
•• Toxoplasmosis
•• Coccidiomicosis
Los ganglios linfáticos son a menudo palpables en la región inguinal en per-
Neoplasias •• Leucemia
sonas sanas, considerándose, en esta región, normales hasta 2 cm. La linfa-
•• Linfoma
•• Histiocitosis maligna denopatía inguinal suele estar causada por una infección de extremidades
Inmunológica •• Artritis reumatoide inferiores, enfermedades de transmisión sexual (linfogranuloma venéreo,
•• Lupus eritematoso sistémico herpes genital, sífilis) o metástasis (cáncer de recto, anal, genital, melanoma).
Farmacológica •• Anticonvulsivos e hidralazina
Preguntas
Miscelánea •• Enfermedades de depósito
•• Enfermedad del suero MIR No hay preguntas MIR representativas.
•• Sarcoidosis
Tabla 3. Causas de linfadenopatía generalizada
99
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
La principal indicación para esplenectomía es médica, siendo la PTI la El abordaje laparoscópico es el estándar de tratamiento.
más frecuente.
Las biopsias de adenopatías están indicadas ante la persistencia de la
La mayoría de los traumatismos esplénicos pueden tratarse de forma con- misma durante más de 4 semanas o ante sospecha de malignidad.
servadora siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable. La técnica habitual es la biopsia excisional completa.
100
Metástasis hepáticas
16
y carcinomatosis peritoneal
ORIENTACIÓN MIR
De las metástasis hepáticas es necesario conocer las indicaciones, pruebas necesarias para
saber si el paciente es resecable, así como las principales técnicas de resección.
Con respecto a la carcinomatosis peritoneal es necesario revisarlo por el reciente cambio
conceptual de las metástasis peritoneales y la creciente aceptación de nuevas estrategias
oncoquirúrgicas.
A. Metástasis de origen colorrectal En general, el pronóstico infausto de estos pacientes contraindica la resec-
ción hepática salvo en algunos casos de tumores urogenitales, cáncer de
El 50% de los pacientes con CCR desarrolla metástasis hepáticas, tanto al mama, melanoma y sarcoma.
diagnóstico (sincrónicas) como en el seguimiento (metacrónicas), siendo
sólo el 20% resecables. La única posibilidad de curación del cáncer CCR Estadificación
cuando presenta MH, es la resección completa del tumor primario y de
las metástasis. Los pacientes que se pueden beneficiar de la resección Para la estadificación preoperatoria es preciso una TC y una RM en los casos
de estas metástasis, presentan un aumento considerable en la supervi- dudosos. En general, las metástasis son lesiones hipodensas con respecto
vencia. al parénquima normal y no captan contraste en la fase portal ni parenqui-
matosa. La indicación fundamental del PET son los pacientes con riesgo de
Un pilar fundamental es la quimioterapia. Es cierto que el uso de quimio- enfermedad peritoneal.
terapia preoperatoria se asocia a toxicidad hepática (esteatohepatitis y
síndrome obstructivo sinusoidal), pero el tratamiento con 5-FU, irinotecán A. Ecografía intraoperatoria
u oxaliplatino, combinados con anticuerpos anti-VEGF (bevacizumab), pro-
porcionan tasas de respuesta superiores al 50% (MIR 09-10, 126). La ecografía intraoperatoria (EIO) es la técnica con mayor rendimiento
diagnóstico, excepto para las lesiones muy superficiales y los pacientes
Algunos de los principales factores pronósticos son: con hígado graso, con hasta un 10% de detección de lesiones no palpables.
•• Tamaño superior a 5 cm. Actualmente, es imprescindible para lograr un mapa anatómico que per-
•• Intervalo sin enfermedad menor de 1 año. mita resecciones con margen quirúrgico de calidad.
•• Más de un tumor.
•• Lesión primaria con adenopatías positivas. B. Volumetría y función hepática
•• CEA superior a 200 ng/ml.
La volumetría hepática con TC se indicaría en los pacientes que presen-
Revisiones actuales, y en casos muy seleccionados, confirman un aumento ten una morfología o función hepática alterada, para calcular el “futuro
en la supervivencia de los pacientes con resección de metástasis extrahe- remanente hepático”: es preciso mantener un volumen hepático supe-
páticas y hepáticas que se presenten de forma simultánea. Esto es impor- rior al 25% en hígado sano, y mayor del 35-40% en paciente con hepato-
tante, sobre todo en el caso de metástasis pulmonares limitadas (MIR patía crónica (cirrosis, quimioterapia…) para poder realizar una resección
16-17, 214). hepática.
101
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Tratamiento
Algunos de los requisitos necesarios para la resección quirúrgica son:
•• Ausencia de enfermedad extrahepática.
•• Ausencia de metástasis ganglionares en arteria hepática o tronco celíaco.
•• Ni el número ni el tamaño de las metástasis deben ser motivo de con-
traindicación siempre que se realice una resección R0.
•• Ausencia de hepatopatía crónica: salvo Child A con gradiente de pre-
sión portal < 10 mmHg y sin hiperbilirrubinemia.
•• Riesgo quirúrgico aceptable: ASA I-III.
Figura 3. Metastasectomía
Recuerda
2. Pacientes en los que NO es posible una resección R0 de entrada.
Las MH de CCR deben definirse como resecables cuando se predice que Suelen ser bilaterales o múltiples. Las técnicas que aumentan la rese-
la enfermedad puede ser extirpada totalmente, respetando al menos
cabilidad en pacientes con futuro remanente hepático insuficiente o
dos segmentos adyacentes del hígado con una buena vascularización
eferente y aferente, con buen drenaje biliar, siempre que el volumen del alternativas a la cirugía son:
hígado restante después de la resección (futuro remanente hepático) -- Quimioterapia de inducción. Irinotecán, oxaliplatino y los nue-
sea funcionalmente suficiente. vos antiangiogénicos: bevacizumab (MIR 09-10, 126) y cetu-
ximab. La respuesta implica un aumento de la supervivencia y
posibilidad de rescate quirúrgico.
Las segmentectomías cumplen los criterios oncológicos de radicalidad, -- Destrucción local con radiofrecuencia: necrosis por calor.
conservan parénquima y tienen menos morbimortalidad que las hepatec- Mayor recidiva que la resección. Puede ser percutánea o quirúr-
tomías. Las resecciones atípicas son apropiadas en las lesiones menores de gica (abierta/laparoscópica).
3 cm, superficiales o palpables. Además, son de elección cuando se van a -- Embolización portal. Consiste en desviar el flujo portal y los
realizar varias resecciones, o combinar con una hepatectomía contralateral. factores de crecimiento hepatotrofos al futuro remanente
Una resección mayor no aporta mayor supervivencia: lo más importante es hepático (para que sufra una hipertrofia compensadora),
el margen de resección. mediante la embolización del hígado que se va a resecar (que
se atrofiará).
Se distinguen dos grupos de pacientes: -- Hepatectomía en dos tiempos. Una primera resección de
1. Pacientes en los que es posible una resección R0 de entrada: todas las metástasis posibles y estadificación con ecografía
-- Metastasectomía con margen mínimo de 1 mm (guiada por eco- intraoperatoria de las restantes, para planificar una segunda
grafía intraoperatoria) (Figura 2 y Figura 3). cirugía que complete la resección tras un periodo de regene-
-- Hepatectomía (lesiones múltiples en paciente que tolera la ración.
resección). La tendencia actual es indicar la resección hepática -- Combinación de estas técnicas.
siempre que sea técnicamente factible (volumen residual hepático
suficiente tras la resección) y oncológicamente curativa (margen de A modo de resumen, la Figura 4 muestra el protocolo de actuación ante
resección libre de tumor). pacientes con metástasis hepáticas.
102
16. Metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal | CG
Sincrónicas Metacrónicas
Qx QT
CCR Comp CCR NO Comp CCR Comp CCR NO Comp
QT Reevaluación
1.º Qx CCR MTS limitadas MTS bilobares Ca recto > T2N+ Tratamiento QT
2.º Qx MTS Colon derecho paliativo
vs. Resecables No resecables
1.º Qx CCR LIVER FIRST Qx + QT
Qx simultánea 2.º Qx MTS
Qx QT
Figura 4. Algoritmo de tratamiento de las metástasis hepáticas del CCR (CCR Comp: perforación, obstrucción, sangrado; LIVER FIRST: quimioterapia de
inducción, resección hepática, quimiorradioterapia para mejorar control local, resección de recto, quimioterapia adyuvante; MTS: metástasis)
Diagnóstico
Recuerda
•• TC toracoabdominopél-
En la actualidad, se dispone de diferentes recursos que posibilitan que vica (Figura 6 y Figura 7).
pacientes con metástasis inicialmente irresecables se conviertan en re-
Prueba fundamental pese
secables, cumpliendo los principios de resección oncológicos.
a su baja sensibilidad para
detectar enfermedad peri-
16.2. Carcinomatosis peritoneal toneal (30%), ya que
puede diagnosticar enfer-
medad a otros niveles.
Introducción •• RM. Prueba de poco uso
pues tiene alta sensibilidad,
La carcinomatosis peritoneal ha sido considerada un estadio terminal con pero baja especificidad con
tratamiento paliativo por una esperanza de vida de meses. La cirugía de muchos falsos positivos.
citorreducción (CR) y la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) •• PET. Útil ante alto volumen de
son nuevos tratamientos locorregionales con buenas tasas de supervivencia enfermedad peritoneal y para
a largo plazo en pacientes seleccionados (46 meses). Se basa en el concepto descartar afectación extraab- Figura 6. Corte coronal de TC
de que la carcinomatosis peritoneal aislada no es una enfermedad disemi- dominal. abdominal en paciente con
nada, sino una afectación regional del peritoneo por dispersión de células •• Laparoscopia diagnóstica. carcinoma gástrico metastásico
que presenta ascitis carcinomatosa
malignas desde el tumor primario al romper la barrera peritoneal de éste. Previa a la cirugía para deter-
(*) evidenciándose líquido libre
minar la carga tumoral. intraabdominal de forma difuso
La carcinomatosis con mejor respuesta a esta estrategia es la derivada de tumo- en todos los cuadrantes
res primarios de apéndice, colorrectal, gástrico y ovario o del propio peritoneo
(mesotelioma) (MIR 18-19, 26), consiguiéndose en los mejores casos supervi- A. Indicación de cirugía
vencias en torno al 50% a 5 años. Otros tumores con invasión peritoneal, como de citorreducción
los sarcomas o el GIST, no han obtenido buenos resultados (Figura 5). y quimioterapia hipertérmica
intraperitoneal (CR-HIPEC)
103
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Son factores predictores de mal resultado para esta estrategia quirúrgica: A. Cirugía de citorreducción
obstrucción intestinal en paciente malnutrido, ascitis o cirugía previa de
citorreducción. La cirugía de citorreducción elimina la enfermedad macroscópica. El factor
pronóstico más importante para la supervivencia es conseguir una citorre-
ducción completa (CCR0) (Tabla 1).
Zonas del abdomen Diámetro lesión* Zonas del intestino delgado Diámetro lesión*
0 Central ______________ 9 Yeyuno proximal ______________
1 Hipocondrio derecho ______________ 10 Yeyuno distal ______________
2 Epigastrio ______________ 11 Íleon proximal ______________
9
3 Hipocondrio izquierdo ______________ 11 12 Íleon distal ______________
1 2 3 4 Flanco izquierdo ______________
5 Fosa ilíaca izquierda ______________
6 Pelvis ______________
8 0 4 7 Fosa ilíaca derecha ______________
8 Flanco derecho ______________ *· No lesiones: 0 puntos
· Lesión < 0,5 cm: 1 punto
7 6 5 · Lesión 0,5 cm a 5 cm: 2 puntos
12 10
· Lesión > 5 cm: 2 puntos
104
16. Metástasis hepáticas y carcinomatosis peritoneal | CG
Ideas
C l ave
La resección completa de las metástasis hepáticas es la única posibilidad buenas tasas de supervivencia en pacientes con carcinomatosis peri-
de curación del CCR metastásico. toneal de origen apendicular, colorrectal, gástrico, ovario o mesotelial.
La ecografía intraoperatoria (EIO) es la técnica con mayor rendimiento El índice de carcinomatosis peritoneal (PCI) estadifica la carga tumoral
diagnóstico. en función del tamaño y la extensión.
Para poder realizar una resección hepática es preciso un volumen he- El factor pronóstico más importante para la supervivencia es conseguir
pático superior al 25% en hígado sano, y mayor del 35-40% en paciente una citorreducción completa (CCR0).
con hepatopatía crónica.
Un PCI < 10 es factor predictor para conseguir CCR0. PCI > 20 suele ser
Una resección mayor no aporta mayor supervivencia: lo más importante contraindicación para esta estrategia, especialmente en carcinomatosis
es el margen de resección. de origen colorrectal.
