GUIAS DE PRACTICA

CLINICA
Y GUIAS DE
PROCEDIMIENTOS

Departamento
de Ginecología
2009

1
 Médicos Gineco Obstetras que participaron en la elaboración de las Guías:

 Carpio Guzmán, Luis

 Carranza Asmat César
 Cueva Paredes, César
 Fernandini Artola, Jorge
 Izaguirre Lucano Humberto
 Mattos Calderón Jaime
 Muñoz Silva Ricardo
 Murga Lopez Agustin
 Perez Velcamiche, Marco.
 Porles Blas Margarita
 Shimabukuro Morikone José

Comité Editor:
 Dr. Agustín Murga López
 Dr. Humberto Izaguirre Lucano
 Dr. Ricardo Muñoz

Apoyo Secretarial
 Marisol Hidalgo Castillo

2
 INTRODUCCIÓN

El Departamento de Ginecología del Instituto Nacional Materno Perinatal, luego de haber

cumplido con las etapas de revisión de los temas basados en la RM Nº 422-2005/MINSA que
aprueba la Norma Técnica Nº 027-MINSA/DGSP-V 01 ―Norma Técnica para la Elaboración de
Guías de Práctica Clínica― y Directiva Nº 061-DG-INMP-08 para ―Normalizar Procedimientos
Clínicos en el INMP‖, pone a disposición a los profesionales de nuestra Institución las Guías
Clínicas y de Procedimientos en Ginecología

Su elaboración ha sido el resultado del compromiso de la mayoría de los Médicos Asistentes y

Médicos Residentes de tercer año para llevar a la modernidad y excelencia al Departamento de
Ginecología y cumplir con los objetivos, metas y fines establecidos en el Plan Estratégico
Multianual 2007 – 2011.

La metodología consistió en la revisión actualizada de los temas para luego ser aprobados en
sesiones con participación mayoritaria de los Médicos Asistentes.

Este instrumento técnico sirve para estandarizar criterios en el diagnóstico y tratamiento de las
patologías más frecuentes y principales que se presentan en la práctica ginecológica.

Somos conscientes del avance científico y del desarrollo de nuevas tecnologías, que hacen que
estas herramientas de trabajo sean mejorables y susceptibles de cambio en el tiempo, pero
creemos que hemos dado un paso importante para consolidar al Departamento de Ginecología
del Instituto Nacional Materno Perinatal en vanguardia de los servicios especializados de salud
en el país.

Estamos seguros que este esfuerzo contribuirá a optimizar la calidad de atención a las
pacientes ginecológicas que acuden a nuestra Institución.

3
INDICE

I. GUIAS CLINICAS:
1. Hemorragia Uterina Anormal. Hemorragia Uterina Disfuncional
2. Leiomioma Uterino
3. Síndrome de Disfunción de Piso Pélvico.
4. Tumores Benignos de Ovario. Masa Anexial
5. Infección del Tracto Urinario
6. Embarazo Ectópico
7. Infecciones Cervico Vaginales
8. Enfermedad Inflamatoria Pélvica
9. Dolor Pélvico Crónico
10. Infecciones de Transmisión Sexual
11. Síndrome de Ovarios Poliquíticos
12. Endometriosis
13. Amenorrea
14. Evaluación de la pareja infértil
15. Climaterio
16. Tumores Benignos de Mamas
17. Complicaciones de la Cirugía Ginecológica

II. GUIA DE PROCEDIMIENTOS

1. Evaluación Pre operatoria
2. Manejo Pos operatorio
3. Histerectomía Abdominal. Anexectonía
4. Histerectomía vaginal
5. Colporrafia anterior y posterior
6. Cura quirúrgica de I.U.E.
7. Histeroscopía
8. Laparoscopia
9. Histectomía Laparoscopica, HVT Asistida.
10. Quistectomía Laparoscopica

4
GUIA CLINICAS

5
I. NOMBRE Y CODIGO
III. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA).
CIE: N 93

II. DEFINICION
El sangrado menstrual normal se define como la menstruación cíclica cada 21 a 35 días
que dura menos de 8 días, con una pérdida sanguínea de 20 a 80ml. Por lo tanto, puede
considerarse como una HUA a todos aquellos sangrados que se encuentren fuera de
estos rangos de normalidad.

Característica Promedio Rango Anormalidad

Duración del ciclo 28 días 21 – 35 días Menor de 21 días y mayor de 35 días
(frecuencia)
Duración del sangrado 4 días 1-8 días Mayor de 8 días
Cantidad de sangrado 35 ml 20-80 ml. Mayor de 80 ml.

* Br. J Obstet Gynaecol 87: 603-609, 1980. El establecer la cantidad de sangrado es sumamente difícil en
la practica clínica pero se logra establecer un estimado de acuerdo con el número de toallas sanitarias
utilizadas

PATRONES DE SANGRADO DE LA HUA SON LOS SIGUIENTES:

PATRON DE SANGRADO DESCRIPCION

Metrorragia Sangrados a intervalos irrregulares de cantidad variable
pero no excesivo.
Menometrorragia Sangrado prolongado o excesivo a intervalos irregulares.
Menorragia Sangrado excesivo o prolongado a intervalos regulares.
Oligomenorrea Sangrado a intervalos mayores de 35 días.
Polimenorrea Sangrados a intervalos menores de 21 días.
Sangrado intermenstrual Sangrado que ocurre entre ciclos normales.
Sangrado post- Sangrado que ocurre después de 1 año de la menopausia.
menopausico

a. Clasificación:
La HUA se clasifica en 2 grandes categorías:
Ovulatoria: que es el sangrado excesivo asociado a la caída de progesterona
que se produce a intervalos predecibles entre 21 a 35 días, pero generalmente
es abundante. Por lo general se acompaña de dismenorrea y síndrome de
tensión premenstrual y puede ser producido por una causa anatómica. Los tipos
de patrón más frecuentes son: menorragia, sangrado intermenstrual y
polimenorrea
Anovulatoria: o Hemorragia uterina disfuncional (HUD) es aquel que ocurre en
ausencia de la producción de progesterona por el ovario y por lo tanto es un
sangrado errático, donde se mezcla la oligomenorrea y hemorragias irregulares en
cantidad y frecuencia. Los tipos de patrón más frecuentes son: oligomenorreas,
menorragias y menometrorragias.

6
 III. FRECUENCIA
La HUA es uno de los problemas más frecuentes en la consulta ginecológica. Se estima
que éste problema es responsable del 15% de las consultas y que al menos el 25% de
todas las histerectomías realizadas a nivel mundial son por problemas de HUA.
Constituye el 3.86% de los egresos del Servicio de Hospitalización de Ginecología del
INMP (36).

IV. ETIOLOGIA
Existen múltiples causas de la HUA, para un mejor entendimiento es preferible dividir
sus causas por grupo etáreo:

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Es importante recalcar que en la edad reproductiva se debe tener presente los
problemas relacionados con el embarazo, inclusive con antecedente de bloqueo tubárico
bilateral (BTB).
La incidencia de problemas anatómicos como causas de HUA se incrementan con la
edad. 67% de las histeroscopías muestran hallazgos anormales en mujeres mayores de
60 años, en comparación del 37% en mujeres menores de 30 años.

VI. CUADRO CLINICO

Para la evaluación de toda mujer con HUA es necesario:
a. Reconocer el patrón menstrual previo al problema, determinar el patrón de la HUA,
para tratar de determinar el tipo de HUA (ovulatoria o anovulatoria), cuantificar el
número de toallas sanitarias utilizadas por día y si la hemorragia interfiere con el
desempeño de sus actividades.
b. En mujeres en edad reproductiva descartar gestación. Determinar causas
iatrogénicas (anticonceptivos, anticoagulantes, antipsicóticos, antidepresivos,
corticoides, medicación hormonal, fitoestrógenos, etc). Averiguar por patologías
asociadas: problemas tiroideos, coagulopatías, enfermedades hepáticas, etc.
Obesidad, acné, hirsutismo y acantosis nigricans pueden ser signos de sindrome de
ovarios poliquísticos o diabetes mellitus.
c. Patologías orgánicas del tracto genital se asocian con intermenstrual, postcoital y
sangrado menstrual abundante
d. Determinar el padecimiento de enfermedades que limitarían el uso de medicamentos
estrogénicos en el tratamiento: Hipertensión arterial descompensada, diabetes
mellitus no controlada, presencia de várices Grado II-III, antecedentes de problemas
tromboembólicas, enfermedades hepáticas en los últimos 6 meses, etc.
e. Durante la exploración física se debe determinar la estabilidad hemodinámica, si hay
presencia de abdomen agudo quirúrgico, evaluar la intensidad y el origen del
sangrado.
f. La HUD es un diagnóstico de exclusión.

VII. EXAMENES AUXILIARES

a. Laboratorio: Hemoglobina y Hematocrito para cuantificar la cantidad del sangrado.
En edad reproductiva: Test de embarazo. Perfil de coagulación, si se sospecha de
discrasias sanguíneas. Perfiles hepáticos y tiroideos. En mujeres perimenopáusicas:
FSH, Estradiol.

7
 b. Imágenes:
- Ecografía: de preferencia transvaginal, para evaluar la presencia de trastornos
benignos como leiomiomas, pólipos, gestación intrauterina o ectópica, medición
de grosor endometrial y visualizar otras masas pélvicas. Se recomienda realizar
en la 1ra semana de la regla y si se encuentra un endometrio mayor de 5 mm.,
sospechar de patología endometrial (pólipos, leiomiomas, hiperplasia).
- Histerosonografía: método no invasivo de mayor sensibilidad para el
diagnóstico de pólipos endometriales y miomas submucosos. Sensibilidad del
85% y especificidad del 95% (similar a la histeroscopía).
- TAC y RMN: ante sospecha de tumores malignos, para evaluar la localización y
extensión de la enfermedad.
c. Anatomía patológica:
 Casi nunca es necesaria una evaluación histológica del endometrio en mujeres
menores de 30 años. Puede estar indicado en mujeres entre 30 y 40 años con
factores de riesgo para carcinoma (obesidad, DM, anovulación, terapia estrogénica
sin oposición). Recomendable en mujeres mayores de 40 años con HUA.
 Papanicolaou (Pap), para descartar displasias o neoplasias cervicales. Se debe
considerar que el 31% de los AGUS del Pap tiene origen endometrial.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

a. Trastornos Benignos:
 Complicaciones del embarazo: En pacientes con β-HCG positiva con
sangrado profuso y hemodinámicamente inestable requerirán una intervención
quirúrgica: legrado uterino (casos de gestación intrauterina precoz) o cirugía
abdominal (en casos de embarazo ectópico). Ver Guía de manejo
 Leiomiomas: Ver Guía de manejo para esta patología
 Pólipos: Aparecen en el 2% de las mujeres premenopáusicas que se someten a
legrado. Los pólipos cervicales se encuentran hasta en el 4% de las mujeres en
la exploración habitual con espéculo. Se los trata mediante polipectomía simple,
preferible con histeroscopía. La hipermenorrea asociada puede responder a
manejo hormonal.
 Infección: Ni la endometritis ni la cervicitis suelen debutar con HUA. En casos
de producirse, en la endometritis suele ser intermenstrual y en la cervicitis
postcoital. El tratamiento se basa con el uso de antibióticos. Ver Guía de manejo
 Hiperplasia endometrial típica (HET): Si no se desea gestación se puede
administrar en forma mensual cíclica progesterona o ACOs. Se debe repetir el
estudio endometrial si persiste el sangrado o reaparece tras el tratamiento. El
tratamiento debe mantenerse por 4 a 6 meses, pasados los cuales debe repetirse la
biopsia para asegurar la regresión de la HET.
 Hiperplasia endometrial atípica (HEA): Siempre se debe tratar, el 25% de
éstas terminan en carcinoma. La histerectomía es un tratamiento de 1ra línea
aceptable. Casi el 25% de las piezas de histerectomías obtenidas del
tratamiento de la HEA presentan focos ocultos de carcinomas bien
diferenciados. En pacientes que deseen su capacidad reproductiva se puede
manejar con progestágenos. Acetato de megestrol 20 a 40 mg dos veces al día
en régimen continuo; el tratamiento se mantiene por 6 meses, realizando
biopsias a los 3 y 6 meses de iniciado el tratamiento.

b. Trastornos Malignos
Carcinoma endometrial: Ver Guía de manejo

8
 Carcinoma cervical: Ver Guía de manejo
Carcinoma ovárico: Ver Guía de manejo

c. Enfermedades Sistémicas
Discrasias sanguíneas: Las coagulopatías pueden producir HUA,
generalmente se exacerban con una patología subyacente (p.e. leiomiomas). No
son una causa frecuente de HUA. Se deben considerar: Enfermedad de von
Willebrand (1 cada 1000), púrpura trombocitopénica idiopática, hiperesplenismo
y leucemias. El tratamiento implica el de la causa subyacente.
Endocrinopatías: La anovulación produce un ambiente sin oposición a los
estrógenos, lo cual puede llevar a una hiperplasia. Tanto el hipotiroidismo como
la hiperprolactinemia producen anovulación. El hipotiroidismo se trata con
sustitución hormonal y la hiperprolactinemia con bromocriptina, cabergolina o
resección quirúrgica de un macroadenoma.
Insuficiencia hepática: La disminución del metabolismo de los estrógenos y de
la síntesis de los factores de la coagulación pueden producir HUA. El tratamiento
se basa en la causa subyacente. Si existe coagulopatía y hemorragia se deben
utilizar hemoderivados.

d. Alteraciones Farmacológicas
Fármacos psicotrópicos: El uso de antidepresivos y antipsicóticos pueden
producir anovulación e interferir en el ciclo menstrual normal, pues afectan el eje
Tratamientos hormonales:
- Implantes de levonorgestrel: Entre el 60 y 80% de las pacientes presentan
HUA durante el 1er año de tratamiento.
- Acetato de medroxiprogesterona: Aproximadamente el 30% presentan HUA
durante el 1er año de tratamiento. Después el 75% presenta amenorrea.
- ACOs: La HUA intermenstrual aparece en 10 a 20% de las pacientes
durante el 1er mes y entre el 1 al 10% en los meses siguientes.
- Progestágenos: Los progestágenos en altas dosis puede producir atrofia
endometrial y ello producir un sangrado irregular
Anticoagulantes: Si existe sobredosificación puede producir HUA.
Otros fármacos que pueden producir HUA son la digoxina, la fenitoína y los corticoides.

e. Dispositivos Intrauterinos (DIU)

Los DIU con frecuencia producen sangrado profuso secundario a inflamación local y
aumento de la actividad fibrinolítica endometrial. Se trata con AINES.

IX. REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

No aplica.

9
X. FLUXOGRAMA: DIAGNOSTICO DE LA HUA EN LA PERIMENOPAUSIA Y EN EDAD REPRODUCTIVA

HUA

HUD
No No No No
Embaraz Causas Enfermedad Patología Tomar Bx
iatrogénicas sistémica del tracto endometrio si hay
o
genital factores de riesgo
*

Si Si Si Si

Manejo por Modificar Manejo

obstetricia tratamiento médico

Displasia Pólipos Leiomioma y/o Injuria Cervicitis y/o

cervical cervicales y/o tumor anexial traumática endometritis
endometriales

Colposcopia Polipectomía Evaluar Tratamiento Tratamiento

posibilidad de especializado antibiótico
cirugía Servicio social

*Factores de riesgo: Obesidad, DM, Anovulación crónica TRH con estrógenos solos.

10
DIAGNOSTICO DE LA HUA EN LA POSTMENOPAUSIA

HUA
postmenopáusica

No
Causa Tratar
anatómica patología

Si

No
Endometrio Eco Tv
cada 3
> 5 mm.
meses

Si

No
Bx de
Descarta
endometrio
positivo malignidad

Si
Manejo
médico
Confirma
malignidad

Manejo por
oncología

11
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Achiron A, Gornish M, Melamed E: Cerebral sinus thrombosis as a potential hazard of

antifibrinolytic treatment in menorrhagia. Stroke 21:817, 1990.
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(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley
& Sons. Ltd.

12
20. Lethaby A, Hickey M Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley
& Sons. Ltd.
21. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus
hysterectomy for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd.
22. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy
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(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley
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endometrial destruction for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd.
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irregular uterine bleeding associated with anovulation (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd.
27. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy
menstrual bleeding. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd.
28. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schultz KF. Biphasic versus monophasic
oral contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2004, Issue 4.
29. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schultz KF. Biphasic versus triphasic oral
contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,
Issue 4.
30. Hiller JE, Griffith E, Jenner F. Education for contraceptive use by women after childbirth.
Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus triphasic oral
contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,
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31. O‘Brien PA, Marfleet C. Frameless versus classical intrauterine device for
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32. Gallo MF, Grimes DA, Shulz KF. Non–latex male condoms for contraception. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
33. Grimes DA, Schulz FK. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device
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34. Gallo MF, Grimes DA, Shulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraveptives: effects
on weight. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update
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nonhormonal versus progestin-only contraception in lactaTion (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software.
36. Fuente: Oficina de Estadística e Informática del INMP 2008.

13
XII. ANEXOS

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)

CIE: N 939

Se define como una hemorragia uterina sin causa orgánica demostrable y se encuentra
en 1/3 de las pacientes examinadas

El tratamiento tiene básicamente 2 objetivos:

Controlar el sangrado agudo
Prevenir las recurrencias

Existen diferentes esquemas de manejo de la hemorragia aguda, el de la dosis alta de

estrógenos es el que ha demostrado mayor efectividad y será especialmente útil en
adolescentes y mujeres jóvenes.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE LA HUD AGUDA

a. Tratamiento con estrógenos: Estrógenos conjugados de origen equino orales

2.5 mg cada 6 horas por 3 días y luego 1.25 mg cada día por 21 días +
acetato de medroxiprogesterona 10mg/día por 10 días del día 12 al 21 de
los estrógenos conjugados.

Los estrógenos a altas dosis tendrán una efectividad de hasta el 71%. La

incidencia de efectos secundarios principalmente son náuseas y cefalea. No
debe utilizarse en casos de contraindicación para el uso de estrógenos y se
deberá utilizarse en casos que exista un sangrado abundante y/o se acompañe
de anemia.

b. Tratamiento con anticonceptivos orales (ACO): Se pueden utilizar

anticonceptivos orales que contengan dosis de 30 a 50 ug de etinilestradiol, en
dosis de 1 tableta cada 8 horas por 3 a 5 días, hasta que cese el
sangrado y luego 1 tableta cada día por 21 días más.

Tienen una efectividad del 50% y una mayor incidencia de efectos secundarios,
es importante dar un tratamiento por un mes, pues de lo contrario si se
suspende el tratamiento el sangrado agudo reaparecerá por la deprivación
hormonal.

Con ambos tratamientos al completar el tratamiento del mes y al dejar de tomar

los ACOs o los estrógenos conjugados se puede presentar un sangrado
abundante por lo que deberá ser evitado dando el tratamiento a largo plazo de la
HUD.

En el manejo de la HUD aguda no debe utilizarse progestinas de depósito como

la Depoprovera.

c. Acetato de medroxiprogesterona: Si existe contraindicación para los

estrógenos puede utilizarse dosis altas de acetato de medroxiprogesterona oral
20mg cada 12 horas hasta parar el sangrado y luego continuarlo a dosis de 10

14
 mg cada día por 21 días más. La efectividad de éste tratamiento es mucho
menor que con el uso de ACOs o estrógenos conjugados.

d. Análogos de la GnRH: En los casos de HUA por leiomiomatosis puede

utilizarse análogos de la GnRH, los cuales pararán el sangrado por el pico inicial
de estrógenos que producen secundaria a la liberación de FSH y LH por la
hipófisis. El danazol es igualmente útil en éstos casos pero a dosis alta de 800
mg/día y posteriormente reducir la dosis a 200 mg/día para mantener la
amenorrea.

e. AINES: tienen una efectividad relativamente baja para el control de la HUD de

alrededor del 30 al 50%, pero será útiles en los casos en que la HUD se
acompañe de dismenorrea.

MANEJO A LARGO PLAZO DE LA HUD

Debemos considerar la edad reproductiva de la mujer y las necesidades particulares

de ella, así como el tipo de HUA que padece:

- Edad reproductiva:
 ACOs de baja dosis (<35 ug.) hasta que desee dejar la planificación familiar
 Citrato de clomifeno 50 a 150 mg/día si desea embarazo.
 Provera 10 mg/día por 10 días, iniciar el día 12o hasta el 21o del ciclo si
desea sólo controlar el sangrado, mantenerlo hasta corregir la causa de la
anovulación.

- Perimenopausia:
 ACOs combinados de baja dosis (20 ug.) hasta que desee dejar de
planificar.
 Provera 10 mg/día por 10 días hasta dejar de ver regla.
 Terapia de reemplazo hormonal (TRH).

- Postmenopausia con TRH:

 Si es continua aumentar la dosis de estrógenos por 1 a 3 meses.
 Si es cíclica aumentar la dosis de progestágenos.

- Postmenopausia sin TRH:

 Cáncer del área de ginecología referir a oncología.
 Si hay sangrado persistente considerar histerectomía.

15
I. NOMBRE Y CODIGO:
LEIOMIOMA DEL ÚTERO
CIE 10: D25

II. DEFINICION
Tumor benigno que se forma a nivel del útero. Conformado por fibras musculares lisas y
tejido conectivo. Usualmente múltiples. Presentan una pseudocápsula

 Clasificación:
- Leiomioma Submucoso (15-25%) (mas síntomas) D25.0
- Leiomioma Intramurales (60-70%) D25.1
- Leiomioma Subseroso (10%) D25.2
- Leiomioma sin otra especificación D25.9

 Clasificación Histeroscópica de los miomas submucosos (WAMSTEKER)

- Tipo 0 - Con desarrollo 100% en cavidad uterina, pediculado o con base
sésil de implantación.
- Tipo I - Componente endocavitario > 50%.
- Tipo II - Componente endocavitario < 50%.

III. FRECUENCIA
 Tumor sólido más común de la pelvis (se presenta en un 25 a 50% en mujeres en
edad reproductiva
 Frecuentemente asintomáticos
 Constituye el 2.55% de la Consulta Externa y el 21.14 % de los egresos
hospitalarios del Departamento de Ginecología del INMP (16).

IV. ETIOLOGÍA

Expresión de genes

Subgrupo t (12;14): 20%

Subgrupo Del 7qt (12;14): 17% Estrógenos y progesterona
Subgrupo Reestructurado 6p21:
10%
Subgrupo Reestructurado
Cromosoma 1
Trisomías 12

Factores de crecimiento
y citoquinas

Acumulo de matriz  Proliferación celular

extracelular

MIOMA

16
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
 Predisposición étnica, gemelos, agregación familiar, asociación con enfermedades
genéticas. Primer grado: 2.5 veces mas riesgo
 Raza:
Afroamericanas: RR 9.4 comparado con mujeres blancas.
Hispanas y asiáticas riesgo similar que las blancas.
 Edad:
Incidencia y tamaño se incrementa con la edad
- 25 a 35 años: 0.31 por 1000 mujeres
- 45 a 50 años: 6.2 por 1000 (20 veces)
Mayor incidencia en perimenopáusicas
 Uso de Anticonceptivos orales:
Disminuye el riesgo. RR 0.2 (efecto protector).
La mitad si se usa por > 145 meses.
 Obesidad:
Incrementa el riesgo en 18% por cada 10 kg. de aumento de peso.
 Fumar:
1 paquete diario RR 0.7
2 paquetes diarios disminuyen riesgo en 18%
 Embarazo:
Efecto protector: paridad disminuye el riesgo de miomas 5 veces
 Hipertensión
Aumento en 10 mmHg en la presión diastólica el riesgo de fibromas se incrementa
en 8 a 10%. Mayor riesgo a mayor duración de la hipertensión
 Cafeína
No cambia el riesgo
 Cerveza
Tomar 7 vasos por semana RR 1.57
 Dieta
- Dieta rica en vegetales RR 0.5
- Dieta rica en carnes RR 1.7
- Estilo de vida puede afectar en la incidencia

VI. CUADRO CLINICO

a. Datos clínicos:
 La mayoría son asintomáticos 80%
 Se correlaciona con la localización, número, tamaño o cambios degenerativos.
 Hemorragia uterina anormal:
- Hipermenorrea, menometrorragia.
- Anemia.
 Masa pélvica. Presión pélvica:
- Frecuencia urinaria
- Incontinencia urinaria
- Hidronefrosis
- Constipación
- Tenesmo
- Presión rectal
 Dolor pélvico

17
  Disfunción reproductiva: Infertilidad (se asocia en un 5 a 10% de los casos).

 Malignidad: Extremadamente rara : 0.13 - 0.29% .

Hasta el 2% en postmenopáusicas.

b. Diagnóstico diferencial:
 Pólipos endometriales.
 Hiperplasia o carcinoma endometrial.
 Adenomiosis.
 Hemorragia uterina disfuncional.
 Endometriosis.
 Tumores ováricos.
 Enfermedad inflamatoria pélvica.
 Lesiones cervicales (pólipos, neoplasias).
 Patologías de vías urinarias (neoplasias de vejiga).
 Patologías gastrointestinales (dolor abdominal, constipación).
 Patologías musculoesqueléticas (dolor pélvico crónico de pared abdominal).

VII. EXAMENES AUXILIARES

 Ecografía Transvaginal (Eco TV)
- El gold standard para imágenes de la pelvis femenina.
- Eficacia depende del operador: 65 al 99%.
- Histerosonografia (HSG) mejora la sensibilidad para detectar miomas submucosos.
Sensibilidad : 70% Con HSG : 90%
Especificidad : 93% 96%

 TAC No tienen rol para diagnóstico de miomas.

 Resonancia Magnética Nuclear

- Resolución espacial y da información de subtipos morfológicos.
- La más exacta para el diagnóstico, mapeo y caracterización de los miomas.
- 70% exactitud en el diagnóstico de subtipos histológicos de miomas.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

a. Conducta expectante
 Leiomiomas pequeños y asintomáticos.
 Sólo si diagnóstico es seguro, permanezcan asintomáticos, controles periódicos ( 3-6
meses), debiendo salir de actitud expectante si mioma crece o se vuelve sintomático.
 La proximidad de la menopausia para miomas pequeños y asintomáticos.
 Durante la gestación. Excepto en mioma pediculado con signos de abdomen
agudo (Laparotomía Exploratoria y miomectomía).

b. Tratamiento Médico
 Terapia combinada con estrógenos y progestágenos.
- Tratamiento de 1º línea para pacientes con Hemorragia uterina anormal (HUA).
- Atrofia endometrial: controla sangrado e incrementa la hemoglobina.
- Debe usarse en pacientes sintomáticos.

18
  Terapia con progestágenos
Existe poca evidencia que soporte el tratamiento con progestágenos.
Teóricamente disminuirían el crecimiento de los miomas, pero no existen
estudios controlados que avalen tal práctica.

 Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

No son efectivos en mujeres con miomatosis uterina. Se los utiliza en el manejo de la
Hemorragia uterina disfuncional (HUD).

 Inhibidores de la síntesis de esteroides

- Agonistas de la GnRH (LEUPROLIDE)
- Terapia más exitosa.
- Disminución del tamaño mioma 35 a 65%.
- Efectos adversos por estado de hipoestrogenismo: Cefalea, bochornos,
sequedad vaginal, depresión, desmineralización
- Se recomienda un tratamiento máximo por 6 meses por los efectos
secundarios que produce.
- Luego del cese del tratamiento los miomas recurren a su tamaño inicial y
vuelven los síntomas, motivo por el cual no se recomienda como
tratamiento único.
- GnRH preoperatorio: incrementa el hematorcito prequirúrgico, reduce el
tamaño mioma, permite una incision transversa, permite histerectomia
vaginal, reduce el sangrado intraoperatorio.

 Terapia androgénica
- DANAZOL : Dosificación
- Inhibe la secreción de la gonadotropina pituitaria.
- Disminuye efectivamente el volumen mioma e incrementa la impedancia
en la arteria uterina.
- Efectos adversos: aumento de peso, edema, disminución tamaño mamas,
acne, piel grasa, hirsutismo, voz gruesa, cefalea, alteración libido.

 DIU con progestágeno (levonogestrel)

Reducción en el sangrado. Estudios señalan que disminuye el tamaño de los
miomas luego de 6 a 18 meses de uso, pero faltan mayores estudios
controlados.
Útero miomatoso con distorsión en la cavidad es una contraindicación.

c. Tratamiento Quirúrgico
1. Conservador
 Miomectomía abdominal
- El más común.
- Tamaño > 10 cm, sopesar Histerectomía.
- Riesgo de recurrencia:
50% mioma eco TV a los 5 años.
Sintomatología 15 a 30% a los 10 años.
10% requirió nueva cirugía.
- Predictores de recurrencia: múltiples miomas y nuliparidad
- Comparación con histerectomía = tasa de morbilidad perioperatoria y
tasa de fiebre a las 48 horas.

19
 - Tasa de embarazos 50% aprox.
- Riesgo de rotura uterina 0.002% a 5%.
 Miomectomía laparoscópica
- Más rápida recuperación. No existe mayor diferencia en cuanto al
tiempo, sangrado, y complicaciones postoperatorias con respecto a la
cirugía abierta.
- Tasa de embarazo es similar a la cirugía abierta. Se describe una mayor
incidencia de rotura uterina durante el embarazo.
- No se recomienda en miomas mayores de 6 cm. de diámetro.
 Miomectomía histeroscópica
- Si el mioma está predominantemente en la cavidad uterina. Se puede
realizar resección de los miomas o ablación endometrial
- Se recomienda en miomas menores de 4 cm.
- El 79% de las mujeres luego de una miomectomía histeroscópica no
necesita un nuevo tratamiento quirúrgico en los próximos 4 años
- Posibilidad de perforación inadvertida, sangrado, infección y
adhesiones intracavitarias.
- Resección de miomas submucosos incrementa la fertilidad.
 Miolisis
Laparoscópicamente por energía láser o crioterapia (nitrógeno líquido).
 Embolización a través de la arteria uterina
Radiología intervencionista

2. Histerectomía
Recomendable en mujeres con útero miomatoso mayores a un tamaño de 12
semanas de gestación sin deseo de fertilidad futura.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

No aplica.

20
X. FLUXOGRAMA

Mujer con sospecha

de miomatosis uterina

Diagnóstico con ecografía

transvaginal y/o pélvica

NO NO Revisar sólo
Sintomático Tamaño > de si síntomas
(1) 12 sem. de aparecen
gestación

SI SI

Evaluar posibilidad
Infertilidad Hemorragia Presión de Histerectomía (4)
> de 12 uterina pélvica
meses anormal Dolor

Referencia a Evaluar Discutir

Infertilidad tratamiento opciones
médico (3) quirúrgicas (4)

Tto. NO Histerosonografía
satisfactorio (2)

SI

Continuar con el
tratamiento Mioma Mioma
intramural o sumucoso
subseroso

Discutir opciones Histeroscopía

quirúrgicas (4)

21
NOTAS DEL FLUXOGRAMA

Nota 1: En mujeres asintomáticas con tamaño uterino menor a 12 semanas de gestación y

sin evidencia de otras masas pélvicas.
No necesitan mayores estudios, excepto si aparecen síntomas. Nivel de evidencia D.
En mujeres asintomáticas con tamaño uterino mayor a 12 semanas de gestación
se recomienda tratamiento quirúrgico.
Nivel de evidencia D.

Nota 2: Se recomienda la histerosonografía en mujeres con sospecha de miomas

submucosos y/o pólipos endometriales; puesto que con ello se evita en un 40% el
diagnóstico por histeroscopía. Nivel de evidencia A
La resonancia magnética nuclear puede ser considerada en mujeres en las cuales
la ecografías transvaginal y/o
la histerosonografía no puede determinar la localización o naturaleza de los
miomas.
Nivel de evidencia D

Nota 3: Tratamiento Médico:

Nivel de Mejoramiento Disminución Duración de Efectos

evidencia de síntomas del mioma Tto máximo secundarios
Náuseas, cefalea
AOC (HUA ) 2 + Si No Ilimitado
mastodinea
Efectos
Danazol 2- No estudiado 0.57 6 meses
androgénicos
Efectos
Gestrinona 1+ No estudiado 15 - 36% 6 meses
androgénicos
Análogos de Efectos
1+ Si 35 –65% 6 meses
GnRH androgénicos
Menstruación
DIU con irregular,
2+ No estudiado No estudiado 5 años
LNG perforación,
expulsión
Mifepristone No
2+ No estudiado 0.49 No estudiado
RU486 investigado

Leyenda
AOC= Anticonceptivo oral combinado; HUA ↑ = Hemorragia uterina anormal abundante
DIU CON LNG=Dispositivo intrauterino con levonorgestrel

Nota 4: La decisión de una histerectomía o de una miomectomía depende de las

preferencias de la paciente, de la edad, del deseo de fertilidad futura, del número
y ubicación de los miomas. Nivel de evidencia D.
Se debe tener presente que a los 6 meses del tratamiento médico, los miomas
vuelven a presentar su tamaño original. Nivel de evidencia D.
La administración de análogos de GnRH se recomienda en mujeres con úteros
mayores a 18 semanas de embarazo o ante la presencia de anemia preoperatoria.
Nivel de evidencia B.

22
XI. BIBLIOGRAFIA

1. Grant JM, Hussein IY. An audit of abdominal hysterectomy over a decade in a

district hospital. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:73-7.
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14. Cramer DW. Epidemiology of myomas.- Sem Reprod Endocrinol 1992; 10:320-4.
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16. Ross RK, Pyke MC, Vessey MP et al. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk
associated with oral contraceptive. Br Med J 1986; 293: 359-62.
17. Agency for Health Care Policy and Research Healthcare cost and utilisation project
database. AHCPR Pub No 99-0046 September 1999.
18. Fuente Oficina de Estadística del INMP. Año 2008.

23
I. NOMBRE Y CODIGO
DISFUNCION DEL PISO PÉLVICO
DISTOPIA GENITAL
CIE N81

II. DEFINICIÓN:
Es el descenso de un órgano (útero, vejiga, intestino y el recto) a través de canal
vaginal, debido a un relajamiento de las estructuras de soporte del suelo pelviano.
Corresponde a una de las 5 patologías de la DIFUNCION DEL PISO PELVICO

Clasificación
Estandarización de la Terminología de Gradación del POPQ
Baden en 1967 introdujo la terminología usada hasta hoy.
POPQ: Estandarización formalmente adoptada por:
ICS Octubre 1995
AUS Enero 1996
SGS Marzo 1996
Julio 1996 se publica proponiéndose su uso entre médicos e investigadores.
Am J Obstet Gynecol 1996; 175 (1): 10-17

GRADACION ORDINAL DEL GRADO DE PROLAPSO

Grado O Sin prolapso. Aa, Ba, Ap y Bp tienen un valor de –3. C y D tienen un valor que
va de –(T vl) a –(Tvl-2).
Grado I La porción más distal del prolapso está a más de 1 cm. por sobre el himen.
Grado II La porción mas distal del prolapso está entre –1 y + 1 cm. con respecto al
himen.
Grado III La porción más distal del prolapso está a menos de 2 cm. sobre el largo vaginal
total (LVT-2).
Grado IV Procidencia genital. La porción más distal está a más de 2 cm. sobre el largo
vaginal total (LVT-2).
Cada etapa se sub agrupa según la porción genital que más protuyente y se la designa con
letras:
a= pared vaginal anterior
p= pared vagina posterior
C= Cúpula
Cx= Cervix
Aa, Ba, Ap, BP.D = Ya definidos

III. FRECUENCIA
1. 33% de mujeres sufren de DPP y el 33.5% de ellas se les realizará una intervención
quirúrgica.
2. 11% de la población mayor 45 años , tiene incontinencia anal ( epidemiología –
Francia).
3. 35% de la población sufre de estreñimiento.
4. 11% de las mujeres (EE.UU.) tienen prolapso de pared anterior, el riesgo se duplica en
cada década de la vida, 2.9 millones de mujeres desarrollarán cistoceles grado III y IV.
5. El POP constituye el 13% de todas las histerectomías en todos los grupos de edad.
6. Constituye el 7.64 % de egresos del Servicio de Hospitalización de Ginecología.

24
IV. ETIOLOGIA
Entre los determinantes del riesgo de prolapso genital, los más comunes son: edad,
multiparidad y sobrepeso.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

 Multiparidad.
 Distocias de parto.
 Obesidad.
 Estreñimiento.
 Procesos bronquiales crónicos.
 Sedentarismo.
 Calidad de los tejidos.
 Climaterio.
 Hábitos.

VI. CUADRO CLINICO

 Síntomas Urinarios
- Incontinencia de stress.
- Frecuencia ( diurna y nocturna ).
- Urgencia e incontinencia de esfuerzo.
- Flujo urinario pobre o prolongado.
- Sensación de evacuación incompleta.
- Reducción manual para originar evacuacion completa.
- Cambios posicionales para originar evacuacion completa.
- Tenesmo.

 Síntomas Intestinales
- Dificultad en la defecación
- Incontinencia de flatos ,excremento líquido o sólido.
- Urgencia de defecación.
- Sensación de defecación incompleta.
- Protrusión rectal durante o después de la defecación ( prolapso rectal ).
- Manipulación de la vagina ,perineo o el ano para completar la defecación.

 Síntomas Sexuales
- Dificultad para tener coito, o coito infrecuente.
- Dispareunia.
- Falta de satisfacción u orgasmo.
- Incontinencia durante actividad sexual.

 Otros Síntomas
- Sensación de presión o pesadez en la vagina.
- Dolor en la vagina o perineo.
- Sensación de protusión o tensión vaginal.
- Dolor bajo de espalda, que se produce al acostarse.
- Presión o dolor abdominal.
- Manchas de sangre y descarga purulenta.

VII. EXAMENES AUXILIARES

25
 • Laboratorio: Hemograma, Grupo y Rh, Glicemia, Urea y Creatinina., Sedimiento
Urinario y Urocultivo .
• Pre quirúrgicos: según guía de procedimientos del INMP.
• Imágenes:
- Ecografía vesical evaluar capacidad vesical grosor de la vejiga y residuo post
miccional
- Ecografía renal en caso de grandes distopias con dificultad para miccionar o
residuo vesical aumentado.
- Urografias excretorias en caso de sospecha de tumores que obstruyan la via
urinaria

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Médico:
 Esta indicado cuando la distopía es de primer grado, no hay perdida de orina
y es asintomático, y consistirá en lo siguiente;
 Cambios en el estilo de vida (evitar esfuerzos físicos, combatir el
estreñimiento, etc).
 Régimen higiénico dietético, especialmente proteínas.
 Estrogenoterapia.
 Ejercicios de Kegel.

2. Tratamiento Quirúrgico:
 Sin histerócele: colporrafía anterior y/o posterior
 Con histerócele: HVT mas Colporrafía antero posterior.
 Con IUE: uretroplastía

IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAS

No aplica.

26
 X. FLUXOGRAMA

DISTOPIA
GENITAL

Posterior Anterior Histerocel

e

Factores de No No
Riesgo IUE Cura
Grado I Quirúrgica

Si Si

Tratamiento
Tratamie Quirúrgico
nto
Médico

Cura
Quirúrgica TOT HVT CAP
COP

27
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. HERZOG, A.R. and FULTS, N.H. Prevalence and incidence of urinary incontinence
in comunity dwelling populations. J. Am. Geriatr. Soc. No. 38. P. 273-281. 1990.
2. Dr. Jacinto Sánchez Anganita Profesor Asociado. Departamento Ginecología y
Obstetricia.Valor de la historia clínica con relación a la urodinamia en el diagnóstico
de la incontinencia urinaria femenina
3. Doctor Hugo E. Escobar y cols Correlación clínico-urodinámica de la incontinencia
urinaria en mujeres Revista de Urología. Volumen XI No. 2 Julio 2002 Publicación
de la Sociedad Colombiana de Urología
4. Reena C, Kebre AN, Kebre N. Occult stress incontinence in women with pelvic organ
prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2007 Apr;97(1):31-4.
5. Ramis M,Moreno R, Roig C M, Lizarbe R, Martín AUnida de Salud de la Mujer,
Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca, Necesidad De La Evaluación Preoperatoria
De La Incontinencia Urinaria Oculta.
6. Hampel C, Wienhold D, Benken N, et al. Prevalence and natural history of female
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10. Olsen AL, y col. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and
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205.
12. BMJ 2002 ;324:1258-62.

28
XII. ANEXOS

ESTANDARIZACION DE LA TERMINOLOGIA DE GRADACION DEL POPQ

Definición De Referencias Anatómicas.

 Punto fijo de referencia: Himen
- Proximal : Números negativos.
- Distal : Números positivos.
 Puntos definidos: Nueve medidas. La distancia en cm. con respecto al himen:
- 2 en pared anterior (Aa, Ba ).
- 2 en fondo de saco vaginal (C, D).
- 2 en pared posterior (Ap, Bp ).
- 3 mediciones perineales.

29
I. NOMBRE Y CODIGO:
TUMORES BENIGNOS DEL OVARIO. MASA ANEXIAL
CIE: D27 y D28.2

II. DEFINICION
El ovario, la trompa de Falopio, el ligamento ancho y estructuras en el ligamento ancho
formadas de restos embriológicos, conforman el anexo uterino.
Neoplasias no malignas que se originan en el anexo.

III. FRECUENCIA
 Las neoplasias del ovario son comunes en la mujer de todas las edades.
 La Prevalencia de las masas anexiales en la población general es de 0.17% al 5.9%
en la mujer asintomática y del 7.1% al 12% en la mujer sintomática.
 Aproximadamente del 5% la 10% de las mujeres en los EEUU se someterá a un
procedimiento quirúrgico por una masa anexial en algún momento de sus vidas y de
ellas del 79 al 87% serán benignas.
 El 80% de las masas ováricas en la mujer menor de 55 años son hormono
dependientes (quistes funcionales o endometriomas), mientras que el 8% son
neoplasias ováricas benignas (teratomas, cistadenomas, o leiomiomas) y sólo el
0.4% son carcinomas, y para otros, en las mujeres premenopáusicas la incidencia
de malignidad es del 1.4%.
 En una postmenopáusica (la cual es la población de despistaje de alto riesgo), la
prevalencia de cáncer de ovario es 0.1%, y la prevalencia de masas benignas
probadas por patología está entre el 0.8% a 1.8%.
 En estudios de despistaje (screening) con ecografía para cancer de ovario
evidencian que de todas las mujeres postmenopáusicas asintomáticas, 3% al 18%
tendrán una masa anexial.
 En mujeres postmenopáusicas asintomáticas, el 3.2% tiene tumores de ovario
complejos detectados por despistaje (screening) con ecografía. En mujeres
asintomáticas de 50 ó más años, 18% tiene quistes uniloculares –simples- (<10 cm).
De ellos el 69.4% se resolverá espontáneamente y el 29.1% persistirá o se
convertirá en quiste complejo.
 El riesgo de malignidad en mujeres con quistes simples es de 0.1%. Más de la mitad
de los quistes se resolverán espontáneamente en 60 días; la frecuencia de malignidad
en pacientes con tumores de ovario complejos que persisten es del 6.1%.
 Algunos autores mencionan una frecuencia de malignidad del 39% en mujeres
postmenopáusicas con masas anexiales complejas.
 De todos los cánceres de ovario, menos del 15% ocurren en mujeres menores de los 50
años.
 Solo el 42% al 48% de las pacientes con cáncer de ovario son referidas al
ginecólogo oncólogo.

IV. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA.-

 El agrandamiento quístico fisiológico del ovario puede ocurrir como:
- Secuela de la falla de la ruptura folicular,
- Secuela de la falla en la regresión del cuerpo lúteo (síndrome de Halban),
también asociado al síndrome del folículo luteinizado no roto, en el cual se
piensa puede ocurrir ovulación intraovárica.

30
  En general, los quistes de ovario funcionales regresionan espontáneamente.
 Pueden persistir y llegar a ser sintomáticos, alcanzando dimensiones tan grandes
como de 10 cm. de diámetro.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Desconocidos.

VI. CUADRO CLINICO

a. Diagnóstico :
a. Criterios de Diagnóstico:
No existe prueba o serie de pruebas que puedan diferenciar en forma absoluta
si la masa anexial es benigna o maligna.

Deben considerarse muchos factores que ayudan a ello. Estos factores incluyen:
 Edad de la paciente:
- Premenopáusica: Mayor probabilidad de benignidad.
- Postmenopáusica: mayor probabilidad de malignidad.
 Sintomatología
 Historia médica:
- No contributoria
 Hallazgos del examen físico:
- De masa anexial benigna.
 Estudios por imágenes:
- Con criterios de benignidad.
b. Síntomas
 La gran mayoría: asintomáticos, detectados en un chequeo.
 Dolor pélvico, abdominal, o lumbar. Los quistes sin embargo, pueden dar
dolor pélvico repetitivo, o pueden adherirse a la hoja posterior del ligamento
ancho, originando síntomas persistentes.
 Más de la mitad de los quistes se resolverán espontáneamente en 60 días
 Hemorragia uterina disfuncional
 Anemia
 Aumento del tamaño abdominal: sensación de bulto que inició en
hemiabdomen inferior y que luego puede ocupar todo el abdomen.
 Frecuencia urinaria por presión pélvica.
 Siempre existe la posibilidad de torsión anexial con un ovario quístico, o de
rotura del mismo, presentándose como un cuadro de abdomen agudo.
 Múltiples síntomas
 Síntomas persistentes

c. Examen Físico
Incluyendo el tacto rectal inclusive bajo anestesia, el examen tiene limitada
capacidad para identificar una masa anexial, más aún en obesas (IMC > 30).

BENIGNA vs. MALIGNA

o Masa regular, lisa o Masa irregular, nodular
o Consistencia renitente o Consistencia sólida
o Masa móvil o Masa fija
o Masa unilateral o Masa bilateral
o Masa pequeña o mediana o Masa grande
o No Ascitis o Ascitis

31
b. Diagnostico Diferencial
A pesar que la mayoría de masas anexiales son benignas, el objetivo de la
evaluación diagnóstica es excluir malignidad.

a. Diagnóstico Diferencial de la Masa Anexial

 Ginecológicas
 Benignas:
- Quiste Functional
- Quiste del Cuerpo luteo
- Quiste hemorrágico
- Quiste Teca-luteínico.
- Masas paraováricas:
 Quistes paraováricos
 Quistes de inclusión peritoneal
- Hidrosalpinx
- Abscesos tuboováricos
- Embarazo ectópico
- Masas ováricas benignas:
 Masas anexiales quísticas:
 Teratoma quístico maduro (quiste dermoide)
 Endometrioma
 Masa anexial sólida:
 Fibrotecoma
 Leiomioma uterino pediculado
 Tumor de Brenner
 Masas ováricas benignas sólido-quisticas:
 Cistoadenoma seroso
 Cistoadenoma mucinoso
 Cistoadenofibroma

 Malignas
- Tumor de las células germinales
- Tumor de los cordones sexuales o del estroma
- Carcinoma epithelial

 No ginecológicas
 Benignas
- Divertíiculos abscedados
- Absceso apendicular o mucocele
- Tumor de la vaina neural
- Divertículo ureteral
- Riñón pélvico
- Quistes paratubarios
- Divertículo de la vejiga

 Malignas
- Cáncer gastrointestinal
- Sarcoma retroperitoneal
- Metástasis (de mama, cólon, o estómago).

32
VII. EXAMENES AUXILIARES

 Exámenes Auxiliares
Una prueba con 99% de especificidad y 100% de sensibilidad podría tener un valor
predictivo positive de 4.8%, lo que significaría que 1 en 21 mujeres con una prueba
de screening positiva podría tener cáncer de ovario.

 Ultrasonido: Ecografía Transvaginal, modalidad primaria de imagen para la

evaluación de la masa anexial (es barata, bien aceptada y de fácil disponibilidad).
Tiene en la actualidad, alta sensibilidad y especificidad.
Su información DEBE INCLUIR:
- Tamaño de la masa
- Consistencia de la masa (quística, sólida, o mixta)
- Unilateral o bilateral
- Ausencia o presencia de septos (tabiques)
- Grosor de los septos
- Grosor de la pared si es quístico o mixto.
- Carencia de señal Doppler color en la ecografía TV.
- Ausencia o presencia de Nódulos murales
- Ausencia o presencia de Excrescencias papilares (papilas)
- Ausencia o presencia de Líquido libre en la pelvis (ascitis)

 Tomografía Computarizada: frecuentemente detecta masas anexiales en forma

incidental, sobre todo cuando se estudia el dolor abdominal. La ACOG no la
recomienda para la evaluación inicial de la masa anexial.

 Resonancia Magnética: puede dar información anatómica importante y mejora el

diagnóstico caracterizando a estas lesiones como benignas (da excelente contraste
tisular). La ACOG no la recomienda para la evaluación inicial de la masa anexial.

TC y RM se reservan para casos especiales

 Marcadores Tumorales: el objetivo es descartar malignidad

- CA 125: Útil en pacientes postmenoipáusicas.

Está elevado en el 80% de todas las pacientes con cáncer de ovario epitelial.

Está elevado en sólo el 50% de cáncer de ovario Estadio I.

 Sensibilidad: 61-90%
 Especificidad: 71-93%
 V.P.Positivo: 35 -91%
 V.P.Negativo: 67-90%

- BHCG: Elevado en algunos tumores de las células germinales.

- DHL: Elevado en algunos tumores de las células germinales
- AFP: Elevado en algunos tumores de las células germinales
- INNHIBINA A y B: Elevado en algunos tumores de las células de la granulosa.

33
VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
a. Plan de Trabajo:
 Terapéutica.- Toda masa anexial presumiblemente benigna puede y debe ser
manejada en el Instituto Nacional Materno Perinatal.
 Historia Clínica Completa.
 Examen Físico.
 Exámenes auxiliares.
- Ecografía Pélvica y Transvaginal Doppler color.
- Marcador tumoral:
o En post-menopáusicas: CA 125
o En pre-menopáusicas: CA 125
o Menores de 35-40a: además B-HCG y AFP

 Para el tratamiento quirúrgico:

Exámenes preoperatorios de acuerdo a las guías del manejo preoperatorio del INMP.

b. Lugar y Forma de Atención

El Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP)
 Ambulatoria: Consultorios de ginecología general, infertilidad, climaterio, y
ginecología oncológica del INMP, donde se realizará la historia clínica, el examen
físico y la solicitud de los exámenes y órdenes preoperatorios.
 Emergencia: Manejo y tratamiento efectuados en el servicio de emergencia, por el
equipo de gineco-obstetras de guardia del INMP, incluyendo el manejo
prehospitalario y manejo quirúrgico, sólo en los casos de abdomen agudo
quirúrgico.
 Hospitalización: Manejo y tratamiento efectuados en el servicio de hospitalización
de ginecología. Algunos casos en la unidad de Cuidados Intensivos, y en los
servicios de Obstetricia.

c. Tratamiento Convencional
 Masa anexial quística de aspecto benigno menor de 8-10cm:
- Lo obvio y más factible es la observación, debido a que la mayoría de los
quistes se autolimitan, entre 2 a 8 semanas o hasta 60 días
- Pasado el tiempo límite, si persistiera la masa o hubiera crecido, procede el
manejo quirúrgico laparoscópico o por laparotomía.
 Masa anexial quística mayor de 8-10cm, o masa sólida:
- Manejo quirúrgico: Laparoscopía o Laparotomía.

La extensión de la cirugía está en función de:

- Diagnóstico.
- Edad de la paciente.
- Deseo de la paciente de tener función ovárica o fertilidad en un futuro.

En la mujer premenopáusica, de elección:

- Quistectomía
 Cuando está fácil
 En la mayoría de teratomas maduros
 Muchos endometriomas
 Muchos cistoadenomas.

34
 Cuando el tejido ovárico no puede ser preservado está indicado:
- Ooforectomía unilateral o salpingooforectomía unilateral.

Se debe avisar a la paciente de la probable bilateralidad de su patología:

- Tumor seroso benigno: 25%
- Teratoma benigno 15%
- Tumor mucinoso benigno 2-3%

No se recomienda biopsia en cuña del otro ovario si mecroscópicamente está sano.

d. Tratamiento Alternativo:
 Manejo conservador, con observación estricta, teniendo controles con
ultrasonido.

e. Tratamiento Coadyuvante:
 Manejo del dolor
 Uso de anticonceptivos orales

f. Criterios de Alta: Con el diagnóstico definitivo y/o resuelto la patología anexial que
presentaba la paciente.

IX. REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

El ginecólogo obstetra, debe referir a la Unidad de Ginecología Oncológica, una paciente
con masa anexial con criterios que sugieren patología no benigna, a pesar de:
o El firme deseo de la paciente de continuar con su médico.
o Aumento del nivel de ansiedad de la paciente
o Aumento de la ansiedad de la familia.
o Estar en la lista de espera para ver al especialista.

Derivar a centro especializado para tratamiento de cáncer avanzado (INEN).

35
 X. FLUXOGRAMAS
Masa Anexial en Pre Menopausia

- Historia Clínica
- Examen Físico
- Eco transvaginal/Doppler

- Ascitis No - Quiste Control en 8

- Sospecha de No unilocular (no semanas con Eco
metastasis Sintomática neoplásico TV/Doppler
- Antecedente familiar - Tumor complejo
- Ca de mama ú No neoplasico
Ovario Si

Si
- EPI Embarazo Quiste a pédiculo Tumor complejo No
- Absceso Ectópico torcido (Neoplásico) - Persiste y/o >
Tubo Ovárico 8 cm Desaparece Alta
- Se hace
complejo
- Sospecha de
malignidad
Manejo según Manejo según
Guías INMP Guías INMP No
Abdomen Marcador Tumoral:
agudo - HCG, Si
quirúrgico AFP, DHL, CA
125 <70 UI/ml
Referir a
Ginecología Si
Oncológica

No
Cirugía con Resultados
congelación positivos

Si

36
Masa Anexial Post Menopausica

- Historia Clínica
- Examen Físico
- Eco transvaginal/Doppler

- Ascitis No No
- Masa fija Quiste - Quiste
- Sospecha de unilocular Complejo
metastasis - Tumor sólido
- Antecedente familiar
- Ca de mama ú
Ovario

Si
Si

No CA 125
Referir a CA 125 < 35
Ginecología UI/ml
Oncológica

Si

- Anatomia Solicitar apoyo

Control en 8 semanas Cirugía + congelación patológica
postivo
intra SOP de
con nueva Eco TV Ginecología
Doppler Oncologica

Persitencia o se hace
complejo

37
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Guidelines For Obstetrician–Gynecologists. Obstetrics & Gynecology. Number 83,
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10. van Nagell JR, DePriest PD. Management of adnexal masses in postmenopausal
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15. Im S, et al.Validation of Referral Guidelines for Women With Pelvic Masses. Obstet
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16. How Relevant Are ACOG and SGO Guidelines for Referral of Adnexal Mass? Obstet
Gynecol 2007;110:841–8. (Level Of Evidence: II)

38
XII. ANEXOS:

GUIAS DE MANEJO DE LA MASA ANEXIAL

La Junta de Opinión de la ACOG/SGO recomienda referir una paciente al

ginecólogo oncólogo para su manejo bajo las siguientes circunstancias:

1. Paciente premenopáusica con masa pélvica con sospecha de malignidad por tener
al menos uno de los siguientes indicadores:
 CA 125 muy elevado (ej. > 200 U/ml).
 Ascitis.
 Evidencia de metastasis abdominal o a distancia.
 Antecedentes familiares de uno o más parientes de primer grado con cáncer de
ovario o de mama.

2. Paciente postmenopáusica con masa pélvica con sospecha de malignidad por

tener al menos uno de los siguientes indicadores:
 CA 125 elevado.
 Ascitis.
 Masa pélvica nodular o fija.
 Evidencia de metastasis abdominal o a distancia.
 Antecedentes familiares de uno o más parientes de primer grado con cáncer de
ovario o de mama.

Recomendaciones de las Guías de la Junta de Opinión del Colegio Americano de

Ginecólogos y Obstetras / y de la Sociedad de Ginecólogos Oncólogos
(ACOG/SGO).

a. Debemos basarnos en:

- Examen físico.
- Estudios por imágenes: Ultrasonido TV Doppler color/ Pélvico-abdominal.
- Antecedentes familiares.
- Determinación del CA125.

b. En especial, debe referirse una paciente al Ginecólogo Oncólogo cuando:

- Paciente postmenopáusica con CA 125 elevado (> 35U/ml).
- Paciente con masa pélvica nodular o fija.
- Paciente con evidencia de enfermedad metastásica.
- Paciente con ascitis.
- Paciente con antecedentes familiares de cáncer de mama o cáncer de
ovario.
- Paciente premenopáusica con CA125 mayor de 67 ó 200U/ml.

39
I. NOMBRE Y CODIGO:
INFECCION DE VIAS URINARIAS ( ITU )
CIE 10: N39.0

II. DEFINICION
Son infecciones bacterianas del tracto urinario y pueden involucrar el tracto urinario
inferior, superior o ambos.

a. La Bacteriuria Asintomática se refiere a la bacteriuria significativa en una mujer sin

síntomas. Es frecuente en gestantes y diabéticas.
b. La Cistitis ocurre cuando la infección urinaria esta limitada al tracto urinario inferior
y ocurre con síntomas como disuria, frecuencia y urgencia urinaria y, sensibilidad
supra púbica.
c. Uretritis son infecciones de la uretra que causan disuria en la mujer y pueden estar
asociados a flujo vaginal o sangrado relacionado a cervicitis.
d. Pielonefritis aguda se define como la infección del parénquima y del sistema pielo
calicial renal acompañada por bacteriuria significativa, frecuentemente asociada a
fiebre, nauseas y vómitos, dolor en los flancos y fosas renales.

- La ITU Recurrente cuando hay mas de tres episodios por año y puede ser por
recaída o reinfección.
- La recaída se produce luego de una terapia adecuada aislándose el mismo micro organismo
en el urocultivo dentro de las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento.
- La reinfección suele estar producida por un microorganismo diferente a la que causo
el primer episodio.Ocurre dos semanas después de haber acabado el tratamiento
antibiótico con urocultivo de control negativo y en general varios meses después.
- ITU nosocomial es la aparición de infección urinaria a partir de las 48 horas de la
hospitalización de un paciente sin evidencia de infección, asociada a algún
procedimiento invasivo, en especial, colocación de un catéter urinario(22).

III. FRECUENCIA
- En el Perú se desconocen cifras exactas de su incidencia pero es muy probable que
sean similares a las de EE UU (25).
- Según ACOG, Aproximadamente 50.8 millones de mujeres mayores de 20 años
presentaron al menos un episodio de ITU o cistitis (3),
- Mas de la mitad de las mujeres tienen al menos un episodio de ITU durante su
vida(1) y 3-5% de todas las mujeres tienen múltiples recurrencias(4).
- La prevalencia de la bacteriuria asintomática también es alta, 5-6% en mujeres no
embarazadas, jóvenes y sexualmente activas.
- La prevalencia se incrementa a 20 % en mujeres mayores de 60 años(5).
- Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a 40%
de todas las infecciones nosocomiales(32-36); en general, 10% de los pacientes
cateterizados por corto tiempo (< 7 días) y 15% de los cateterizados por más de 7
días desarrollan infección(17,18), con un riesgo diario de 5%(30).
- La ITU es la causa más frecuente de sepsis por gran negativos (34).
- Constituye el 4.09% de las consultas en Ginecología del INMP.(58).

40
IV. ETIOLOGIA
La mayoría de los casos son producidos por infección ascendente de la uretra a la
vejiga. La uretra femenina es corta y el tercio externo esta frecuentemente colonizado
por patógenos de la flora vaginal normal y la flora entérica.
En más del 95% de los casos, un único microorganismo es el responsable de la ITU. El
agente etiológico más frecuente de ITU en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable
del 80 a 90% de casos predominantemente serotipos antigénicos O,K y H) (1,4-6).

TABLA 1. Etiología de patógenos mas comunes en pacientes con cistitis aguda no

complicada.

Bacteria patógena %
Gram Negativo
Echerichia coli 50 – 80
Klebsiella 6 – 12
Proteus 4–6
Enterobacter 1–6
Morganella 3-4
Gram Positivo
Enterococcus 2 - 12
Estafilococos Saprofhyticus 5 – 15
Estreptococo grupo B 2- 5
Williams Gynecolgy 2008

V. FACTORES DE RIESGO:
 Los factores de riesgo para ITUs en mujeres, varia de acuerdo a los diferentes
grupos etareos.
 En mujeres de edad escolar, los factores de riesgo comunes son las anormalidades
congénitas y el inicio de las relaciones sexuales.
 Los factores de riesgo para premenopáusicas y posmenopáusicas son listadas en el
siguiente cuadro. Con el avance de la edad, la tasa de ITUs se incrementa, debido al
estado hipoestrogenico, y la atrofia del epitelio vaginal, y cambios en la higiene 7,9).
Una historia de ITUs también es un importante predictor en ITUs en mujeres
postmenopausicas(10).

 Factores de riesgo en mujeres premenopausicas

- Historia de ITUs
- Actividad sexual frecuente o reciente
- Uso de Diafragma
- Uso de espermicidas
- Paridad aumentada
- Diabetes mellitus
- Obesidad
- Sickle cell anemia
- Anormalidades anatomicas congénitas
- Urolitiasis
- Desordenes neurológicos o condiciones medicas que requieran cateterización
frecuente.

41
  Factores de riesgo en mujeres posmenopáusicas
- Atrofia vaginal
- Vaciamiento vesical incompleto
- Pobre higiene perineal
- Rectocele, cistocele, uretrocele, o prolapso uterovaginal
- Historia frecuentes de ITUs.

VI. CUADRO CLINICO:

Diagnostico
Criterios diagnósticos:
a. Bacteriuria sintomática de las vías urinarias
Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios:
 Presencia de uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC),
tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico y cultivo de orina con ≥
105 UFC/mL con no más de dos especies de organismos.
 Presencia de dos de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC), tenesmo,
polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico, más cualquiera de los siguientes:
- Nitratos o leucocito-estearasa positivo.
- Piuria > 10 leucocitos/mL.
- Visualización de microorganismos en la tinción de Gram.
- Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen.
- Urocultivo con ≥ 105 UFC/mL de orina de un solo patógeno en paciente
tratado con terapia antimicrobiana apropiada.

b. Bacteriuria asintomática de las vías urinarias

Paciente asintomático (ausencia de fiebre, tenesmo, polaquiuria, disuria y dolor
suprapúbico)
Se detecta una concentración bacteriana ≥ 105 UFC/mL con no más de una o
dos especies de microorganismos.(6,19,20)

c. Infección de otras regiones del tracto urinario

Fiebre (> 38ºC), dolor o hipersensibilidad local (puño percusión lumbar).
Aislamiento por cultivo o visualización por tinción Gram de microorganismos a
partir de biopsias o aspirados.

- La cistitis bacteriana aguda usualmente se presenta con disuria, frecuencia y

urgencia urinaria, secundaria a la irritación de la mucosa uretral y vesical, también
pueden experimentar dolor supra púbico y rara vez hematuria. La fiebre no es
frecuente en ITUs bajas no complicadas.
- La uretritis aguda secundaria a infección por Neisseria gonorreae y Clamidia
tracomatis o dolor secundario a herpes simple tipo 1 y 2, pueden tener síntomas
similares y deben ser descartados.
- La pielonefritis aguda, frecuentemente presenta fiebre y escalofríos, dolor en flancos y
fosas renales, y grados variados de disuria, urgencia y frecuencia urinaria. Un dolor intenso
en flancos irradiado a la ingle es indicativo de calculo renal. Ocasionalmente el dolor renal
puede irradiarse a otras áreas abdominales, necesitando evaluación para descartar
colelitiasis, colecistitis, enfermedad inflamatoria pélvica, ulcera gástrica y apendicitis.

Mujeres de edad avanzada con ITUs pueden ser asintomáticas, presentarse con urosepsis,
tener síntomas solo de incontinencia urinaria, o una combinación de estas.

42
VII. EXAMENES AUXILIARES:
 Método de recolección de orina:
- Chorro medio
- Cateterización y
- Aspiración suprapúbica
 Métodos diagnósticos:
- Cultivo de orina.
Es el gold estándar para el diagnostico de ITU.
La bacteriuria ha sido definida como un urocultivo con mas de 105 cfu/ml.
- Microscopía
Permite la identificación de la piuria y bacterias.
Coloración de Gram que permite identificar una concentración de 10 5 cfu/ml.
- Estearasa leucocitaria
Mide la Estearasa leucocitaria encontrada en los leucocitos urinarios y enzima
liberada de especimenes mal conservados, tiene un alto VPN.
- Nitritos
Las bacterias producen nitritos de los nitratos. La bacteria mas frecuente
observada es el Enterobacter. Esta prueba no identifica los patógenos gram
positivos como estafilococos, estreptococos, enterecocos o pseudomonas.
Si se combina los nitritos con estearasa leucocitaria de una muestra no
contaminada la especificidad de tests positivos llega al 100% con conteos de
105 cfu/ml.
- Imágenes
Rayos X, Ecografía de riñón, uréter y vejiga.
- Cistoscopia
Esta indicado a mujeres con factores de riesgo con ITU recurrente: Infección
con bacterias divisorias de urea, cálculos, hematuria, síntomas obstructivos o
pielonefritis.