La cirugía de citorreducción (CR) y la quimioterapia hipertérmica in- EPIC y quimioterapia bidireccional son otras modalidades de quimiote-
traperitoneal (HIPEC) son nuevos tratamientos oncoquirúrgicos con rapia peritoneal.
Casos
C l í n i co s
Se presenta en el Comité de Tumores Digestivos, paciente mujer de 54 1) Iniciar quimioterapia con capecitabina oral para evitar el ingreso hospi-
años diagnosticada hace 2 años de neoplasia de sigma que se intervino talario.
realizándose sigmoidectomía laparoscópica sin incidencias (AP: T3N1). En 2) Solicitar volumetría hepática; es probable que precise embolización por-
el seguimiento, se detecta elevación de marcadores tumorales, razón por tal de la rama derecha previa a la cirugía.
la que se solicita TC de abdomen donde se observa la presencia de imá- 3) Ecografía intraoperatoria para descartar afectación del resto del hígado,
genes compatibles con metástasis hepáticas múltiples limitadas a los seg- y posteriormente lobectomía izquierda, si es posible vía laparoscópica.
mentos 2 y 3, superficiales y profundas, que se confirma con RM hepática. 4) Metastasectomía y radiofrecuencia combinada de las lesiones hepáticas.
No existe evidencia de enfermedad extrahepática. Colonoscopia sin datos
de recidiva a nivel local. Señale el siguiente paso: RC: 3
105
Abdomen agudo
17 ORIENTACIÓN MIR
Tema eminentemente práctico. Hay que centrarse en tratar de identificar cuadros
de abdomen agudo en los casos clínicos y guiarse por cómo deben ser manejados
desde la urgencia en función del estado del paciente.
106
17. Abdomen agudo | CG
107
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Ideas
C l ave
Un abdomen agudo implica dolor abdominal y signos de irritacion peritoneal. La correcta orientación del paciente con abdomen agudo es determinante
para su manejo terapéutico.
Abdomen agudo no implica cirugía, ya que hay cuadros que pueden tratar-
se médicamente.
Casos
C l í n i co s
Varón de 72 años, hipertenso, fumador y con fibrilación auricular en trata- 1) Es prioritario el ingreso en UCI del paciente para remontar hemodinámi-
miento. Acude a Urgencias por cuadro de dolor abdominal difuso de una camente antes de realizar ninguna prueba de imagen.
hora de evolución, de aparición súbita, no irradiado, asociado a náuseas, 2) Se debe comenzar realizando una ecografía abdominal para filiar el ori-
sin vómitos. Ingresa consciente, hipotenso, mal perfundido, con abdomen gen del dolor.
sensible, escasa resistencia muscular y pulsos femorales ausentes, sin so- 3) El estado clínico del paciente hace necesaria una laparotomía urgente.
plos ni masas palpables. Indique la opción más adecuada: 4) Es preciso conocer el origen del dolor antes de decidir si es candidato
a un tratamiento médico o quirúrgico.
RC: 3
108
Infecciones intraabdominales
18 ORIENTACIÓN MIR
No es un tema preguntado directamente, pero se debe conocer para resolver alguna pregunta
en forma de caso clínico.
Otras peritonitis
18.1. Peritonitis
La peritonitis es la inflamación de las capas del peritoneo debida a una infec- A. Tuberculosa
ción, traumatismos o irritantes químicos como la bilis, el jugo pancreático o
los jugos intestinales. En general, se presenta en forma de abdomen agudo Se presenta como infección primaria, sin otro foco activo, en el 0,5% de los
y puede ser localizada o difusa. nuevos casos. Suele afectar a mujeres jóvenes de áreas endémicas. Se debe
a la reactivación de un foco peritoneal secundario a la diseminación hema-
Peritonitis primaria, tógena o a la rotura de un ganglio mesentérico afectado. Son característicos
secundaria y terciaria los múltiples tubérculos pequeños, duros, sobreelevados en peritoneo, epi-
plón y mesenterio.
La evolución de la enfermedad es similar en las peritonitis primarias y Los síntomas suelen ser crónicos (dolor, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de
secundarias: la contaminación seguida de estimulación del sistema defen- peso, ascitis). El líquido peritoneal se caracteriza por la presencia de linfocitos,
sivo vía complemento y eliminación del agente, con resolución o fracaso concentración de proteínas superior a 3 g/dl. Se debe evitar el tratamiento qui-
para eliminarlo, es lo que lleva a la formación de un absceso o diseminación rurgico, salvo en casos de obstrucción intestinal recidivante o clínica invalidante.
en el huésped y a la muerte.
B. Granulomatosa
Los factores que influyen en la peritonitis dependen del germen (tamaño
del inóculo bacteriano, virulencia y duración), de la lesión inicial (en el caso El talco (silicato de magnesio), las pelusas de gasa y la celulosa de las telas
de las secundarias), de factores defensivos del huésped (inmunodepresión, quirúrgicas producen una respuesta granulomatosa por hipersensibilidad
desnutrición, uso de esteroides, shock, hipoxemia) y de factores locales retardada entre 2-6 semanas después de una intervención quirúrgica. Puede
(hematoma, tejido desvitalizado, presencia de cuerpo extraño). producir dolor abdominal y síntomas por obstrucción debido a adheren-
cias, que puede requerir intervención. En el líquido extraído por punción,
En la Tabla 1 se sintetiza el tratamiento de la peritonitis secundaria y es característico el patrón en “Cruz de Malta”. Tiene muy buena respuesta
terciaria, y en la Tabla 2 se resumen las características de cada uno de al tratamiento con corticoides y antiinflamatorios, a veces tan espectacular
los tipos. como para ser diagnóstica.
Terciaria(2) Imipenem o meropenem + vancomicina Ceftazidima(4) + metronidazol + Los abscesos intraabdominales son colecciones de
o teicoplanina ± fluconazol(3) vancomicina ± anfotericina B(5) pus localizados en la cavidad abdominal, general-
(*)
Si existen factores de riesgo de mala evolución: inmunodepresión, malnutrición, EPOC, cirrosis, IRC, DM, peritonitis fecaloidea, foco mente debidos al vertido de cualquier contenido
abdominal difícil control (sangre, bilis, contenido intestinal…) y su sobre-
(1)
En pacientes tratados previamente con antibióticos infección. Los sitios más frecuentes son los cua-
(2)
El tratamiento debe individualizarse según los resultados de los cultivos y los antibióticos utilizados previamente
drantes inferiores, seguidos del espacio pélvico,
(3)
Si se aísla C. albicans
subhepático y subdiafragmático.
(4)
Si se aísla P. aeruginosa u otros bacilos gramnegativos multirresistentes
(5)
Si se aísla especies distintas de C. albicans (C. krusei, C. tropicalis, C. glabrata)
La clínica se caracteriza por fiebre persistente (a
Tabla 1. Tratamiento de la peritonitis secundaria y terciaria veces el único síntoma, y se caracteriza por un
109
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
patrón “en picos”), taquicardia, dolor y masa (por tacto rectal en los pélvi- contigüidad desde una colecistitis aguda. En estos casos, los gérmenes res-
cos). La mejor prueba diagnóstica es la TC. ponsables suelen ser gramnegativos (E. coli). Un 25% son mixtos: piógenos
y micóticos.
El tratamiento consiste en el drenaje guiado por ecografía o TC si está loca-
lizado y no tiene restos sólidos, o quirúrgico, si éste falla o no es posible por El cuadro típico es el de un paciente con dolor en hipocondrio derecho,
ser múltiple o contener restos sólidos o material necrótico espeso. La falta de fiebre “en picos”, y signos de sepsis. En la analítica destaca una importante
mejoría al tercer día de tratamiento indica que el drenaje fue insuficiente o leucocitosis con desviación izquierda.
que existe otra fuente de infección.
Si el absceso es de gran tamaño, induce a la hepatomegalia palpable. Puede
Abscesos hepáticos producir ictericia y, en ocasiones, ascitis. El diagnóstico se establece gene-
ralmente con TC (Figura 1). En los casos producidos por colangitis, es pre-
Pueden dividirse en dos grandes grupos: ciso valorar una comunicación con la vía biliar mediante la CPRE.
•• Abscesos hepáticos piógenos.
•• Abscesos hepáticos amebianos. El tratamiento se suele realizar con antibióticos de amplio espectro:
•• Dos semanas por vía intravenosa.
A continuación se van a señalar los aspectos más relevantes de cada uno. •• Un mes por vía oral.
A. Abscesos hepáticos piógenos Se deben drenar bajo control radiológico las colecciones drenables, con toma
de cultivos para ajustar la antibioterapia. Se realizará drenaje quirúrgico:
Son los más frecuentes. Existen múltiples causas por las que los gérmenes •• Si son multiloculados.
pueden acceder al hígado e infectarlo en forma de absceso. El origen más •• Si son múltiples.
común es a través de una colangitis ascendente, por infección de la bilis •• Si existe un foco activo que requiere cirugía (colecistitis).
dentro de la vía biliar, por causa iatrogénica (tras CPRE), obstructiva (cole- •• Si no es posible el drenaje percutáneo (localización posterior y superior).
docolitiasis o estenosis biliar) o tras una anastomosis biliodigestiva, o por •• Fracaso de tratamientos previos.
110
18. Infecciones intraabdominales| CG
* Ecografía hepática
*
Si compatible con absceso: Si negativo o dudoso:
confirmar con serología TC abdominal
Valorar a las 72 h
B. Abscesos hepáticos amebianos (Figura 2) Figura 2. Manejo diagnóstico y terapéutico del absceso amebiano
Aunque son menos frecuentes que los piógenos, existen zonas donde la Un absceso amebiano no complicado presenta buen pronóstico (mortalidad
amebiasis es endémica y sus habitantes están expuestos a sus complicacio- inferior al 1%), pero si se complica, la mortalidad puede llegar al 20%. El
nes, caso del absceso hepático. tratamiento con metronidazol durante 7-10 días es efectivo en el 90% de los
pacientes. Se realizará aspirado preferiblemente frente a colocar un drenaje
La mayoría de los abscesos amebianos se producen tras una disentería por que pueda sobreinfectarse en caso de riesgo de rotura inminente. La cirugía
Entamoeba histolytica. Suele ocurrir en países tropicales mediante disemina- se indicará ante rotura o mala evolución pasadas 72 h pese a tratamientos
ción por vía portal. Se consideran factores de riesgo para padecer un absceso previos.
amebiano: sexo masculino, 30-50 años de edad, inmunosupresión, corticote-
rapia y procesos oncológicos, alcoholismo, habitar en zonas endémicas.
18.3. Hidatidosis hepática (MIR 18-19, 15)
El diagnóstico clínico se hace ante pacientes con antecedente de viaje
reciente a zona tropical, fiebre de semanas de evolución y dolor en hipo- La hidatidosis hepática es una antropozoonosis causada por Echinococcus
condrio derecho. Un tercio de ellos presentan diarrea acompañante. A la granulosus. La sintomatología más común es dolor abdominal y masa pal-
exploración presentan frecuentemente hepatomegalia e hipersensibilidad pable. Las pruebas de laboratorio no son específicas para su diagnóstico
en hipocondrio derecho. Sólo un 10% presentan ictericia clínica. En TC se puesto que la eosinofilia no es un hallazgo constante y a menudo se obje-
aprecia lesión única grande en lóbulo hepático derecho. tiva colestasis disociada. Los análisis serológicos pueden ser útiles, aun-
que un resultado negativo no excluye el diagnóstico (los quistes hepáticos
Complicaciones: provocan respuesta de anticuerpos en un 90% de los casos). Las pruebas
•• Rotura a la cavidad abdominal: peritonitis. de imagen constituyen la herramienta fundamental para su diagnóstico; la
•• Trombosis de la vena cava inferior y de la vena hepática. ecografía es la técnica más generalizada con una sensibilidad en torno al
•• Masa ileocecal asociada a absceso amebiano: ameboma. 90-95%, permitiendo además seguimiento y valoración de la eficacia del
tratamiento médico. La TC y la RM se reservan para casos en los que la
ventana acústica es deficiente o hay que precisar relación con estructuras
Recuerda vasculares.
Ante un paciente con lesión hepática única grande derecha, fiebre
y diarrea, con antecedentes de viaje a zona tropical, debe sospecharse La OMS ha propuesto una clasificación ecográfica basada en la apariencia de
un absceso amebiano. los quistes hidatídicos y sus etapas evolutivas (Figura 3).
El diagnóstico se establece por: •• CL: lesión quística sin pared visible.
•• Factores epidemiológicos. •• CE1 (hialino): pared quística visible y ecos internos (signo “de copos
•• Cuadro clínico compatible. de nieve”), ACTIVO.
•• Pruebas de laboratorio. •• CE2 (multivesicular): quistes multiseptados (imagen “en panal de abeja”),
•• Pruebas de imagen.
ACTIVO.
La serología, si bien es útil, no es imprescindible para proporcionar tra-
•• CE3 (membrana desprendida): cavidad acústica anecoica con mem-
tamiento.
branas desprendidas parcial o totalmente.