43
VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD O CAPACIDAD RESOLUTIVA:

TABLA 2. Tratamiento del tracto urinario

Categoría de la Infección
Cistitis no complicada
E. Coli resistente < 20%
E. Coli resistente  20%
Cistitis recurrente complicada Algunas veces es necesario el cultivo y sensibilidad
Post coital
Intermitente con inicio de Igual que una cistitis aguda no complicada.
síntomas
Pielonefritis moderada
Gram negativos
Gram positivos
Pielonefritis severa
Gram negativos
Gram positivos
Regímenes antimicrobianos
Oral por tres días
Trimetropim – Sulfametoxazol DS (160/800 mg) 2 veces al día.
- Ciprofloxacino 250 mg. 2 veces al día, o
- Norfloxacino 400 mg. 2 veces al día, o
- Levofloxacino 250 mg. diario, o
- Gatifloxacino 400 mg. diario.
Oral por única vez
- Trimetroprim – Sulfametoxazol SS (80/400 mg) 0.5 a 1
tableta, ó
- Ciprofloxacino 250 mg.
- Norfloxacino 250 mg.
- Levofloxacino 250 mg.
- Gatifloxacino 400 mg. .
Oral de 07 a 14 días
- Ciprofloxacino 500 mg. 2 veces al día, o
- Norfloxacino 400 mg. 2 veces al día, o
- Levofloxacino 250 mg. diario
- Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg. 2
veces al dia.
Intravenoso hasta afebril de 24 a 48 horas, luego
completar tratamiento oral de 7 a 14 días.
- Ciprofloxacino 400 mg. 2 veces al día, o
- Levofloxacino 500 mg. diario, o
- Gatifloxacino 400 mg. diario con o sin
- Gentacimicina 3 a 5 mg/kg/diarios, ó
- Cefoxitine 2 g cada 8 horas con o sin aminoglucosidos,
ó
- Cefotaxime 1 a 2 g. 2 a 4 veces diarios con o sin
aminoglucosidos
- Ampicilina 3 g. Cada 6 horas, ó
- Piperacilina/tazobactam 3.375 g. cada 6 horas, ó
- Ampicilina/sulbactam 3/1.2 g cada 6 horas.

Williams Gynecolgy 2008. Adoptado de Warren 1999, y Fihn, 2003.

Infección Urinaria Recurrente

Para mujeres con frecuentes recurrencias, la profilaxis continua con una dosis diaria de
nitrofurantoina, norfloxacino, ciprofloxacino, trimetropin, TMP-SMX, han demostrado disminuir el
riesgo de recurrencia en un 95% (4).
Mujeres post menopausicas con frecuentes reinfecciones. La terapia hormonal o tópica usando
cremas de estrógenos, tiene actividad profiláctica antimicrobiana y es de ayuda en estos
pacientes. (Berek& Nobak‘s Gynecology, 14ava. Edición.)

44
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
No aplica.

X. FLUXOGRAMAS

a. ITU BAJA NO COMPLICADA

SIGNOS Y
SINTOMAS DE ITU No mas
 Disuria de 2 No
 Urgencia Tratamiento
Tira
 Polaquiuria empírico
reactiva
 Dolor supra púbico
 Fiebre
 Dolor en flancos o
lumbar Si

Tratamiento
según tabla
Mas de 2

No No
Fiebre y Resolución
dolor Probable de síntomas Urocultivo
lumbar ITU

Si
Si

I.
Tratamiento
Considerar ITU Curación según
Alto antibiograma

45
b. ITU RECURRENTE

ITU RECURRENTE EN
MUJER JOVEN

Urocultivo y Sedimento

Recaida Re infección

Menos de 3 Mas de 3 infecciones

Tratamiento 10-15 infecciones al año al año
días

Tratamiento según Tratamiento según Evaluación

antibiograma antibiograma urológica

46
c. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

Pielonefritis aguda
no complicada

 Urocultivo,
 Iniciar tratamiento

No
Respuesta a Valorar ingreso
las 72 horas
hospitalario

Si

Urocultivo
No
positivo de Curación
control a los 7
días de finalizado
el tratamiento

Si

No
Mismo Tratamiento como
germen re infección,
estudio urológico

Si

Tratamiento 4-6
semanas, estudio
urológico

47
XI. BIBLIOGRAFÍA

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50
XII. ANEXOS

RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES:

 NIVEL A ( basadas en buena y consistente evidencia científica):

- El screening para el tratamiento de la bacteriuria asintomática en mujeres pre
menopáusicas no gestantes no se recomienda
- Las tasas de resistencia altas como 15-20% necesitan cambio en la terapia
antibiótica.
- En todos los casos de PNA, la terapia antibiótica debe completar los 14 dias de
tratamiento.
- Un régimen de 3 dias de terapia antibiótica es el tratamiento de elección para
mujeres con cistitis aguda no complicada, incluso mujeres mayores de 65 años.
 NIVEL B ( basada en evidencia inconsistente o limitada):
- El tratamiento inicial de la ITU baja con piuria o bacteriuria o ambas no requiere
urocultivo.
 NIVEL C ( basada en consensos y opiniones de expertos)
- Las Beta lactamasas como las cefalosporinas de primera generación y
amoxicilina son menos efectivas en el tratamiento de cistitis aguda no
complicada que los antibioticos de la Tabla 2.

51
I. NOMBRE Y CODIGO:
EMBARAZO ECTOPICO
CODIGO CIE: O00

II. DEFINICIÓN:
Es aquel embarazo que se implanta fuera de la cavidad uterina.
1. Clasificación:
a. Por su localización:
- Tubárico: 95%
o Ampolla 70%
o Istmico, 12%
o Fimbria 11.1%
o Cornual o intersticial 2.4%
- Ovárico. 3.2%
- Cervical. –1%
- Abdominal. 1.3%
b. Por su evolución
- Complicado: si se ha roto y produce hemorragia intra abdominal.
- No complicado: No roto.

IV. FRECUENCIA
Representa el 2% del total de embarazos
Constituye el 8.18% de egresos del Servicio de Hospitalización de Ginecología (3).

V. ETIOLOGIA
Es multifactorial: Se reconoce que es debido a una lesión tubárica secundaria a inflamación.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

FACTORES DE ALTO RIESGO OR 95% CI OR 95% CI
Embarazo ectópico previo 6.6, 5.2-8.1 2.9; 1.9-4.7
(Si hay >2 embarazos ectópicos:
16.0; 5.4-47.7)
Cirugía tubárica previa 4.7; 2.4-9.5 No reportado
Historia de ligadura tubárica 9.3; 4.9-18.0 No reportado
Exposición intrauterina al DES 5.6; 2.4-13.0 No reportado
Uso de DIU 4.2-45.0 No reportado
FACTORES DE RIESGO MODERADO
Historia de EPI 2.5; 2.1-3.0 1.5; 1.1-2.1
Historia de infertilidad 2.5-21.0 No reportado
Hábito nocivo: Fumar 2.5; 1.8-3.4 No reportado
Historia de Gonorrea 2.9; 1.9-4.4 --------
Historia de Clamidia 2.8;2.0-4.0 --------
FACTORES DE RIESGO LEVES O NO ASOCIADOS
Tratamiento ambulatorio de No reportado 1.22; 0.6-2.6
Clamidia/Gonorrea
Parejas sexuales >1 2.1; 1.4-4.8 No reportado
Menores de 18 años 1.6; 1.1-2.5 No reportado
Antecedente de uso de DIU 1.6; 1.4-1.8 1.1; 0.6-1.9
Historia de LTB 1.6; 1.1-2.6 0.99; 0.6-1.8
Cirugía tubárica 1.5; 1.1-2.6 0.95; 0.67-1.4
Antecedente de cesárea 0.56; 0.3-1.1 No reportado

52
VI. CUADRO CLINICO
a) Diagnóstico:
1. Clínico: Triada clásica de los síntomas sólo en un 40%
- Síntomas clásicos
- Dolor abdominal 98%
- Retraso menstrual 74%
- Sangrado vaginal 54%
- Signos
- Masa anexial. 50%.
La severidad de los signos y síntomas depende del estadio de la afección.

2. Ecográfico: mediante ecografía transvaginal

- Hallazgos Uterinos
- Sin alteraciones.
- Espesor de la decidua densa sin saco gestacional o pseudo saco
gestacional.

- Hallazgos Extrauterinos
- Embrión vivo.
- Masa anexial que contiene en el saco yema o embrión no viable.
- Signo de anillo tubárico.
- Fluido libre en fondo de saco.
- Masa anexial sólida o compleja (no embrión, ni vesícula vitelina,
ni anillo tubárico).
- 1/3 de los exámenes pélvicos en pacientes con embarazo
ectópico son normales.

3. -HCG
- Zona discriminatoria: entre1500 a 2500 mIU/ml.
- Incrementos: duplicación de -HCG cada 1.4 a 2.1 días.
- ―Actualmente se define que el limite inferior para un embarazo normal
es de un incremento de 53% en 2 días‖.

b) Signos de alarma
- Sangrado vaginal.
- Dolor Pélvico y abdominal.
- Distensión abdominal.
- Palidez marcada.
- Desmayos o pérdida del conocimiento, en especial en la posición erguida
o al cambiar de posición.

c) Complicaciones
- Shock hipovolémico.
- Fallecimiento.

d) Diagnóstico diferencial
- Aborto incompleto
- Hemorragia uterina disfuncional (HUD)
- Enfermedad Trofoblástica

53
 - Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)
- Quiste Anexial complicado.
- Infección urinaria.

IV. EXAMENES AUXILIARES

- De laboratorio: Hemograma, Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo y factor,
perfil de coagulación, examen orina y otros exámenes pre operatorios de rutina.
- De imágenes: ecografía transvaginal.
- Exámenes especializados complementarios:
- BHCG cuantitativo (en sangre).
- Progesterona:
- Progesterona sérica < a 5ng/ml es indicativo de embarazo anormal.
- Progesterona sérica > a 20 ng/ml es indicativo de embarazo normal.
- La mayoría de EE se encuentra entre 10-20 ng/ml.
- Otros exámenes:
- Exámen bajo anestesia (EBA):
- Permite la palpación cuidadosa de útero y anexos.
- Se puede realizar dilatación y legrado biópsico. (AMEU)
- Culdocentesis: sirve para identificar la presencia de sangrado.
- Laparoscopía, además de permitir el diagnostico de un embarazo ectópico la
laparoscopia permite efectuar un tratamiento quirúrgico.

V. MANEJO:
a) Expectante: En servicio de hospitalización.
Sólo si se tiene:
- Niveles de HCG < a 175 mIU/MI.
- Ecografía transvaginal no concluyente
- Curva de CG en descenso.

b) Médico: Paciente hospitalizada.

1. Metrotexate:
- Dosis única: Si los valores de HCG son menores de 5000.

2. Criterios para recibir Metrotexate

a) Indicaciones
- Hemodinámicamente estable sin sangrado activo o signos
de hemoperitoneo.
- Paciente con deseos de fertilidad futura.
- Pacientes con disponibilidad de adherencia al tratamiento y
seguimiento.
- Posibles riesgos por uso de anestesia general.
- Pacientes sin contraindicaciones al Metrotexate.
b) Contraindicaciones Absolutas
- Lactancia materna.
- Inmunodeficiencias.
- Creatinina anormal (>1.3mg/dl).
- Alcoholismo o enfermedad hepática.
- Antecedentes de discracias sanguíneas.
- Ulcera péptica.
- Enfermedad pulmonar activa.

54
 - Sensibilidad al Metrotexate.

c) Contraindicaciones Relativas
- Saco gestacional > 3.5cm.
- Actividad cardíaca fetal.

3. Protocolos de tratamiento con Metrotexate

a) Régimen de Simple Dosis
- Simple dosis de Metrotexate 50mg/m2 IM el primer día.
- Medir niveles de HCG luego del tratamiento el 4 - 7días.
- Verificar que desciende la HCG en 15% entre los días 4 -
7días.
- Medir niveles de HCG semanalmente hasta tener valores
no detectables de embarazo.
- Si resulta el descenso de HCG menos del 15%:
Readministrar Metrotexate 50mg/m2 y repetir mediciones
de HCG en los días 4 - 7 después de las segunda dosis.
Esto puede repetirse en caso de ser necesario.
- Si durante los seguimientos los niveles de HCG se
1mantienen o incrementan se procederá a Laparoscopía.

b) Quirúrgico.
1. Laparoscopía y/o Laparotomía.
- Salpinguectomía.
- Salpingostomía lineal.

La cirugía conservadora se efectuará en el embarazo

ectópico no complicado que reúna las siguientes
condiciones:
- Paciente hemodinamicamente estable.
- Getacion tubaria integra.
- Deseo de futura fertilidad.
El tipo de operación depende de:
- Localización de la gestación en la trompa.
- Experiencia del cirujano.
- Instrumental de que se dispone.
- Posibilidad De Hat En Casos De Embarazos Ectopicos Cervicales
Y/O Cornuales Que No Cede La Hemorragia

55
VI. FLUXOGRAMA:

- Retraso menstrual
- Sangrado por vía vaginal
- Dolor pélvico
- Tumoración anexial

- Evaluar estado general

- Exámenes auxiliares HCG,
- Hemograma completo, Grupo
y Rh, perfil de coagulación
- Ecografía pélvica

Embarazo
No Tratamiento Médico:
Ectópico - HCG < 5000 UI
complicado - Metrotexate 50
mg/m2

Si

Shock
No Laparoscopia
Hipovolémico Quirúrgica.

Si

Laparotomía
Exploradora

56
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA:
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57
I. NOMBRE Y CODIGO
INFECCIONES CERVICO VAGINALES
CIE 10 N72 y N76

II. DEFINICION:
Son patologías benignas del tracto genital inferior: vagina, vulva y cervix uterino
ocasionada por diversos agentes infecciosos.(1)

III. FRECUENCIA:
En nuestro país no existen estadísticas al respecto. Esta entidad es prevalente en todo
el mundo pero se observa con mayor frecuencia en las mujeres que viven en zonas con
climas tropicales o subtropicales. En los Estados Unidos la vaginitis moniliasica esta en
segundo lugar después de la gardinella vaginales.
Constituye el 13.93% de la Consulta Externa del Departamento de Ginecología del
INMP. (16).

IV. ETIOLOGIA:
 Vaginosis Bacteriana (V.B.): CIE N76.1. Es una infección que ocasiona pérdida de
los lactobacilos y proliferación de bacterias predominantemente anaerobias.
 Vaginitis por Trichomonas: CIE: A59.0. Es la Vaginitis causada por el parasito
anaerobio Trichomona. Suele asociarse con V.B. hasta en un 60%.
 Vaginitis Candidiasica: CIE N77.1 Esa la vaginitis por el hongo Candida Albicans
en un 85 a 90%, la Candida Glabrata y C tropicales en un 10 a 15%, que son
resistentes a los tratamientos comunes.
 Cervicitis: CIE: N72. Es la Infección del cervix con presencia de secreción
endocervical purulenta, edema, eritema y friabilidad de los tejidos. C. Gonococica:
A54.0. Esta presente el gonococo en la secreción purulenta. C. Clamidiasica:
A56.0 Presencia de la Chlamydia T. en la secreción endocervical. En un 50% de la
endocervicitis no se identifica causa microbiana.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

 Edad de la paciente.
 Nivel socio cultural.
 PH del moco cervical.
 Secreción vaginal producidos durante la actividad sexual.
 Uso de estrógenos, corticoides, antibióticos.
 Presencia del semen.
 Duchas vaginales.
 Dispositivos intrauterinos.
 Edad temprana de inicio de relaciones sexuales.
 Nueva o múltiples parejas sexuales.

VI. CUADRO CLINICO

 Vaginosis bacteriana: Leucorrea blanco grisácea, maloliente, densidad homogenea,
de olor a pescado, escaso prurito
 Candidiasis vaginal: El Síntoma principal es el prurito, la leucorrea es de color
blanco, como requesón, formación de pseudomembranas
 Tricomoniasis vaginal: Leucorrea de baja viscosidad, ligeramente maloliente,
homogénea, espumosa, blanco amarillenta, espumosa.

58
  Cervicitis,: presencia de escasos síntomas que pueden dar lugar a infección mas
altas que alteren la fertilidad, las endocervicitis producen abundante secreción por
las glándulas hipertrofiadas inflamadas.

VII. EXAMENES AUXILIARES:

 Analisis de rutina. HIV, VDRL.
 Examen de la secreción: en fresco, test de aminas, gram, hematoxilina, cultivo y
Antibiograma.
 Colposcopia.
 Ecografía transvaginal: evaluación canal endocervical, parametrios.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

a. Criterios Clínicos para Diagnóstico

 Vaginosis Bacteriana: El PH de la leucorrea es mayor de 4.5, presencia de
celulas rellenas de cocobacilos
 Gramnegativos: Cell Clave o Clue Cells
 Candidiasis vaginal: El cultivo es el método más sensible, presencia de Hifas o
Pseudohifas es signo de infección activa, el PH no se modifica, es normal
 Tricomoniasis: Examen en fresco de la secreción demuestran la presencia de
protozoo unicelular en forma de pera.
 Cervicitis se basa en el hallazgo de secreción endocervical purulenta de color
amarillo o verde denominada ―mucopús‖
 Además se encuentran enema, eritema y friabilidad de la zona de ectopia
(epitelio glandular)
 La colocación Gram del mucopús revela aumento de neutrófilos (> 30 campos
de alto poder)
 Presencia de diplococos G-intracelulares  endocervicitis gonocócica
 Coloración de Gram negativa a los gonococos  CMP por Chlamydia
 Efectuar pruebas para identificar:
 Gonorrea
 Cultivo en medio de Thayer-Martin
 Reacción en cadena de polimerasa (PCR)
 Chlamydia
 Cultivo celular
 Prueba inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA)
 Chlamydiazime o de anticuerpo fluorescente directo (Micro Trak)
 PCR
 No se identifica la causa microbiana de la endocervicitis en cerca de 50% de
los casos en los que no se encuentran gonococos o Chlamydia.

b. Objetivos Terapéuticos
 Preservar el ecosistema, PH, previniendo el crecimiento de flora vaginal patógena.
 Curación sintomática y etiológica de la patología en la paciente y los
compañeros sexuales.
 Disminuir las complicaciones infecciosas durante el parto, post. Parto y cirugía
obstetrica/ginecologica.
 Evitar la cronicidad de las infecciones cervicovaginales.

59
 c. Tratamiento
 Medidas Generales:
- El tratamiento a la paciente y a las parejas sexuales.
- Erradicar la automedicación y las duchas vaginales.
- Control de la diabetes y uso indiscriminado de antibioticoterapias.

 Medidas Especificas:
1. Tratamiento de la Trichomoniasis vaginal:
T.1. Metronidazol 500 mg v.o. BID por siete días
Metronidazol 2 g. oral dosis única
Tratar al compañero sexual.
2. Tratamiento de la Vaginosis bacteriana:
T.2. Más efectivo: >85%
Metronidazol 500 mg. v.o. BID por siete días .
Metronidazol al 0.75% 5 g endovaginal diario por siete días o
crema de clindamicina 2 %: 5 g. endovaginal diario por siete
días.
T.3. Menos efectivo: 50-60%
Metronidazol 2 grs v.o. stat.
Clindamicina 300 mg v.o. c/12h por siete días
Clindamicina ovulos 100 mg c/24h.por tres días.
3. Tratamiento de la Moniliasis vaginal:
T.4. Fluconazol 150 mg v.o. en una dosis, en casos sintomaticos graves
se repite la dosis a las 72 horas. Se puede añadir hicrocortisona al
1% en forma tópica para aliviar la irritación vulvar.
T.5. Tratamiento tópico:
Clotrimazol crema al 1%,5g transvag. x 3 a 7 días., o
comprimido vaginal de 100 mg por siete dias, o
comprimido vaginal de 500 mg Dosis única.
Miconazol: crema al 2 % 5 g. transvaginal diario X siete días
Miconazol: óvulo de 200 mg X tres días.
Miconazol: óvulo 100 mg X siete días.
Ticonazol: pomada al 6.5%, 5 g. transvaginal dosis única.
T.6. Tratamiento sistémico:
Terbinafina: tab. 250 mg/24h por 12 días.

4. Tratamiento de Endocervicitis por Neisseria gonorrea:

T.7. Cefixima: 400 mg via oral dosis unica, o bien:
Ceftriaxona 500 mg IM dosis unica, o bien
Ciprofloxacina 500 mg v.o. dosis única, o bien
levofloxacina 250 mg dosis unica.
5. Tratamiento de Endocervicitis por Chlamydia trachomatis:
T.8. Azitromicina, 1 g. v.o. dosis unica, o bien: doxiciclina 100 mg c/12h
x 7 días O bien: levofloxacina 500 mg v.o. x siete días., o bien:
Eritromicina 500 mg v.o. c/6h x 7 días.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

Son pacientes controladas por consultorios externos.
X. FLUXOGRAMA

60
 FLUJO VAGINAL ANORMAL

Especuloscopía

Leucorrea Leucorrea Leucorrea

blanca amarillo grisácea

Ph > 4.5 No Microscopía No Reevaluación

Hifas

Si Si

Test de Aminas No No
Reevaluación Respuesta al Cándida Glabrata
Positivo Tratamiento Cándida Tropicalis
T4

Si Si

Tratamiento
Cándida. Albicans T6
Células Clave No Trichomo-
> 20 % niasis
Tratamiento
T4 – T5
Si
Tratamiento
T1
Gardnerella
Vaginales

Tratamiento
T2 – T3

XI. BIBLIOGRAFIA:

61
1. OMS: Guias para el tratamiento de las infecciones de trasmisión sexual. OMS 2005..
2. David E. Soper. Infecciones del Tracto genital superior Capitulo 26.(496-519)
Ginecología de David Copelan. Editorial Panamericana. Edicion 1998.
3. Bereck. Adams. Infecciones Genitourinarias y Enfermedades de Transmisión sexual
Capitulo 15 (371-383) Ginecologia de Novak.Editorial. Mc.Graw-Hill.13 Edición.
2003.
4. Clenney Timoty L. Vaginitis Clinics in family practice Volume 7. N° 1. 3/2005.
5. Rodgers RS CA, Beardell AJ: Recurrent vulvovaginal condiad: Why does it ocurr?
Int J STD AIDS 10: 435; quiz 1999
6. Reed B, Slatery M, French T, DIET and vaginitis. Fam Pract 1989; 29: 509-15.
7. Egan ME : Diagnosis of Vaginitis Am Fam Physician 2000; 62: 1095.
8. Brook I: Microbiology and manegement of polymicrobial femeale genital tract
infections in adolescent. J Pediatr. Adolescent Gynecol 2002; 15 (4) : 217.
9. Eckeert Lo: Lentz GM: Infections of lower genital tract: Comprensive Gynecology 5
th ed. Philadelphia. Pa: Mosby Elsicier; 2007: chap 42.
10. Lobo RA Menopause: Endocrinology¨: Comprensive Gynecology 5th ed.
Philadelphia Pa: Mosby Elsivier; 2007: chap 42.
11. NOVACK . DAVID E. SOPERI Infecciones Genitourinias y Enfermedades de
Transmision Sexual. 1998. Cap 15 :429-445.
12. Winefield AD, murphy SA. Bacterial vaginosis: A review Clin Excell Nurse 2002,
212-7.
13. Hoymw UB.Sexually transmitted diseases in adult, nonpregnant women . Curr Opin
Obsteçtet Gynecol 1999; 5:521.
14. Soper DE .Diagnosis and laparoscopic grading of acute salplintis. Am J Obstet
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15. Huggiins GR, Preti G. Vaginal odors and secretiona. Clin Obstet Gynecol 1998;
24:355-77.
16. Fuente: Oficina de Estadística e Informática del INMP. Año 2008.

62
I. NOMBRE Y CODIGO
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
CIE10: N70

II. DEFINICION
Proceso infeccioso del tracto genital superior (útero y/o trompas y ovarios) y sus
estructuras adyacentes, no relacionado con embarazo, parto y puerperio.

III. FRECUENCIA
No existen estadísticas elaboradas sobre incidencia de EIP en Perú. En USA se estima que
cada año más de un millón de mujeres son tratadas por EIP, la incidencia es máxima en
adolescentes y mujeres menores de 25 años. Es más frecuente entre la 2da. y la 3ra. décadas
de la vida con una alta incidencia 25% a 50% en nulíparas, cifra que disminuye según avanza
la edad de la mujer reportándose una incidencia de 11% entre los 35 a 39 años de edad.
Constituye el 6.26% de consultas en el INMP (12).

IV. ETIOLOGÍA
La mayoría de casos documentados de EPI son causados por C. trachomatis o N.
gonorrhoeae. Otras especies bacterianas Gram positivas, Gram negativas, incluyendo
aerobios, anaerobios que han sido aisladas del endometrio y de las trompas de Falopio.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

- Edad < a 25 años.
- Conductas sexuales de riesgo.
- Padecer o antecedente de ITS.
- No utilización de métodos de barrera.
- Historia previa de EIP.
- DIU.
- Abortos.
- Instrumentación uterina, cirugía cervical.
- Situación socioeconómica baja.
- Bajo nivel educacional.
- Vivir en medio urbano.
- Duchas vaginales.
- Tabaquismo.

VI. CUADRO CLINICO

El cuadro clínico es muy variado y dependerá del grado de EIP, según Monif:
1. Iº Grado: Salpingitis aguda sin peritonitis, dolor y engrosamiento anexial al examen
bimanual.
2. IIº Grado: Salpingitis aguda con peritonitis: drenaje de pus por fimbrias a cavidad
pélvica. Signo de rebote localizado.
3. IIIº Grado: Formación de absceso pélvico: piosalpinx: absceso tubo-ovárico o
plastrón pélvico anexial. Detección de masas anexiales.
4. IVº Grado: Ruptura de absceso pélvico y drenaje a cavidad pélvico – abdominal.
Shock séptico o endotóxico.

63
VII. EXAMENES AUXILIARES
Hemograma, frotis cervicovaginal, cultivo de secreción cervicovaginal, cultivo de exudado
peritoneal, examen de orina, urocultivo, ecografía transabdominal, ecografía transvaginal,
radiografía simple de abdomen, laparoscopia diagnóstica, anticuerpos para C. Trachomatis.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

a. Criterios Clínicos para Diagnóstico:
 Dolor abdominal con o sin rebote.
 Sensibilidad a la movilización del cérvix.
 Sensibilidad anexial.

Los tres criterios anteriores son necesarios para establecer el diagnóstico, con uno o
más de los siguientes:
 Extendido de Gram de endocérvix positivo, para diplococos gram negativos
intracelulares.
 Temperatura mayor de 38°C.
 Leucocitosis (mayor de 10.000 por c.c.)
 Material purulento (positivo para leucocitos) en la cavidad peritoneal obtenido
por culdocentesis o laparoscopia.

b. Objetivos Terapéuticos:
 Recuperación anatómica y funcional de los órganos pélvicos femeninos.
 Prevenir las complicaciones sépticas y secuelas.
 Preservar la vida.

c. Tratamiento Ambulatorio: CRITERIOS:

 Tº< 38ºC
 Leucocitosis mayor de 10000 ml, VS menor de 30 mm
 Reacción peritoneal mínima
 Multíparas
 Facilidad para seguimiento y cultivos
 Sin antecedentes de EPI a Chlamydia
 Si hay DIU retirarlo
 Ausencia de gestación
- Regimen A: Ceftriaxona 250 mg IM(DU) + Doxiciclina 100mg VO(2vd)/2
sem.
- Regimen B: Ofloxacino de 400 mg VO c/12 hr/14 días + Clindamicina de 450
mg VO c/6 hr/14 días.
- Regimen C: Ciprofloxacino 500 mg. Dosis única VO + Doxiciclina 100 mg.
VO c/12 hr. Por 14d + Metronidazol 500 mg. VO c/12 hr/2 sem. (de
distribución gratuita por MINSA). + Protector gástrico.

d. Tratamiento Hospitalario: CRITERIOS:

 Diagnóstico incierto.
 Emergencia a descartar Apendicitis/Embarazo Ectópico.
 Sospecha de absceso pélvico.
 Seguimiento inseguro.
 Pobre tolerancia al tratamiento ambulatorio.
 Evolución desfavorable.

64
 - Mujer adolescente.
- Mujer infectada por VIH.
 Regimen A Cefoxitina 2g IV/ 6h y Doxiciclina 100mg IV u oral cada 12h.
El tratamiento parenteral se puede interrumpir después de 24 horas de
mejoría clínica. La doxiciclina se continúa hasta completar 14 días.
 Regimen B Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más Gentamicina
con dosis inicial de 2mg/K seguido de dosis de mantenimiento con 1.5
mg/K cada 8 horas. Pudiéndose sustituir por dosis única diaria. El
tratamiento parenteral se puede interrumpir tras 24 horas de mejoría
clínica y seguir con Doxiciclina 100mg/12 vía oral o Clindamicina
450mg/6h hasta completar 14 días. En caso de abscesos igual que en
pauta anterior mejor clindamicina que doxiclina.

e. Tratamiento Quirúrgico: CRITERIOS:

 Absceso a tubo-ovárico que no disminuye luego de 72 horas.
 Absceso tubo-ovárico residual > de 4cm luego de tratamiento médico.
 Ruptura del absceso tubo-ovárico.
 El abordaje puede ser por vía laparoscòpica o laparatòmica, según la
experiencia del cirujano o grado de complicación. La opción quirúrgica
dependerá de los hallazgos intraoperatorios. (drenaje y aspiración del(os)
absceso(s), Salpinguectomìa uni o bilateral, Salpingooforectomìa uni o bilateral,
Histerectomìa + Salpingooforectomìa uni o bilateral).

IX. REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA:

No aplica.

65
X. FLUXOGRAMA:

Dolor pélvico

Realizar Historia Clínica y

examinar

Amenorrea o parto- Tº > 38º o dolor de Hacer

No No
aborto, reciente, abdomen bajo durante el seguimiento
irritación peritoneal, examen o flujo vaginal o si persiste
hemorragia vaginal anormal el dolor

Si Si

Tratamiento etiológico de - Tratar la EPI

acuerdo a los diagnósticos - Educar
diferenciales - Orientar
- Promover y entregar condones
- Atender las (s) parejas (s) sexuales (es)

Hacer seguimiento 2-3 días si persiste el

dolor

No

Mejoró Hospitalizar para

tratamiento EV,
evaluar
Si tratamiento
quirúrgico

Continuar
tratamiento

66
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2002. MMWR
2002;51(No.RR-6).
2. CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis
B virus infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). Part 1: Immunization of infants, children, and
adolescents. MMWR 2005;54(No. RR-16).
3. CDC. Prevention of hepatitis A through active or passive immunizations.
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR 2006;55(No. RR-7).
4. CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis
B virus infection in the United States: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). Part 2: immunization of adults.
MMWR. In press 2006.
5. Hatcher RA, Trussel TJ, Stewart FH, et al. 18th ed. Contraceptive Technology. New
York, NY: Ardent Media; 2004.
6. CDC. Revised guidelines for HIV counseling, testing, and referral and revised
recommendations for HIV screening of pregnant women. MMWR 2001;50(No. RR-
19):13–26 Kamb ML, Fishbein M, Douglas JM Jr, et al.
7. Monif GR. Clinical staging of acute bacterial salpingitisand its therapeutic
ramifications. Am J Obstet Gynecol 1982;143:489-95.
8. Gynaecologists RoOa. Guideline 32: Management of acute pelvic inflammatory
disease. 2003.
9. Morcos R, Frost N, Hnat M, Petrunak A, Caldito G. Laparoscopic versus clinical
diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. J Reprod Med 1993;38:53-6.
10. Bevan CD, Johal BJ, Mumtaz G, Ridgway GL, Siddle NC. Clinical, laparoscopic and
microbiological findings in acute salpingitis: report on a United Kingdom cohort.
11. B r J Obstet Gynaecol 1995;102:407-14. Ross JD. Outpatient antibiotics for pelvic
inflammatory disease. Bmj 2001;322:251-2.
12. Fuente Oficina de Estadística en Informática del INMP. Año 2008.

67
I. NOMBRE Y CODIGO
DOLOR PELVICO CRONICO.
CIE 10: R 10

II. DEFINICION
El Dolor Pélvico Crónico (DPC) es aquel que se localiza a nivel de abdomen inferior, la
pelvis o estructuras intrapelvianas, persistiendo durante al menos seis meses, que se
presenta de forma continua o intermitente, no asociada exclusivamente con el ciclo
menstrual (1,2).

III. FRECUENCIA
- No existe estadísticas precisas sobre DPC en nuestro medio
- Según ACOG, lo presenta entre el 15 a 20 % de mujeres entre los 18 y 45 años,
representa el 10% de las consultas ginecológicas y más del 30% de cirugías
asociadas a ella.(1,4). Existen estudios que indican una prevalencia del 12 % y una
incidencia durante la vida de un 33 % (8).

IV. ETIOLOGIA
Entre sus principales causas tenemos:
a. Orgánicas:
- Ginecológicas: Endometriosis, adherencias pélvicas, epi, tumores ováricos,
miomatosis, congestión pelviana.
- No Ginecológicas:
 Urológicas: Cistitis Intersticial, Síndrome uretral crónico.
 Gastrointestinales: Síndrome del Colon Irritable. Diverticulitis
 Osteomusculares
b. No Orgánicas:
Psicológicas: Depresión, hipocondría, somatización.

V. FACTORES DE RIESGO:
- Edad: 20 – 45 años
- Antecedentes quirúrgicos previos
- Enfermedad inflamatoria pélvica,
- Sexualidad insatisfecha, dispareunia
- Historia de abuso físico o sexual

VI. CUADRO CLINICO:

a. Diagnóstico:
Para obtener un adecuado diagnóstico que permita un tratamiento adecuado,
requiere un enfoque multidisciplinario, independientemente de:
- Historia clínica minuciosa, con énfasis a las características del dolor (tipo,
ubicación, irradiación, cronología, intensidad, etc), síntomas asociados, y
antecedentes médico – quirúrgicas.
- Exploración física completa. Es muy importante observar al paciente de pie,
sentado y caminando, valorar las posibles posturas antálgicos, Se debe hacer
una exploración rectal y pélvica. Explorar los genitales externos en búsqueda de
neoplasias, infección, irritación o traumatismo. Se debe evaluar masa muscular
y/ o contractura pélvica. (10 ).

68
VII. EXAMENES AUXILIARES:
- Hemoglobina, hemograma, VSG
- Examen de heces completo.
- Examen de orina, cultivo.
- Glucosa, urea cretinita.
- Ecografía pélvica, abdominal.
- TC o Resonancia magnética y otros ( según criterio médico y especialidad)
- Laparoscopia.

VIII. TRATAMIENTO:
El tratamiento será dirigido a las enfermedades que causan DPC. Pero como muchas
veces la etiología del dolor no es clara, el tratamiento debe de ser entonces dirigido a
aliviar los síntomas
a. Opciones terapéuticas que soportan evidencias científicas constantes
(recomendación A), son orientadas a tratar la causa del dolor:
- AINES e inhibidores COX.2, para dolor moderado.
- ACO, en dismenorrea primaria.
- GnRH. Agonistas, en tratamiento de endometriosis y Sd de colon irritable.
- Progesterona: Dolor asociado a endometriosis y a Sd. de congestión pélvica.
- Laparoscopía : útil en los estadios I-III de lesiones endometriòsicas y
Liberación de adherencias.
b. Otras Opciones terapéuticas
 Recomendación B
- Suplementos Vitamínicos ( B1 ) en dismenorrea
- TENS (Estimulación transcutanea del nervio …………
- Antidepresivos.
- Histerectomía. (considerada cuando fallan los otros tratamientos y no
existen deseos de fertilidad) asociada a salpingooforectomia según criterio
médico.
 Recomendación C:
- Resección Laparoscópica del Ligamento útero sacro.
- Ejercicio.
- Neurectomia presacra.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

No Aplica.

69
X. FLUXOGRAMA:

II. DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

 Evaluación General y preferencial.

 Exámenes auxiliares

No
Predominio III. Eval
orgánico Evalu
ación
Psicológica
Si

IV. Trata
miento
V. Inicial

No
Mejoría Reevaluación Clínica y
Exámenes auxiliares

Si
VI. Eval
No Evaluación
Control seguimiento Predominio
ginecológico por
ambulatorio  Psiquiatría
 Urología
 Gastroenterología
Si

Laparoscopia

VII. Tratamiento:
 Específico según
protocolo
 Médico paliativo
 Quirúrgico

70
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA:
1. ACOG Issues New Guidelines for Chronic Pelvic Pain CME. Barclay L, Vega Ch.
2. Management of chronic pelvic pain. Iyer, L., Reginald, P. W., Iyer, L CURRENT
OBSTETRICS & GYNAECOLOGY. , 10(4):208-213 1999.
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Stones, J Mountfield. COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS
(CDSR) , (4):CD000387 2000 .
4. American College of Obstetricians and Gynecologists: Chronic Pelvic Pain. Practice
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5. Steege JF, Stout AL: Resolution of chronic pelvic pain after laparoscopic lysis of
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6. Stones RW, Mountfield J.. Intervenciones para el tratamiento del dolor pélvico
crónico en mujeres (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
número 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd.
7. Disponible en: http://www.update-software.com
8. Swank DJ, Swank-Bordewijk SCG, Hop WCJ, et al: Laparoscopic adhesiolysis in
patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre
trial. Lancet 361:1247, 2003 .
9. Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, et al: Chronic pelvic pain: prevalence,
health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol 87:321, 1996 .
10. Williams Gynecology > Section 1 Benign General Gynecology > Chapter 11. Pelvic
Pain . Copyright © 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
11. Cid, J; Dolor Pélvico crónico. Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);1 :29 – 39
12. Cervero F, Land J. Visceral pain. Lancet 1999; 353:2145-2148.

71
I. NOMBRE Y CODIGO:
INFECCION DE TRANSMISIÒN SEXUAL
CIE 10: A50 al A64

II. DEFINICION:
Aquella que se transmite a través del contacto sexual con penetración a vagina, ano, o
cavidad oral.

III. FRECUENCIA:
La OMS calcula que cada año hay en el mundo más de 340 millones de hombres y mujeres de
entre 15 y 49 años.
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son muy frecuentes en nuestro país, Chlamydia
trachomatis 10%, vaginosis bacteriana 30% y la prevalencia de herpes es casi 24%. (MINSA).
En el INMP se ha reportado que la prevalencia de ITS es del 30%.

IV. ETIOLOGIA:
Muchos de los más de 30 patógenos bacterianos, víricos y parasitarios sexualmente
transmisibles, comprendido el VIH, se contagian sobre todo en el curso de relaciones
sexuales, pero algunos se transmiten a través de productos sanguíneos, por trasplante
de tejidos y de la madre al hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia.

Las ITS más importantes son:

1. La Gonorrea: Es la más frecuente en nuestro medio, cuyo agente etiológico es la
Neisseria gonorreae. Más de la mitad de mujeres infectadas no tienen síntomas, por lo
que pasan desapercibidas y por tanto, fácilmente contagiantes. Cuando hay síntomas
presentan: flujo vaginal generalmente purulento, dolor al orinar, dolor en abdomen
inferior, dispareunia.
2. La Sífilis: El agente etiológico es el Treponema pallidum. Caracterizado en su fase
primaria, por una ulcera indolora de la vulva, cuello uterino, nariz, boca o ano.
También puede manifestarse recién por las lesiones secundarias y/o tardías
(granulomas o gomas) o por sus complicaciones (parálisis del SNC, aneurisma
disecante, cardiopatías).
3. El Chancro Blando: Cuyo agente etiológico es el Haemophylus ducreyi.
Caracterizado por úlceras dolorosas de superficie plana y bordes planos, irregulares,
en el introito ó alrededor del ano, flujo vaginal. Puede ser asintomático.
4. Herpes Genital: Cuyo agente etiológico es el virus Herpes II. Caracterizado por
vesículas y úlceras dolorosas en vagina, introito, alrededor del ano ó muslos. Dolor al
orinar y/o flujo vaginal. Puede causar fiebre, dolor de cabeza y malestar general.
5. Tricomoniasis: Producido por la Trichomona vaginalis, caracterizada por flujo vaginal
verde o amarillo, abundante, espumoso, con olor fétido, prurito, dolor al orinar,
dispareunia.
6. Granuloma Inguinal: cuyo agente implicado es el Calimatobacterium granulomatis.
Caracterizado por nódulos subcutáneos que se abren a nivel de la vulva y región
perianal formando una lesión carnosa.
7. Infección por Chlamydia Trachomatis: Infección muy frecuente (más frecuente en
menores de 25 años). Caracterizada por flujo vaginal, disuria, dolor abdominal bajo, puede
ser asintomática (75%). Si se propaga al tracto genital superior, puede producir EIP.

72
 8. Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana Adquirida: Asintomática al
inicio, posteriormente se puede manifestar por múltiples formas de presentación que
corresponden al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
9. Papiloma Virus Humano: Entre 30 y 40 tipos se transmiten típicamente por contacto
sexual, infectando la región anogenital. Algunos tipos de VPH (tipos 6 y 11), pueden
causar condilomas y cerca de 13 tipos VPH, llamados ―de alto riesgo‖, incluyendo los
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68; que son diferentes de los que causan
condilomas pueden favorecer el desarrollo de: NIC neoplasia cervical intraepitelia,
neoplasia vulvar intraepitelial. Una infección de VPH es un factor necesario en el
desarrollo de casi todos los casos de cancer cervical.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

 Mayor movilidad de la población: Turismo, migración.
 Inicio más temprano de relaciones sexuales.
 Diversidad de prácticas sexuales: Sodomía, bisexualidad, múltiples parejas sexuales, etc.
 Relaciones de pareja de corta duración y consiguiente cambio de compañero/a.
 Mayor tendencia a mantener relaciones sexuales esporádicas.
 Aumento de abusos sexuales, violaciones y embarazos no deseados.
 Abuso de alcohol y drogas en ambientes que facilitan la relación sexual sin protección.
 Falta de información, que hacen que se ignoren muchas veces los síntomas.
 El carácter asintomático de algunas I.T.S., contribuyen a su propagación.
 Preferencia de métodos anticonceptivos hormonales y D.I.U. Sobre los de ―barrera‖.
 Tendencia al ocultismo, retrasándose el diagnostico y tratamiento adecuado.
 La automedicación y manejos inadecuados, apareciendo cepas resistentes y más virulentas.
 La existencia de nuevos antibióticos, hacen que se tomen menos precauciones.

VI. CUADRO CLINICO:

Es muy variado y dependerá del agente etiológico.

VII. EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma, VIH, Pruebas treponémicas, Anfígeno australiano, examen de orina, examen
en fresco y cultivo de secreciones, pruebas inmunológicas especificas para cada agente
etiológico, Pap y colposcopía.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: SEGÙN-

CDC 2006.
El manejo sobre la base de síndromes apoyada por la OMS y OPS, busca dotar de una
herramienta útil para la toma de decisiones que:
- Sean apropiadas para el nivel de complejidad de cada establecimiento de salud.
- Que sean de uso fácil por todo el equipo de salud.
- Que garanticen un inmediato tratamiento durante la primera atención a fin de
interrumpir la cadena de transmisión de las ITS.

a. Síndrome de Descarga Uretral

 Agentes etiológicos:
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Uretritis no gonococica / no clamidia: ureaplasma urealyticum, mycoplasma
genitalium, t. vaginalis, vhs, adenovirus.

73
  Tratamiento:
- Ciprofloxacino 500 mg VO(DU) + Azitromicina 1gr VO(DU).
- Ciprofloxacino 500 mg VO(DU) + Doxiciclina 100 mg VO(2vd) por una
semana.

 Uretritis no gonocòcica:
- Eritromicina 500 mg VO(4vd) por una semana.
- Levofloxacino 500 mg VO(1vd) por una semana.
- Ofloxacino 300mg VO(2vd) por una semana.

 Uretritis persistente y recurrente:

- Metronidazol 2 gr VO(DU).
- Tinidazol 2 gr VO(DU).

b. Síndrome de Ulcera Genital

 Agentes etiológicos:
- Virus herpes simple
- Treponema pallidum
- Haemophilus ducreyi

 Tratamiento:
 Herpes genital:
- Acyclovir 400mg 3v/d x 7-10d
- Acyclovir 200mg 5v/d x 7-10d
- Famciclovir 250 mg tid por 7 a 10 d
- Valacyclovir 1 gr bid por 7 a 10 d

Recurrencia:
- Acyclovir 400mg 3v/d x 5d
- Acyclovir 200mg 5v/d x 5d.

 Sífilis:
- S. primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina Benzatinica 2,4 ‗ IM
du
- S. latente tardía y terciaria: Penicilina Benzatinica 2,4‘ IM x 3 dosis(una
semanal).
- Neurosifilis: Penicilina G sòdica 18 a 24 millones EV/d / 10-14d.
- (Alergias penicilina: eritromicina).

 Haemophilus ducreyi
- Azitromicina 1 gr vo du.
- Ceftriaxona 250 mg IM du.
- Ciprofloxacino 500 mg vo bid por 3 días.
- Eritromicina 500 mg vo tid por 7 días
- Pacientes con chancroide deben ser evaluados para detectar VIH y
Sífilis.
- Contactos sexuales deben ser evaluados y tratados (con contacto
sexual 10 días antes de aparición de síntomas).

74
 c. Síndrome de Flujo Vaginal (Ver Infecciones cervicovaginales).

d. Síndrome de Dolor Abdominal Bajo (Ver EPI).

e. Síndrome de Bubon Inguinal

 Agente etiológico:
- Linfogranuloma venereo( c,trachomatis serotipo L1-L2-L3).

 Tratamiento:
- Doxiciclina 100 mg vo 2vd/ 3 semanas
- alternativo: eritromicina 500mg por vo cada 6 horas por 3 semanas.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA:

De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud
del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exámenes
especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y
contrarreferencia a hospitales especializados.

X. FLUXOGRAMAS:

10.1 DESCARGA URETAL:

Flujo Uretral

Examinar uretra

 Educar
No No  Orientar
¿Se confirma ¿Hay
 Buscar otras
Flujo? úlceras?
patologías
 Promover y
entregar condones.
Si Si

 Tratar la Gonorrea y Clamidia. Utilizar el

 Educar fluxograma de
 Orientar úlcera genital
 Promover y entregar
condones
 Atender a l(s) pareja(s)
sexual(es)
 Indicar la consulta en 7 días.

75
10.2 ULCERA GENITAL:

Ulcera Genital

Examinar

 Educar
 Orientar
No No  Buscar otras
¿Hay ¿Hay lesión(es)
úlceras? vesiculares? patologías
 Promover y
entregar
condones.
Si Si

 Tratar la Sífilis y Chancroide.  Dar atención para

 Educar Herpes Genital
 Orientar  Educar
 Promover y entregar condones  Orientar
 Atender a la(s) pareja(s)  Promover y entregar
sexual(es) condones.
 Indicar la consulta en 7 días.

10.3 FLUJO VAGINAL: Ver fluxograma de infecciones Cervico vaginales.

10.4 DOLOR ABDOMINAL BAJO: Ver fluxograma EPI.

76
10.5 BUBON INGUINAL:

Tumoración dolorosa
de la Ingle

Realizar historia clínica y

Examinar

¿Tiene ganglios No  Educar

linfáticos inguinales  Orientar
hinchados y  Buscar otras patologías
dolorosos?  Promover y entregar
condones.

Si
 Tratar el Linfogranuloma
venéreo.
No
¿Tiene  Educar
úlcera(s)?  Orientar
 Promover y entregar
condones
 Atender a la(s) pareja(s)
Si sexual(es)
 Indicar la consulta en 7 días.

Utilizar el fluxograma
para úlcera genital

77
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. United Nations Programme on HIV/AIDS. UNAIDS/WHO AIDS epidemic update:
Special report on HIV prevention [documento en internet]. Geneva: UNAIDS; 2006.
[fecha de acceso: junio 2007] Disponible en: http://data.unaids.org/pub/
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2. Montano SM, Sanchez JL, Laguna-Torres A, Cuchi P, Avila MM, Weissenbacher M, et
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Acquir. Immune Defic Syndr. 2005; 40(1): 57-64.
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5. Disponible en: http://www.oge.sld.pe/vigilancia/vih/Boletin_ 2007/abril.pdf
6. Kusunoki L, Guanira J, Navarro C, Velásquez C. Report of monitoring the declaration
of commitment on HIV/AIDS[documento en internet]. Lima: UNAIDS; 2005. [fecha de
acceso: junio 2007] Disponible en: http://data.unaids.org/pub/
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7. Carcamo P, Garcia P, Campos P, Hughes J, Garnett G, Holmes KK, et al. Sex and
STDs in Peru: a nation-wide general population-based survey of urban young adults.
In: Eighth World STI/AIDS Congress, 40th IUSTI World General Assembly, and XIV
Pan American STI/AIDS Conference. Punta del Este: International Union against
Sexually Transmitted Infection; 2003.
8. Sanchez J, Lama JR, Kusunoki L, Manrique H, Goicochea P, Lucchetti A, et al. HIV-1,
sexually transmitted infections, and sexual behavior trends among men who have sex
with men in Lima, Peru. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007; 44(5): 578-85
9. McCarthy MC, Wignall FS, Sanchez J, Gotuzzo E, Alarcon J, Phillips I, et al. The
epidemiology of HIV-1 infection in Peru, 1986-1990. AIDS. 1996; 10(10): 1141-45.
10. Ghee AE, Sanchez S, Ravines ZE, Pun M, Sanchez JS. An epidemiological profile of
high-risk clandestine sex workers in Lima, Peru: experience with a satellite study
complementing the Peruvian national STI/HIV surveillance system. Int Conf AIDS.
2004;
11. 15: abstract Nº WePeC6253. 10. Sanchez J, Volquez C, Totten PA, Campos PE, Ryan
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12. Catlin M, et al. The etiology and management of genital ulcers in the Dominican
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13. Carcamo C, Hughes J, Garcia P, Campos P, Garnett G, White P, et al. Sexually
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Otawa: International Society of Sexually Transmitted Diseases
14. Research; 2003. Abstract 0589.
15. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized,
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ANRS 1265 Trial. PLoS Med. 2005; 2(11): e298.
16. Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, et al. Male
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78
17. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya S, Nalugoda F, et al. Male
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18. [not authors listed]. WHO/UNAIDS announce recommendations about male
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20. Van Damme L, Govinden R, Mirembe F, Guedou F, Solomon S, Becker ML, et al.
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21. Halpern V, Wang L, Obunge O, Ogunsola F, Mehta N, Onyejepu N, et al. Effectiveness
of cellulose sulfate gel for prevention of HIV: results of the phase III trial in Nigeria. In:
4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. Sydney:
International AIDS Society; 2007. Abstract Nº. WESS302
22. [not authors listed]. HIV vaccine failure prompts Merck to halt trial. Nature. 2007; 449:
390. 20. FUTURE II Study Group. Prophylactic efficacy of a quadrivalent human
papillomavirus (HPV) vaccine in women with virological evidence of HPV Infection. J
Infect Dis. 2007; 196(10): 1438-4.

79
 I. NOMBRE Y CODIGO
SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS
CODIGO CIE: E28.2

II. DEFINICION
Trastorno endocrino mas frecuente en la mujer en edad reproductiva caracterizado por
oligo y anovulacion, hiperandrogenismo e infertilidad (1,2,3).

III. FRECUENCIA
Endocrinopatia más común 5 a 10% de las mujeres. Se pueden encontrar ovarios
poliquísticos ecograficamente aproximadamente en 20% de la población femenina y no
estar necesariamente asociados con los típicos síntomas (6).

IV. ETIOLOGIA
La exacta etiología de síndrome de ovario poliquístico es desconocida
Se han identificado aproximadamente 50 genes relacionados a esta condición (4).

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

 Obesidad, en 50% se asocia a sobrepeso (IMC > 25) y obesidad (IMC > 30).
 Resistencia a la insulina.
 Diabetes tipo 1 y 2.
 Infertilidad
 Sindrome metabolico

VI. CUADRO CLINICO

1. Criterios diagnosticos:
La ESHRE / ASRM en el consenso de Rotterdam (2003) propuso la siguiente:
definición de síndrome de ovario poliquístico (2,3):
 Oligo o anovulación
 Hiperandrogenismo (bioquímico o clínico),
 Criterios ecograficos de ovarios poliquísticos

Dos de los tres son suficientes para confirmar el diagnóstico.

Exclusión de otras causas de hiperandrogenismo.

2. Clínica
 Oligomenorrea se define como ciclo menstruales con una duración mayor de 35
días.
 Hiperandrogenismo; incluyen hirsutismo, acné, alopecia, seborrea (patrón
masculino de Balding) y franca virilización.
 Criterio Ecografico: Presencia de 12 o más folículos en por lo menos un ovario,
de 2-9 mm de diámetro y / o volumen ovárico > 10 cc.

3. Diagnostico diferencial
 Síndrome de hiperplasia suprarenal.
 Tumores secretores de andrógenos.
 Prolactinoma.
 Síndrome de Cushing
 Hipotiroidismo.

80
  Hirsutismo idiopático.

VII. EXAMENES AUXILIARES

1. Perfil Hormonal
Se solicitará dosaje hormonal el segundo o tercer dia del ciclo:
 FSH: normal o diminuída
 LH: aumentada
 Relacion LH/FSH: aumentado 2.5 veces
 Testosterona libre: normal o aumentado
 Otras: DHEAS-S normal o aumentado
Prolactina: normal o aumentada
Insulina: aumentada
TSH,T3.T4.
2. Ecografia transvaginal (ver criterios ecográficos de Rotterdam)
3. Seguimiento ovulatorio
4. Progesterona del dia 21 (> 3 ng7ml)
5. Examenes Complementarios: histerosalpingografía, laparoscopia.

VIII. MANEJO (1,6)

1. Tratamiento de la oligo-amenorrea: La estimulación del endometrio por los estrógenos
sin oposicion de la progesterona inducen proliferación y diferenciación con riesgo de
hiperplasia endometrial, displasia, y carcinoma. Por lo tanto, un objetivo de el tratamiento
de oligo / amenorrea es garantizar la protección endometrial.
Los anticonceptivos orales son extremadamente eficaces para regularizar la
menstruacion. Se suele utilizar pildoras combinadas de etinilestradiol acompañadas
de una progestina con efecto antiandrogenico como la ciproterona o la drosperinona.

2. Tratamiento del hiperandrogenismo: El tratamiento del exceso de andrógenos puede

ser alcanzado por:
 La supresión de la producción de andrógenos ováricos.
 Aumentar la concentración de SHBG.
 La inhibición de la conversión periférica de la testosterona a su metabolito
activo, la dihidrotestosterona.
 La inhibición de la acción de andrógenos en los tejidos.

La combinación de un anti-andrógeno: acetato de ciproterona (CPA, 2 mg / día) y

etinilestradiol (35 mg / día) es muy eficaz, Drospirenona 3 mg de etinilestradiol y 30 mg
es también eficaz.
Los efectos de los anticonceptivos en el acné pueden ser observados a los 2 meses. Los
efectos sobre el crecimiento del vello se aprecian a los 6 meses y el máximo efecto
puede ocurrir de 9 a 12 meses.

3. Tratamiento de la anovulacion e infertilidad

 Disminucion de peso, ejercicios y cambios de estilo de vida: Se sabe que una
disminucion de peso entre un 5 a 10 % mejora la sensibilidad a la insulina asi
mismo se produce ovulacion por lo tanto deberia ser el tratamiento inicial en las
pacientes con SOP mas obesidad.

81
 4. Terapia de Pimera línea: Inducción de ovulación con citrato de clomifeno,
consiguiendose tasas de ovulación de alrededor de un 80% y tasas de embarazo de
un 30 a 40 %. Las dosis convencionales son de 50 a 150 mg/día por 5 dias
iniciándose entre el segundo y el quinto día del ciclo. Se aconseja no usar mas de 6
ciclos.
5. Terapia de Segunda línea: se pueden utilizar letrozole (inhibidores de aromatasa) a
dosis de 2.5 a 7.5 mg/día del tercero al setimo día del ciclo o FSH en bajas dosis
(step up o step down) se recomienda no mas de 6 ciclos.
6. Tratamiento Quirurgico: Drilling ovarico laparoscopico
 De 4 a 10 orificios con una profundidad de 2-4 mm en la corteza ovarica usando
electrocauterio bipolar o unipolar. Se obtiene una tasa de ovulación de 84% y
una tasa de embarazo del 56% dentro de 1 año.
 Ventajas: Ovulación monofolicular, tasa de aborto inferior a otros tratamientos.
7. Reproducción Asistida de Alta Complejidad: FIV, maduración in vitro de ovocitos.

IX. REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS.

Las pacientes que requieran tratamientos de reproduccion asistida de alta complejidad
seran derivados a los institutos especializados.

82
 X. FLUXOGRAMA

Síndrome de Ovarios
Poliquísticos

Con obesidad Sin obesidad

- Dieta
- Ejercicios
- Metformina

No
Inducción de
¿Embarazo?
ovulación con CC.
x 6 ciclos.

No
¿Embarazo? - Letrozole
- FSH.

No
¿Embarazo? Drilling
Ovárico
Laparoscópico

No
¿Embarazo? RA de alta
complejidad

83
XI. BIBLIOGRAFIA.

1. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary síndrome The

Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group* March
2–3, 2007 Human Reproduction Vol.23, No.3 pp. 462–477, 2008.
2. European Society of Human Reproduction and Embryology/American Society of
Reproductive Medicine. ESHRE/ASRM Rotterdam Consensus Meeting Revised
2003 consensus on diagnostic criteria and long-term healthrisks related to polycystic
ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41–47.
3. European Society of Human Reproduction and Embryology/AmericanSociety of
Reproductive Medicine. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-
term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004; 81:19–25.
4. Clinical Obstetrics and Gynecology of Northamerica Volume 50, Number 1, 2007,
Lippincott Williams & Wilkins.
5. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 20, 2006,
Elsevier.
6. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 2, pp.
261–274, 2008 Elsevier.
7. Adams J, Polson DW & Franks S. Prevalence of polycystic ovaries in women with
anovulation and idiopathic hirsutism. BMJ 1986; 293: 355–359.

84
I. ENDOMETRIOSIS
CIE10 N80

II. DEFINICION:
Presencia de tejido endometrial ectópico con una estructura histológica y una función
idéntica a la de la mucosa uterina. El cual induce una reacción crónica e inflamatoria.

 Clasificación
Dos tipos clínicos y patologías distintas:
- Adenomiosis, edometrosis interna invasión del miometrio por tejido
endometrial.
- Endometriosis Externa, en la cual se encuentran afectados tejido extrauterino,
o la serosa uterina, está comprometida por un proceso extrauterino.

CLASIFICACION REVISADA PARA LA ENDOMETRIOSIS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE FERTILIDAD (AFS)

Nombre de la paciente............................................................................................................................... Fecha.................................................

Estado I (Mínimo) 1–5
Estado II (Leve) 6 – 15 Laparoscopía.......................................... Laparotomía.............................Fotografía......................
Estado III (Moderado) 16 – 40 Tratamiento recomendado.........................................................................................................................
Estado IV (Severo) > 40 ................................................................................................................................................
Total...................................... Pronóstico...................................................................................................................................................

ENDOMESTROSIS < 1 cm. 1 – 3 cm. > 3 cm.

PERITONEO

Superficial 1 2 4

Profunda 2 4 6

D Superficial 1 2 4
Profunda 4 16 20
OVARIO

I Superficial 1 2 4
Profunda 4 16 20
OBLITERACION FONDO DE SACO Parcial Completa
POSTERIOR 4 40
ADHERENCIAS < 1/3 Compromiso 1/3 – 2/3 Compromiso > X 2/3 Compromiso
D Tenues 1 -2 4
Densas 4 8 16
OVARIO

I Tenues 1 2 4
Densas 4 8 16
D Tenues 1 2 4
Densas 4* 8* 16
UTERINA
TROMPA

I Tenues 1 2 4
Densas 4* 8* 16
* Si el extremo fimbriado de la trompa uterina está completamente comprometido, cambie la asignación de puntos a 16.
Endometrio Adicional ......................................................................................................................................................

Patología Asociada ........................................................................................................................................................

85
III. FRECUENCIA
No existe estadísticas precisas en nuestro medio, según ACOG ésta condición es
encontrada predominantemente en mujeres de edad reproductiva, de todas las etnias y
grupos sociales.
- Es variable, como promedio se presenta una cada 200 a 600 gestaciones.
- En 7 a 15% de mujeres en edad fértil.

IV. ETIOLOGÍA: Desconocida

- Teoría de Meick tejido endometrial por fuera de la cavidad uterina a expensas de los
conductos de Muller.
- Teoría de Sampson Menstruación retrograda.
- Teoría de Meyer Metaplasia Celomica.

V. FACTORES DE RIESGO
- Edad: 20 – 45 años
- Es estrógeno dependiente mejorando los síntomas tras la menopausia y durante la
gestación.

VI. CUADRO CLINICO

1. Diagnóstico
Establecer el diagnostico basándose solo en los síntomas puede ser difícil porque la
presentación es variable y hay condiciones que se sobreponen tales como
enfermedad pélvica inflamatoria o síndrome de colon irritable. Como resultado de esta
situación hay frecuentemente una demora entre el inicio de los síntomas y el
diagnostico definitivo de endometriosis. (Hadfield et al.,1996; Arruda et al., 2003;
Husby et al., 2003).

Criterios de diagnóstico :
 Historia Clínica
- Infertilidad
- Dolor pélvico
- Dismenorrea
- Dispareunia
- Hemorragia Uterina Anormal.

 Examen físico: Los hallazgos dependen de la gravedad y localización.

- Nódulos, profundamente infiltrados son mas confiablemente
detectados cuando examen clínico es realizado durante la menstruación
(Koninckx et al., 1996). (Nivel de evidencia 3).1
- Dolor fondo de saco posterior
- Engrosamiento parametrial
- Masas anexiales
- Retroversión o fijación uterina.
- Lesiones cutáneas, vaginales, umbilicales, perineales.

2. Diagnostico diferencial

1 Ver Tabla I y II en Anexos.

86
 - Enfermedad inflamatoria pélvica.
- Colon irritable.
- Tumores benignos y malignos de ovario.

XII. EXAMENES AUXILIARES

1) Ca. 125 serico: Pueden estar elevados en endometriosis. Sin embargo
comparado a la laparoscopia, la medición serica de los valores del Ca. 125 no
tienen valor como una herramienta diagnostica.

2) Ultrasonido: Comparado a la laparoscopia, el ultrasonido transvaginal (TVS) no

tiene valor en diagnosticar endometriosis peritoneal, pero es una herramienta útil
tanto para hacer como descartar el diagnostico de endometriomas ováricos
(Moore et al 2002). TVS podría tener un papel en el diagnostico de la enfermedad
que compromete la vejiga o el recto. (Revisión sistemática de pruebas
diagnosticas).

3) Laparoscopia: Es el método diagnostico óptimo; y depende de la capacidad del

cirujano en identificar las lesiones. Un diagnostico definitivo de endometriosis,
inspección visual de la pelvis por laparoscopia es el ―gold standard‖ de la
investigación, a menos que la enfermedad sea visible en la vagina u otro lugar.

Los implantes pueden tomar las siguientes apariencias:

 Peritoneo amarronado, descolorido.
 Equimosis peritoneal superficial.
 Nódulos superficiales rojizos elevados.
 Nódulos invasores azul-rojizos.
 Nódulos fibroticos blanquecinos.
 Ampollas traslucidas elevadas brillantes.
 Peritoneo opacificado, blanco en parches.
 Quistes de ovario azulados o rojizos.
 Adherencias laxas.

4) Histología: Histología positiva confirma el diagnostico de endometriosis, histología

negativa no la descarta. Si la histología debería ser obtenida si solo hay
enfermedad peritoneal es controversial; inspección visual es usualmente
adecuado pero la confirmación histológica de al menos una lesión es lo ideal. En
casos de endometrioma ovárico (>3cm de diámetro), y en enfermedad
profundamente infiltrada, la histología debe de ser obtenida para identificar
endometriosis y excluir instancias raras de malignidad. (fuerza de la evidencia
GPP)2.

XIII. TRATAMIENTO
Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva.
1) Tratamiento empírico de los síntomas del dolor sin un diagnostico
definitivo: Incluye consejo, analgesia adecuada, terapia nutricional, progestágenos
o anticonceptivos orales combinados (ACO). Aun no esta claro si los ACO deberían
ser tomados convencionalmente, continuamente o en un régimen triciclico. Los
agonistas de la GnRH pueden ser utilizados pero esta clase de droga es más

2Ver Tabla I y II en Anexos.

87
 costosa y asociada con mayores efectos colaterales y preocupaciones acerca de la
densidad ósea. (fuerza de la evidencia GPP)3

2) Tratamiento del dolor asociado a endometriosis en enfermedad

confirmada.
 Los AINES pueden ser efectivos en reducir el dolor asociado a
endometriosis (Fuerza de evidencia A, nivel de evidencia 1b).4
 Tratamiento hormonal Supresión de la función ovárica por 6 meses
reduce el dolor asociado a endometriosis. La drogas hormonales
investigadas (danazol, ACO, gestrinona, acetato de
medroxiprogesterona y agonistas GnRH) son igualmente efectivas pero
sus efectos colaterales y costos son diferentes. (Fuerza de evidencia A,
nivel de evidencia 1a)5
 El sistema intrauterino de levonorgestrel podría ser efectivo en reducir
el dolor asociado a endometriosis, pero no hay evidencia suficiente para
hacer esta recomendación.
 Duración del tratamiento con Agonistas de la GnRH.
 El tratamiento por 3 meses con un agonista de la GnRH puede ser tan
efectivo como el tratamiento de 6 meses en relación al alivio de los
síntomas de dolor. El tratamiento de hasta 2 anos combinado con
estrógenos y progestágenos parecen ser efectivos y seguros en relación
al alivio del dolor y protección de la densidad ósea. Sin embargo se
debería considerar cuidadosamente dar agonistas de la gnRH a mujeres
que podrían aun no haber alcanzado su pico máximo de densidad
ósea.(Fuerza de evidencia A, nivel de evidencia 1a)6

 Tratamiento quirúrgico.
 Dependiendo de la severidad de la enfermedad encontrada, la
práctica ideal es diagnosticar y remover la endometriosis
quirúrgicamente al mismo tiempo, con un consentimiento
informado adecuado. (fuerza de la evidencia GPP) 7

 No hay información para justificar el tratamiento hormonal antes

de la cirugía para mejorar el éxito de la misma.