111
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
-- CE3a: membranas flotando desprendidas. En la actualidad no existe unificación de criterios en cuanto al tratamiento
-- CE3b: vesículas hijas anecoicas junto con áreas ecoicas, TRAN- más idóneo de la hidatidosis hepática, basándose en tres pilares fundamen-
SICIONAL. tales: cirugía, drenaje percutáneo y uso de antiparasitarios. En función de
•• CE4 (heterogéneo): imagen de contorno irregular, compleja, con patrón la situación clínica, tamaño y localización de los quistes, se elegirá la moda-
heterogéneo de ecos, INACTIVO. lidad más adecuada.
•• CE5 (calcificado): formación con gruesas paredes hiperecoicas calcifi- •• Tratamiento quirúrgico. La cirugía (pericistectomía con extirpación
cadas, INACTIVO. del quiste entero y el tejido fibroso que lo rodea) es el tratamiento
de elección y se puede realizar por vía abierta o laparoscópica. Está
siendo reemplazado por tratamientos más conservadores quedando
reservado para casos seleccionados:
CE1 -- Quistes de gran tamaño > 5 cm CE2 y CE3b con múltiples vesícu-
las hijas, especialmente si comprimen estructuras vecinas.
Hialino
-- Quistes complicados (rotura, fístula, infecciones, hemorragias).
-- Imposibilidad de realizar técnicas percutáneas.
-- Riesgo de rotura espontánea o secundaria a manipulación per-
CE2
cutánea.
Multivesicular CE3a
•• Drenaje percutáneo. El método más empleado es el denominado PAIR
(Punción, Aspiración, Inyección y Reaspiración). Consiste en la punción
del quiste, aspiración de su contenido e inyección de escolicidas (eta-
CE3
nol, solución salina hipertónica). Es imprescindible descartar la exis-
tencia de comunicaciones biliares previamente a su administración.
Membrana desprendida
Ideas
C l ave
La peritonitis bacteriana espontánea es poco frecuente y se suele produ- El absceso hepático se produce por colangitis ascendente fundamental-
cir en pacientes cirróticos con ascitis. mente, por lo que los gérmenes más implicados son los gramnegativos.
El tratamiento incluye drenaje y antibioterapia de amplio espectro.
La peritonitis secundaria se produce por perforación de víscera hueca.
La más grave es la peritonitis fecaloidea (50% de mortalidad). Para su El tratamiento inicial del absceso amebiano es antibiótico. Sólo se aspira
tratamiento se utilizan cirugía y antibióticos de amplio espectro, como si hay mala respuesta o alto riesgo de rotura.
imipenem o asociaciones de cefalosporinas o aminoglucósidos con un
anaerobicida (metronidazol o clindamicina). Si se sospecha enterococo,
se agrega ampicilina.
112
Complicaciones posoperatorias
19
y cicatrización
ORIENTACIÓN MIR
Las complicaciones posoperatorias son un tema importante que acumula bastantes preguntas
MIR. En él cabe destacar aspectos de la consulta preanestésica y del riesgo quirúrgico que se
deben conocer, sobre todo en cuanto al riesgo de infección y profilaxis quirúrgica. Dentro
de las complicaciones posquirúrgicas se deben saber identificar en función de la cronología.
De la cicatrización es conveniente conocer algunos aspectos sobre las nuevas terapias para
favorecerla, y sobre injertos, pues ha sido objeto de pregunta MIR.
113
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Complicaciones de la herida
A. Hematomas (Figura 2)
114
19. Complicaciones posoperatorias y cicatrización | CG
El incremento del dolor es más precoz que el eritema o la fiebre. La pre- Se define como la separación de la fascia aproximada. Habitualmente está
sentación clínica es usualmente entre el 5.o y el 10.o día posoperatorio, asociada a incisiones de laparotomías. Si afecta a todos los planos de la pared
salvo que esté causada por anaerobios o estreptococos del grupo A. Los abdominal, se producirá exposición de vísceras (evisceración) (Figura 5), oca-
signos locales incluyen inflamación y eritema. Si progresa, se forman sionalmente tapada sólo por la piel (evisceración cubierta). Generalmente se
colecciones y supura. produce en pacientes que presentan factores que perjudican la cicatrización o
posoperatorios complicados con íleos, vómitos o tos continua.
Tratamiento
D. Fascitis necrotizante
115
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
116
19. Complicaciones posoperatorias y cicatrización | CG
Recuerda
La heparina de bajo peso molecular y las medidas físicas son fundamen-
tales para prevenir la TVP y el TEP.
Ante una lesión, las plaquetas activan la coagulación y liberan proteínas que
estimulan procesos cruciales en la reparación y regeneración tisular. Estas
proteínas contenidas en los gránulos α de las plaquetas reciben el nombre de
factores de crecimiento (FC). Todos estos procesos están influidos en duración
y secuencia por la salud del paciente, estado nutricional e intervención médica.
117
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
purulentas. Se añade al tratamiento quirúrgico, antibióticos y profi- hospitalaria por la aceleración en la cicatrización y la comodidad para el
laxis antitetánica. paciente, ha hecho que su uso sea muy difundido.
•• Cierre por tercera intención o sutura primaria diferida (Figura 10).
En heridas que no se suturan inmediatamente por el riesgo de infec-
ción, dejando que cicatricen por segunda intención durante 4-5 días.
Si, tras este tiempo, se considera que el riesgo de infección ha dismi-
nuido, se procede a una escisión o Friedrich (extirpación de 2 mm o
más de borde cutáneo) y sutura.
Ésta se utiliza manteniendo el abdomen abierto en procesos de sepsis abdo- Clasificación de los injertos:
minal, síndrome compartimental abdominal y control de daños en cirugía 1. Según los agentes dadores y receptores:
por traumatismos abdominales. Ayuda a eliminar el líquido extravascular, -- Autoinjerto (proviene del mismo individuo).
mejorando la perfusión capilar, la oxigenación, el aporte de nutrientes y -- Isoinjerto (proviene de individuos genéticamente idénticos).
factores de crecimiento tisular, con la consiguiente aceleración del creci- -- Aloinjerto u homoinjerto (éste proviene de individuos de la
miento del tejido de granulación. Disminuye, asimismo, la carga bacteriana misma especie).
y su efecto nocivo sobre la granulación. Las complicaciones de la terapia son -- Xenoinjerto o heteroinjerto (proviene de individuos de distinta
mínimas y pese a que su coste inicial es alto, la disminución de la estancia especie).
118
19. Complicaciones posoperatorias y cicatrización | CG
2. Según su composición: •• Queloide. Cicatriz exuberante por exceso de colágeno, que rebasa los
-- Simples: constituidos por un tejido único (piel, mucosa, dermis, límites de la piel sana. Se considera un tumor benigno. Son más fre-
grasa, fascia, nervios, vasos sanguíneos, hueso, cartílago, tendón). cuentes en región preesternal y espalda, así como en sujetos de raza
-- Compuestos: constituidos por más de un tejido. negra (Figura 12).
Dada su gran tendencia a la recidiva tras la cirugía, se intentan trata-
El concepto de colgajo implica el transporte de tejido desde un área dadora mientos conservadores mediante infiltración intralesional de triamci-
hasta un área receptora, manteniendo su conexión vascular con el sitio de nolona (asociado o no a anestésicos locales), presoterapia, láminas de
origen. La excepción es el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es interrum- silicona, colchicina oral… Si la respuesta no es satisfactoria, se puede
pido, pero luego restituido con técnicas microquirúrgicas en el área receptora. realizar extirpación en bloque, aunque el riesgo de recidiva es alto.
en una Z-plastia.
Ideas
C l ave
La clasificación ASA (I-V) es la más utilizada a la hora de evaluar el riesgo La profilaxis antibiótica se inicia en la inducción anestésica y no debe
quirúrgico de los pacientes. prolongarse más de 48 horas (lo habitual es que dure menos de 24 h).
Está indicada en cirugía limpia-contaminada y contaminada. En la ciru-
La causa más frecuente de fiebre posoperatoria precoz (primeras 24 h) gía sucia se administran antibióticos, pero no como profilaxis, sino como
son las atelectasias. tratamiento.
119
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
La fascitis necrotizante (estreptococos grupo A) y la gangrena gaseosa Algunos factores generales afectan a la cicatrización: edad y estado nu-
(Clostridium) son muy precoces y muy graves, siendo necesario un des- tricional, tratamiento con corticoides, citotóxicos o radiaciones ionizan-
bridamiento quirúrgico radical urgente. tes, diabetes, shock, neoplasias preexistentes e insuficiencia hepática.
El riesgo de dehiscencia de sutura es alto en las anastomosis esofágicas Los factores de crecimiento derivados de plaquetas se utilizan para favo-
y en las rectales bajas. recer la cicatrización.
El cierre por segunda intención de las heridas está indicado en heridas Los injertos son tejidos desprendidos de su lecho para cubrir un defecto
sucias y mordeduras. (no vascularizados), mientras que los colgajos implican un aporte vascular.
Casos
C l í n i co s
Se opera a un paciente de 65 años con diverticulitis cólica perforada, prac- Un varón de 76 años tiene una úlcera por presión en zona sacra, estadio III
ticándose una hemicolectomía izquierda más esplenectomía por desgarro de 5 x 6 cm, que se desarrolló en el posoperatorio de una fractura de cade-
capsular. Al 6.o día del posoperatorio presenta fiebre mantenida de 38 oC, ra. Actualmente está realizando rehabilitación física con buena evolución,
ligero enrojecimiento facial y oliguria a pesar de sueroterapia correcta. El siendo capaz de caminar 50 m con ayuda de un andador. El fondo de la
día anterior tuvo 3 deposiciones escasas y diarreicas, con abdomen ligera- úlcera está cubierto de tejido necrótico, seco y oscuro. La piel que rodea la
mente distendido, no doloroso. PA 150/85. Pulso 85 lpm. ¿En cuál de los herida es normal, el exudado es mínimo y no tiene mal olor. ¿Cuál de los
siguientes procesos hay que pensar en primer lugar? siguientes es el paso más apropiado en el tratamiento de este paciente?
1) Peritonitis aguda por contaminación operatoria. 1) Cubrir la herida con gasas con povidona yodada.
2) Infección profunda de herida quirúrgica. 2) Colocar un colchón de aire en la cama.
3) Sepsis postesplenectomía. 3) Desbridamiento enzimático.
4) Dehiscencia anastomótica e inicio de sepsis. 4) Mantener la herida descubierta.
RC: 4 RC: 3
120
Quemaduras
20 ORIENTACIÓN MIR
Hay varias preguntas MIR en relación a este tema, cuyo estudio se debe centrar
fundamentalmente en la clasificación de las quemaduras, según la profundidad,
el cálculo de la superficie corporal quemada y los factores pronósticos.
Los efectos sistémicos, como el shock hipovolémico, la infección y las lesiones -- Quemaduras con paso de corriente a través del cuerpo. Son
del árbol respiratorio, pueden representar una importante amenaza para la lesiones casi siempre muy profundas, en las que el porcentaje
vida. de superficie corporal quemada no es indicativo del daño real
existente, dado que en los casos graves existen lesiones mus-
culares, óseas, tendinosas, nerviosas y vasculares graves de la
20.1. Clasificación y frecuencia extremidad afectada; pueden asociarse a lesiones por electro-
cución.
Existen varias maneras de poder clasificar las quemaduras: por la etiología, 1. Epidérmicas o de primer grado. Sólo está afectada la epidermis. Son
por la profundidad, por la localización y por el pronóstico. de color rojo, dolorosas al tacto y sin pérdida de sustancia. Curan en
3-6 días sin cicatriz. (p. ej., eritema solar o exposición solar a líquidos
A. Por la etiología calientes).
o el mecanismo de producción 2. Dérmicas superficiales o de segundo grado A (MIR 12-13, 136).
Afectan a la epidermis y dermis superficial. Son de color rosado o
La identificación del agente etiológico constituye un factor importante pues rojo moteado; aparece exudación y ampollas. Son dolorosas. Curan
la naturaleza del agente tiene un efecto directo sobre el pronóstico, trata- en 7-14 días, si no se infectan, y pueden dejar una mínima cicatriz
miento y cuidado. pigmentada.
•• Quemaduras térmicas. Son las más frecuentes (> 90% de los casos). 3. Dérmicas profundas o de segundo grado B. Afectan toda la dermis.
Se clasifican en tres subgrupos: Son de color rojo oscuro con zonas más pálidas, de superficie seca e
-- Por contacto. insensible al tacto, pero dolorosas a la presión. Pueden tardar sema-
-- Por llama. nas o meses en curar, generalmente con cicatriz hipertrófica.
-- Por radiación. 4. Subdérmicas o de tercer grado. La piel pierde su aspecto normal. Son
•• Quemaduras químicas. Se pueden clasificar en: de color blanco o negro en caso de carbonización tisular por expo-
-- Por ácidos. sición prolongada, al presionar la zona no se revasculariza. Debido
-- Por bases o álcalis. a la destrucción de las terminales sensitivas, estas quemaduras no
•• Quemaduras eléctricas. Se consideran muy graves por el curso impre- son dolorosas. No curan espontáneamente excepto las de muy poca
visible de la electricidad. La gravedad dependerá de los siguientes fac- extensión. Existe riesgo elevado de cicatrices con retracciones graves
tores: (Figura 1).
-- Tipo de corriente. La corriente alterna (bajo voltaje y uso domés-
tico) conlleva mayor riesgo de fibrilación ventricular.
-- Voltaje. El alto voltaje provoca lesiones graves y mutilantes.
-- Amperaje.
-- Resistencia de tejidos. La piel se comporta como un aislante,
excepto cuando está mojada.
-- Trayecto de la corriente. Mayor riesgo de lesión cardíaca en
aquellas quemaduras con eje longitudinal (mano-pie).
Pueden ser de dos tipos:
-- Quemaduras por flash eléctrico. Cuando no existe paso de
corriente a través del organismo, al producirse un cortocircuito
generando temperaturas muy altas (hasta 3.000 oC) de muy
corta duración (milisegundos); la lesión es bastante superficial y
afecta a las superficies corporales expuestas (cara, manos…). Es
posible, en estos casos, la aparición de afectación corneal (que-
ratitis actínica). En ocasiones, se asocia a quemaduras térmicas
al prenderse la ropa del accidentado. Figura 1. Quemaduras de segundo y tercer grado en una mano
121
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
122
20. Quemaduras | CG
por el empleo de métodos de calefacción. La localización más común En segundo lugar, una correcta reposición hidroelectrolítica. La fluido-
son las extremidades superiores, y las patologías más asociadas a las terapia necesaria dependerá en gran medida de la extensión de la que-
quemaduras son el alcoholismo y las enfermedades psiquiátricas y neu- madura. Según la fórmula de Parkland, para las primeras 24 horas, la
rológicas. administración de líquidos debe comenzar antes de las 2 horas tras la
quemadura para no empeorar el pronóstico y se ajusta para mantener
una diuresis mayor de 30 ml/h en adultos. En las primeras 24 horas se
20.2. Tratamiento deben administrar soluciones cristaloides (Ringer lactato 2 ml/kg x peso
x % SCQ de segundo/tercer grado no eléctricas). En niños pequeños, con
El paciente quemado debe ser manejado en dos etapas; la inicial que busca peso inferior a 20 kg, se añade dextrosa al 5% para prevenir la hipoglu-
el mantenimiento de la vida, y la secundaria, que trata la quemadura según cemia. La primera mitad del fluido se administra dentro de las primeras
el siguiente esquema: 8 horas, y la mitad restante en las siguientes 16 horas. Posteriormente,
1. Etapa inicial: durante las siguientes 24 horas, se pueden administrar soluciones coloi-
A. Vía aérea. des para mantener los líquidos administrados en el interior del espacio
B. Ventilación. intravascular.
C. Circulación.
D. Déficit neurológico. Otras medidas generales son (MIR 16-17, 208):
E. Exposición. •• Profilaxis tromboembólica.
2. Etapa secundaria: •• Profilaxis antitetánica.
-- Historia clínica. •• Analgesia, con narcóticos como morfina i.v. o i.m. Si existe inestabili-
-- Examen de la quemadura. dad, es necesario utilizar fentanilo.
-- Tratamiento básico inicial. •• Control de la temperatura y evitar la hipotermia.
•• Control glucémico.
Tratamiento de las quemaduras •• Soporte nutricional: se recomiendan dietas pobres en grasas y ricas en
carbohidratos y proteínas.
Recuerda
Apuntes La morbimortalidad en grandes quemados aumenta si no se adminis-
del profesor tran líquidos en las 2 primeras horas.
123
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Escarotomía y escarectomía
Recuerda
La mortalidad en la fase aguda del síndrome de inhalación se debe a
intoxicación por monóxido de carbono, mientras que en la fase tardía
se debe a neumonía.
Apuntes
del profesor
Tratamiento de la quemadura
Los cuidados locales de las quemaduras son:
•• Quemaduras de primer grado. Hidratación abundante de la piel varias
veces al día. Evitar ropas ajustadas que arrastren la piel.
•• Quemaduras de segundo grado:
-- Superficial. Enfriamiento de la quemadura. Para la cura se apli-
carán apósitos de cura en ambiente húmedo, hidrogeles, mallas
hidrocoloides, mallas de silicona (MIR 18-19, 208), apósitos de
plata, apósitos hidrocoloides, ácido hialurónico, etc. También
cumplirán una función de confortabilidad, pero no deben adhe-
rirse al lecho ni doler en la retirada. Deben evitar la evaporación
y tener capacidad de absorción de exudados.
-- Profundo. Se utilizarán los mismos criterios y materiales que en
las de segundo grado superficial. Se realizará en los primeros días
un desbridamiento y posteriormente, sobre el 10.o día, comienza
a aparecer el tejido de granulación. Si transcurridas 3-4 semanas
no ha epitelizado, se valorará su desbridamiento y cobertura con
injerto cutáneo.
•• Quemaduras de tercer grado. Una vez limpia y valorada la lesión, se
realizará desbridamiento y escisión. Éste es el pilar fundamental del
Figura 3. Escarotomías tratamiento: “la piel quemada debe ser quitada”. Se elimina la piel no
viable de forma progresiva con desbridamientos y escarectomías. Se
Síndrome de inhalación (Tabla 4) (MIR 18-19, 225). En este síndrome es ha abandonado el desbridamiento enzimático por aumento del riesgo
frecuente la intoxicación por monóxido de carbono (CO), dióxido de carbono de infección. Dejan secuelas cicatriciales.
(CO2) y cianuro (CN). La aspiración de estos gases durante un incendio, muy
especialmente si se produce en un lugar cerrado, puede originar un cuadro de Injertos. Previenen las infecciones, preservan el tejido de granulación, dis-
extrema gravedad que cursa con edema pulmonar asociado y distrés respirato- minuyen las pérdidas de agua por evaporación, conservan la función articu-
rio. El paciente suele estar desorientado o haber perdido la consciencia, y puede lar y disminuyen el dolor.
presentar quemaduras faciales, ronquera o restos de hollín en vibrisas, boca o •• Heteroinjertos y homoinjertos. Se utilizan temporalmente en quema-
esputo. Se produce un edema pulmonar. Es fundamental el soporte de estos duras extensas en las que no se puede disponer de suficiente cantidad
pacientes, la necesidad de intubación precoz en algunos casos y la administra- de injerto autólogo.
ción de antídotos como es el oxígeno al 100% y la hidroxicobalamina (vitamina •• Autoinjertos. No es necesaria la fijación con puntos.
B12a), esta última para el CN. Las indicaciones aceptadas para administración •• Sustitutos sintéticos de la piel.
precoz de hidroxicobalamina son: paciente que ha inhalado humo con altera-
ciones neurológicas y además presenta una de las siguientes circunstancias: En todos los casos, una vez epitelizada la quemadura, se recomendará pro-
bradipnea, parada respiratoria, parada cardiorrespiratoria, shock, hipotensión, tección solar diaria con fotoprotectores. Existen signos de alarma que indi-
lactato ≥ 8 mmol/l o acidosis láctica. can complicación de una quemadura, como son la aparición de exudado
purulento, signos inflamatorios alrededor de la lesión y profundización de
Cuadros respiratorios la misma.
•• Insuficiencia respiratoria por asfixia/hipoxia
Preguntas
•• Lesión térmica de la vía aérea
•• Lesión química de la vía aérea MIR MIR 18-19, 208, 225
MIR 16-17, 207, 208
•• Toxicidad sistémica por inhalación de tóxicos MIR 15-16, 173
•• Edema pulmonar (lesional, por sobrecarga, multifactorial) MIR 14-15, 135
•• Restricción ventilatoria por quemaduras de pared torácica MIR 12-13, 136
•• Infecciones: traqueobronquitis, neumonía MIR 10-11, 122
•• Laringotraqueítis, hiperreactividad bronquial MIR 09-10, 124
Tabla 4. Diferentes cuadros respiratorios asociados con quemaduras
124
20. Quemaduras | CG
Ideas
C l ave
Las quemaduras se clasifican, según su profundidad, en primer grado La superficie corporal quemada se puede calcular con la “regla de los 9”
(epidérmicas), segundo grado (dérmicas) y tercer grado (subdérmicas). de Wallace (brazo 9% - pierna 18% - cabeza 9% - tronco 18% por cada
cara) o con la regla de la palma de la mano (1%).
Los factores pronósticos más importantes son la profundidad, la exten-
sión y la edad. Las escarotomías se realizan en la atención inicial, en quemaduras pro-
fundas circunferenciales de miembros y tórax.
125
Pared abdominal
21
y cirugía mayor ambulatoria
ORIENTACIÓN MIR
Pared abdominal es un tema creciente en el MIR, donde es imprescindible conocer la anatomía
de la región inguinal así como diferenciar las distintas complicaciones de la hernia. Además
de pregunta conceptual, se puede preguntar en forma de caso clínico.
La CMA es un tema de gestión hospitalaria que se debe conocer, pues ha sido preguntado
de forma aislada. Se recomienda una lectura comprensiva centrada en las ventajas
de este tipo de unidades.
126
21. Pared abdominal y cirugía mayor ambulatoria | CG
B. Incidencia y factores de riesgo nal y medial a los vasos femorales hacia la región femoral, por tanto,
no tiene relación con el conducto inguinal. Debido al cuello estrecho
La estadística es 5:1 para los hombres. Aparecen en torno al 5% de la pobla- de estas hernias, el riesgo de incarceración y estrangulación es más
ción general. Un 27% de los varones precisan tratamiento quirúrgico frente elevado que en cualquier otro tipo (MIR 14-15, 36; MIR 09-10, 41).
a un 3% de las mujeres. Las más frecuentes de todas son las inguinales indi- Hasta un 40% requieren cirugía urgente. Son más frecuentes en
rectas y derechas. mujeres que en varones.
•• Varón: hernia inguinal indirecta, hernia inguinal directa (especial- •• Hernia inguinal indirecta. Sale de la cavidad abdominal por el anillo
mente edad avanzada) y hernia crural. inguinal profundo del conducto inguinal, lateral a los vasos epigás-
•• Mujeres: hernia inguinal indirecta, hernia crural (especialmente edad tricos y al ligamento de Hesselbach (por lo que también se conoce
avanzada), hernia inguinal directa (Tabla 1). como oblicua externa).
Acompaña a las estructuras del cordón inguinal por dentro de las
Se conocen algunos factores que pueden favorecer el desarrollo de hernia fibras del músculo cremáster, pudiendo salir por el orificio externo
inguinal: hasta el escroto.
•• Antecedentes genéticos positivos para el desarrollo de hernias. •• Hernia inguinal directa. Protruye a través del suelo del canal inguinal
•• Alimentación pobre en proteínas. a nivel del triángulo de Hesselbach, que está formado por la fascia
•• Tabaquismo. transversalis reforzada por fibras aponeuróticas del músculo trans-
•• Problemas pulmonares crónicos. verso del abdomen.
Si se deja evolucionar puede llegar a caer al escroto, pero a diferencia
C. Tipos de hernias en la región inguinocrural de las hernias indirectas, las directas estarán siempre por fuera del
(Figura 5, Tabla 1) (MIR 11-12, 43) músculo cremáster, pues no salen por el orificio inguinal profundo.
Dado que estas hernias surgen por una debilidad difusa de la fascia
•• Hernia femoral o crural. Depende para su desarrollo de un defecto en transversalis, en ausencia de un cuello herniario estrecho, el riesgo de
la fascia transversalis. El saco peritoneal pasa bajo el ligamento ingui- incarceración es muy bajo.
Acceso al conducto inguinal Orificio inguinal profundo Pared posterior del conducto
Salida del conducto inguinal Orificio inguinal superficial Orificio inguinal superficial
Peritoneo parietal
Transverso
Grasa preperitoneal
Oblicuo Hernias indirectas
menor Vasos epigástricos
Fascia transversalis
Hernias directas
Tendón conjunto
Oblicuo
mayor Recto anterior
Piramidal
127
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
No toda masa-protrusión o dolor es una hernia. El diagnóstico diferencial Las hernias más comunes de la pared abdominal (Figura 6) son:
debe hacerse por regiones.
•• En la región inguinal, el diagnóstico diferencial debe realizarse con:
-- Tumores de cordón espermático y de testículo.
-- Quiste de epidídimo e hidrocele.
-- Neuritis.
-- Compresión radicular.
Epigástrica
-- Lipomas inguinales. Ligamento
-- Pubitis postraumática (en inserciones musculares, común en de- inguinal
portistas). Inguinal
Umbilical
-- Inguinodinia posquirúrgica crónica (de origen somático o neu- Spiegel
ropático).
•• En la región femoral, con adenomegalias.