 La ablación de las lesiones endometriosicas mas la ablación del nervio

uterino laparoscopicamente (LUNA) en enfermedad mínima a moderada
reduce el dolor asociado a endometriosis en 6 meses comparado a la
laparoscopia diagnostica, el efecto menor es visto en pacientes con
enfermedad mínima. Sin embargo no hay evidencia que el LUNA es un
componente necesario, ya que el LUNA por si solo no tiene efecto en la
dismenorrea asociada con endometriosis.( Fuerza de evidencia A , nivel de
evidencia 1b)8

 No hay información que soporte el uso de suspensión uterina pero en

algunos casos podrían haber algún papel para la neurectomia presacra.

3Ver Tabla I y II en Anexos

4 Ver Tabla I y II en Anexos.
5 Ver Tabla I y II en Anexos.
6 Ver Tabla I y II en Anexos.
7 Ver Tabla I y II en Anexos.
8 Ver Tabla I y II en Anexos.

88
  El dolor asociado a endometriosis puede ser reducido al remover las
lesiones enteras en la enfermedad severa o profundamente
infiltrante. Si la histerectomía es realizada, salpingooforectomia
bilateral debería ser considerada, además que todo el tejido
endometriosico es removido al mismo tiempo. (Fuerza de la
evidencia GPP)9

 Tratamiento post quirúrgico.

 El tratamiento con danazol y agonistas de la GnRH luego de la
cirugía no mejora la fertilidad comparado solo con manejo
expectante. ( Fuerza de evidencia A , nivel de evidencia 1b)10

 Terapia de reemplazo hormonal (TRH)

La TRH es recomendada luego de una salpingooforectomia bilateral en
mujeres jóvenes pero el régimen ideal aun no esta claro. Agregar
progesterona luego de la histerectomía es innecesario pero debería
proteger contra la acción no opuesta de los estrógenos en cualquier
enfermedad residual. Este beneficio teórico debería ser balanceado
contra el pequeño riesgo de recurrencia de la enfermedad y el
incremento del riesgo de cáncer de mama asociado tanto con tibolona y
TRH combinada de estrógenos y progesterona. (Fuerza de evidencia D,
nivel de evidencia 4)11

3) Tratamiento de infertilidad asociada a endometriosis en enfermedad

confirmada
 Reproducción asistida en endometriosis.
 Inseminación intrauterina.
 El tratamiento con inseminación intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en
endometriosis mínima – leve; IUI con estimulación ovárica es efectiva
pero el rol de IUI no estimulada es incierto.
 FIV es un tratamiento apropiado especialmente si la función tubárica
esta comprometida, si hay también un factor masculino, y/o otros
tratamientos han fallado.
Las tasas de embarazo con FIV son menores en pacientes con
endometriosis que en las que tienen infertilidad tubárica.
 La quistectomia ovárica laparoscopica es recomendada si un
endometrioma ovárico > 4 cm de diámetro esta presente para confirmar
el diagnostico histológicamente, reduce el riesgo de infección, mejora el
acceso a los folículos y posiblemente mejora la respuesta ovárica. La
mujer debería ser aconsejada con respecto a los riesgos de una
función ovárica reducida o perdida del ovario luego de la cirugía. La
decisión debería ser reconsiderada si es que ella ha tenido una cirugía
ovárica previa.
 Tratamiento prolongado con un agonista de la GnRH antes de la FIV en
endometriosis moderada a severa debería ser considerado y discutido
con los pacientes porque se han visto mejoras en las tasas de
embarazo.

9 Ver Tabla I y II en Anexos.

10 Ver Tabla I y II en Anexos.
11 Ver Tabla I y II en Anexos.

89
 4) Terapias complementarias
 Hay evidencia de 2 revisiones sistemáticas que sugieren que la
estimulación transcutánea eléctrica del nervio (TENS), acupuntura, vitamina
b1, y magnesio podrían ayudar al alivio de la dismenorrea. Si tales
tratamientos son efectivos en endometriosis asociados a dismenorrea es
desconocido.
 Muchas mujeres con endometriosis reportan que las terapias
complementarias y nutricionales tales como reflexología, medicina tradicional
china, tratamientos con hierbas, homeopatía, etc., mejoran los síntomas del
dolor. A pesar de que no existen ensayos clínicos aleatorizados en
endometriosis con respecto a tales tratamientos, estos no deberían ser
decartados si es que la mujer siente que son beneficiosos en su manejo por
medio del dolor y/o en su calidad de vida, trabajo en conjunto con mas
terapias tradicionales.
 Grupos de soporte a los pacientes, grupos de auto ayuda para los
pacientes pueden proveer información invaluable, soporte y consejo. El
sitio web www.endometriosis.org/support.html provee una lista
comprensiva de los grupos de autoayuda en todo el mundo. (Fuerza de
la evidencia GPP)12

XIV. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

INFERTILIDAD

12 Ver Tabla I y II en Anexos

90
XV. FLUXOGRAMA

ENDOMETRIOSIS
Asociado a dolor

Diagnóstico:
- Cuadro clínico

No confirmado Confirmado por

laparoscopía

Tratamiento: Tratamiento:
- AINES - AINES
- ACO - Supresión ovárica
- Terapia por seis meses
complementaria

Si
Persiste Tratamiento
dolor? quirúrgico

No
Tratamiento post
Observación quirúrgico

91
XVI. BIBLOGRAFIA

1. ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline

Development Group, Human Reproduction Vol.20, No.10 pp. 2698–2704, 2005, Guía de la
ESHRE para el diagnostico y tratamiento de la endometriosis.13

XVII. ANEXOS

Tabla 1: Jerarquía de la Evidencia

Nivel Evidencia
1a Revisiones sistematicas y metanalisis de ensayos clinicos controlados
randomizados (RCT)
1b Al menos un RCT
2a Al menos un estudio controlado bien diseñado sin randomización
2b Al menos un estudio cuasi experimental bien diseñado o de otro tipo
3 Estudios descriptivos, no experimentales, bien diseñados, como estudios
comparativos, estudios de correlación o de caso.
4 Reporte de comité de expertos u opiniones o experiencia clinica de autoridades.

13 Para mayor referencia: John Radcliffe Hospital, Oxford OX3 9DU, UK. E-mail: Stephen.kennedy@obs-
gyn.ox.ac.uk

92
 I. NOMBRE Y CODIGO
AMENORREA
CODIGO CIE: N91

II. DEFINICION:
Es la ausencia temporal o permanente de la menstruación. Las amenorreas fisiológicas
suceden en el embarazo, la lactancia, la menopausia y la etapa prepuberal1.

La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación hacia los 16 años de edad en

presencia de caracteres sexuales secundarios normales o hacia los 14
años cuando hay ausencia de desarrollo mamario, vello púbico y vello axilar.2.

La amenorrea secundaria es la falta de menstruación en una mujer que ya ha

menstruado por un período equivalente a tres de sus ciclos menstruales habituales o a 6
meses de amenorrea, en ausencia de embarazo2,

III. FRECUENCIA:
La Amenorrea primaria ocurre en menos de 0.1 a 2.5% de las mujeres en edad
reproductiva.
La Amenorrea secundaria tiene una incidencia en la población general de 1 a 5%,
dependiendo de la zona geográfica, nivel nutricional, social.3,6

IV. ETIOLOGIA
De acuerdo al nivel comprometido 2,4:
a. Amenorreas por anomalías congénitas del aparato genital.
- Himen imperforado.
- Diafragma vaginal o tabique transversal.
- Agenesia vaginal o ausencia congénita de vagina.
- Agenesia del conducto de Müller o síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser. *
- Síndrome de feminización testicular o insensibilidad a los andrógenosa.

b. Amenorreas de origen uterino.

- Síndrome de Asherman.

c. Amenorreas de origen ovárico.

- Disgenesias gonadales.
- Síndrome de Turner *
- Disgenesia gonádica XY o síndrome de Swyer.
- Disgenesias gonadales parciales (mosaicismos).
- Fallo ovárico prematuro.
- Menopausia prematura verdadera.
- Síndrome de insensibilidad ovárica.
- Ooforitis autoinmune.
- Síndrome de resistencia ovárica a las gonadotropinas (síndrome de Savage).
- Distrofias ováricas.
- Síndrome de Stein-Levental u ovario poliquístico.
- Tumores ováricos productores de andrógenos.
- Otras lesiones de ovario.

93
 d. Amenorreas de origen hipofisario.
- Insuficiencias hipofisarias de origen no tumoral.
- Panhipopitutarismos.
- Patologías sistémicas.
- Silla turca vacía.
- Tumores hipofisarios.
- Adenomas secretantes:
- Adenomas de prolactina.

e. Amenorreas de origen hipotalámico o suprahipotalámico.

- Patología orgánica local.
- Patología iatrogénica.
- Anomalías ponderales.
- Obesidad.
- Adelgazamiento.
- Adelgazamientos en una enfermedad general.
- Anorexia nerviosa.
- Amenorrea de las deportistas.
- Amenorrea psicógena.
- Defectos genéticos.
- Síndrome de Laurence-Moon-Biedl.
- Distrofia olfativo genital o síndrome de Kallman.

f. Endocrinopatías no ováricas.
- Anomalías de la función suprarrenal.
- Hiperplasia adrenal congénita o síndrome adrenogenital.
- Hiperfunción suprarrenal adquirida (síndrome de Cushing).
- Hipofunción suprarrenal (síndrome de Adisson).
- Anomalías de la función tiroidea.
- Hipotiroidismo.
- Hipertiroidismo.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Dependientes de la etiología.

VI. CUADRO CLINICO:

Su Objetivo es la búsqueda de la etiología:
 Anamnesis. Antecedentes perinatales e infantiles, tratamientos recibidos (radio-
quimioterapia), y antecedentes familiares de pubertad retardada.
 Examen clínico general. Valorar el estado general y nutricional, la relación peso-
talla y las posibles interrelaciones con otras glándulas (tiroides, suprarrenales).
Examen de caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario, desarrollo y
madurez de genitales externos y desarrollo de la pilosidad pubiana y axilar.
Examen ginecológico: valorar los genitales externos e internos, la presencia o
ausencia de útero, vagina, ovarios y virilización de genitales.

VII. EXAMENES AUXILIARES:

 Primordiales: BHCG, FSH, Estradiol, Prolactina, TSH, Ultrasonido.
 Secundarios: testosterona, DEA, 17-OH-Progesterona, Cariotipo, HSG.
Tomografía. RMN.

94
VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACITADOR RESOLUTIVA
 Tratamiento:
Tratamiento en relación a la etiología 5,7.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.

No aplica.

X. FLUXOGRAMA

Amenorrea con presencia de

caracteres sexuales
secundarios

Examen Genitales
Internos

Anomalías congénitas Normal

del Aparato Genital

Buscar o tros
No Solicitar No
Tiene HCG causas de
Útero cariotipo amenorrea
positivo
 Ováricas
 Hipofisiarias
 Hipotalamicas
Si Si

 Alteraciones Gestación
Trastornos de la Mullerianas
vía de salida  Feminización
testicular

95
XI. BIBLIOGRAFIA

1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Amenorrea endocrinología ginecológica e infertilidad

(6.ª ed.). Waverly Hispánica S.A, 2000; 421-485.
2. Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Phys
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González Merlo. Ginecología y obstetricia. Barcelona-Madrid .Ed. Salvat, 1993.
4. Gómez Marco et al. Abordaje de la amenorrea. Salamanca. Volumen 4, Número 8,
Octubre 1997.
5. Morgan, Mark y Sam Siddighi. Ginecología y obstetricia. National Medical Series.
Quinta edición. Editorial McGRaw Hill. México D.F. 2006.
6. Lobo RA. Abnormal Uterine Bleeding: Ovulatory and Anovulatory Dysfunctional
Uterine Bleeding, Management of Acute and Chronic Excessive Bleeding. In: Katz
VL, Lentz GM.
7. Lobo RA, Gershenson DM. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa:
Mosby Elsevier; 2007: chap. 37.

96
I. NOMBRE Y CODIGO
EVALUACION DE LA PAREJA INFÉRTIL
CODIGO CIE: N97.4

II. DEFINICION
Se define como infertilidad a la incapacidad de una pareja para gestar después de un
año de relaciones sexuales frecuentes (2 a 3 veces por semana) y sin el uso de métodos
anticonceptivos. Se define como infertilidad primaria cuando no ha habido embarazos
previos e infertilidad secundaria cuando ha habido una gestación anterior aunque no
necesariamente con un nacido vivo (4).

III. FRECUENCIA
La infertilidad es una patología que afecta al 10 – 15% de las parejas en su primer año de
vida conyugal; y a un 5% en el segundo año, datos estimados en USA y Europa (1, 2, 3,4).
Constituye el 4.38% de consultas en el INMP (23).

IV. ETIOLOGIA
a. Prevalencia relativa de las causas de infertilidad:
- factor femenino 40%
- factor masculino 40%
- infertilidad no explicada (ESCA) 20%

b. Prevalencia aproximada de las causas de infecundidad en la mujer:

- disfunción ovulatoria 40%
- factor tubo peritoneal 30%
- otras causas (factor uterino, cervical, endometriosis) 10%
- ESCA 20%

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Los factores de riesgo que se asocian a infertilidad más conocidos son los siguientes:
1. Edad.- La edad de la mujer es el factor más importante y se sabe que la fertilidad
empieza a declinar alrededor de los 30 años. Las tasas anuales de infertilidad entre
los 25 y 29 años son menores del 10%; entre los 30 y 34 años de 15 a 20%; entre
los 35 y 40 años de 26 a 46% y después de los 40 a 45 años alrededor del 95%(16).
Las tasas de aborto clínico también se incrementan con la edad siendo alrededor del
7 a 15% antes de los 30 años, y de 34 a 52% a partir de los 40 años.
2. Obesidad: Las mujeres con IMC mayor de 30 kg/m2 presentan mayores tasas de
irregularidad menstrual y de infertilidad (NE 2b) (17). Para mujeres infértiles
anovulatorias con IMC > 30 kg/m2, la dieta, el ejercicio y la disminución de peso en
aprox. 5 a 10%, restaura la ovulación y mejora las tasas de embarazo (NE 1b) (18,19).
3. Tabaquismo: Hay significativa asociación entre el consume de cigarrillo y la reducción de
la fertilidad entre las mujeres fumadoras (NE 2b) (20). También se ha asociado a mayor
tasa de abortos, incluso en los casos de fumadoras pasivas (NE 2b) (21).

VI. CUADRO CLINICO

En cuanto al estudio de la pareja infértil se debe iniciar con una anamnesis completa
haciendo hincapié en las características del ciclo menstrual, hábitos sexuales,
gestaciones anteriores, intervenciones quirúrgicas previas, antecedentes familiares y
personales, factores tóxicos y uso de fármacos.

97
 Cuando se evalúa a la mujer, la anamnesis y el examen clínico deben orientarse a
investigar dos aspectos básicos: 1) Certeza de ovulación; 2) Certeza de integridad
anatómica y funcional uterina y tubáricas que permitan la fecundación e implantación.
En el caso del varón el estudio básico lo constituye el espermatograma en el cual la OMS
recomienda un mínimo de dos exámenes con un intervalo de 8 a 10 días de separación.

VII. EXAMENES AUXILIARES

De la larga lista de estudios diagnósticos en infertilidad, solo unos pocos han
demostrado utilidad por su impacto en las tasas de embarazo. (2, 3,4).
1. Evaluación de la ovulación se realiza por:
a. Perfil hormonal: dosaje de FSH, LH, E2 en fase folicular precoz (segundo o
tercer día del ciclo).
b. Progesterona en el día 21.
.

2. Evaluación de la reserva ovárica: debería realizarse en toda mujer infértil mayor

de 35 años, y en aquellas menores de 35 años con oligo o amenorrea,
antecedentes de ooforoctomía o cirugía ovárica, de endometriosis, enfermedades
auto inmunes (tiroiditis, colagenopatías), mala respuesta a inductores de ovulación, y
antecedente familiares de infertilidad (10). Se pueden solicitar:

a. Dosaje de FSH en el tercer día de ciclo: niveles por encima de 10 a 15 UI/L son
considerados anormales (10).
b. Dosaje de Estradiol en el tercer día del ciclo: > 80 pg. /dl.
c. Test de Clomifeno. Luego de la estimulación con CC 100 mg del 5to al 9no día
del ciclo, la sumatoria del dosaje de FSH del 3er día + FSH del 10mo día debe
ser < 25 UI/L.
d. Reserva ovárica ecográfica. La valoración por ecografía transvaginal del numero
de folículos antrales (AFC) en el 3er día del ciclo, así mismo del volumen
ovárico, tienen una alta sensibilidad y especificidad para valorar la reserva
ovárica (12, 13, 14,15).
- AFC < 5, sumatoria de ambos ovarios indica baja reserva ovárica.
- volumen ovárico < 3 cc indica baja reserva ovárica.

3. Evaluación de la permeabilidad tubarica. Se debe realizar mediante

histerosalpingografia (2,3,4) la cual presenta aproximadamente 95% de sensibilidad,
35% de especificidad, VPP de 70%, VPN 8% (10).

La laparoscopia + cromotubación debe realizarse cuando la HSG sugiere

obstrucción tubaria ya que esta solo se confirma por laparoscopia en un 38%. Sin
embargo cuando la HSG sugiere trompas permeables esta se confirmara por
laparoscopia en un 95%. (3)

4. Espermatograma. Es el análisis de elección para detectar alguna anomalía en el

factor masculino. Posee un alta sensibilidad alrededor del 89.6%, pero una pobre
especificidad, esto quiere decir que un seminograma anormal no significa
necesariamente un semen patológico. En tales casos se debe repetir el examen
después de 3 meses del análisis inicial excepto, en caso de azoospermia u
oligozoospermia severa en el que debe repetirse tan pronto como sea posible (3).
De confirmarse la alteración amerita una evaluación urológica.

98
TABLA. Valores normales del espermatograma según OMS (2000)

Indicadores Valores normales

Volumen eyaculado 1,5 - 6,0 ml
pH del semen 7,2 - 8,0
Concentración espermatozoides/ml > 20 millones/ml
Conteo total de espermatozoides > 40 millones/eyaculado
Movilidad lineal progresiva (a+b) > 50 %
Movilidad lineal rápida (a) > 25 %
Morfología normal >30 %
- Criterio estricto (kruger) >14 %
Vitalidad >75 %
Aglutinaciones 10 %

5. Evaluación del factor uterino: Las anormalidades uterinas tales como leiomiomas
submucosos, defectos del desarrollo de los conductos de Müller, pólipos y
adherencias se encuentran en aproximadamente 10 a 15% de mujeres con
problema de fertilidad. La histeroscopía es reconocida como el ―gold standard―para
la visualización de la cavidad uterina.
La HSG, la ecografia transvaginal y la histerosonografía sirven como screening que
luego será confirmado por histeroscopía.

6. Laparoscopia: Permite la visualización directa de la cavidad pélvica y de esta

manera evalúa la permeabilidad tubaria y las condiciones peritubarias o
extraluminales existentes. Así mismo es el único medio para diagnosticar
endometriosis y adherencias a nivel de las serosas de los órganos genitales
internos. Se debe realizar laparoscopia diagnostica en los siguientes casos:
a. Cuando la HSG señala obstrucción.
b. Cuando hay sospecha de endometriosis.
c. En caso de ESCA.
d. luego de 3 a 6 ciclos de EOC + IIU sin resultado
e. Antecedentes de cirugías previas.
Se puede acompañar la laparoscopia diagnostica con histeroscopia de acuerdo a
criterio medico.

7. Otras pruebas hormonales: los dosajes de prolactina, hormonas tiroideas,

andrógenos, etc., no deben ser realizados como parte de la evaluación inicial; y
deberían ser reservados para las pacientes con historia de amenorrea,
oligomenorrea, galactorrea, síntomas de enfermedad tiroidea y/o
hiperandrogenismo. (3)
Las pruebas tales como: test postcoital, biopsia de endometrio, anticuerpos
antiespermaticos, test de chlamydia, ecografía 3D – 4D, y otras mas, no deberían

99
 solicitarse por no haber demostrado ninguna correlación consistente con la
probabilidad de embarazo (2,3).

VIII. MANEJO
El manejo se basará en el tratamiento ya sea médico o quirúrgico del factor de
infertilidad que se haya identificado, luego de la evaluación clínica y resultado de los
exámenes auxiliares. (Ver protocolos de manejo).

a. Reproducción Asistida de Baja Complejidad (RABC)

Cuando hablamos de RABC nos referimos básicamente a los tratamientos de
inducción de ovulación más Coito Dirigido (CD) ó Inseminación Intrauterina (IIU).
Los requisitos para una Inseminación Intrauterina como indicación terapéutica son (22):
1) Comprobación de la permeabilidad tubaria.
2) Reserva Ovárica Adecuada.
3) Edad y tiempo de infertilidad.
4) Una inducción de ovulación satisfactoria.
5) Una concentración de espermatozoides mayor de 5 x 10 6, móviles post
capacitación y con una teratozoospermia no inferior al 4% según los criterios
estrictos de Kruger.

b. Indicaciones para Inseminación Intrauterina (IIU)

Las principales indicaciones son (22):
1. Infertilidad Masculina
- Incapacidad para depositar semen en la vagina: disfunciones sexuales,
eyaculación precoz, vaginismo o impotencia.
- Oligo-asteno-teratozoospermia.
- En caso de Azoospermia o Oligoospermia severa menor de 5 x10 6 se debe
utilizar semen de donante.

2. Infertilidad Femenina
- Cervical. Las modernas técnicas de capacitación espermática y el uso de
catéteres para la IIU superan los problemas localizados a nivel cervical.
- Endometriosis. Se usa en los casos de endometriosis de grado I o II de la
AFS, con permeabilidad tubaria con muy buenos resultados.
- Disfunción Ovulatoria. En el transtorno ovulatorio de tipo II de la OMS cuyo
ejemplo más relievante es el SOP.
- ESCA. Es en esta situación en que la IIU cobra importancia frente a la
simple inducción de ovulación más CD.
- Inmunología.

3. Reproducción Asistida de Alta Complejidad (RAAC)

Cuando nos referimos a RAAC, hablamos básicamente de las técnicas de
fertilización in vitro (FIV) y inyección espermática intracitoplasmática
(ICSI).

a. Indicaciones para FIV

Las principales indicaciones para FIV son las siguientes (22):
 Obstrucción de trompas.
 Cirugía Tubaria fallida.
 PID severo.

100
  Oligoovulación
 Baja reserva ovárica. Menopausia.
 Síndrome de Ovario Poliquistico.
 Endometriosis grado III y IV de la AFS.
 Factor masculino moderado.
 ESCA que no responde a la IIU.
 Pérdida Recurrente del embarazo.

b. Indicaciones para ICSI

Las principales indicaciones para ICSI son (22):
 Factor masculino grave
- < 1x 106 espermatozoides móviles post capacitación.
- < de 4% de formas normales.
 Azoospermia Obstructiva
- Los espermatozoides se obtienen por biopsia testicular.
(TESE), o por Aspiración del epidídimo. (MESA).

4. Imposibilidad de recoger la muestra. Pacientes con paraplejia,

en estado de coma, impotencia, etc
5. Cuando falla la FIV.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

A. En los casos que amerite tratamiento de reproducción asistida de alta complejidad
las pacientes serán derivadas a los institutos especializados para su tratamiento.

101
 X. FLUXOGRAMA

PAREJA INFERTIL

 Historia clínica
 Exploración física
 PAP – ECO TV.

Oligomenorrea/Ame Menstruaciones
norrea regulares

- FSH/LH Perfil hormonal Espermatograma

- Estradiol (FSH, LH, E2)
- Prolactina P21
- TSH, T3, T4
- Testosterona Permeabilidad No
- S-DHEA tubaria Laparoscopia +
Histeroscopia
- Cariotipo (HSG)
Cirugía de Trompas

Si

No Reproducción
Reproducción Permea- Asistida de
Asistida de Baja bilidad Alta
Complejidad Tubárica Complejidad

Si

102
XI. BIBLIOGRAFIA
1. Boivin J, Internacional estimates of infertility prevalence and treatment seeking potential
need and demand for infertility medical care. Hum Reprod 2007; 22, 1506-12.
2. The ESHRE Capri Workshop. Guidelines to the prevalence diagnosis treatment and
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5. Berek Jonathan S, Ginecología de Novak, 13 edición, Editorial Mc Graw Hill, 2004.
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8. Verhulst SM, Inseminación intrauterina para la subfertilidad de causa desconocida,
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15. Chang M.Y., Chiang C.H., Hsieh T.T., et al. Use of the antral follicle count to predict the
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20. Augood C, Duckitt K, Templeton AA. Smoking and female infertility: a systematic
review and meta-analysis. Hum Reprod 1998; Vol13:-1539.
21. Hull MG, North K, Taylor H, Farrow A, Ford WC. Delayed conception and active and
passive smoking. The Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood Study
Team. Fertil Steril 2000; 74:725–33.
22. Remohí J. Reproducción Humana 2da Edición Mc. GRAW-HILL INTERAMERICANA 2003.
23. Fuente Oficina de Estadística e Informatica del INMP. Año 2008.

103
I. NOMBRE Y CODIGO
CLIMATERIO
CIE: N 95

II. DEFINICION
 Climaterio. Es el período de transición entre los últimos años de la etapa
reproductiva y la vida post reproductiva, que se inicia con la desaparición progresiva
de la función ovárica (11).
 Menopausia Natural o Espontánea: Cese permanente de la menstruación,
determinado de manera retrospectiva, después de 12 meses consecutivos de
amenorrea, sin causas patológicas"[1].

III. FRECUENCIA:
 10% de la población mundial está en el período postmenopáusica.
 La expectativa de vida de la mujer en Latinoamérica es de 74 años de edad y en el
Perú a 70.9 años de edad (7).
 El promedio de la edad de la menopausia en Latinoamérica es de 49.4 +- 5.5 años
(4) y en el INMP de 47.1 +- 2 años (4) (10).
 Constituye el 7.63% de las consultas en el INMP. (22)

IV. ETIOLOGIA
La menopausia natural es consecuencia de la atresia total de los folículos ováricos ( se
reducen los niveles de estrógeno, aumenta la secreción de hormonas gonadotropinas
hipofisiarias (FSH y LH) como un mecanismo transitorio de compensación).

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Dos factores han sido plenamente identificados con su relación para la aparición de la
menopausia:
 El tabaco produce un adelanto de aproximadamente 1.5 años. (6).
 Factores familiares.
Otros factores con soportes limitados de su relación con:
 Menopausia temprana: Nuliparidad, uso de antidepresivos, quimioterápicos,
radiación pélvica, epilepsia, altura (snm) (15).
 Menopausia tardía: multiparidad, incremento de masa corporal,
No se ha encontrado relación con el inicio de la menarquia o el uso de anticonceptivos
orales.

VI. CUADRO CLINICO

a. Manifestaciones clínicas
- Hemorragias uterinas disfuncionales: Polimenorrea, hipo o hipermenorrea,
oligomenorrea.
- Crisis vasomotoras: Afectan a 85% o más de las mujeres durante la peri-
menopausia; suelen durar alrededor de un año en 80% de las mujeres, pero en un
25% a 50% de ellas pueden extenderse por tres o más años. [2].
- Alteraciones del aparato genitourinario: Atrofia del epitelio, menor producción de
moco y sequedad de la vagina así como por disuria, urgencia urinaria .
- Trastornos cardiovasculares: Alteración del perfil lipídico, (aumenta el colesterol total
y el LDL y disminución de la HDL) . Así, se ve favorecida la formación de placas de
ateroma y la progresión de la aterosclerosis coronaria.

104
 - Osteoporosis: La deficiencia hormonal introduce profundos cambios en el
metabolismo del hueso ( incremento de la actividad osteoclástica y una disminución
en el depósito de minerales, incremento de la fragilidad del tejido).
- Cambios psicológicos y emocionales: Incluyen irritabilidad, depresión, alteraciones
de la memoria reciente, variabilidad en el estado de ánimo.
- Modificaciones de la sexualidad: Disminución de la libido y el interés por la actividad
sexual.(5).

b. Evaluación clínica de la mujer durante la etapa climatérica.

Se realizará mediante la historia clínica donde se hará especial énfasis en los
siguientes aspectos (9):
1. Anamnesis: incluirá motivo de consulta y los antecedentes personales y
familiares, identificar la presencia de factores de riesgo para la enfermedad
cardiovascular, la osteoporosis, el cáncer genital y de mamas y la enfermedad
de Alzheimer.
2. Identificar la intensidad del síndrome climatérico mediante la escala climatérica
de Greene.(8).
3. Entrevista médico social. Incluirá: condiciones de vida, convivientes (edad y
características), autopercepción de la dinámica familiar y de pareja, trabajo
doméstico, trabajo remunerado, Satisfacción laboral y personal y nivel de
autoestima.
4. Examen físico general y por aparatos. Además, se evaluará el criterio de
obesidad con el Índice de Quetelet .
5. Circunferencia de cintura Se mide en centímetros y sirve para expresar riesgo
aterogénico cuando los valores sobrepasan los 88 centímetros.

VII. EXÁMENES AUXILIARES:

Los exámenes de laboratorio clínico serán indicados de forma individualizada.
La indicación del perfil hormonal sólo se justifica en aquellas mujeres que presenten una
menopausia precoz o en casos muy específicos.
Exámenes Complementarios indispensables:
 Hemograma, Glicemia y perfil lipìdico. Este último debe realizarse una vez al año en
las mujeres posmenopáusicas y si existe hiperlipidemia cada 6 meses.
 El perfil hepático (TGP, TGA, fosfatasa alcalina y gamma glutamil) debe indicarse
para iniciar la THR y puede repetirse cada 6 meses si fuera necesario.
 PAP.
 Ultrasonografía.
Se indica la ultrasonografía transvaginal con o sin Doppler. Se indicará para:
- Iniciar la terapia hormonal de reemplazo.
- Control del endometrio durante y después de la THR
- Diagnosticar otras afecciones ginecológicas (pólipos endometriales, masas
pélvicas,
- Hiperplasias endometriales y otras)
- Emplear el grosor endometrial (mayor de 4 mm el la mujer posmenopáusica)
para el diagnóstico presuntivo de anomalías endometriales y decidir la
realización de la biopsia endometrial cuando se justifique.
 Mamografía.
Los quistes mamarios, la displasia, los fibroadenomas y el cáncer mamario pueden
presentarse en estas edades. Todas estas lesiones pueden ser diagnosticadas por

105
 ultrasonido o mamografía aunque cada técnica tiene un grado diferente de
sensibilidad diagnóstica.
La ecografía permite distinguir entre masas sólidas y quísticas. Es necesario realizar una
mamografía de base entre los 35 y 40 años, las subsiguientes cada uno o dos años desde
los 40 hasta los 49 años y anualmente a partir de los 50 años de edad (16) si una mujer no
ha tenido familiares con cáncer de mama, debe practicarse su primera mamografía a partir
de los 40 años y repetirla anualmente, mientras que si hay antecedentes familiares de este
mal, la mamografía debe realizarse a partir de los 35 años. (14).
 Densitometría: Estima el contenido mineral óseo (para establecer el riesgo de
fractura) el método ideal es la absorbimetría dual rayos x (DXA) .
El contenido mineral óseo (CMO) se expresa como: PUNTAJE T (T–SCORE) que
resulta de comparar a la paciente con el momento en que se origina la mayor
concentración del mineral en el hueso. (21)
La OMS considera (12):
- Osteoporosis: Cuando el Puntaje T es > - 2.5 desviaciones estándar (DE)
- Osteopenia: Cuando el puntaje T es entre - 1 y 2.5 DE
- Normal: Cuando el Puntaje T es = -1 DE es normal.
Una desviación estándar (DE) significa una reducción del 10% del contenido mineral óseo.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

En el Climaterio: Se tendrá como objetivo el manejo integral del climaterio.
a. Apoyo Nutricional:
Alimentación variada que comprenda:
- Frutas y verduras, granos y cereales, leche y derivados y, carnes.
- Evitar alimentos con mucha grasa.
- Alimentos con cantidades suficientes de almidón y fibra
- No comer demasiada azúcar refinada.
- No comer cantidades exageradas de cloruro de sodio.
- Moderar la ingestión de bebidas alcohólicas.
- Mantener el peso adecuado para cada persona.

b. Ejercicio
Elaborar programas de actividad física orientada:
- Fortalecimiento osteomuscular
- Mejorar la capacidad cardiorrespiratoria
Al menos 30 minutos de ejercicio moderado o intenso, tres veces por semana.

c. Terapia Específica de las Enfermedades Concomitantes

El 70% de las pacientes padecen alguna enfermedad crónica. De allí lo importante
del trabajo multidisciplinario.

d. Terapia Hormonal de Reemplazo:

La terapia hormonal debe ser parte de una estrategia general La TH.
Debe de ser individualizada y personalizada.
La TH no debe ser recomendada sin una indicación clara para su uso
La TH debe de ser indicada a la dosis efectiva más baja. (9), (13).