Crural
F. Tratamiento quirúrgico
128
21. Pared abdominal y cirugía mayor ambulatoria | CG
Recuerda
En pacientes obesos (IMC > 30) la reparación laparoscópica de hernias
ventrales es de elección.
B. Hernia paraestomal
Más del 50% de los pacientes portadores de estomas pueden desarrollar hernia
paraestomal. Su origen es multifactorial. La mayoría son asintomáticos, por tanto,
Figura 7. Obstrucción intestinal por hernia obturatriz en una mujer
no se hace reparación quirúrgica rutinaria. En caso de cirugía electiva, hay ten-
de 92 años
dencia por la reparación con malla intraabdominal y el abordaje laparoscópico.
En los siguientes apartados se detallan las características más importantes C. Hernia umbilical
de algunas de ellas.
Una hernia umbilical es una protrusión del contenido abdominal por un
A. Hernia ventral punto débil del anillo umbilical, debido a un defecto en el cierre de la pared
abdominal (Figura 8). Es una hernia muy común en niños menores de 4
La hernia ventral es la protrusión de una víscera abdominal a través de la años, sobre todo en prematuros, y en adultos, especialmente individuos
pared abdominal anterior, por un orificio o punto débil que no corresponde obesos y en mujeres. En los niños, la hernia umbilical es un defecto de naci-
a los agujeros inguinales o crurales. Usualmente se dividen en espontáneas miento; en los adultos se debe a un aumento constante de la presión dentro
e incisionales (posquirúrgicas). No debe confundirse con la diástasis de rec- del abdomen (cargar objetos pesados, embarazo, ascitis…).
tos, que es una separación de los rectos anteriores del abdomen sin que
exista anillo herniario.
Factores de riesgo
Diagnóstico
129
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) es una forma organizativa y de ges- Requisitos para la CMA
tión sanitaria. Se define como los procedimientos quirúrgicos terapéuticos
o diagnósticos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con Las UCMA deben estar protocolizadas en cada una de las distintas fases del
o sin sedación, que requieren cuidados posoperatorios de corta duración, proceso. Existen tres áreas:
por lo que no necesitan ingreso hospitalario. Se deben realizar en uni- •• Área clínica y administrativa.
dades específicas denominadas unidades de cirugía mayor ambulatoria •• Área funcional quirúrgica.
(UCMA). •• Hospital de día quirúrgico (área de readaptación al medio). Debe exis-
tir un protocolo de alta e instrucciones al alta.
Ventajas
Por último, es de especial relevancia la realización de un correcto segui-
•• Asistenciales. Menor morbimortalidad (< 1%) por reducir los poten- miento posquirúrgico mediante protocolos de encuestas telefónicas y visi-
ciales efectos adversos inherentes a la hospitalización, como las infec- tas consensuadas, debiendo existir personal entrenado y áreas diseñadas
ciones nosocomiales. específicamente para su desarrollo.
•• Sociales. Alto grado de satisfacción.
•• Económicas. Menor coste. Estructura y tipologías de las UCMA
Indicaciones Existen varias clasificaciones de tipología administrativa de las UCMA. Una de
ellas utiliza la relación física y organizativa con el hospital como criterio de clasi-
La CMA debe ser considerada como la primera alternativa asistencial ficación. Se resumen en la Tabla 3. Probablemente las tipologías más adecua-
para pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos como sinus das, por ser las más coste-efectivas, son las unidades autónomas y satélites.
pilonidal, patología perianal no compleja, biopsia mamaria, tumo-
Dentro •• Tipo I. Comparten todo
rectomía, hernia, varices, extirpación tejidos blandos, colecistecto-
de los hospitales con el hospital
mía laparoscópica, siempre que no sean reintervenciones, patología Integradas •• Tipo II. Organización
oncológica (salvo diagnóstico) o exista alguna complicación conocida, independiente pero comparten
pudiéndose ampliar la oferta a otras patologías que cumplan criterios quirófanos con el hospital
similares. En el hospital pero Organización independiente
Autónomas con delimitación
arquitectónica
Se incluyen como procedimientos de CMA a aquéllos integrados en los nive- En edificios separados Dependencia administrativa
Satélites
les II y algunos del tipo III de la clasificación de Davis (Tabla 2), basada en el del hospital del hospital
tipo de atenciones o en la vigilancia posoperatoria. Los de nivel I, se reco- Independientes, Estructura Organización independiente
mienda que se realicen en la propia consulta, salas de curas o quirófanos de “centro de CMA” independiente
cirugía menor, y no en CMA. Tabla 3. Tipología administrativa de las UCMA
130
21. Pared abdominal y cirugía mayor ambulatoria | CG
Unidades de CMA con programas Se define la corta estancia como la estancia en hospitalización convencional
de “cirugía de corta estancia” entre 24-72 horas.
Preguntas
Los programas complementarios de “cirugía de corta estancia“ en las UCMA
están planteados para aumentar la complejidad de los procesos que pueden
MIR MIR 18-19, 75
MIR 16-17, 73
ser atendidos en los quirófanos propios de las UCMA autónomas. Si una MIR 14-15, 36
vez realizado el procedimiento y la recuperación el paciente no cumple los MIR 12-13, 48, 165
MIR 11-12, 43
criterios de alta previamente establecidos, pasaría a la hospitalización con-
MIR 09-10, 41
vencional polivalente, bien a una ”unidad de corta estancia“, si existe como
tal, o a una unidad general.
Ideas
C l ave
Se denomina hernia incarcerada a la que no se puede reducir, y estran- El diagnóstico se realiza mediante la exploración física.
gulada a la que además tiene compromiso vascular del contenido.
El tratamiento de las hernias es quirúrgico.
Las hernias crurales son más frecuentes en mujeres y son las que más
riesgo de incarceración tienen. La CMA es una forma organizativa y de gestión sanitaria de determina-
dos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que precisan pocos
Las hernias indirectas salen por el orificio inguinal profundo, mientras cuidados posoperatorios.
que las directas son una debilidad de la pared posterior del conducto
inguinal, de la fascia transversalis. Reducen costes y complicaciones, como infecciones nosocomiales.
Casos
C l í n i co s
Un paciente de 68 años consulta por dolor y abultamiento a nivel de plie- Mujer de 54 años que, desde hace 6 horas, presenta vómitos intensos y
gue inguinal derecho, aparecidos tras la realización de esfuerzo físico. En dolor abdominal. En la exploración clínica se aprecia tumoración umbilical
la exploración en bipedestación, el pliegue inguinal ha quedado sustituido dolorosa y en la radiología simple, dilatación de asas de intestino delgado.
por una tumoración oblicua, blanda, depresible, que aumenta con la tos, Entre los siguientes, el diagnóstico más probable es:
llegando a la base escrotal. En relación con este cuadro clínico, refiera cuál
de las afirmaciones siguientes es correcta: 1) Tumor de intestino delgado.
2) Invaginación intestinal.
1) Se trata de una hernia crural (hernia femoral); debe ser intervenido me- 3) Hernia estrangulada.
diante herniorrafia con el músculo pectíneo. 4) Neoplasia de colon transverso.
2) El diagnóstico es hernia inguinal indirecta; debe ser intervenido median-
te hernioplastia de Lichtenstein. RC: 3
3) El enfermo padece una hernia inguinal oblicua interna (directa) y debe
ser tratado mediante herniorrafia de McVay.
4) El diagnóstico es varicocele, y por el momento no sugiere intervención
quirúrgica.
RC: 2
131
Politraumatismos,
22
traumatismos
abdominales y torácicos
ORIENTACIÓN MIR
El manejo del paciente politraumatizado es un tema importante que se debe conocer en
profundidad, fundamentalmente la fase I o valoración inicial. El traumatismo abdominal es
importante dentro de los traumatismos, aunque en los últimos años no ha sido objeto de gran
número de preguntas. No obstante, se deben conocer los diferentes tipos y el manejo de cada
uno. El traumatismo torácico es un tema preguntado. Debe conocerse el manejo agudo de las
lesiones a descartar durante la revisión primaria.
22.1. Paciente politraumatizado En la Tabla 1 se resumen las indicaciones de intubación en un paciente poli-
traumatizado. En caso de persistir obstrucción de la vía aérea, se tendrá que
Se define como politraumatizado a todo paciente con más de una lesión recurrir a técnicas más invasivas como la cricotirotomía o traqueotomía.
traumática, alguna de las cuales comporta, aunque solo sea potencial-
mente, un riesgo vital para el accidentado. Siempre se debe realizar inmovilización cervical, con collarín rígido, hasta
que se haya descartado lesión cervical.
Los traumatismos constituyen la causa más frecuente de muerte en el grupo
de 1 a 45 años. Indicaciones de intubación en paciente politraumatizado
•• Inadecuada ventilación u oxigenación. Apnea. FR > 35 o < 10
El manejo inicial del paciente politraumatizado debe realizarse siguiendo •• Glasgow < 8, o que precisa traslado
dos principios básicos: •• Heridas en cuello o cara que amenacen permeabilidad de vía aérea
•• Lesiones múltiples y graves. Sospecha de quemadura inhalatoria
•• Las lesiones deben tratarse por orden de importancia: primero las que •• Shock grave
ponen en peligro la vida. •• Pacientes agitados
•• No tener el diagnóstico definitivo del paciente no debe impedir un Tabla 1. Indicaciones de intubación orotraqueal (con protección
tratamiento adecuado. cervical)
Fase I. Valoración inicial o revisión primaria Una adecuada ventilación estará garantizada por una vía aérea permeable,
y resucitación un conveniente control central de los movimientos respiratorios y una pared
torácica íntegra.
Debe centrarse en la identificación y el tratamiento de las posibles causas Si no hay ventilación espontánea, puede emplearse un ambú o intubar al
de muerte inmediata. Las lesiones del paciente politraumatizado deben paciente aportando oxígeno. Ante la presencia de distrés respiratorio, deben
atenderse sucesivamente, en función de la importancia que tengan en el descartarse las lesiones que comprometen gravemente la ventilación:
contexto de cada caso; la sistemática de priorización se recuerda con el •• Neumotórax a tensión, ante la sospecha clínica (ausencia de murmullo,
acrónimo ABCDE. timpanismo) sin necesidad de comprobación radiológica: descompre-
A. Mantener la vía aérea con control cervical (Airway). sión inmediata con aguja gruesa en el 2.º espacio intercostal, aunque
B. Ventilación (Breathing). en la última actualización se acepta la descompresión en adulto en 5.º
C. Control de la circulación (Circulation). espacio intercostal manteniéndose en niño la del 2.º espacio.
D. Discapacidad: valoración neurológica (Disability). •• Neumotórax abierto: salida de aire por la herida. Se cierra el defecto
E. Exposición/entorno (Exposure). con un apósito, fijo en tres puntos y tubo de tórax alejado de la lesión.
•• Volet costal con contusión pulmonar: tórax inestable por fractura
A. Airway (vía aérea) costal en dos puntos. Suele asociar contusión pulmonar y requerir
+ protección de la columna cervical (MIR 16-17, 225) soporte ventilatorio.
Lo primero que se evalúa en el examen inicial es la respuesta verbal. Si tras C. Circulation (valoración y tratamiento del estado
llamar al accidentado, sí responde, es muy difícil que presente obstrucción de shock con control de los puntos sangrantes activos)
de la vía aérea. Si el paciente no contesta, habrá que explorar la orofaringe
en busca de cuerpos extraños, realizar aspirado o barrido digital, además de El estado hemodinámico se puede saber por el estado del paciente: nivel
favorecer la apertura de la vía aérea con la elevación de la mandíbula o la de consciencia, coloración, pulso (taquicardia + frialdad = shock hipovolé-
maniobra frente-mentón modificada, siempre con estricto control cervical. mico). Si no existe latido, se iniciarán inmediatamente maniobras de resu-
citación cardiopulmonar (RCP). Se debe controlar las constantes vitales
Si el problema no se resuelve, se debe colocar una cánula orofaríngea (Gue- (monitorización), observar la coloración de la piel, sudoración y signos de
del) y ventilar, o proceder a intubación orotraqueal, que es la forma más hipoperfusión periférica. Es necesario identificar y controlar la hemorragia
segura de mantener una vía aérea permeable. externa severa.
132
22. Politraumatismos, traumatismos abdominales y torácicos | CG
2. Reposición de volumen. La hipotensión en el politraumatizado es •• Valoración insuficiencia respiratoria •• Rx tórax y columna cervical
•• Intubación y ventilación mecánica (portátil)
hipovolémica hasta que se demuestre lo contrario. Se debe insertar
•• Descartar: neumotórax a tensión, •• Oxígeno en mascarilla
dos vías venosas periféricas (evitando miembros lesionados) y pasar hemotórax masivo: drenaje •• Saturímetro
rápidamente 1 litro de suero (Ringer lactato) en el adulto y 20 ml/kg en endotorácico
el niño. La reanimación hipotensiva (PAS: 90-80 mmHg) está indicada C. Circulación
en pacientes con traumatismo penetrante, con tiempo de traslado •• Control de hemorragias externas •• Dos vías periféricas + analítica:
corto hasta la realización de la cirugía. Si el paciente no responde a la •• Reposición de volumen (control pruebas cruzadas, tóxicos, test
terapia con volumen, hay que administrar de forma precoz sangre (con del shock): 1 l de Ringer lactato de embarazo
pruebas cruzadas, aunque si existe hipovolemia severa y sangrado se •• Búsqueda de hemorragias •• Eco-FAST, lavado peritoneal LPD
internas: abdomen, tórax, pelvis, (excepcional)
realizará transfusión de sangre sin cruzar). Se recomienda el uso de retroperitoneo, miembros •• ECG
ácido tranexámico. En ocasiones es preciso iniciar un protocolo de •• Valorar otras causas de shock •• Rx pelvis
transfusión masiva (> 10 unidades de concentrados de hematíes en •• Sondaje urinario (si no fractura,
previo tacto rectal)
las primeras 24 h o 4 unidades en 1 h). •• Sonda nasogástrica
Una vez corregida la hipotensión, la determinación del lactato servirá
D. Exploración neurológica
de indicador para valorar si la reanimación es suficiente. Un déficit
de bases persistente es compatible con hemorragia no controlada o •• Pupilas
•• Glasgow
hipoxia (MIR 15-16, 145).
La hipotensión refractaria, en ausencia de otras causas, obliga a reali- E. Exposición
zar cirugía inmediata. Previamente es preciso buscar otras causas de •• Prevención hipotermia •• Sueros calientes
•• Manta térmica
shock no hemorrágico:
-- Disfunción miocárdica o shock cardiogénico provocado por tapo- Tabla 2. Resumen de la fase I, con medidas complementarias
namiento cardíaco. al reconocimiento primario
-- Neumotórax a tensión, embolia grasa masiva, hemotórax masivo.
-- Shock neurogénico (hipotensión sin taquicardia).
-- Sepsis (raramente). Fase II. Medidas complementarias
o auxiliares a la revisión primaria
Se llevarán a cabo pruebas diagnósticas de imagen en función del estado
hemodinámico del paciente. Puede realizarse una ecografía FAST abdominal
(del inglés, Focused Abdominal Sonography for Trauma) y radiografía de tórax Consiste en una serie de técnicas que deben ir realizándose de forma simul-
en la sala de politraumatizados para identificar el origen de la hemorragia. tánea a las medidas de resucitación de la revisión primaria.
D. Disability (lesiones neurológicas) Entre las medidas o técnicas a realizar, destacan el aporte suplementario de
oxígeno, la canulación de vías, analítica completa, tóxicos, embarazo, prue-
El objetivo es detectar afectación neurológica que requiera un tratamiento bas cruzadas, pulsioximetría, realización de registro ECG, monitorización de
urgente. La exploración consiste en la valoración del nivel de consciencia FC, PA, colocación de sonda nasogástrica y sonda vesical, radiografía cervical
mediante la escala de coma Glasgow (véase la Sección de Neurología y neu- lateral, de tórax anteroposterior y de pelvis (MIR 16-17, 199). En cualquier
rocirugía) y la exploración de la reactividad pupilar. La disminución del nivel caso, los estudios radiológicos no deben retrasar la resucitación del paciente.
de consciencia con un índice de Glasgow igual o menor de 8 justifica la intu-
bación y ventilación mecánica. A. Colocación de sondas
Para evitar el daño cerebral en un paciente con un traumatismo craneoen- •• Sonda nasogástrica. Evita la distensión gástrica y la broncoaspiración.
cefálico, se debe mantener una correcta A, B, C (asegurando vía aérea, Identifica sangrados digestivos. No debe colocarse si existen signos de
buena oxigenación y normovolemia). La hipotensión nunca se debe a daño fractura de la base del cráneo (nasorragia, otorragia, hematoma en
cerebral (salvo estadios terminales). anteojo o mastoideo). En estos casos es necesario colocar la sonda por
la boca (orogástrica).
E. Exposure/Environmental (exposición) •• Sonda vesical. Se debe poner tras tacto rectal. Hay que evitarla si
existe sangre en meato o hematoma en escroto, o acabalgamiento
Consiste en la exposición completa del paciente, desvistiéndolo y dándole la prostático, signos compatibles con rotura uretral. En estos casos es
vuelta, así como la prevención de la hipotermia. Hay que recalentar al paciente necesario avisar al urólogo para realizar una punción suprapúbica.
133
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Consiste en una anamnesis (AMPLIA → A: alergias, M: medicación habi- El traumatismo abdominal severo debe ser evaluado en la revisión prima-
tual, P: patología previa, Li: libaciones y últimos alimentos ingeridos y A: ria en el punto C (de la secuencia ABCDE). En esa valoración inicial de la
ambiente en relación con el accidente y su mecanismo), seguida de una “Circulación” deben realizarse, como se indicó en el Apartado de Paciente
exploración sistemática y detallada en sentido craneocaudal, en busca de politraumatizado, los pasos que se exponen en la Tabla 4.
signos y de lesiones concretas, y de pruebas complementarias específicas
en un paciente estable. No son necesarias estas medidas si se precisa una •• Relleno vascular
cirugía urgente por riesgo vital. En esta fase se debe administrar también la •• Estado de consciencia
•• Pulso (frecuencia cardíaca) y presión arterial
medicación necesaria: vacunación antitetánica, antibióticos, analgésicos… Evaluación
•• Diuresis
•• Auscultación cardíaca
Historia amplia •• Monitorización ECG
Cráneo y maxilofacial Rx o TC Control •• Lesiones sangrantes externas: compresión
Cuello Rx (deben verse las 7 vértebras) de la •• Traumatismos cerrados abdominales/pélvicos: detección
Tórax Rx hemorragia y tratamiento (cirugía/arteriografía)
Abdomen •• Eco vs. punción-lavado peritoneal (PLP) excepcional Accesos •• Analítica y pruebas cruzadas
•• TC abdomen venosos •• Reanimación con fluidos
Pelvis y columna •• Rx Tabla 4. Valoración y actuaciones en la evaluación circulatoria (C)
dorsolumbar •• Estudios complementarios: urografía…
Extremidades Rx: reducción e inmovilización de las fracturas
Espalda -- La “tríada letal” en el traumatismo que se asocia a mayor mortalidad dentro
Tabla 3. Valoración secundaria de la atención inicial, la constituyen la hipotermia, la acidosis y la coagulo-
patía. Esta tríada debe prevenirse con un manejo correcto del paciente poli-
traumatizado mediante la reanimación enérgica que asegure una correcta
Fase IV. Iniciación del tratamiento definitivo oferta de oxígeno a los tejidos y el control precoz del sangrado.
de las lesiones
En el traumatismo, entre las causas de shock y de hipotensión, se deben
descartar de entrada lesiones por traumatismo cerrado y sangrado activo,
Esta fase puede resultar larga en el tiempo y será en la que además aparez- antes de pensar en otros tipos de shock.
can las posibles complicaciones de las lesiones producidas, requiriendo en
muchos casos la participación de diferentes especialistas para conseguir la Shock clínico. El diagnóstico de shock debe ser realizado lo más precoz-
resolución de las mismas. mente para tratar al paciente de manera agresiva. Ante una taquicardia
mayor de 100 lpm, en un politraumatismo, hay shock incluso con PA nor-
Como norma general, hasta que se descarte la presencia de fractura ver- mal.
tebral, deben evitarse los movimientos de la columna cervical y manejar al
paciente “en tabla” (MIR 10-11, 92). Todo miembro con fractura o luxación En pérdidas mayores al 30% aparecen además de una PAS < 90 mmHg,
debe alinearse e inmovilizarse, al menos, de forma transitoria. alteraciones del sensorio, disminución de la diuresis, y palidez y frialdad en
piel con relleno capilar enlentecido. Un traumatismo mayor con una PAS <
Las fracturas con lesión vascular, las fracturas abiertas, las fracturas verte- 90 mmHg tiene un 50% de mortalidad. A continuación, el desarrollo se va
brales con lesión neurológica incompleta progresiva, los síndromes com- a centrar en el manejo específico del traumatismo abdominal como causa
partimentales y las luxaciones, requieren tratamiento urgente. específica del shock.
•• Ciertas lesiones musculoesqueléticas (fracturas de pelvis y fémur)
pueden ser causa de importantes pérdidas hemáticas. Según el mecanismo de lesión, los traumatismos abdominales se clasifican
•• El tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas diafisarias de fémur de la siguiente manera:
(y, en general, de todas las fracturas de huesos largos y las inestables •• Traumatismo cerrado. Sin solución de continuidad en peritoneo.
de pelvis y vertebrales) reduce la morbimortalidad de estos pacientes. •• Traumatismo penetrante abierto. Con solución de continuidad que
pone en contacto la cavidad abdominal con el exterior. Éstos se divi-
Hay lesiones musculoesqueléticas que, inicialmente, pasan desapercibi- den en función del mecanismo de producción:
das con facilidad. Entre ellas, destacan las fracturas de odontoides, luxa- -- Arma blanca.
ciones cervicales y luxaciones posteriores de hombro. En determinadas -- Arma de fuego.
extremidades catastróficas, la mejor alternativa es la amputación precoz,
especialmente en la extremidad inferior de pacientes de edad avanzada El manejo del traumatismo abdominal se resume en la Figura 1. Dada la
con asociación de fracturas abiertas, lesión vascular y/o sección neuro- complejidad del mismo, se van a especificar algunos aspectos relevantes de
lógica. los diferentes tipos.
134
22. Politraumatismos, traumatismos abdominales y torácicos | CG
En estos pacientes, el bazo y el hígado son los más frecuentemente lesiona- De forma general, está indicada una actitud conservadora en lesiones de
dos. Es importante conocer el estado del paciente. órgano sólido, mediante tratamiento no operatorio (TNO), en todo paciente
•• Pacientes inestables hemodinámicamente (shock) (MIR 14-15, 29). que cumpla tres condiciones (MIR 10-11, 31):
-- Si existen signos de irritación peritoneal, sangrado gastroin- •• Hemodinámicamente estable.
testinal (por boca o ano) o distensión abdominal: laparotomía •• Exploración sin signos de irritación peritoneal.
urgente. •• Convenientemente evaluado con TC y que esté en un centro adecuado
-- Si no existen signos de irritación peritoneal: realización de eco-FAST para el tratamiento de un politraumatismo (posibilidad de cirugía
(Figura 2) o, en su defecto, lavado peritoneal diagnóstico (LPD). y arteriografía urgente, disponibilidad de UCI…).
›› Positivo: laparotomía.
›› Negativo: continuar el estudio. En la actualidad, se consigue un TNO del traumatismo abdominal en el 75%
de los casos.
B. Traumatismo abdominal
penetrante o abierto
Las estructuras más frecuentemente lesionadas en los traumatismos pene-
Periesplénico trantes son el hígado, el intestino delgado y el riñón.
Bolsa de Morrison
135
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
136
22. Politraumatismos, traumatismos abdominales y torácicos | CG
137
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
-- Cirugía de control de daños en pacientes críticos o con múltiples shock hipovolémico sin localización evidente de la hemorragia. En la clínica,
lesiones mediante packing con compresas (compresión entre con frecuencia, no se acompañan de signos de irritación peritoneal. Las
hígado y diafragma) para contener el sangrado, y cirugía defini- manifestaciones más comunes son:
tiva en un segundo tiempo permitiendo el traslado, si es necesa- •• Hematuria (80%).
rio, a un centro con más medios. •• Dolor abdominal (60%).
-- Cirugía hepática definitiva de entrada: drenaje simple, sutura •• Shock hipovolémico (40%).
directa de los vasos sangrantes, técnicas hemostáticas, desbrida- •• Dorsalgia (25%).
miento con resección, lobectomía, entre otros.
En la exploración, en ocasiones, puede apreciarse masa en los flancos y
Complicaciones del traumatismo hepático: cambio de color de estos (signo de Grey-Turner).
•• Hemobilia (hemorragia arterial de las vías biliares): cursa con hemo-
rragia digestiva alta, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Puede Para su diagnóstico son útiles la radiografía simple, urografía intravenosa y
tratarse con embolización selectiva. cistografía retrógrada en pacientes hemodinámicamente estables con sos-
•• Bilomas y abscesos hepáticos secundarios al hematoma o la necrosis pecha de lesión urinaria. Si el paciente está inestable y se descartan hemo-
del parénquima (Figura 6). peritoneo y fractura de pelvis, habrá que valorar lesión de grandes vasos
•• Pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas. (Tabla 8, Figura 7). La TC es la prueba de elección para evaluar los hema-
•• Estenosis de la vía biliar. tomas retroperitoneales. La arteriografía permite la localización y emboliza-
ción de vasos sangrantes.