 TRH y síntomas vasomotores

Tratamientos de síntomas moderados a severos (bochornos, sudoraciones
nocturnas) siguen siendo indicación primaria de ET/EPT sistémicos. (18)

106
  TH y atrofia vaginal:
Se recomienda ET vaginal; cuando se considera TH solamente para esta
indicación. (19)
 Indicación de Progestágenos
La indicación primaria relacionada con la menopausia es la protección
endometrial cuando se usa la terapia estrogénica.
Se recomienda progestágenos adecuados tales como CC-EPT o CS-EPT en
mujeres con útero intacto.
Generalmente no esta indicado utilizar progestágenos agregados al tratamiento
estrogenico después de una histerectomía.

 Esquemas de TRH:
- Esquema secuencial Discontinuo:
Estrógenos orales por 21 a 25 días, más progestinas en los últimos 10 a 13
días, con 7 días de intervalo
- Esquema Secuencial Continuo:
Estrógenos orales o transdérmicos los 365 días del año y progestágenos por 10 a 14
días, al comienzo o al final de cada mes.
 Esquema Combinado Continuo:
Estrógenos y progestágenos, generalmente en dosis bajas durante todo el año.
 En pacientes histerectomizadas: monoterapia estro génica (ET) sin oposición
 Elegir la vía de administración de acuerdo a cada paciente (Sistémico ET/EPT ,
Local ET y progestágeno).

IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

No Aplica.

107
X. FLUXOGRAMA

Mujer en etapa
del climaterio

Evaluación clínica
Scala de Greene

Buscar complicaciones
No tardías:
Síntoma - Sd. Metabólico
climatéricos - Osteoporosis
- Hiperestrogenism
o
Si - Otras patologías.

Solicitar:
Exámenes complementarios: Tratamiento es Realizar
DMO, Mamografía, ecografía específico de interconsulta
Pélvica, Perfil lipídico y Otros complicaciones

No
Histerectomi- TRH
zada E

Si

TRH Seguimiento
E-P Tratamiento multidisciplinario

108
XI. BIBLIOGRAFIA
1. World Health Organization. Report of a WHO Scientific Group: Research on the
Menopause in the 1990´s. WHO: Geneve ; 1994. (Technical Report Series; 866).
2. Nagamani M, Kelver ME, Smith ER. Treatment of menopausal hot flashes with transdermal
administration of clonidine. Am J Obstet Gynecol 1987; 156 (3): 561-565.
3. Sociedad Cubana de Obstetricia y Menopausia. Secciòn de Climaterio y Menopausia.II
CONSENSO CUBANO SOBRE CLIMATERIO Y MENOPAUSIA. Taller Nacional de
Revisión y Actualización Ciudad Habana, 14 y 15 de Diciembre de 2006.
4. Blumel,JE, Izaguirre H. y col. (Grupo REDLINC) Age at menopause in Latin America
Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. Vol. 13, No. 4, pp.
706-712.
5. Uriza Gutiérrez y col. Guías De Practica Clínica Basadas En La Evidencia. Proyecto Iss –
Ascofame.
6. Clinical challenges of perimenopause: consensos opinium of the North American
Menopause Society. Menopause, 2000;7 :7-13.
7. Gonzales O., Arteaga E, Contreras P. Menopausia y Longevidad. Perspectiva Clínica y
epidemiológica en Latinoamérica. Chile, 1999.
8. Greene JG. Constructing a standard climacteric scale. Maturitas 1998; 29: 25-31
9. The International Menopause Society: The IMS Updated recommendation on
postmenopausal hormone therapy.Climateric,2007;10:181-94.
10. Boletín de la Sociedad Chilena de Climaterio, septiembre y diciembre 1999.
11. The North American Menopause Society. Clinical Challenges. Consensus opinion of The
North American Menopause Society. Menopause, 2000; 7.
12. WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998.
13. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus
progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women‘s Health
Initiative randomized controlled trial. J Am Med Assoc 2002;288:321–33.
14. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone replacement therapy in
the Million Women Study. Lancet 2003;362:419–27.
15. González G, Villena A. Age at menopause in central Andean Peruvian women.
Menopause 1997;4:32-38.
16. Smart CR. Mammographic screening : Efficacy and guidelines. Curr Opin Radiology
1992; 4: 108-17.
17. Davis A, Don R, Tajchnner G, Weissglas L. Veralapride: alternative antidopaminergic
treatment for menopausal symptoms. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 1107. [Medline]
18. Upmalis DH, Lobo R, Bradley L, Warren M, Cone FL, Lamia CA. Vasomotor symptom
relief by soy isoflavone extract tablets in postmenopausal women: a multicenter, double-
blind, randomized, placebo-controlled study. Menopause 2000; 7: 236-242. [Medline].
19. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local estrogen for vaginal atrophy in postmenopausal
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Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. [Resumen] [Medline].
20. Moehrer B, Hextall A, Jackson S. Oestrogens for urinary incontinence in women (Cochrane
Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. [Resumen]
[Texto completo en español en: Cochrane Plus].
21. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. J AMA 2001;285:78595.
22. Fuente Oficina de Estadística e Informática del INMP. Año 2008.

109
XII. ANEXOS:

NIVEL DE RECOMENDACION DE LA TERAPIA HORMONAL.

Síntomas vasomotores
A Los estrógenos con o sin progestágenos son efectivos
A El tratamiento con tibolona es efectivo
B Los fito estrógenos, tanto en forma de suplementos como en la dieta, no han
mostrado resultados concluyentes. Veralipride, clonidina y otros.

Síntomas Vaginales
A Los estrógenos vaginales a dosis bajas. La vía sistémica a dosis bajas es eficaz.
B La tibolona es efectivo y es una alternativa

Síntomas Urinarios
C El TH con estrógenos y progestágenos no está indicado en el tratamiento de la
incontinencia urinaria.

Osteoporosis
B El diagnóstico de la osteoporosis: densitometría se mediante la DXA
A Ejercicio regular
B Abandonar el hábito tabáquico
A El TH disminuye el riesgo de fracturas tanto vertebrales. no se recomienda como
tratamiento de primera línea*.
C Tibolona no está indicada en la prevención de la osteoporosis y riesgo de fractura.
A El alendronato, El etidronato y el risedronato reducen el riesgo de fracturas
vertebrales y no vertebrales en mujeres postmenopáusicas.
C Los fitoestrógenos no están indicados en la prevención de la osteoporosis y
riesgo de fractura.

110
I. NOMBRE Y CODIGO
TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA
CIE: D24

II. DEFINICIÓN
Conjunto de enfermedades de la mama de naturaleza benigna, de las cuales es
importante la comprensión de la fisiopatología, la destreza de la detección y el
diagnostico oportuno de cáncer, para todo ginecólogo en ejercicio.

III. FRECUENCIA

IV. ETIOLOGIA
Desconocida
Un estudio realizado en la Facultad de Medicina Albert Einstein, de Nueva York, ha
mostrado que las mujeres que toman estrógenos equinos conjugados, tienen un riesgo
más de dos veces mayor de desarrollar tumores de mama benignos proliferativos.

V. CLASIFICACION
1. Enfermedad fibroquistica mamaria
2. Fibroadenoma
3. Papiloma intraductal
4. Tumor filoide benigno

VI. CUADRO CLINICO

El diagnóstico no ofrece grandes, dificultades; se los encuentra especialmente en
mujeres jóvenes, entre los 20 y 30 años, y son muy raros después de los 50. Se trata de
tumores de consistencia bastante firme y muy móvil. Su forma es ovoide o esférica; la
superficie puede ser lisa lobulada. El crecimiento es por empuje y no infiltran tejidos
vecinos. No ocasionan signos de retracción.
De acuerdo al tipo de tumor benigno.
1. Enfermedad Fibroquistica Mamarias o Mastopatia Fibroquistica.
a. Concepto:
Son proliferaciones del tejido conjuntivo, del tejido epitelial y con tendencia a la
quistificación.
Mas de 50% de las mujeres de 25 a 50 años tiene hallazgos compatibles con el
diagnostico de enfermedad fibroquistica.

b. Diagnóstico:
El diagnóstico tiene la base en la anamnesis, exploración clínica. Suele aparecer
en mujeres 25 a 50 años de edad, con masas múltiples, dolorosas y palpables
que fluctúan con el ciclo menstrual. Las mamas suelen tener sensibilidad
máximas incremento de volumen más grande justo antes de la menstruación.
Los síntomas suelen desaparecer con la menopausia.
La mamografía y citología confirman el diagnostico, se puede hacer punción
dirigida bajo control ecográfico. La mamografía muestra zonas densas a manera
de placas en las fibrosis nodulares, en las quísticas y, en densidad a manera de
copos de nieve en las adenóticas.

111
 c. Valoración:
Se debe descartar cáncer, si la exploración física revela nodularidad difusa,
sobre todo en los cuadrantes superiores externos, sin predominio de una masa,
todo lo que se requieres es una mamografía y la repetición de la exploración en
el siguiente ciclo menstrual. Si se identifica una masa es imperativa una biopsia
si no se resuelve en forma espontánea.
El hallazgo de una secreción clara del pezón, acuosa incolora o verdosa en
paciente con enfermedad fibroquistica debe conducir a la realización de pruebas
en busca de sangre, si la secreción no es sanguinolenta y proviene de múltiples
conductos lo mas probable es que sea benigna.

2. Macroquistes
a. Concepto:
Son tumoraciones mamarias de contenido líquido cuyo mecanismo de
formación, historia natural y patogénesis son desconocidas. Clínicamente se
palpa un nódulo bien delimitado, móvil, redondo u oval. Su relación con el cáncer
es desconocida pero se sospecha muy escasa, por lo que su asociación
probablemente se trate de pura coincidencia.

b. Diagnóstico:
Es una afectación propia de mujeres en la pre-perimenopausia (40-50 años), aunque
pueden aparecer en cualquier edad, raro antes de los 20 años y excepcional en la
menopausia. Por mamografía, la imagen nodular es bien delimitada y desplaza las
estructuras vecinas, y ecográficamente la ausencia de ecos en su interior habla a favor
de que su contenido es líquido. La punción con aguja fina, mejor guiada por la ecografía,
obtendrá el líquido que va desde acuoso, pasando por pajizo y marrón, hasta hemática.
La citología de los quistes mamarios es de una gran precisión diagnóstica, con
sensibilidad y especificidad muy altas.

c. Tratamiento:
 Su tratamiento consiste en la punción evacuación del líquido, seguida de la
insuflación de aire para realizar una mamografía o cistografía, así como el
estudio citológico del líquido aspirado.
 Quistes simples: Control clínico a los 6 meses.
 Control, tratamiento médico y radiología periódica (también asociados a
enfermedad fibroquística).
 Estudio citológico:
- Punción-aspiración (Masas y ganglios).
- Directa.
- Dirigida (ecografía o radiografía.
- Impronta (derrames, eczemas).

d. Confirmación Anatomo patológica

 Biopsia peroperatoria o diferida.
 En caso de nódulos o zonas no palpables.
 Señalización previa, con guía ecográfica o Rx.
 Rx de la pieza (asegurar que se ha extraído la zona problema).
 Resultado Anatomía Patológica.

112
3. Papilomas Intraductal
a. Concepto:
Es una lesión benigna, por lo general solitaria y que surge en un conducto
primario cerca del pezón, en localización subareolar.
Se encuentra generalmente secreción sanguinolenta al expresión.

b. Diagnóstico:
El diagnóstico, guiado por el derrame del pezón, se realiza merced a la
exploración clínica, que debe practicarse a punta de dedo, siguiendo las horas
del reloj y detectando una pequeña nodulación que al ser comprimida produce el
derrame, el cual se toma para hacer un estudio citológico.
La galactografía mostrará la presencia del papiloma por una falta en el relleno del
conducto o un stop, indicando al cirujano dónde ha de dirigirse para su exéresis.
La citología mostrará grupos de células ductales normales (benignas) en
disposición típicamente morular.
La conductoscopia fibroptica, posibilita la visualización directa del sistema de
conductos mamarios a través del pezón.

c. Tratamiento:
El tratamiento de los procesos papilares viene dado por la significación clínica de
cada entidad, especialmente por su relación con el adenocarcinoma.
La escisión local de la lesión y el conducto del que surge es el tratamiento ideal.

4. Fibroadenoma
a. Concepto:
Son los tumores benignos mas frecuentes de la mama, suelen presentarse en
mujeres jóvenes, por lo general adolescentes. Antes de los 25 años, son mas
frecuente que los quistes de la mama, rara vez aparecen después de la
menopausia, aunque a menudo calcificados. Se postula que tienen respuesta a
la estimulación estrogénica.

b. Diagnostico:
Los fibroadenomas pueden ser múltiples.
La joven lo diagnostica mientras toma un baño de ducha. Casi todos los tumores
miden de 2 a 3 cms. De diámetro pero pueden alcanzar dimensiones muy grandes.
A la exploración física son firmes, lisos y de consistencia ahulada. No
desencadenan reacción antinflamatoria, se mueven con libertad y no producen
foveas cutáneas ni retracción del pezón. A menudo son bilobulados.
Mamografía muestra aspecto benigno bordes lisos claramente definido.
Las pacientes con fibroadenoma simple sin características histológicas
complejas o enfermedad proliferativa en el parénquima adyacente no corren un
riesgo mayor de aparición de cáncer invasivo.

c. Tratamiento:
El diagnostico debe confirmarse con biopsia excisional o AAF con análisis
citológico.
Es posible que los fibroadenomas disminuyan de tamaño o inclusive
desaparezcan por completo en mujeres jóvenes, lo que tal vez evite su escisión.

113
 5. Tumor Filoide Benigno
a. Concepto:
Antes llamados cistosarcomas filoides, Son proliferaciones fibroepiteliales
caracterizadas por un estroma hipercelular combinado con un componente
epitelial de hendiduras de revestimiento o quistes.

b. Diagnóstico:
Se presentan en la quinta o sexta década de la vida. Estas lesiones rara vez son
bilaterales y casi siempre aparecen como masas aisladas. El tamaño no es un
criterio diagnostico aunque tienden a ser mas grandes que los fibroadenomas
La mamografía muestra zonas densas a manera de placas en las fibrosis
nodulares,
Según la patología los tumores filoides se clasifican como benignos, limítrofes y
malignos.
Se utilizan los criterios histopatológicos que describen las características del
componente estromatico para ayudar a distinguir entre lo maligno y lo benigno.
Los bordes del tumor ya sea protruyente o infiltrativos , el grado de la
celularidad o sobrecrecimiento del estroma , la presencia de necrosis tumoral ,
las atipias celulares y el numero de mitosis se empklea para definir un tumor
benigno o maligno.

c. Tratamiento:
Escisión local amplia.
Los tumores masivos o los grandes en mamas hasta cierto punto pequeñas, así
como los malignos con bordes en particular infiltrativos pueden requerir
mastectomia, siempre se trata de evitar, la disección de los ganglios axilares no
esta indicada.

VII. EXAMENES AUXILIARES

1. Estudio radiológico
 Mamografía simple
 Neumocistografía
 Galactografía

2. Estudio citológico
 Punción-aspiración (Masas y ganglios)
 Directa
 Dirigida (ecografía o radiografía
 Impronta (derrames, eczemas)
 Biopsia peroperatoria o diferida
 En caso de nódulos o zonas no palpables
 Señalización previa, con gula ecográfica o Rx
 Rx de la pieza (asegurar que se ha extraído la zona problema)
 Resultado Anatomía Patológica

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Elaboración estrategia terapéutica
Ver fluxograma.

114
 IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Unidad de Ginecología Oncológica y Mamaria.

X. FLUXOGRAMAS

TUMOR MAMARIO EN MUJERES PRE MENOPAUSICAS

Masa palpable

No
malignidad por - Mamografía
clínica - Ultrasonido

Si

Sólido de Quístico Sólido

apariencia aparenteme
maligna nte benigno

Biopsia con Tumor Quiste Quiste Sólido

aguja y complejo simple complicado aparenteme
excisión
nte benigno

Aspiración Aspiración
Observació Citología
n

Líquido Líquido no
sanguinolento sanguinolento Biopsia con aguja o
Citología Citología reexploración de la
positiva negativa siguiente
menstruación

Resolución Persistencia o Resolución o

alteración benigno
atípica

Reexploración

Excisión Seguimiento
sistemático

Excisión
Recurrencia Sin
Recurrencia

Seguimiento
sistemático

115
TUMOR MAMARIO EN MUJERES POST MENOPAUSICAS

Masa
palpable

- Mamografía
- Ultrasonido

- Biopsia con
aguja

No
Alteración Excisión
patológica

Si

Valoración
Asesoramiento pre
operatorio

Intervención
Quirúrgica definitiva

116
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Berek, Jonatan S. Ginecologia Oncologica Practica, cuarta edicion,Mc Graw-Hill
Interamericana 2006
2. Bernardello ETL, Uriburu JL: "Patología benigna de la glándula mamaria" en el libro
"Cirugía de pre-grado". Coordinador de la obra: Prof. Dr. J. R. Buroni. Pág. 447-458.
Ed. López. Buenos Aires, 1996.
3. Bustos J: Fibroadenoma de mama. Criterio, diagnóstico y terapéutica actual. Rev.
Arg. Mastología, 1993; 2: 45-57.
4. Dupont WD, Page DL, Parl FF, Vnencak-Jones CL, Plummer Jr WD, Rados MS,
Schuyler PA. Long-term risk of breast cancer in womn with fibroadenoma. N Engl J
Med 1994; 331: 10-15.
5. Mosto A, Bernardello ET: Tumores papilares de los conductos mamarios. Pren. méd.
argent. 1969; 56: 1696.
6. Norris H, Taylor H: Relationship of histologic features to behavior of cystosarcoma
phyllodes: Analysis of ninety-eight cases. Cancer, 1967; 20: 2090-99.
7. Pietruszka M, Barnes L: Cystosarcoma phyllodes of the breast: A malignant and
benignant tumor. A clinico-pathologic study of seventy-seven cases. Cancer, 1974;
41:1974-83.
8. Uriburu JV: Fibroadenoma. En: Uriburu JV y colab.: La Mama. Tomo 1, Volumen II,
Enfermedades Mamarias Benignas. 3ª ed. López Libreros Editores. Buenos
Aires,1996. págs. 761-783.

117
COMPLICACIONES DE LAS INTERVENCIONES QUIRUGICAS
GINECOLÓGICAS
I. NOMBRE Y CODIGO
FIEBRE POSTOPERATORIA
CIE 10: R50.9

II. DEFINICION:
Presencia de temperatura igual o superior a 38ºC, en el postoperatorio, en dos
oportunidades con intervalo mínimo de 4 horas.

III. FRECUENCIA:
Aproximadamente el 75% de las pacientes presentan una temperatura superior a 37º C.
que no suele asociarse a un proceso infeccioso.
El 25% de mujeres sometidas a Histerectomía abdominal y el 35% de pacientes
sometidas a Histerectomía vaginal presentan una morbilidad febril.

IV. ETIOLOGIA:
Infección, asociada a fiebre después de las primeras 24 horas postoperatorias
Deben considerarse también : efectos medicamentosos, hipertermia maligna, eventos
embólicos, eventos cardiovasculares, anormalidades endocrinas, reacciones
transfusionales.

Tiempo de inicio usual de la fiebre en varias complicaciones post operatorias:

Día
Causas
1 2 3 4 5 6 Una semana o mas

Atelectasia

Neumonía

Infección en herida

Estreptocócica

Clostrídica

Otras bacterias

Abscesos ováricos

Celulitis en cúpula vaginal

Flebitis

Superficial

Profunda

Infección del tracto urinario

Lesión ureteral o vesical

Daniel R. Mishell. Tratado de Ginecología Tomo II. 3era Edición. Pág. 721.

118
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Los asociados a los diagnósticos finales.

VI. CUADRO CLINICO:

Fiebre y los signos y síntomas asociados a cada patología específica

VII. EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma, sedimento urinario y urocultivo.
De acuerdo a la evolución y diagnósticos presuntivos se considerará el empleo de
radiografía de tórax y abdominal, ecografía transvaginal, ecografía pélvica y renal, estudios
contrastados intestinales, tomografía computarizada, Doppler de extremidades inferiores,
scan de ventilación/perfusión, hemocultivos y otros.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

 Revisión de la historia clínica y examen físico completo.
 Evaluación pulmonar.
 Palpación de la región suprapúbica y ángulos costovertebrales.
 Evaluación de la incisión, sitios de acceso parenteral , extremidades.
 Evaluación pélvica – vaginal.
 Registrar en historia clínica hallazgos positivos y negativos.
 Manejo específico según diagnósticos .

IX. REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA:

De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de
salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o
exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y
contrarreferencia a hospitales especializados.

119
INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA
I. NOMBRE Y CODIGO:
DEHISCENCIA DE HERIDA OPERATORIA
CIE-10: S31.1

II. DEFINICION:
Separación de los bordes de la herida operatoria, que puede comprometer piel, TCSC ó
la fascia.

III. FRECUENCIA:
Dehiscencias superficiales, que no comprometen fascia, se han descrito en el 3 a 15 %
El compromiso de la fascia es mucho más raro.

IV. ETIOLOGIA:
Las dehiscencias superficiales están relacionadas generalmente a infecciones,
secundarias a hematomas ó seromas.
El compromiso de la fascia también se asocia a malnutrición, debilidad de la fascia y
técnica quirúrgica.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

 Las cirugías consideradas limpias contaminadas y contaminadas tienen un riesgo
del 10 a 20%.
 Estado general del paciente
 Edad mayor de 65 años
 Enfermedad pulmonar
 Malnutrición, obesidad, malignidad,
 Diabetes mellitus , tabaquismo
 La técnica quirúrgica , el tiempo operatorio y la hipotermia intraoperatoria también
son factores asociados.

VI. CUADRO CLINICO:

 Dehiscencias superficiales generalmente se presentan 3 a 5 días después de la
cirugía, con eritema y drenaje
 Dehiscencias fasciales generalmente se presentan dentro de los primeros 10 días
postoperatorios
 Son característicos la disrupción parcial del subcutáneo y el drenaje de fluido
peritoneal ó purulento.

VII. EXAMENES AUXILIARES:

 Hemograma
 Ecografía de pared abdominal, si se sospecha hematomas de pared.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

 Una celulitis aislada de la herida operatoria puede tratarse con antibióticos
sistémicos.
 El enfoque inicial del tratamiento consiste en la evacuación de todos los
hematomas y/o seromas, y el tratamiento de la infección subyacente

120
  Lavado e irrigación debe realizarse al menos diariamente, con cambio de apósitos
húmedos.
 Considerar el uso de drenes a presión negativa.
 El cierre puede intentarse después de 4 días de controlada la infección, con
suturas separadas que incluyan piel y TCSC. Alternativamente puede considerarse
el cierre por segunda intención.
 En caso de dehiscencia fascial es necesario el tratamiento quirúrgico
inmediatamente en Sala de Operaciones, bajo anestesia, y la cobertura antibiótica
amplia.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA:

De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de
salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o
exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y
contrarreferencia a hospitales especializados.

X. ANEXOS

Abscesos y Celulitis Pélvica

 Las infecciones del espacio retroperitoneal contiguo, situado inmediatamente por
encima del vértice vaginal son complicaciones habituales tras una HTA o HTV
 Este proceso recibe varios nombres: ― celulitis de la cúpula vaginal ― o ― hematoma
infectado‖.
 La mayoría de éstas infecciones son polimicrobianos ( aeróbicos y anaeróbicos ),
en su mayoría de la flora vaginal endógena. Entre el 60 a 80% son anaeróbicos
 La fiebre y el dolor pélvico son los síntomas principales
 La fiebre se presenta entre el tercer a quinto día postoperatorio. Cuando la
infección se agrava se registran agujas febriles
 La exploración bimanual pone de manifiesto una induración y dolor a la palpación
 La celulitis de la cúpula vaginal responde en algunas ocasiones al drenaje por
abertura del manguito vaginal
 La celulitis persistente o de gran tamaño y/o abscesos pélvicos, requieren
tratamiento parenteral y cirugía
 El uso de profilaxis antibiótica disminuye la incidencia de éstas infecciones
 Por la etiología polimicrobiana la antibioticoterapia debe ser de cobertura amplia
y/o antibióticos de ultima generación
 Se debe realizar ecografía endovaginal seriado para determinar el momento de
efectuar el drenaje quirúrgico en los casos que no responden al tratamiento
médico.

121
COMPLICACIONES DE LAS VIAS URINARIAS
I. NOMBRE Y CODIGO:
RETENCION URINARIA POST OPERATORIA
CIE-10: R33

II. DEFINICION:
Inhabilidad para el vaciamiento con vejiga llena, después de una cirugía ginecológica.

III. FRECUENCIA:
7 a 80%, dependiendo de la definición utilizada y del tipo de procedimiento quirúrgico
realizado.

IV. ETIOLOGIA:
Se considera a la sobre distensión vesical y la sobrecorrección del ángulo uretrovesical
como las bases fisiopatológicas responsables.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

 Edad mayor de 50 años
 Administración de fluido intraoperatorio mayor de 750 ml
 Volumen urinario medido a la entrada a recuperación mayor de 270 ml
 Cirugía antiincontinencia.

VI. CUADRO CLINICO:

 Dolor, taquicardia, urgencia para el vaciamiento sin éxito
 Distensión vesical por palpación o percusión
 Residuo vesical postmiccional mayor de 100ml. La evaluación del vaciamiento
vesical se realizará mediante la medición del residuo vesical postmiccional, que
puede ser medido por Cateterización ó por ultrasonografía.

VII. EXAMENES AUXILIARES:

Medición ultrasonográfica del residuo vesical post miccional.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

 Cateterización y drenaje vesical.
 Son igualmente efectivas las técnicas de Sonda fija como el sondaje intermitente.
 Para el retiro definitivo del catéter se deberá medir el residuo vesical post miccional,
se retirará si es menor de 100ml.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA:

De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de
salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o
exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y
contrarreferencia a hospitales especializados.

X. FLUXOGRAMA

122
 Retención Urinaria

Evaluación de
vaciamiento vesical

No
Residuo Vesical Retirar sonda
Mayor de 100ml vesical

Si

Cateterización vesical
permanente ó
intermitente.

XI. ANEXO
Infección del Tracto Urinario ( ITU )
 Las pacientes postoperadas están en riesgo debido a: retención urinaria, anestesia y
a la inmovilización.
 La ITU asociada a catéter es la infección nosocomial más común.
 El uso de la sonda Foley por 36 hrs. desarrollan ITU en un 20%, después de 72 hrs.
más del 75% presentan cultivos positivos.
 El uso de sistema de drenaje cerrado estricto, reduce el índice de infección del 80 al
23%.
 Mujeres mayores de 50 años presentan una infección en un 30% y los menores de
50 años un 16%.
 La diabetes triplica la incidencia de ITU.
 La cistitis puede causar: disuria, polaquiuria generalmente sin alza térmica.
 La pielonefritis causa fiebre alta.
 El diagnóstico se realiza mediante análisis de orina y urocultivo.
 El tratamiento incluye hidratación y antibióticoterapia.
 El uso de antibióticos profilácticos disminuye la incidencia de la ITU postoperatorio
de un 35% a 4%
 El antibiótico de elección debe estar basado en la susceptibilidad del
microorganismo cultivado

123
COMPLICACIONES PULMONARES
I. NOMBRE Y CODIGO
ATELECTASIA Y NEUMONÍA
CIE-10: J98.1 y J18

II. DEFINICION:
a. Atelectasia : Disminución del volumen pulmonar por colapso de una parte o de todo
pulmón, provocado por una obstrucción de las vías aéreas.

b. Neumonía: Es la infección del parenquima pulmonar producido por un agente

infeccioso.

III. FRECUENCIA:
9 a 69%, dependiendo de la definición utilizada y del tipo de procedimiento quirúrgico
realizado.

IV. ETIOLOGIA:
Los gérmenes más frecuentes en la Neumonía intrahospitalaria son bacilos aeróbicos
Gram negativos como la Pseudomona aeruginosa, Eschericha coli, Klebsiella
pneumoniae y especies de Actinetobacter.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

 Edad mayor de 60 años.
 Índice de Masa Corporal mayor de 27.
 Historia de cáncer, tabaquismo.
 Incisión operatoria que involucra el abdomen superior.
 Dolor intenso, inmovilización.

VI. CUADRO CLINICO:

a. Atelectasia :
Disminución de los ruidos respiratorios y matidez a la percusión en las áreas
afectadas. Puede asociarse a febrícula.
Radiológicamente se observan densidades lineares en los campos pulmonares
inferiores.

b. Neumonía
Clínicamente es diagnosticado si se encuentra radiológicamente un infiltrado nuevo
ó progresivo, acompañado de uno de uno de los siguientes hallazgos : leucocitosis,
fiebre mayor de 38ºC ó secreción purulenta.

VII. EXAMENES AUXILIARES:

 Rayos X
 Cultivo y Gram de muestra de secreción del tracto respiratorio inferior,
 Hemograma, AGA de acuerdo a severidad.

124
VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: SEGÙN-
CDC 2006.

a. Atelectasia:
Usualmente es temporal y autolimitada. Se utilizan ejercicios de expansión
pulmonar para prevenir casos severos.

b. Neumonía
 Ante la sospecha clínica, iniciar terapia antibiótica empírica, previa toma de
muestras de secreción de tracto respiratorio inferior, para microscopía y cultivo
 Evaluar respuesta clínica a las 48 a 72 horas.
 En todos los casos se debe cursar interconsulta a Medicina Interna para el
manejo definitivo.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA:

De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de
salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o
exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y
contrarreferencia a hospitales especializados.

125
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
I. NOMBRE Y CODIGO
SHOCK HIPOVOLEMICO
CIE 10: T81.1

II. DEFINICION
Disfunción circulatoria debida a hipovolemia.

III. FRECUENCIA
1 a 2% después de la histerectomías abdominales.

IV. ETIOLOGIA
Hemorragia.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

 Infecciones,
 Malignidad y
 Cirugía abdominal previa.

VI. CUADRO CLINICO

 Taquicardia, hipotensión, palidez.
 Alteración del sensorio.
 Oliguria.
 Acidosis respiratoria.

VII. EXAMENES AUXILIARES

 Hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulación.
 Monitoreo de la saturación de oxígeno.
 AGA.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

 Control del sangrado activo y restauración de la volemia.
 La severidad de la pérdida puede ser evaluada por el déficit de base.
 Iniciar administración de oxígeno, para evitar desaturación.
 Administración de soluciones cristaloides isotónicas a través de dos accesos
endovenosos.
 Si hay hipotensión refractaria, pueden ser necesarios coloides y transfusión de
glóbulos rojos.
 Interconsulta a UCI.
 Si se sospecha sangrado activo, debe considerarse la posibilidad de laparatomía.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA

De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de
salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o
exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y
contrarreferencia a hospitales especializados.

126
X. ANEXO

Hematomas
 Los hematomas están ocasionados por una hemorragia venosa continua,
intermitente, lenta y son autolimitadas. Se licuan hacia el quinto día postoperatorio.
 La extensión del hematoma depende del tamaño potencial del compartimento en
que se produce la hemorragia.
 Los hematomas retroperitoneales o en ligamento ancho pueden contener varias
unidades de sangre.
 Los hematomas pélvicos y de herida operatoria se diagnostican después del primer
día post operatorio.
 Es difícil diferenciar un hematoma no infectado de un infectado, ambos producen
dolor y fiebre.
 Los hematomas menores de 5 cm. de diámetro permiten instaurar un tratamiento
conservador. Los de mayor tamaño deben tratarse mediante una incisión y drenaje
extraperitoneal sino se infectan secundariamente aunque se instaure tratamiento
con antibióticos parenterales.

127
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
I. ILEO
CIE-10 K56

II. DEFINICION:
Falla transitoria de la actividad gastrointestinal, que conduce a la acumulación
gastrointestinal de gases y fluidos, con pasaje retardado de flatos y/o heces.

III. FRECUENCIA:
Es variable, dependiendo del tipo y duración del procedimiento.
Se reporta prevalencia del 0,2 al 2,2%.

IV. ETIOLOGIA:
 Multifactorial.
 Manipulación intestinal, que conduce a : factores neurogénicos por hiperactividad
simpática.
 Liberación de corticotropina por el estrés, e inflamación.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

 Edad mayor de 60 años.
 Uso de opioides.

VI. CUADRO CLINICO:

Distensión abdominal, nauseas y/o vómitos, ruidos gastrointestinales retardados, retardo
en la eliminación de flatos y heces.