Figura 6. Absceso intrahepático secundario a hematoma hepático Tabla 8. Zonas anatómicas del retroperitoneo y su correlación
con el abordaje quirúrgico
C. Fractura de pelvis
Recuerda
Es obligatorio realizar tanto radiografía de columna cervical como de
3
pelvis a todo politraumatizado.
D. Hematomas retroperitoneales 2 1 3
Flancos Centrales-superiores Cavidad pélvica
La causa más frecuente son las fracturas pélvicas en pacientes politrauma-
tizados (hematoma zona III). Debe sospecharse en todo traumatismo con Figura 7. Hematoma retroperitoneal
138
22. Politraumatismos, traumatismos abdominales y torácicos | CG
Reconocimiento primario
de lesiones con compromiso Figura 8. Neumotórax a tensión (*): colapso del pulmón derecho
vital inmediato sobre su hilio (flecha azul) con desviación del mediastino a la izquierda
(flecha amarilla)
Apuntes
del profesor Recuerda
Ante la sospecha clínica de un neumotórax a tensión (ausencia de mur-
mullo vesicular, sin movimiento torácico, timpanismo, desviación tra-
queal contralateral e ingurgitación yugular, con insuficiencia respirato-
A. Lesiones que ponen en riesgo la ventilación
ria) se debe realizar descompresión inmediata con aguja gruesa en el
y la oxigenación (B) 2.º espacio intercostal, línea medioclavicular.
Se debe identificar precozmente, incluso prehospitalario; es causa de mor- Es consecuencia de una herida penetrante del tórax. El aire entra en el tórax
talidad precoz evitable. Consiste en la presencia de aire en el espacio pleural con más facilidad en la inspiración que cuando sale en la espiración, lo que
que por algún mecanismo valvulado ingresa a presión entre las dos pleuras origina un colapso progresivo del pulmón.
pero no puede ser eliminado, de tal manera que va aumentando su tamaño
y llega a producir presión positiva dentro del tórax y desplazamiento contra- La primera medida de urgencia consiste en restaurar la integridad de la
lateral del mediastino. pared torácica mediante un apósito fijo en tres puntos (efecto valvular). Esta
medida no es necesariamente eficiente y puede mejorar la hipoventilación
El diagnóstico es clínico, sin necesidad de comprobación radiológica. Se del paciente sólo parcialmente. La medida más eficaz para el manejo de estos
obtiene con las siguientes pruebas: pacientes es la intubación orotraqueal y la ventilación con presión positiva.
•• Inspección. Desplazamiento traqueal e ingurgitación yugular bilate-
ral. Asimetría torácica y escasa movilidad de uno de los dos hemi- El tratamiento definitivo es en quirófano, mediante el cierre de la solución
tórax. de continuidad y la colocación de un tubo pleural en un lugar distinto a la
•• Palpación. Se pueden encontrar fracturas o crepitación en el tejido lesión.
celular subcutáneo en tórax o cuello. La percusión revela timpanismo
en el hemitórax comprometido.
•• Auscultación. Ausencia de entrada de aire en el hemitórax que tiene Recuerda
el neumotórax.
El tratamiento inicial del neumotórax abierto es el taponamiento parcial
de la herida para permitir la salida del aire, pero impedir su entrada,
El tratamiento consiste en reducir la presión dentro del compartimento aunque no siempre es eficaz.
pleural mediante la colocación de una aguja gruesa en la línea mediocla-
vicular, a nivel del segundo espacio intercostal, de tal manera que el aire
a presión pueda salir y transformarse en un neumotórax normotensivo. El Volet costal o tórax inestable (Figura 9) (MIR 18-19, 148)
tratamiento definitivo es la colocación de un tubo de tórax para control del
neumotórax. La última actualización de la atención al paciente politraumati- Se debe a una doble fractura costal en tres o más niveles adyacentes. Esto
zado 2018 acepta la descompresión directa con aguja gruesa en el 5.º espa- ocasiona una porción central “flotante” en la pared torácica que oscila con
cio intercostal. la respiración de un modo inverso o paradójico respecto al resto de la pared.
139
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Recuerda
En general, las hemorragias persistentes son secundarias a la lesión de
una arteria intercostal o de la arteria mamaria interna, mientras que la
hemorragia procedente del parénquima pulmonar suele interrumpirse
en pocos minutos, dada su baja presión.
Espiración
Taponamiento cardíaco
Figura 9. Volet costal (MIR 13-14, 135)
Lo importante no es el daño de la pared sino las lesiones asociadas, ya que Generalmente se produce por traumatismo penetrante seguido de trauma-
produce contusión pulmonar (determinante de la insuficiencia respiratoria), tismo cardíaco. En la exploración presenta la tríada de Beck: hipotensión,
hemotórax y neumotórax. ingurgitación yugular y tonos apagados cardíacos. Es típica la aparición de
taquicardia con pulso paradójico (reducción de la PAS mayor a 10 mmHg
Para su tratamiento, el primer paso es la analgesia que permita fisioterapia durante la inspiración).
respiratoria y, el segundo, el control de la función respiratoria: en caso de
evolucionar a insuficiencia respiratoria, se realiza ventilación mecánica con El diagnóstico clínico de sospecha (ingurgitación yugular con auscultación
presión positiva (necesario en el 70% de los pacientes con volet). El tercer pulmonar normal en paciente en shock), pero debe confirmarse con la rea-
paso es el control de líquidos y el cuarto, sólo en los casos excepcionales lización de una ecocardiografía. Si existe compromiso vital, hay que realizar
en los que exista un hundimiento de todo el hemitórax con compromiso una descompresión por pericardiocentesis subxifoidea. El tratamiento defi-
restrictivo, se indicará la fijación quirúrgica. nitivo es la toracotomía.
B. Lesiones que comprometen la circulación (C) La toracotomía de reanimación se realiza en la sala de reanimación en un
paciente agónico. Está indicada en traumatismos penetrantes con lesiones
Hemotórax masivo aisladas a nivel cardíaco, en pacientes que llegan con signos de vida. Se rea-
liza toracotomía anterolateral izquierda.
Se produce por laceración pulmonar, sangrado de la pared o lesiones de
los grandes vasos, diafragma u órganos abdominales. Ante la sospecha, se Los objetivos son solucionar el taponamiento cardíaco con apertura directa
debe proceder a la colocación de un tubo de tórax de grueso calibre, gene- del pericardio, masaje cardíaco, control de sangrado masivo y del embo-
ralmente en el 5.o espacio intercostal, línea media axilar. lismo gaseoso. Especialmente en pacientes con parada cardíaca presen-
ciada.
El hemotórax masivo debe tratarse como un cuadro de hipovolemia,
mediante la administración de fluidos y drenaje torácico grueso. El manejo En la Tabla 9 se resumen los signos clínicos de las principales lesiones del
posterior dependerá de la respuesta y del débito del tubo pleural. tórax.
140
22. Politraumatismos, traumatismos abdominales y torácicos | CG
B. Lesiones del parénquima pulmonar Si la lesión es pequeña, puede pasar desapercibida, pero si se trata de un
desgarro importante, el gradiente de presión que existe a través del dia-
Neumotórax simple fragma origina una herniación de las vísceras abdominales al interior de
la cavidad torácica, presentando disnea y cianosis. En su diagnóstico suele
La causa más frecuente es una fractura costal con el extremo de la costilla existir elevación diafragmática. A veces, nivel hidroaéreo en relación con la
fracturada lacerando la pleura visceral. Otras causas pueden ser la iatrogenia víscera herniada (Figura 10).
(ventilación mecánica, colocación de vía central) o una herida penetrante.
141
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Para su tratamiento, la primera medida es la colocación de una SNG para E. Lesiones del corazón y de los grandes vasos
evitar la broncoaspiración. A continuación, está indicada la reparación qui-
rúrgica más o menos urgente, en función de la clínica. Contusión cardíaca
Cuando se detecta precozmente, se opera por laparotomía, mientras que El mecanismo más común es un traumatismo cerrado en la cara anterior
si se detecta tardíamente y pueden existir adherencias de vísceras abdo- del tórax. Suelen ser secundarios al impacto del volante del automóvil con-
minales con estructuras torácicas, se prefiere el abordaje por toracotomía tra el pecho. La lesión más frecuente es una contusión miocárdica (20% de
(Figura 11). los traumatismos cerrados), aunque pueden producirse lesiones valvulares
(válvula aórtica seguida de la mitral), del tabique o de los vasos, provocando
hemopericardio.
Herida cardíaca
En la exploración, en ocasiones aparece signo de Hamman (sonido crujiente, Deben sospecharse ante un ensanchamiento mediastínico (> 8 cm) en la
sincrónico con el latido cardíaco, que se debe a enfisema mediastínico). El radiografía de tórax de todo traumatismo, junto con la pérdida del botón
diagnóstico se realiza mediante visualización de la fístula por fibroscopia. aórtico y la desviación de la tráquea.
Las indicaciones son: fuga aérea masiva, hemoptisis, enfisema cervical pro-
fundo y mediastínico. La TC valorará las lesiones asociadas. Los aneurismas traumáticos casi siempre se deben a sección de la aorta
torácica a causa de un traumatismo torácico no penetrante. Casi todos ellos
Con respecto a su tratamiento, si la fibroscopia indica un desgarro longitu- se ocasionan por lesiones por desaceleración, como suele suceder en acci-
dinal y de escasa longitud, y el drenaje endotorácico consigue reexpandir el dentes automovilísticos y en caídas desde una altura. La mayor parte de
pulmón, será conservador. En caso contrario, se realizará toracotomía y cierre los aneurismas se producen en el istmo aórtico, inmediatamente distal a la
de la fístula precoz. arteria subclavia izquierda, a nivel de la inserción del ligamento arterioso,
142
22. Politraumatismos, traumatismos abdominales y torácicos | CG
Ideas
C l ave
A. Asegurar una vía aérea (airway) efectiva protegiendo la columna cer- Las heridas abdominales por arma de fuego o asta de toro son indica-
vical, si es necesario mediante intubación orotraqueal. ción de laparotomía exploradora urgente.
B. Breathing. Evaluar la ventilación pulmonar y hacer lo necesario para En el traumatismo abdominal cerrado se debe realizar TC abdominal, si
mantenerla. el paciente está estable, y ecografía o LPD, si está inestable.
C. Circulación (circulation). Valoración y tratamiento del shock, mediante En caso de traumatismo hepático o esplénico, sin hemorragia activa y
control de las hemorragias. con paciente hemodinámicamente estable, se debe hacer tratamiento
conservador no operatorio.
D. Disability o lesión neurológica. Valoración mediante escala de coma
de Glasgow y exploración de la reactividad pupilar. La fractura pélvica es la causa más frecuente de hematoma retroperito-
neal, y suele ser el origen del shock, una vez descartada la hemorragia
E. Exposición (exposure) completa y control de la hipotermia. torácica o abdominal.
143
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
El tratamiento del volet costal es el mismo que el de las fracturas costa- En el neumotórax a tensión se instaura un mecanismo valvular por el
les simples. En caso de evolucionar a insuficiencia respiratoria, se realiza que el aire pasa al espacio pleural, pero no puede salir, con la consecuen-
ventilación mecánica con presión positiva. te inestabilidad hemodinámica.
El neumotórax abierto es consecuencia de una herida penetrante en El tratamiento del neumotórax a tensión es el drenaje torácico urgente.
tórax. Produce un “bamboleo” mediastínico que disminuye el retorno
venoso y el gasto cardíaco. Se debe realizar urgentemente un tapona- Si un hemotórax drena más de 1.500 ml al poner el drenaje torácico
miento parcial de la herida. o más de 200 ml/h, tiene indicación de toracotomía.
Casos
C l í n i co s
A la sala de Urgencias llega un politraumatizado, con múltiples costillas de- 3) Control del sangrado arterial, seguido de inmovilización de las extremidades.
rechas fracturadas, que se presenta en coma medianamente reactivo con 4) Asegurar vía aérea permeable, seguido de control del sangrado arterial.
discreta anisocoria pupilar, hipotensión arterial muy grave, grave compro-
miso respiratorio con murmullo vesicular inaudible en hemitórax derecho RC: 4
y abdomen contracturado a la palpación. Indique, entre los siguientes, cuál
es el procedimiento asistencial menos prioritario: Paciente de 30 años que ingresa a causa de un traumatismo abdominal
cerrado. En la exploración se aprecia discreta palidez de piel y mucosas,
1) Intubación traqueal. auscultación pulmonar normal, taquicardia de 120 lpm. Discreta distensión
2) Punción-lavado intraperitoneal. abdominal y matidez en flancos y el Hto., que era prácticamente normal al
3) Tomografía computarizada (TC) craneal. ingreso, disminuye a 30% a las 3 horas. En la Rx de tórax se objetiva fractura
4) Drenaje pleural derecho. de las costillas 10-11 izquierdas. La causa más probable de la anemización
en este paciente es:
RC: 3
1) Traumatismo renal con hemorragia retroperitoneal.