VII. EXAMENES AUXILIARES:

 Rayos X
 Hemograma
 Ocasionalmente electrolitos.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: SEGÙN-

CDC 2006.
 Restablecimiento de la euvolemia mediante la administración de líquidos y
electrolitos endovenosos.
 Considerar Sonda Nasogástrica sólo para el alivio sintomático del balonamiento
abdominal y vómito recurrente.
 Considerar el uso de fármacos procinéticos.

128
I. OBSTRUCCION INTESTINAL
CIE-10: K56

II. DEFINICION
Obstrucción en el pasaje del intestino delgado, la cual puede ser parcial o completa.

III. FRECUENCIA:
Es variable, dependiendo del tipo y duración del procedimiento, se reporta 1 a 2%
después de la histerectomías abdominales.

IV. ETIOLOGIA:
Adherencias postoperatorias, que se presentan en el 60 a 90% de pacientes sometidas
a cirugía ginecológica abierta.

V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

 Infecciones.
 Malignidad y
 Cirugía abdominal previa.

VI. CUADRO CLINICO:

 Distensión abdominal.
 Nauseas y/o vómitos.
 Ruidos gastrointestinales retardados.
 Retardo en la eliminación de flatos y heces.
 El aumento de la presión intraluminal intestinal puede conducir al compromiso
vascular y perforación.
 Puede agregarse taquicardia, oliguria y fiebre.

VII. EXAMENES AUXILIARES:

 Tomografía computarizada.
 Rayos X.
 Hemograma.
 Electrolitos.

VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: SEGÙN-

CDC 2006.
 Restablecimiento de la euvolemia mediante la administración de líquidos y
electrolitos endovenosos.
 Antibióticos endovenosos.
 Considerar Sonda Nasogástrica sólo para el alivio sintomático del balonamiento
abdominal y vómito recurrente.
 Interconsultar a cirugía general para su manejo definitivo.

IX. REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA:

De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de
salud del MINSA, aprobada con RM N° 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o
exámenes especializados en otras patologías diferentes, se cumple esta referencia y
contrarreferencia a hospitales especializados.

129
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
 Williams Gynecology Section 5 Aspects of Gynecologic Surgery Chapter 39.
Perioperative Considerations
 Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition.
 American College of Obstetricians and Gynecologists: Hemorrhagic shock. ACOG
Practice Bulletin No. 235. Int J Gynecol Obstet 57:219, 1997
 American Thoracic Society: Guidelines for the management of adults with hospital-
acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 171:388, 2005
 12. Harris WJ. Early complications of abdominal and vaginal hysterectomy. Obstet
Gynecol Surv 1995;50:795â€―805.
 Chelmow D, Rodriguez EJ, Sabatini MM. Suture closure of subcutaneous fat and
wound disruption after cesarean delivery: a meta-analysis. Obstet Gynecol
2004;103:974.
 29. Monk BJ, Berman ML, Montz FJ. Adhesions after extensive gynecologic surgery:
clinical significance, etiology, and prevention. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1396-
1403.
 Daniel R. Mishell. Tratado de Ginecología Tomo II. 3era Edición.

130
GUIAS DE PROCEDIMIENTOS

131
EVALUACION PRE OPERATORIA EN GINECOLOGIA
CIE 10: Z01.4, Z01.6, Z01.7, Z01.8

I. OBJETIVO
1. Realizar la evaluación clínica a través de la historia, examen clínico y exámenes
auxiliares.
2. Detectar y tratar los factores de riesgo.
3. Obtención del consentimiento informado.
4. Disminuir la morbimortalidad post operatoria.
5. Recuperación de la salud física y mental

II. INDICACIONES
 Todas las pacientes con patología ginecológica quirúrgica.
 Cirugía Mayor: Histerectomías, Laparotomía Exploratoria, Miomectomías,
Quistectomías, Laparoscopias Quirúrgicas, Cirugía de Piso Pélvico, Mastectomías,
Plastía tubaria.
 Cirugía Menor: Laparoscopía e Histeroscopía Diagnóstica, Cono, Legrado Uterino,
Tumorectomía Biópsica de Mama, Quiste de Bartholino y AQV.

III. CONTRAINDICACIONES
Ninguna.

IV. PERSONAL RESPONSABLE

Médico Gineco Obstetra /Ginecólogo Oncólogo/Anestesiólogo/Cardiólogo/Endocrinólogo
Hematólogo/Internista/Urólogo/Cirujano General/Neumólogo/Nefrólogo/Enfermera.

V. MATERIAL Y EQUIPOS
De acuerdo a la cirugia programada.

VI. PROCEDIMIENTO:
a. Manejo Pre Operatorio:
1. Valoración del estado nutricional : Hipoproteinemia.
2. Evaluación de factores de riesgo: edad, obesidad, radioterapia previa, tumor
maligno, fármacos esteroideos e inmunosupresores y alergia medicamentosa.
3. Patologías asociadas: endocrinopatías, cardiopatías, hepatopatías, nefropatías,
trastornos hematológicos.
4. Ingreso de la paciente por Consulta Externa el día previo a la cirugía.
5. Aseo corporal total
6. Preparación intestinal:
 Cirugía Mayor:
- Ayuno mínimo de 6 horas.
- Solución oral de lavado intestinal: 1.5l/hora hasta que el líquido
evacuado sea claro (día anterior).
- Enemas: 1 ó 2 en la tarde anterior de acuerdo a patología.
 Cirugía Menor: de acuerdo a criterio médico.
- Ayuno mínimo de 6 horas.
7. Preparación abdomino perineal : Rasurado antes de su pase a sala de
operaciones.

132
 8. Prevención de Infecciones.
 Estancia hospitalaria previa a la cirugía lo mas corta posible (menor de 5
días).
 Tratar las infecciones cervico vaginales (Clindamicina, metronidazol).
 Profilaxis Antibiótica:
- Aplicación Cefalozina x 1 gr. vía EV. 30 minutos antes del inicio de
cirugía. Si se prolonga mas de 2 a 3 horas se debe dar otras dosis
(no mas de 2 dosis).
- Opcional: Clindamicina 600 mg., Gentamicina 80 mg. EV.
9. Prevención de Tromboembolia.
 Factores de Riesgo:
- Edad avanzada.
- Cirugía prolongada
- Obesidad y venas varicosas.
- Anticoncepción hormonal.
 Prevención:
- Suprimir anticonceptivos orales 4 semanas antes de la cirugía (TRH
puede continuarse).
- Medidas de compresión: medias, vendas elásticas de miembros
inferiores.
- Anticoagulación profiláctica: Heparina de bajo peso molecular, según
criterio médico.
10. Manejo Pre operatorio de Patologías Asociadas:
 Endocrinopatías
- Manejo por endocrinología para indicaciones pre e intraoperatorias.
 Enfermedades cardiovasculares:
- Manejo por cardiología para indicaciones pre e intraoperatorias.
 Trastornos hematológicos
- Manejo por cardiología para indicaciones pre e intraoperatorias.
 Enfermedad pulmonar
- Manejo por Medicina Interna y/o Neumología.
 Hepatologías.
- Manejo por Medicina Interna
 Nefropatías
- Manejo por Medicina Interna y/o Nefrólogía.
 Enfermedades urológicas
- Manejo por Urología

b. Exámenes pre operatorios

1. Cirugía Mayor
 Historia Clínica y Examen Físico.
 Exámenes auxiliares
- Sangre:
- Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito.
- Grupo sanguíneo y Factor Rh.
- Perfil de coagulación: Plaquetas, Fibrinógeno, TP, TPTP.
- Glucosa, Úrea y Creatinina.
- Proteinas totales y fraccionadas. Según criterio clínico.
- Pruebas hepáticas: TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina. Según criterio
clínico.

133
 - VDRL y/o RPR
- HIV.
- Anfígeno de superficie de Hepatitis B.
- Orina
- Exámen completo de orina.
- Urocultivo.
 Papanicolaou.
 Biopsia de endometrio, legrado uterino fraccionado. Según criterio
clínico.
 Colposcopía, biopsia de cérvix, cono. Según criterio clínico.
 Diagnóstico por imágenes
- Radiografía de Tórax.
- Ecografía Transvaginal y/o pélvica.
- Otros. Según criterio clínico.
 Riesgo Cardiovascular.
 Riesgo Neumológico (opcional, extrainstitucional).
 Riesgo Anestesiológico.
 Consentimiento Informado: se realizará en la consulta externa, se llenará
el formato correspondiente y se hará firmar a la paciente.

2. Cirugía Menor
 Historia Clínica y Examen Físico.
 Exámenes auxiliares
- Sangre
- Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito.
- Grupo sanguíneo y Factor Rh.
- Perfil de coagulación: Plaquetas, Fibrinógeno, TP, TPTP.
- Glucosa, Úrea y Creatinina.
- Proteinas totales y fraccionadas. Según criterio clínico.
- Pruebas hepáticas: TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina. Según criterio
clínico.
- VDRL y/o RPR
- HIV.
- Anfígeno de superficie de Hepatitis B.
 Examen completo de orina
 Papanicolaou.
 Diagnóstico por imágenes. Según criterio clínico.
 Riesgo Cardiovascular.
 Riesgo Anestesiológico.
 Consentimiento Informado: se realizará en la consulta externa, se llenará
el formato correspondiente y se hará firmar a la paciente.

VII. BIBLIOGRAFIA
14. Te Linde - Ginecología Quirúrgica, Jhon A. Rock, MD. Howard W. Jones III,
Editorial Panamericana.. Edición MD 9va. 2006 .
15. Ginecología de Novak, Jonatan S. Berek, Editorial Mc Graw Hill, 13ava. Edición 2004.
16. Ginecología, Larry J. Copeland, Editorial Médica Panamericana, 2da Edición 2002.
17. Ginecología J. Gonzáles-Merlo, editorial Masson, 7ma Edición 2000.
18. Tratado de Ginecologóa, Daniel R. Mishel, Editorial Harcourt Brace, 3era. Edición 2001.

134
VIII. ANEXOS

ANEXO 1
Consentimiento informado, según formato institucional: Características
1. Decisión informada y voluntaria
2. Extensión de la operación y modificaciones potenciales
3. Naturaleza y extensión del proceso patológico
4. Beneficios esperados de la operación
5. Riesgos y complicaciones potenciales
6. Métodos terapéuticos alternativos y riesgo
7. Probables resultados si la paciente no se trata.

ANEXO 2
Diabetes Mellitus: Consideraciones y recomendaciones
1. Hiperglucemia intensificada durante la cirugía.
2. Mantener la glucosa durante la cirugía entre 150-200 mg/dl, > 250 mg/dl
susceptibilidad de infecciones.
3. Programación electiva en las primeras horas de la mañana (1er turno).
4. Glicemia a las 6:00 horas del día operatorio.

IX. FLUXOGRAMA:
I II III

Evaluación
Pre Operatoria

- Historia Clínica
- Exámenes Auxiliares
- Consentimiento informado

Si - Riesgo Quirúrgico Discusión y aprobación del

Norma - Riesgo Anestesiológico procedimiento quirúrgico.
l
N
o Revisión de Historia Clínica
Evaluación y tratamiento y autorización por Jefes de
por Especialidades Servicios.

Programación de Cirugía
por Jefe de Departamento
de Ginecología

Programación
Jefe del Departamento
de Anestesia, Analgesia
y Reanimación

135
CUIDADOS POST OPERATORIOS EN GINECOLOGIA
CODIGO CIE 10: Z48, Z48.0, Z48.8, Z48.9

I. OBJETIVO
 Adoptar medidas preventivas y terapéuticas desde que termina la operación hasta que
la paciente es dada de alta.
 Elaborar un plan estandarizado de cuidados postoperatorios.
 Recuperación de la intervención y de la anestesia rápida y segura.
 Vigilar y detectar precozmente complicaciones.
 Tratar las complicaciones.
 Disminuir la morbimortalidad operatoria.

II. INDICACIONES
Pacientes ginecológicas post operadas.

III. CONTRAINDICACIONES
Ninguna.

IV. PERSONAL RESPONSABLE

Gineco-Obstetra, Ginecólogo Oncólogo, Anestesiólogo, Cardiólogo, Endocrinólogo,
Hematólogo, Urólogo, Cirujano General, Internista y Enfermera.

V. MATERIAL Y EQUIPO
 Monitores multi parámetros.
 Pulsoxímetros.
 Camillas quirúrgicas.
 Balones y mascarilla de Oxígeno.
 Nebulizadores.
 Tensiómetros, estetoscopios.
 Glucómetro.

VI. PROCEDIMIENTO:

a. Periodo inmediato o fase post anestésica (06 horas). Recuperación.

1. Unidad de cuidados especiales
 Responsables: Anestesiólogo, Cirujano, Enfermera.
 Medidas:
- Control de funciones vitales continuos. Uso de monitores multiparametros
- Balance hídrico:
- Fluidoterapia : 2000 – 3000 ml / 24 hrs. de solución salina (ClNa 0.9 %)
- Transfusión sanguínea: según criterio médico
- Diuresis: control c/hora. Alerta, orina < 30ml./hora
- Oxigenoterapia. Según criterio médico
- Uso de fármacos según criterio médico
- Cateterismo vesical según criterio médico
- Exámenes auxiliares según criterio médico
- Prevención de trombosis venosa según criterio médico

136
b.Periodo Intermedio. En servicio.
1. Área de cuidados pos operatorios inmediatos. 24 horas de post operada.
 Responsable: Gineco-Obstetra,Enfermera/Técnica de Enfermería.
 Medidas:
- Control de funciones vitales continuo. Uso de monitores multiparametros.
- Controlar y registrar, cada 2 horas durante 24 horas y cada 6 horas si
está estable.
- Continuar Balance hídrico cada 24 horas según criterio médico.
- Oxigenoterapia según criterio médico.
- Uso de fármacos según criterio médico.
- Cateterismo vesical según criterio médico.
- Exámenes auxiliares: Hemoglobina, Hematocrito, Glucosa (diabetes) y
otros según criterio médico.
- Prevención de trombosis venosa según criterio médico.

c. Periodo mediato. 24 – 72 horas. Post operada estable.

 En servicio área de cuidados post operatorios mediatos.
 Medidas para recuperación de la dieta, deambulación, cuidados de la herida
operatoria.

d.Medidas Generales
1. Prevención de Trombosis Venosa
Medidas compresivas
 Cirugía de bajo riesgo:
- Deambulación temprana: en la mañana siguiente de la operación.
- compresión graduada de medias antiembólicas ( vendas elásticas ),
desde el tobillo hasta la parte superior del muslo, previo a la cirugía.
 Cirugía de mediano y alto riesgo (oncológico).
- Compresión neumática externa intermitente.
- Dosis bajas de heparina.
- Dextran 70 infusión de 1 litro en 6 a 8 hrs.

2. Cuidados Pulmonares
 Incentivo inspirométricos cada 2 hrs. mientras esté despierto
 Estimular respiraciones profundas
 Nebulizaciones y aspiración de secreciones bronquiales según criterio
medico
 Interconsulta a Medicina Interna y/o Unidad de Cuidados Intensivos según
criterio médico tratante.

3. Manejo del Tubo Digestivo

 Cirugía no complicada
- Dieta: Líquidos el primer día Post operatorio si hay ruidos intestinales
- Avance de la dieta cuando se eliminan gases.
 Cirugías intestinales extensas: Uso de SNG en el momento de la cirugía.
 Diferenciar entre íleo y obstrucción postoperatoria.

137
 4. Tratamiento del Dolor
 Administración de opiáceos por vía epidural (Anestesiólogo) por 24 horas.
 Opiáceos: IV morfina 0.08 a 0.12 mg/kg, Meperidina 1.0 a 1.5 mg/kg,
Codeína 0.5 a 1.0mg/kg
 AINES: Ketorolaco IV , IM 30 – 60 mg c/6horas.

5. Cuidados de la Herida Operatoria

 Herida no complicada. Retiro de apósito y curación el tercer día post
operatorio (alta).
 Herida complicada : curación 1- 2 veces x día con remoción de drenes.
 Drenes intraperitoneales se retiran el tercer día.
 Mastectomías, retiro cuando el drenaje sea menor de 50 ml/24 horas.

6. Sondas Urinarias
 Histerectomía abdominal : retiro a las 24 horas post operatorio Histerectomía
Vaginal : retiro a las 48 horas post operatorio Colporrafía AP : retiro a las
48 horas post operatorio TOT : 24 horas post operatorio.
 Retención urinaria: colocación de nueva sonda Foley por 7 días. Retiro por
Consultorios Externos.
 Lesiones vesicales y ureterales: manejo por urología

7. Alta de Pacientes
 Cirugía no complicada: tercer día post operatorio.
 Cirugía Complicada: de acuerdo a criterio medico.
 Cirugía menor: primer día post operatorio.

VII. COMPLICACIONES
Médicas y quirúrgicas.

VIII. BIBLIOGRAFIA

1. Te Linde - Ginecología Quirúrgica, Jhon A. Rock, MD. Howard W. Jones III, Editorial
Panamericana.. Edición MD 9va. 2006 .
2. Ginecología de Novak, Jonatan S. Berek, Editorial Mc Graw Hill, 13ava. Edición 2004.
3. Ginecología, Larry J. Copeland, Editorial Médica Panamericana, 2da Edición 2002.
4. Ginecología J. Gonzáles-Merlo, editorial Masson, 7ma Edición 2000.
5. Tratado de Ginecologóa, Daniel R. Mishel, Editorial Harcourt Brace, 3era. Edición 2001.

138
 HISTERECTOMÍA ABDOMINAL.
CODIGO PCT: 58150

I. OBJETIVO:
 Extirpar totalmente el útero por vía abdominal (histerectomía abdominal total).
 Extirpar parcialmente el útero por vía abdominal (histerectomía supracervical o subtotal).
 Ser el abordaje quirúrgico más beneficioso y menos perjudicial para mujeres con
trastornos ginecológicos benignos, en comparación con la histerectomía vaginal
(HV) o la histerectomía laparoscópica (HL).

II. INDICACIONES:
 Condiciones Agudas: Emergencias
- Catástrofe obstétrica
- Infección severa
- Complicación de una operación.
 Enfermedad Benigna:
- Leiomioma
- Endometriosis
- Adenomiosis
- Infección crónica
- Masa anexial
- Otras.
 Enfermedad Premaligna o Cáncer (Conocida):
- Enfermedad preneoplásica
- Cáncer invasor
- Otras.
 Malestar (Crónico O Recurrente):
- Dolor pélvico crónico
- Relajación pélvica
- Incontinencia urinaria de esfuerzo
- Hemorragia uterina anormal.
 Circunstancias Excepcionales:
- Esterilización
- Profilaxis de cáncer
- Otras.

III. CONTRAINDICACIONES:
 Paciente en mal estado general, cuya indicación no es la causa que pone en riesgo
la vida de la paciente.
 Si la vía vaginal está indicada.
 Deseo de gestación, existiendo otras alternativas de manejo.

IV. PERSONAL RESPONSABLE:

Médico Ginecólogo Obstetra/Ginecólogo Oncólogo/ Cirujano Oncólogo/ Anestesiólogo/
Enfermera.

V. MATERIALES Y EQUIPOS:

139
  Ropa de sala de operaciones, con gorro, mascarilla y botines (o zapatos apropiados).
 Ropa y campos estériles (con respectivo testigo).
 Compresas de gasa estériles medianas y grandes (con respectivo testigo).
 Guantes estériles.
 Solución antiséptica para el lavado del campo operatorio pre quirúrgico.
 Sonda Foley.
 Bolsa colectora de orina.
 Tubo de aspiración de silicona de ≥ 3 metros.
 Vacuum.
 Mangos estériles para movilizar las lámparas sialíticas.
 Equipo de electrocirugía con corte, coagulación, corte-coagulación, monopolar y bipolar.
 Placa de retorno al paciente.
 Lápiz de conexión al equipo de electrocirugía con electrodo de punta de lanza
pequeño y largo (opcional punta de bola)
 Instrumental quirúrgico:
- De diéresis.
- De disección.
- De hemostasia.
- De agarre (prehensión).
- De tracción.
- De separación.
- De exéresis.
- De síntesis.
- De recolección.
- De aspiración.
 Suturas:
- Reabsorvible: poliglactina, polidioxanona, poliglecaprone, gut crómico, gut simple.
- No reabsorvible: nylon, prolene, grapas, lino.
 Accesorios:
- Equipo de electrocirugía con sistema de sellado de vasos.
- Equipo de electrocirugía con sistema de coagulación de argón plasma.

VI. PROCEDIMIENTO: HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL

1. La paciente recibe anestesia, de acuerdo a las guías del Departamento de
Anestesiología.
2. La paciente se encuentra en posición decúbito dorsal.
3. Lavado del campo operatorio, desde el surco sub-mamario hasta los muslos,
finalizando en los genitales (ver guías de lavado del campo operatorio de la
institución), realizado por la enfermera circulante.
4. Colocación de sonda Foley conectada a bolsa colectora, con globo 5-15cc -a menos
que exista otra indicación-, (ver guías de colocación de sonda tipo Foley) realizado
por el médico residente.
5. Colocación de la placa de retorno al paciente, realizado por la enfermera circulante.
6. Los cirujanos, colocan los campos estériles sobre la paciente.
7. Colocación y distribución del tubo de aspiración y del lápiz de electrocirugía
8. El procedimiento usualmente se inicia realizando una incisión de laparotomía
mediana o una incisión transversa suprapúbica.
9. Se apertura la pared abdominal hasta cavidad por planos.
10. De ser posible, se protegerá la pared con campos estériles (campos secundarios).

140
11. Colocación de la paciente en posición de Trendelenburg.
12. El primer paso a seguir debe siempre ser la exploración de la cavidad abdominal y
de la pelvis.
13. Colocación de separador autoestático.
14. Se procede al agarre del útero clampando con fórceps apropiados de prehensión
(Köcher) justo a nivel de la parte proximal de ambos anexos. A criterio del cirujano,
el útero puede ser agarrado o clampado con el histerolabo.
15. El siguiente paso consiste en la tracción y movilización del útero de los clamps de
agarre en dirección anterior y caudal, la cual se realizará mientras dure el
procedimiento hasta la excéresis de la pieza operatoria.
16. Usualmente se clampan, cortan y ligan los ligamentos redondos y el retroperitoneo
es abierto lateralmente.
17. Debe tenerse cuidado de no dañar los vasos ováricos.
18. El peritoneo anterior es incidido y la vejiga es disecada de la vagina.
19. Se disecan y crean las fosas pararectal y paravesical.
20. Se identifican los uréteres.
21. El peritoneo posterior es incidido en el área menos vascularizada cercana al
ligamento útero-ovárico y a la porción más proximal de la trompa, para proceder a
separar estas estructuras del útero, clampando, cortando y ligando las mismas.
22. El peritoneo posterior del cul de sac es incidido, y el recto es disecado de la vagina y
del ligamento úterosacro.
23. El ligamento úterosacro es clampado, cortado y ligado a nivel de su inserción al útero.
24. Se pinzan y cortan los brazos ascendentes de los vasos uterinos a nivel del itsmo, e
inmediatamente son ligados.
25. Con clamps o forceps fuertes (Heaneay; Mayo) se clampan los ligamentos
cardinales a nivel de su contacto con el cérvix, para luego cortarlos y ligarlos las
veces que sean necesarias desde la región cefálica a la caudal, hasta identificar
adecuadamente la parte distal del cérvix –generalmente por palpación-.
26. El útero sigue siendo traccionado y movilizado de los clamps de agarre en dirección
anterior y caudal hasta el momento de la excéresis del mismo.
27. Finalmente la pieza operatoria es separada con un adecuado corte de la vagina, sea
en forma directa con bisturí o con el electrodo monopolar, o ya sea después de
colocar clamps fuertes (como los fórceps de Moningham; Heaneay; Mayo) a nivel de
la vagina por debajo del cérvix, o ya sea con instrumental de sutura mecánica a nivel
de la vagina por debajo del cérvix.
28. Cualquier sangrado es cuidadosamente controlado.
29. De no usarse sutura mecánica, el cierre de la vagina se puede realizar con puntos
separados, con sutura contínua (surget), o con sutura en orla, a criterio del cirujano.
30. Todo el material de sutura es reabsorvible (preferentemente poliglactina Nº 0; ó gut
crómico Nº 1).
31. Nuevamente, cualquier sangrado es cuidadosamente controlado (revisión de
hemostasia prolija).
32. Si la vagina ha sido cerrada (no orla), el peritoneo pélvico no se sutura.
33. Si los bordes de la vagina son suturados en orla, se recomienda el cierre del
peritoneo pélvico. A criterio del cirujano, puede colocarse un dren laminar (tipo Penn
Rose) en el lecho cruento, el cual sale por vagina.
34. Si se usó en la cirugía material de sutura no reabsorvible (lino), puede recomendarse
35. el cierre del peritoneo pélvico.
36. Se procede al conteo de las compresas de gasas (completas) y del instrumental
quirúrgico (completo).

141
 37. Se retira el separador autoestático.
38. Paciente vuelve a la posición decúbito dorsal.
39. Se procede al cambio de guantes.
40. Se procede al cambio de los campos de segundo orden.
41. Se procede al cambio del instrumental quirúrgico para proceder al cierre de la pared.
42. Cierre de la pared abdominal.

VII. COMPLICACIONES:
 Sangrado intraoperatorio excesivo.
 Lesión de uréter.
 Lesión de vejiga.
 Lesión de intestino grueso.
 Lesión de intestino delgado.
 Infección de cúpula vaginal.
 Infección de herida operatoria.
 Infección del tracto urinario.
 Neumonía.
 Tromboembolismo.
 Fístulas.

VIII. BIBLIOGRAFIA:
1. Benrubi GI. History of hysterectomy. J Fla Med Assoc 1988;75:533–538.
2. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Services, Centers for
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Health Statistics. Series 13, Data from the National Health Survey). Hyattsville, MD:
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gynecology.—10th ed., 2008.
8. Thomas G. Stovall. 22. Hysterectomy. In Berek & Novak's gynecology. — 14th ed., 2007
9. Sheth SS. The place of oophorectomy at vaginal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol
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10. Schweppe KW, Beller FK. Prophylactic oophorectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd
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11. Parker WH, Broder MS, Liv Z, et al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy
for benign disease. Obstet Gynecol 2005;106:219–226.
12. Randall CL, Hall DW, Armenia CS. Pathology in the preserved ovary after unilateral
oophorectomy. Am J Obstet Gynecol 1962;84(9):1233–1241.
13. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, et al. Risk–reducing salpingo–oophorectomy
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14. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al. for the Prevention and Observation of
Surgical End Points Study Group. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1
or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002;346:1616–1622.

142
 15. Ryan PJ, Harrison R, Blake GM, et al. Compliance with hormone replacement
therapy (HRT) after screening for postmenopausal osteoporosis. Br J Obstet
Gynaecol 1992;99:1325–1328.
16. Storer EH. Appendix. In: Schwartz SI, ed. Principles of surgery. 3rd ed. New York,
NY: McGraw–Hill, 1979:1257–1267.
17. Averette HE, Nguyen HN. The role of prophylactic oophorectomy in cancer
prevention. Gynecol Oncol 1994;55:S38–41.
18. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 7.
Prophylactic oophorectomy. Washington, DC: ACOG;1999.
19. Castelo-Branco C, Figueras F, Sanjuan A, et al. Long-term compliance with estrogen
replacement therapy in surgical postmenopausal women: benefits to bone and
analysis of factors associated with discontinuation. Menopause 1999;6:307–11.
20. Irwin KL, Weiss NS, Lee NC, et al. Tubal sterilization, hysterectomy, and the subsequent
occurrence of epithelial ovarian cancer. Am J Epidemiol 1991;134:363–369.
21. Luoto R, Kaprio J, Reunanen A, et al. Cardiovascular morbidity in relation to ovarian
function after hysterectomy. Obstet Gynecol 1995;85:515.
22. Plockinger B, Kolbl H. Development of ovarian pathology after hysterectomy without
oophorectomy. J Am Coll Surg. 1994;178:581–5.
23. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al. Prophylactic oophorectomy in carriers
of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002;346:1616.

IX. ANEXOS
PROCEDIMIENTO: OOOFORECTOMIA / ANEXECTOMIA.
CODIGO PCT: 58940 y 59351
a. Si el ovario va a ser removido con el útero durante la histerectomía,
1. La paciente recibe anestesia, de acuerdo a las guías del Departamento de
Anestesiología.
2. La paciente se encuentra en posición decúbito dorsal.
3. Lavado del campo operatorio, desde el surco sub-mamario hasta los muslos,
finalizando en los genitales (ver guías de lavado del campo operatorio de la
institución), realizado por la enfermera circulante.
4. Colocación de sonda Foley conectada a bolsa colectora, con globo 5-15cc -a
menos que exista otra indicación-, (ver guías de colocación de sonda tipo Foley)
realizado por el médico residente. DISCUTIR CON SOP
5. Colocación de la placa de retorno al paciente, realizado por la enfermera
circulante.
6. Los cirujanos, colocan los campos estériles sobre la paciente.
7. El cirujano se coloca al lado izquierdo de la paciente y el primer ayudante al lado
derecho de la paciente.
8. Colocación y distribución del tubo de aspiración y del lápiz de electrocirugía
9. El procedimiento usualmente se inicia realizando una incisión de laparotomía
mediana o una incisión transversa suprapúbica.
10. Se apertura la pared abdominal hasta cavidad por planos.
11. De ser posible, se protegerá la pared con campos estériles (campos secundarios).
12. Colocación de la paciente en posición de Trendelenburg.
13. El primer paso a seguir debe siempre ser la exploración de la cavidad abdominal y de
la pelvis.
14. Colocación de separador auto estático.
15. Rechazo de asas intestinales del campo operatorio con apósitos húmedos
(compresas grandes) con sus respectivos aros de seguridad.

143
 16. Se procede al agarre del útero clampando con fórceps apropiados de
prehensión (Köcher) justo a nivel de la parte proximal de ambos anexos.
17. El siguiente paso consiste en la tracción y movilización del útero con los clamps
de agarre en dirección anterior y caudal, lo cual se realizará mientras dure el
procedimiento hasta la exéresis de la pieza operatoria.
18. Usualmente se clampan, cortan y ligan los ligamentos redondos y el
retroperitoneo es abierto lateralmente.
19. Después de haber aperturado la hoja posterior del ligamento ancho e identificado
los vasos iliacos, el uréter y los vasos ováricos, se hace un agujero en el peritoneo
entre el uréter y los vasos ováricos superior al ovario, bajo visión directa.
20. El agujero se puede hacer:
- Con un clamp punta fina largo pasándolo a través del peritoneo desde la
parte lateral a la medial, contra los dedos y entre dos dedos que soportan la
cara medial de dicho peritoneo, o
- Cortando el peritoneo con tijera o con la hoja del lápiz electroquirúrgico.
21. Aislados los vasos ováricos y teniendo un pedículo lo más delgado possible, se
clampan dichos vasos en el pedículo del ligamento infundíbulopélvico con clamp
largo delicado, o con clamp tipo Heaneay si el pedículo es grueso.
22. Un segundo clamp en paralelo es colocado distalmente a los vasos ováricos, y
entonces se procede a cortar los mismos entre las dos pinzas.
23. El pedículo es ligado con hilo en pinza (nudo libre), y luego una segunda
ligadura con sutura de transfixión con aguja es ubicada por seguridad entre el
nudo libre y el clamp.
24. Se usan suturas absorbibles calibre cero.
25. El clamp con el ovario es ligado con un nudo simple único.
26. Entonces el peritoneo posterior se rasga o corta por encima del ureter hacia la
parte posterior del útero, para permitir movilizar el ovario.
27. El ovario es atado al clamp ipsilateral que tracciona el útero y así sacarlo del
campo operatorio.
28. Se cortan los hilos de suturas del infundíbulopélvico.
29. Se repite el procedimiento en el otro lado si se va a realizar la intervención en forma
bilateral.

b. Si el ovario va a ser removido previo a la histerectomía,

1. Se procede de manera similar a lo anterior desde los pasos 1 al 25.
2. Una ventana en el peritoneo es hecha, debajo de la trompa de Falopio entre el
útero y el ovario con una pinza punta fina o con la hoja del lápiz electro
quirúrgico, y se coloca un clamp fuerte –tal como Heaney, Köcher, Mayo, o
similar- para clampar el pedículo útero-ovárico.
3. El ligamento redondo no debe ser incluido en este clamp.
4. El clamp que inicialmente fue colocado sobre el ligamento redondo y la trompa
de Falopio justo lateral al fondo uterino para traccionar el útero al comenzar el
procedimiento, sirve como el clamp paralelo para este pedículo.
5. La trompa y el ligamento útero-ovárico son cortados entre los dos clamps.
6. Se produjo la exéresis del anexo.

c. Si el ovario va a ser removido sin histerectomía,

1. Sin cortar el ligamento redondo, se procede de manera similar que el
procedimiento 2 desde los ítems 1 al 27.
2. Se coloca otro clamp fuerte paralelo al anterior.