Mujer de 40 años que sufre accidente de tráfico, y en la sala de Urgencias 2) Rotura de hígado con hemoperitoneo.
es diagnosticada de fractura de 7.o, 8.o y 9.o arcos costales izquierdos, neu- 3) Rotura de bazo con hemoperitoneo.
motórax izquierdo con desviación mediastínica, hemoperitoneo y fractura 4) Rotura de mesos con hemoperitoneo.
abierta de tibia derecha. Señale el orden a seguir en el tratamiento de la
enferma: RC: 3
1) Tubo de drenaje torácico, laparotomía, tratamiento de la fractura. Un joven sufre un traumatismo torácico por colisión en accidente de
2) Laparotomía, tubo de drenaje torácico, tratamiento de la fractura. tráfico. Ingresa en el hospital con un Glasgow de 13, dolorido en cos-
3) Ingreso en UCI para monitorización, gasometría arterial e intubación, tado e hipocondrio izquierdo. Se palpa crepitación en hemitórax
si procede. izquierdo. La radiografía simple muestra fracturas de 6.a a 10.a costillas iz-
4) Intubación orotraqueal en Urgencias y posterior laparotomía. quierdas unifocales, así como neumotórax mayor del 30% y derrame pleural.
El paciente permanece hemodinámicamente estable, PA sistólica alrededor
RC: 1 de 110 mmHg. La gasometría arterial con oxígeno es: PO2 75 mmHg, CO2
25 mmHg y pH 7,45. Se coloca tubo de tórax, obteniendo aire y 500 ml de líqui-
Al servicio de Urgencias traen a un paciente politraumatizado, inconsciente do hemorrágico. ¿Cuál de las siguientes respuestas estimaría la más correcta?
por un accidente de tráfico. Su cara está aplastada y su boca y nariz, llenas
de sangre. Presenta obvia deformidad y crepitación de dos extremidades, y 1) Estaría indicada toracotomía urgente, sin más pruebas.
sangra pulsátil y abundantemente por la cara medial del brazo. El orden de 2) Muy probablemente no requiera toracotomía en ningún caso.
las primeras actuaciones debe ser: 3) Es preciso realizar arteriografía antes de tomar decisiones, ya que es po-
sible un sangrado de origen arterial cuya única solución es quirúrgica,
1) Diagnóstico de lesiones intracraneales, seguido de osteosíntesis de frac- aun en caso de estabilidad hemodinámica.
turas de extremidades. 4) Antes de tomar cualquier medida hay que realizar intubación orotra-
2) Control del sangrado arterial, seguido del diagnóstico de lesiones intra- queal para estabilización de volet costal.
craneales.
RC: 2
144
Cirugía mínimamente invasiva
23 ORIENTACIÓN MIR
No es menos importante por encontrarse al final. Es evidente que el abordaje laparoscópico
se ha convertido en una realidad en nuestros días, siendo de primera elección en muchas
ocasiones, y se debe conocer cómo se realiza el procedimiento, cuándo está indicado y qué
ventajas aporta. Puerto único, NOTES y robótica complementan esta técnica.
Desventajas de la laparoscopia
•• Necesidad de tecnología adecuada: encarecimiento del procedimiento
•• Necesidad de un adiestramiento específico por parte del cirujano
Figura 1. Imagen laparoscópica intraabdominal y del campo durante •• Peor retorno venoso por hiperpresión abdominal
una intervención por esta vía •• Mayor riesgo de trombosis venosa profunda. Riesgo en estados
de hipercoagulabilidad (contraindicación relativa)
El procedimiento consiste en la realización de las mismas técnicas quirúr- •• Falsa sensación de hemostasia correcta por hiperpresión intraabdominal.
gicas que se hacen en cirugía abierta, mediante la realización de peque- Riesgo en pacientes con coagulopatía (contraindicación relativa)
ñas incisiones (entre 2-12 mm) en la pared abdominal, en número variable •• Absorción de CO2: hipercapnia. Riesgo en cardiópatas graves y EPOC
(contraindicación relativa o absoluta, según los casos)
según la técnica, por las que se insertan los denominados trócares o puer-
•• Riesgo de perforación al entrar, si hay asas dilatadas (contraindicación relativa
tos. A través de ellos se introducen la óptica conectada a una cámara y el
en casos de obstrucción intestinal)
instrumental quirúrgico específico. La cámara a su vez está conectada a una
•• Dificultada por cirugías abdominales previas (contraindicación relativa)
pantalla o monitor que constituye el campo visual del cirujano. La obtención
•• Situación de extrema urgencia (contraindicación absoluta)
de un buen campo quirúrgico se logra con la realización de un neumoperi-
Tabla 2. Inconvenientes y contraindicaciones del abordaje
toneo controlado (a presión de 10-15 mmHg), introduciendo dióxido de car-
laparoscópico
bono (CO2) (MIR 10-11, 32) en la cavidad abdominal. Todo ello permite una
adecuada visualización y manipulación instrumental. En cirugías en las que Además de las posibles complicaciones generales asociadas a cualquier
se extirpa una pieza quirúrgica grande, se hace necesaria una incisión espe- procedimiento quirúrgico, aparecen algunas otras específicas del abordaje
cífica o ampliar la de un trocar para su extracción (bazo, estómago, colon, laparoscópico, aunque son generalmente infrecuentes:
etc.). Como norma habitual, se realiza con anestesia general. •• Dolor de hombro (es un dolor referido, por irritación diafragmática;
cede en 2-3 días). Es algo más frecuente que las demás complicaciones.
En la actualidad, los beneficios de la laparoscopia son bien reconocidos •• Enfisema subcutáneo (por difusión del neumoperitoneo).
(Tabla 1), pero también presenta algunos inconvenientes y contraindicacio- •• Embolia gaseosa (ocasionada por introducción de aire en un vaso
nes, muchas de ellas relativas a día de hoy (Tabla 2). venoso lesionado).
•• Arritmias (por la alteración del retorno venoso y la hiperpresión abdo-
Las aplicaciones actuales del abordaje laparoscópico son muchas y aumentan minal que afecta al pericardio).
progresivamente, existiendo situaciones en las que constituye el abordaje de •• Acidosis respiratoria (por absorción del CO2).
primera elección (Tabla 3). En el cáncer de colon, la cirugía laparoscópica se •• Neumotórax.
145
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Con el afán de una menor invasión de la cavidad abdominal, surge otro tipo
de abordaje: la cirugía laparoscópica por puerto único. A través de una única
incisión (habitualmente en el ombligo) y mediante un único puerto especial-
mente diseñado para permitir el paso de varios instrumentos, se introduce
la óptica y el instrumental laparoscópico específico, y se aborda la cavidad
abdominal para realizar procedimientos tales como apendicectomía, cole-
cistectomía, cirugía bariátrica y cirugía colorrectal, entre otros.
Figura 2. Esquema del campo de trabajo en cirugía robótica
Ideas
C l ave
Las principales ventajas de la laparoscopia son: menor agresividad para La laparoscopia es de primera elección en colecistectomía, funduplica-
el paciente, recuperación más rápida y menor tasa de complicaciones. tura, salpingoclasia, acalasia y para establecer un diagnóstico.
Son contraindicaciones para la laparoscopia: situación de extrema ur- Puerto único, NOTES y robótica complementan la laparoscopia, que es la
gencia, coagulopatías, cardiopatías, EPOC, cirugía abdominal previa. técnica mínimamente invasiva por excelencia.
146
23. Cirugía mínimamente invasiva | CG
Casos
C l í n i co s
Un paciente de 65 años es diagnosticado de cáncer de recto, por lo que se 1) Se debe prevenir mediante la administración profiláctica de heparina de
planifica una resección anterior de recto por vía laparoscópica. La interven- bajo peso molecular.
ción quirúrgica transcurre sin incidencias, pero en el 2.o día posoperatorio 2) La cirugía oncológica pélvica aumenta el riesgo de esta complicación.
el paciente comienza con un cuadro de disnea súbita y dolor torácico, con 3) La cirugía laparoscópica aumenta el riesgo de esta complicación.
insuficiencia respiratoria. Respecto a la causa más probable de esta com- 4) Los trombos en las venas de los miembros inferiores se producen por la
plicación, señale la falsa: inmovilización prolongada en cama en el posoperatorio.
RC: 4
147
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Bi b l i o grafía
Allaix M, Patti M. Nuevas tendencias y conceptos en el diagnóstico y trata- Grupo CTO. Manual CTO. Cirugía general, 10.ª ed. Madrid. CTO Editorial,
miento de la acalasia. Cir esp 2013; 91(6): 352-357. 2018.
Ashley SW. ACS Surgery: Principles and Practice, 7th ed. B.C. Decker edicio- http://bvale.sanidadmadrid.org/uptodate.
nes, 2014.
Lledó Matoses S. Guía clínica de la Asociación Española de Cirujanos. Cirugía
Asociación Española de Cirujanos. Guías clínicas de la AEC, 1.ª ed. Cirugía colorrectal. Ediciones Arán, 2000.
hepática, Cirugía esofagogástrica, 2.ª ed., Cirugía de la obesidad mórbida,
Cirugía de la pared abdominal, Cirugía endoscópica, Cirugía colorrectal. Arán Millán Scheiding M, Rodríguez Moranta F, Kreisler Moreno E, Golda T, Frac-
ediciones, S.A. calvieri D, Biondo S. Current status of elective surgical treatment of ulcera-
tive colitis. A systematic review. Cir Esp 2012; 90(9): 548-557.
Asociación Española de Cirujanos. Manual de cirugía de la AEC, 2.ª ed.
Editorial Panamericana, 2010. Ortega J, Casinello N, Baltasar A, Torres AJ. Recommendations for the
peri-operative management of bariatric surgery patients: results of a natio-
Bindhu O, et al. Splenectomy. Gastrointestinal Tract and Abdomen Surgery. nal survey. Cir Esp 2012; 90(6): 355-362.
Scientific American Surgery. Decker Intellectual Properties Inc, 2014.
Parrilla P, Landa JI. CIRUGÍA AEC. Asociación Española de Cirujanos,
Boffard K. Manual of Definitive Surgical Trauma Care incorporating Definitive 2.a ed. Editorial Médica Panamericana, 2010.
Anaesthetic Trauma Care, 4th ed. USA. CRC Press, 2016.
Pera M, Grande L, Iglesias M, Ramón JM, Connio M. New advances in the
Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PM, Gores GJ, Langer B, Perrier A. OLT for HCC diagnosis and treatment of early onset dysplasia and adenocarcinoma in
Consensus Group. Recommendations for liver transplantation for hepatoce- Barrett’s oesophagus. Cir Esp 2009; 85(6): 331-340.
llular carcinoma: an international consensus conference report. Lancet Oncol
2012; 13(1): e11-22. Pera M, Grande L, Iglesias M, Ramón JM, Connio M. Nuevos avances en el
diagnóstico y el tratamiento de la displasia y el adenocarcinoma precoz en
Comité de tumores esofagogástricos. Protocolo de actuación en los pacien- el esófago de Barrett. Cir Esp 2009; 85(6) 331-340.
tes diagnosticados de cáncer de esófago. Hospital de Basurto, 2008.
Quyen C, et al. Surgical Oncology. A practical and comprehensive approach.
Comité de tumores esofagogástricos. Protocolo diagnóstico-terapéutico del USA. Springer, 2015.
cáncer gástrico. Hospital de Basurto, 2009.
Ruiz Tovar J, Badía JM. Prevention of surgical site infection in abdominal
Dehal, et al. Cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy. J surgery. A critical review of the evidence. Cir Esp 2014; 92(4): 223-231.
Gastrointest Oncol 2016; 7(1): 143-157.
Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open sur-
Fadi T, et al. Inguinal Hernia. Gastrointestinal Tract and Abdomen Surgery. gery for suspected appendicitis. Cochrane Database of Systematic Reviews,
Scientific American Surgery. Decker Intellectual Properties Inc, 2014. 2010.
Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. Clinical score for predicting recurrence after Tran Cao HS, Kellogg B, Lowy AM, et al. Cystic neoplasms of the pancreas.
hepatic resection for metastatic colorectal cancer: Analysis of 1001 conse- Surg Oncol Clin N Am 2010; 19: 267-295.
cutive cases. Ann Surg 1999; 230: 309-318.
Wilms IMHA, de Hoog DENM, de Visser DC, Janzing HMJ. Appendec-
Galvani C, Horgan S. Robots in general surgery: present and future. Cir Esp tomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Data-
2005; 78(3): 138-147. base of Systematic Reviews, 2011, Issue 11. Art. No.: CD008359. DOI:
10.1002/14651858.CD008359.pub2.
González-Calatayud M, Targarona EM, Balagué C, Rodríguez-Luppi C, Martín
AB, Trias M. Minimally invasive therapy for epiphrenic diverticula: Systematic
review of literature and report of six cases. Journal of Minimal Access Surgery
2014; 10(4): 169-174. doi:10.4103/0972-9941.1414.
148
ISBN: 978-84-17861-72-8 ISBN: 978-84-17861-76-6