144
 3. La trompa y el ligamento uteroovárico son cortados entre los dos clamps.
4. Se produjo la exéresis del anexo.
5. El pedículo del útero es ligado con sutura de transfixión con aguja.
6. es ubicada por seguridad entre el nudo libre y el clamp.
7. Se usan suturas absorbibles calibre cero.

X. FLUXOGRAMA

Histerectomía Si
por enfermedad
benigna

N Si
Útero de
o fácil
Ho hay soporte para acceso
toma de decisiones vaginal

Si Útero < 280 N

g o
(< 12 cm) N
o

Posible
Si
reducción
de tamaño)

N
N La
o
o patología
confinada
al útero
Histerectomía
Laparoscopia Abdominal
diagnóstica
Si

Histerectomía Laparoscopia
vaginal quirúrgica

Ausencia o Si
leve
patología
extrauterina N
o

N
o

N N
Cul-de-sac Adherencia Endometrio
o o
inaccesible s severas sis severa

Si

145
 S. Robert Kovac . Clinical opinion: guidelines for hysterectomy. American Journal of
Obstetrics and Gynecology, Volume 191, Issue 2, August 2004, Pages 635-640.
HISTERECTOMÍA VAGINAL

CODIGO PCT: 58260

I. OBJETIVO
Extirpación quirúrgica del útero, a través de la vagina.
Descripción de la técnica, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones más
frecuentes de la histerectomía vaginal.

II. INDICACIONES:
 Enfermedad uterina benigna del útero, con volumen adecuado, menor a 12 cm. de
Longitud o peso menor a 280 gr.
 Patología confinada al útero: miomatosis, adenomiosis sintomática.
 Neoplasias: LIE de alto grado persistente, Ca de cérvix in situ e invasivo hasta estadio IA1.
 Presencia de prolapso uterino sintomático de por lo menos Iº grado.
 Hemorragia uterina anormal con citología, biopsia endometrial, colposcopía negativa.
 Distopia genital asociada incontinencia urinaria de esfuerzo.
 Dolor pélvico crónico de origen uterino.
 Pacientes de edad avanzada con Distopia genital y riesgo para la cirugía abdominal.

III. CONTRAINDICACIONES:
 Paciente que se opone a la operación.
 Ausencia de Histerocele
 Útero mayor de 12 cm de longitud o mayor a 280 gr.
 Sospecha de adherencias peritoneales firmes y fijación intensa del útero en relación
a peritonitis de cualquier origen, cirugía abdominal previa, endometriosis,
enfermedad pélvica inflamatoria o absceso tubo-ovárico
 Vía de acceso limitada por arco subpúbico estrecho o vaginal profunda con saco de Douglas
alto.

IV. PERSONAL RESPONSABLE:

Médico gineco Obstetra / Anestesiologo /Enfermera.

V. MATERIAL Y EQUIPOS:
 Ropa de sala de operaciones, con gorro, mascarilla y botines (o zapatos
apropiados).
 Ropa y campos estériles (con respectivo testigo).
 Compresas de gasa estériles medianas y grandes (con respectivo testigo).
 Guantes estériles.
 Solución antiséptica para el lavado del campo operatorio pre quirúrgico.
 Sonda Foley.
 Bolsa colectora de orina.
 Instrumental quirúrgico:
- De diéresis.
- De disección.
- De hemostasia.

146
 - De agarre (prehensión).
- De tracción.
- De separación.
- De exéresis.
- De síntesis.
- De recolección.
 Suturas:
- Reabsorvible: poliglactina, polidioxanona, poliglecaprone, gut crómico, gut simple.
- No reabsorvible: nylon, prolene, grapas, lino.
 Accesorios:
- Equipo de electrocirugía con sistema de sellado de vasos.

VI. PROCEDIMIENTO:
1. Se aplicaran estrógenos locales con anterioridad a la cirugía.
2. La paciente se colocara de cubito dorsal
3. Permeabilizar una vía venosa con catéter periférico Nº18 con solución salina.
4. Colocar sonda Foley y bolsa colectora de orina para control de diuresis.
5. Revisar vendaje de miembros inferiores en caso de varices.
6. Limpieza del abdomen y zona perineal con solución jabonosa y desinfectante de yodo
povidona, de preferencia la vagina en toda su longitud.
7. Colocar campos estériles.
8. La paciente se coloca en Litotomía, con las caderas justo al borde de la mesa
ginecológica, de tal manera que la valva de peso pueda colgar libre.
9. Verificación del histerocele con anestesia.
10. Los labios menores cuando resulten largos deben ser separados a los lados y si el
introito es muy estrecho, una pequeña episiotomía mediana ayuda.
11. Luego colocados los campos estériles, se realiza el examen bajo anestesia, la
histerometría y tracción del cérvix con tirabalas y se inicia la técnica de HEANEY:
- Circuncisión del cérvix.
- rechazo de reflexión vesico-uterina, apertura del peritoneo anterior y reparo.
- Apertura del fondo de saco de Douglas.
- Ligadura y sección de ligamentos ùterosacros, cardinales y reparo.
- Ligadura y sección de vasos uterinos.
- Pinzamiento, corte y sutura de ligamento ancho.
- Luxación del cuerpo uterino.
- Ligadura y sección del complejo anexial.
- Extracción de pieza operatoria.
- Cierre de la cavidad peritoneal, sutura en bolsa de tabaco con extra
Peritonización de muñones de ligamentos reparados.
- Sutura de cúpula vaginal, con sutura en ocho de reparos de cardinales y útero
sacros a cada lado. Un cabo largo de cada lado sacarla a cada lado de la mucosa
vaginal, para formar el vértice de la vagina.
- Colposuspensiòn.
- Si se necesita de reparar el cistocele, se efectúas después de suspender la cúpula
vaginal.
- La Colpoperineo plastia posterior se realiza aproximando los elevadores del ano
para reparar un rectocele presente.

VII. COMPLICACIONES:
 Médicas:

147
 Relacionadas con patologías pre-existentes a tener en cuenta los antecedentes
patológicos personales (con morbilidades), que actúan como predictores o factores
de riesgo para las complicaciones médicas, más que para las quirúrgicas.

 Quirúrgicas:
Hemorragias, lesiones vesicales y ureterales, retención urinaria, infección de herida
operatoria (Cúpula vaginal).

VIII. BIBLIOGRAFÍA:
1. Shirish Sheth. Vaginal Hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics
and Gynaecology Vol. 19, No. 3, pp. 307–332, 2005.
2. Jonathan Berek. Ginecología de Novak. SeccionIV Cap. 22. 2005.
3. Rock Jones III. Te Linde. Ginecología Quirúrgica 9ª Edición. Buenos Aires. Médica
Panamericana 2006.
4. Baskettt T. Histerectomy: evolution and trends. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol
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Hysterectomy of a Nonprolapsed Uterus. Journal of PELVIC MEDICINE &
SURGERY Volume 10, Number 5 September/October 2004.
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Gynecology. Vol 86 July 1995.
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11. Richardson, E.H.: A simplified Technique for abdominal panhysterectomy. Surg.
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17. Myers ER, Steege JF. Risk adjustment for complications of hysterectomy: Limitations
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cesarean deliver y.Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1473-1478.

148
 COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR

CODIGO PCT: 57260

I. OBJETIVO
Reparación del piso pélvico.

II. INDICACIONES
Se debe tratar en casos siguientes :
 Cuando hay en la Clasificación de Prolapso. Según POPQ.
 A partir del Grado II hasta Grado IV.

III. CONTRAINDICACIONES
Se recomienda diferir el tratamiento en casos de sospecha de:
 Incontinencia urinaria mixta o de urgencia.
 Factores de riesgo para daño neurológico (parkinson ,mialgias, etc).
 Factores de riesgo daño renal (pacientes diabéticas.
 Infección urinaria aguda y crónica.
 Pacientes con antecedente de cirugía radical.
 Paciente con falla en el tratamiento quirúrgico.
 Problemas contraindique una intervención quirúrgica (neumológica y cardiaca).

IV. PERSONAL RESPONSABLE

Médico Gineco Obstetra/Anestesiólogo/Enfermera.

V. MATERIAL Y EQUIPO
 Equipo de cirugía vaginal.
 Sonda Foley Nº18.
 Xilocaina 2porciento en jalea.
 Catgut Crómico Nº 1, Catgut Crómico Nº 2/0.
 Mallas: Polipropileno, monofilamento y macroporo.

VI. PROCEDIMENTO
1. Colporrafia anteoposterior
Sin malla:
 Incisión sagital de mucosa vaginal anterior a partir de 1 cm de meato uretral externo de
longitud variable dependiendo de cirugías asociadas a realizar disección bilateral de
fascia hasta borde medial de ramas isquiopubianas.
 Identificación de la vejiga y colocación de sonda Foley Nº 18.
 Sutura de Paredes laterales.

Con malla:
 Paso de aguja curva a través de incisiones de piel y adosada a borde externo de
tercio medio de rama isquiopúbica.
 La punta de la aguja siempre es conducida por el dedo índice del cirujano hacia la
incisión vaginal.

149
  La cinta será colocada en un ángulo que elimina la posibilidad de lesión de uretra y
vejiga.
 Montaje de la cinta de polipropileno en punta de la aguja llevándola desde vagina a
incisiones de la piel. Comprobación de posición adecuada del sling bajo uretra
media.

VII. COMPLICACIONES
 Hemorragias.
 Infecciones.
 Retención Urinaria.
 Complicaciones urológicas (lesiones vesicales, etc).

IX BIBLIOGRAFIA
1. HERZOG, A.R. and FULTS, N.H. Prevalence and incidence of urinary incontinence
in comunity dwelling populations. J. Am. Geriatr. Soc. No. 38. P. 273-281. 1990.
2. Dr. Jacinto Sánchez Anganita Profesor Asociado. Departamento Ginecología y
Obstetricia.Valor de la historia clínica con relación a la urodinamia en el diagnóstico
de la incontinencia urinaria femenina.
3. Doctor Hugo E. Escobar y cols Correlación clínico-urodinámica de la incontinencia
urinaria en mujeres Revista de Urología. Volumen XI No. 2 Julio 2002 Publicación
de la Sociedad Colombiana de Urología.
4. Reena C, Kebre AN, Kebre N. Occult stress incontinence in women with pelvic organ
prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2007 Apr;97(1):31-4.
5. Ramis M,Moreno R, Roig C M, Lizarbe R, Martín AUnida de Salud de la Mujer,
Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca NECESIDAD DE LA EVALUACIÓN
PREOPERATORIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA OCULTA .
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7. Kinchen K, et al. Prevalence and frequency of stress urinary incontinence among
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8. Bai SW, Jeon MJ, Kim JY, et al. Relationship between stress urinary incontinence
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9. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al. Correlation of symptoms with location
and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:1332–1337;
discussion 1337-8.

150
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE
ESFUERZO
SLING SUB URETRAL LIBRE DE TENSIÓN TRANSOBTURADOR (TOT).
CODIGO PCT: 99197

I. OBJETIVO
 Mejorar la calidad de la vida de la paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo.
 Realizar un diagnóstico preciso, teniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales.

II. INDICACIONES
 Clasificación clínica:
- II moderado: A menores esfuerzos, caminar, incorporarse desde la posición
sentada
- III severo: Incontinencia en reposo, incontinencia total.
 Clasificación Urodinamica:
- G 1 Grandes Esfuerzos Tipo I V LPP >90.
- G 2 Medianos Esfuerzos Tipo II VLPP 60-90.
- G3 Pequeños Esfuerzos Tipo III VLPP < 60.

III. CONTRAINDICACIONES
Se recomienda diferir el tratamiento en casos de sospecha de:
 Incontinencia urinaria mixta o de urgencia.
 Factores de riesgo para daño neurológico (parkinson ,mialgias, etc).
 Factores de riesgo daño renal (pacientes diabéticas).
 Infección urinaria aguda y crónica.
 Pacientes con antecedente de cirugía radical.
 Paciente con falla en el tratamiento quirúrgico.
 Problemas contraindique una intervención quirúrgica (neumológica y cardiaca).
 Incontinencia urinaria tipo IV de la clasificación urodinámica.

IV. PERSONAL RESPONSABLE

Médico Gineco Obstetra/Anestesiólogo/Enfermera.

V. MATERIAL Y EQUIPO
 Equipo de cirugía vaginal.
 Agujas de ERN.
 Sonda Foley Nº 18.
 Xilocaina 2% ciento en jalea.
 Catgut Crómico Nº 1, Catgut Crómico Nº 2/0.
 Mallas: Polipropileno, monofilamento y macroporo.

151
VI. PROCEDIMIENTO
Sling Sub-Uretral Libre De Tension Transobturador (TOT):

1. Incisión sagital de mucosa vaginal anterior a partir de 1 cm de meato uretral externo

de longitud variable dependiendo de cirugías asociadas a realizar disección bilateral
de fascia periuretral hasta borde medial de ramas isquiopubianas.
2. Incisiones cutáneas mínimas levemente laterales al borde externo de labios mayores
a nivel de una línea horizontal imaginaria que pasa por clítoris.
3. Paso de aguja curva a través de incisiones de piel y adosada a borde externo de
tercio medio de rama isquiopúbica.
4. La punta de la aguja siempre es conducida por el dedo índice del cirujano hacia la
incisión vaginal.
5. La cinta será colocada en un ángulo que elimina la posibilidad de lesión de uretra y
vejiga.
6. Montaje de la cinta de polipropileno en punta de la aguja llevándola desde vagina a
incisiones de la piel.
7. Comprobación de posición adecuada del sling bajo uretra media.

VII. COMPLICACIONES
 Vasculares.
 Neurológicas.
 Mialgas.
 Infecciones.
 Retención Urinaria.

VIII. BIBLIOGRAFIA
1. Ananias C. Diokno, MD. Epidemiology of Lower Urinary Tract Dysfunction. Clinical
Obstetrics and Gynecology. Vol 47. num 1. March 2004
2. Tracy Washington Cannon, MD. Phatophysiology of the Lower Urinary Tract:
Continence and Incontinence. Cli Obs Gyn Vol 47 Num 1 March 2004
3. Corton Marlene MD. Anatomy of the Pelvis: how the pelvis is built to support. Cli Obs
Gyn Vol 48. Num 3. Sept 2005
4. Schaffer, Joseph I MD. Etiology of the Pelvic Orgfan Prolapse. Cli Obs Gyn Vol 48.
Num 3. Sept 2005
5. Prolapso Genital. Actualidades de Dx y Tx. Rev Mex de Gin y Obst2005; 73(10).
6. Netter. Atlas Clinico. Version CD interactivo.
7. Olsen AL, y col. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and
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8. Larry J. Coopeland, MD. Ginecologia ―da edición. Editorial Panamericana.2000
9. Samuelsson EC,y col. Signs ofgenital prolapse in a Swedish population of women 20
to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:299-
205.
10. Cassio Riccetto, Paulo Aplicaciones Clínicas de la Teoría Integral de la Continencia.
Revista Peruana de Urología. Vol Xiv (60-67) Enero – Junio 2004.

152
 HISTEROSCOPIA
CODIGO PCT: 58555

I. OBJETIVO:
Acceder a la cavidad uterina mediante la introducción de un telescopio a través del
cerviz uterino para su inspección y/o corrección de patología o anomalía intrauterina.

II. INDICACIONES:
 Histeroscopia Diagnostica:
Debe realizarse en toda paciente con cavidad uterina alterada evidenciada
histerosalpingografia o histerosonografia, o bien para la búsqueda de lesiones
precursoras de adenocarcinoma endometrial cuando se sospecha.

 Histerosocpia Quirúrgica:
- Extirpación de miomas submucosos o pólipos endometriales.
- Ablación endometrial.
- Liberación de sinequias (síndrome de Asherman).
- Resección de tabiques.
- Extracción de cuerpos extraños.
- Canulación tubaria a través de ostium en obstrucción proximal.

III. CONTRAINDICACIONES
 Sangrado uterino abundante.
 Infección pélvica activa.
 Cáncer cervical uterino o endometrial.
 Embarazo
 Estenosis cervical no corregible.

IV. PERSONAL RESPONSABLE:

Médico Gineco Obstetra/Cirujano Oncólogo/Anestesiológo y Enfermera.

V. MATERIAL Y EQUIPO:
 Torre de equipos:
- Monitor
- Cámara
- Videograbadora
- Fuente de luz
- Generador electro quirúrgico
 Telescopio con punta de 12 y 30 grados de inclinación .
 Resectoscopio
 Equipo para suministro de líquido de distensión de la cavidad uterina: portasuero o
manguito de presión.
 Equipo de drenaje del líquido de distensión: por gravedad o presión negativa.
 Pinzas o tijeras para histeroscopia.
 Catéter de Novy.

153
VI. PROCEDIMIENTO
 Anestesia epidural o general según sea el caso.
 Posición ginecológica.
 Antisepsia.
 Campos estériles.
 Evacuación vesical.
 Exploración bimanual.
 Pinzamiento del cervix uterino.
 Dilatación cervical:
- Histeroscopia diagnóstica y quirúrgica: Hegar 7.
- Resectoscopio: Hegar 9
 Introducción del histeroscopia y distensión de cavidad uterina mediante el uso
preferente de medios líquidos como solución salina, solución glucosada, ringer
lactato o glicina al 1.5 %.
 Se logra una adecuada distensión de la cavidad del útero con presión
Intrauterina de 75 mm Hg. Una bolsa de glicina colocada a 100 cm por encima de la
paciente logra una presión intrauterina de 75 mm Hg. Si se coloca a 150 cm. por
encima de la paciente logra una presión intrauterina de 110 mm Hg.
 No usar soluciones electrolíticas cuando se usa electrocirugía.
 Observación sistemática de la cavidad uterina: istmo, fondo, cuernos y, al
retirarse, orificio cervical interno y canal endocervical.
 Uso de catéter de Novy en obstrucción tubaria proximal.

VII. COMPLICACIONES:
 Perforación uterina.
 Perforación de trompa con el uso de catéter de Novy.
 Desgarro cervical.
 Hemorragias uterinas.
 Infecciones.
 Intoxicación hídrica y encefalopatía por glicina.

Manejo de las Complicaciones:

 Perforación Uterina:
- Realizar laparoscopia para valorar lesión de órganos intraabdominales ya sea
de origen mecánico y/o térmico. Realizar acciones de acuerdo a hallazgos.
 Perforaciones de Trompa con el uso de Catéterde Novy:
- Realizar laparoscopia para valorar extensión del daño.
 Desgarro Cervical:
- Valorar necesidad de compresión o sutura.
 Hemorragias Uterina:
- Realizar histeroscopía de revisión para coagulación, en caso de imposibilidad,
colocación de globo de sonda foley Nº 18 intrautero mas uso de uterotónicos.
Otras opciones : ligaduras de hipogástricas o en su defecto, histerectomía.
 Infecciones:
- Uso racional de antibioticos.

154
  Intoxicación Hídricas y Encefalopatía por Glicina:
- Manejo en cuidados intensivos por su gravedad.

VIII. BIBLIOGRAFIA:
1. Tudon T and Sanfilippo J. Controversies in Reproductive Surgery.
Infertility and Reproductive Medicine. Clinics of North America. W.B. Saunders
Company Vol. 11 Nº 1. January 2000.
2. Hunt, R. Text and Atlas of Femael Infertility Surgery. Edit Mosby 3ra edición.
Madrid España, 1999.
3. Vanrell J y col. Fertilidad y Esterilidad Humana. Masson S.A. Barcelona España, 1999.
4. Normas y procedimientos en Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de
Perinatología. México DF. México. 1998.
5. Alvin M Siegler MD. Histeroscopia. Clínicas de Ginecología y Obstetricia. Temas
Actuales. Interamericana. Mc Graw – Hill, Inc. EEUU, 1995.

155
 LAPAROSCOPIA
CODIGO PCT: 49325

I. OBJETIVO:
Acceder a la cavidad pélvica mediante mínima invasión y rápida recuperación de la
paciente.

II. INDICACIONES:
 Laparoscopia Diagnóstica:
- Estudio y tratamiento de la pareja infértil.
 Factor tubo peritoneal
 Infertilidad de causa inexplicable
 Sospecha de endometriosis
 Infertilidad con duración mayor a 5 años
 Pacientes mayores a 35 años.

- Diagnóstico diferencial del Dolor Pélvico.

 Enfermedad inflamatoria pélvica.
 Endometriosis.
 Dolor abdominal agudo (apendicitis, embarazo ectópico, etc)
 Dismenorrea incapacitante sin respuesta a tratamiento médico.
- Estudio de disgenesia gonadal y malformaciones mullerianas (se complementa
con histeroscopia).

 Laparoscopia Quirúrgica.
- Cirugía uterina.
 Miomectomía .
 Histerectomía.

 Cirugía tubaria
- Embarazo ectópico.
- Adherenciolisis.
- Plastia tubaria distal
- Salpingectomia.

 Cirugía de ovarios.
- Exéresis de quistes benignos de ovario y de remanentes embrionarios.
- Biopsia de ovarios.
- Resección de endometriomas.
- Ooforectomia .

 Otras.
- Tratamiento de la endometriosis.
- Reproducción asistida (GIFT, TOMI)
- Tratamiento del dolor pélvico por neurectomía presacra o ablación de
ligamentos útero sacros.
- Extracción de DIU traslocado a cavidad uterina.

156
 - Corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo por técnica abdominal.

III. CONTRAINDICACIONES:

 Absolutas:
- Insuficiencia cardiorrespiratoria.
- Distensión abdominal (íleo, distensión)
- Hemorragia intra abdominal con shock hipovolémico.

 Relativas:
- Obesidad excesiva
- Sospecha de adherencias intestinales.

IV. PERSONAL RESPONSABLE:

Médico Gineco obstetra/Cirujano Oncólogo/Anestesiologo/Enfermera.

V. MATERIAL Y EQUIPO:

 Torre de equipos que incluye:

- Monitor
- Insuflador de CO2.
- Cámara de 2 o 3 chips de resolución
- Videograbadora.
- Fuente de luz halógena con su cable transmisor
- Generador electro quirúrgico.
- Balón de CO2.

 Instrumental:
- Telescopio.
- Manipulador uterino.
- Trocares de 10 y 5 mm de diámetro.
- Aguja de Veres.
- Pinzas de prensión y agarre.
- Tijeras.
- Porta agujas
- Varilla bajanudos.
- Morcelador.
- Aguja para aspiración de quistes.
- Instrumental para electrocirugia monopolor y bipolar.
- Irrigador – aspirador.

VI. PROCEDIMIENTO (Técnica general):

 Anestesia general.
 Colocación de la paciente en posición ginecológica con los muslos a nivel de la
pared abdominal y los miembros superiores paralelos al cuerpo de la paciente.
 Antisepsia.
 Campos estériles.
 Colocación de sonda foley para drenaje vesical continuo.
 Examen ginecológico bimanual.

157
  Colocación de manipulador uterino.
 Pneumoperitoneo cerrado con aguja de Veres. Según sea el caso se puede realizar
abordaje umbilical con minilaparatomia para pneumo peritoneo abierto, o en el
espacio subcostal izquierdo.
 Insuflación de CO2 intra abdominal hasta una presión de 14 – 16 mm Hg.
 Colocación de trocar principal de 10 mm.
 Introducción de telescopio.
 Revisión de sitio de punción y de cavidad abdominal superior.
 Punciones accesorias de 5 y/o 10 mm, las que sean necesarias y en los sitios que el
cirujano crea conveniente.
 Introducción de instrumental requerido para el procedimiento.
 Exploración, manipulación y procedimiento diagnóstico y quirúrgico de acuerdo a lo
que requiera el caso.
 Retiro del instrumental.
 Extracción del gas intra abdominal.
 Retiro de trocares.
 Sutura de incisiones: las de 10 mm requieren sutura de aponeurosis y piel, las de 5
mm sólo de piel.

VII. COMPLICACIONES:
 Hemorragias.
 Lesión de víscera: intestino, uréter, estómago, etc.
 Infecciones.
 Enfisema subcutáneo.
 Hernias en las entradas de los trocares.
 Rara: explosión del CO2.

VIII. BIBLIOGRAFIA:
1. Herriot, E y col. Ginecología en pediatría y la adolescente. McGrawl – Hill
Interamericana S.A. México DF. México 2000.
2. Gomel, V y Taylor, P. Laparoscopia Ginecológica. Diagnostico y Cirugía. Edit Mosby,
Madrid - España, 1996.
3. Tudon T and Sanfilippo J. Controversies in Reproductive Surgery. Infertility and
Reproductive Medicine. Clinics of North America. W.B. Saunders. Company Vol. 11
Nº 1. January 2000.
4. Keneddy S. Chronic pelvic pain. Clinics Obstetrics and Gynaecology. Bailliere
Tindall. Oxford. U.K. Vol 14 Nº 3, June 2000.
5. Palter S. Chronic pelvic pain. Infertility and Reproductive Medicine.
Clinics of North America. W.B. Saunders Company . Vol. 10 Nº 4. October 1999.
6. Hunt, R. Text and Atlas of Femael Infertility Surgery. Edit Mosby 3ra edición.
Madrid España, 1999.
7. Nezhat, C Operative ginecologic laparoscopy. Principles and techniques.
Interamericana. Mc Graw – Hill, Inc. EEUU, 1995.
8. Vanrell J y col. Fertilidad y Esterilidad Humana. Masson S.A. Barcelona España,
1999.
9. Normas y procedimientos en Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de
Perinatología. México DF. México. 1998.

158
 HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPÍA.
HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

CODIGO PCT: 58550 y 58583.

I. OBJETIVO:
 Realizar la histerectomía con abdomen cerrado.
 Recuperación postoperatoria más rápida y confortable.
 Menor tiempo de hospitalización.
 Menor costo en internación y medicación.
 Mejor resultado estético.
 Menor formación de adherencias pelvianas.
 Reinserción laboral de la paciente más temprana.

Transformar la histerectomía abdominal (HA) a histerectomía vaginal (HV) mediante el

aporte de la laparoscopía.

Se denomina histerectomía laparoscópica (HL) cuando se ligan las arterias uterinas

mediante ésta vía e Histerectomía vaginal asistida por laparoscopía (HVAL) cuando se
ligan dichas arterias por abordaje vaginal

II. INDICACIONES:
a. Enfermedad Benigna:
 Leiomioma.
 Endometriosis.
 Prolapso uterino.
 Infección pélvica crónica.
 Masa anexial.
 Dolor pélvico crónico.
 Hemorragia uterina anormal.
 Complicaciones del embarazo.

b. Enfermedad Premaligna o Cáncer (Conocida):

 Enfermedad preneoplásica: LIE de alto grado, Hiperplasia endometrial.
 Cáncer invasor.

c. Circunstancias Excepcionales:
 Esterilización.
 Profilaxis de cáncer.
 Otras.

III. CONTRAINDICACIONES:
- Paciente en mal estado general, cuya indicación no es la causa que pone en riesgo
la vida de la paciente.
- Si la vía vaginal está indicada.
- Deseo de gestación, existiendo otras alternativas de manejo.
- Todas las situaciones en las que la vía laparoscópica está contraindicada

159
 - Considerar en los casos de útero de gran tamaño (mayor a un embarazo de 12
semanas) y/o que tengan miomas con gran extensión lateral, que dificulten acceder
a los vasos uterinos. En casos de antecedente de pelviperitonitis con síndrome
adherencial severo.

IV. PERSONAL RESPONSABLE:

- Médico Ginecólogo-Obstetra/ Ginecólogo Oncólogo/ Cirujano Oncólogo Médico
Anestesiólogo/ Enfermera.

V. MATERIALES, EQUIPOS:

 Ropa de sala de operaciones

 Sonda Foley y bolsa colectora de orina.
 Unidad móvil de laparoscopía (endotorre)
 Instrumental para la preparación vaginal: espéculo, valvas de Sims, pinza de
anillos, pinza erina (tirabalas), dilatadores de Hegar, manipulador uterino,
histerómetro, curetas, gasas.
 Equipamiento laparoscópico principal y accesorio: bisturí con hoja número
11, pinzas de Kelly y gasas, aguja de Veress, jeringa 20 ml y solución fisiológica,
trocar de 10 mm (trocar óptico), trocar de 5 mm (2 a 3 trocares), reductores de
trocar de 10 a 5 mm, óptica de 10 mm, tubo de CO2, fibra óptica-cable de luz
fría, fundas estériles para la cámara, equipo de sutura y material de suturas,
agujas de punción laparoscópica y cánulas romas de aspiración, tijeras con
puntas de pico, tijeras rectas y tijeras curvas, Pinza de coagulación bipolar,
aguja monopolar, instrumental de irrigación y aspiración, palpador, pinzas
quirúrgicas atraumáticas (pinzas de Kelly, Maryland), pinzas fuertes (pinzas de
Manhes, Grasper), pinza de biopsia, pinas de prensión de 10 mm, elemento de
fijación de mioma (5-10 mm). Instrumental de alta frecuencia: técnica bipolar y
monopolar, morcelador de miomas, instrumental de suturas (aplicador de
puntos, portaagujas).
 Equipo de electrocirugía
 Instrumental quirúrgico:
- De diéresis.
- De disección.
- De hemostasia.
- De agarre (prehensión).
- De tracción. Resumir instrumental.
- De separación.
- De exéresis.
- De síntesis.
- De recolección.
- De aspiración.
 Suturas:
- Reabsorvible: poliglactina, polidioxanona, poliglecaprone, gut crómico, gut
simple.
- No reabsorvible: nylon, prolene, grapas, lino.

VI. PROCEDIMIENTO:
a. Preparación preoperatoria:

160
  La víspera de la intervención debe limpiarse el rectosigmoides mediante un
enema.
 Antibiótico profilaxis según guía de manejo.
 La paciente recibe anestesia, de acuerdo a las guías del Departamento de
Anestesiología.
 La paciente se coloca en posición de litotomía Teniendo cuidado de no
comprimir los vasos y los nervios de las extremidades inferiores.
 Lavado del campo operatorio, desde el surco submamario hasta los muslos,
finalizando en los genitales (ver guías de lavado del campo operatorio de la
institución), realizado por la enfermera circulante.
 Colocación de sonda Foley conectada a bolsa colectora, con globo 5-15cc -a
menos que exista otra indicación-, (ver guías de colocación de sonda tipo Foley)
realizado por el médico residente.
 Colocación de la placa de retorno al paciente, realizado por la enfermera
circulante.
 Se realiza un examen pélvico bimanual cuidadoso, valorando el tamaño, la
forma y la movilidad del útero. Con la pinza tirabalas se tracciona el útero
para decidir el tipo de operación a realizar: HV; HVAL; HL.
 Se introduce una cánula rígida a través del cuello uterino para manipular el útero
desde abajo, de preferencia con un movilizador uterino o de lo contrario una
cureta o histerómetro.
 Los cirujanos colocan los campos estériles sobre la paciente.

b. Introducción del laparoscopio y exploración laparoscópica:

 Con la paciente en posición horizontal, se efectúa el neumoperitoneo cerrado
 El laparoscopio se introduce por vía intraumbilical, luego de colocar el trocar de
10 mm. Se colocan 2 trocares laterales accesorios de 5 mm (lateral a los vasos
epigástricos superficiales) y de ser necesario un cuarto trocar lateral al de la
óptica, siempre mediante la técnica de transiluminación.
 Se lleva a cabo una exploración del abdomen superior e inferior, antes de
colocar a la paciente en posición del Trendelenburg.

c. Tratamiento de las lesiones adicionales:

 Se procede a liberar las adherencias y los focos endometriósicos antes de iniciar la
histerectomía.

d. Técnica de la histerectomía laparoscópica:

 Identificación del recorrido de los uréteres y de ser necesario disecarlos al inicio
del procedimiento quirúrgico.
 Coagulación bipolar y sección de los ligamentos redondos a 2-3 cm por fuera de la
inserción uterina. Se apertura el peritoneo visceral y se corta de forma paralela al
útero y se corta en curva hacia la línea media por encima de la vejiga. Se identifica
la zona clara (areolar) del ligamento ancho, rechazando el uréter.
 Si el procedimiento ha de incluir una salpingooforectomía, se coagula el
infundíbulo pélvico hasta la zona clara del ligamento ancho, siempre teniendo en
cuenta el uréter. Si se decide conservar el ovario, se coagula el ligamento
ovárico y la trompa proximal hasta la zona clara del ligamento ancho, para
seccionarlos después.
 Se repiten éstos 2 últimos pasos en el lado contralateral.

161
  Una vez finalizada la incisión en U sobre el peritoneo visceral, se levanta el
peritoneo que recubre la vejiga y se diseca la vejiga del útero en dirección
caudal y externa. Se realiza hemostasia en los pilares de la vejiga. La disección
continúa hasta la pared vaginal anterior.
 Se incide con tijeras la hoja peritoneal posterior del ligamento ancho en
dirección paralela al útero hasta alcanzar hacia abajo el nivel del ligamento
úterosacro. Se diseca los vasos uterinos, se coagulan y cortan, identificando los
uréteres. Se realiza el mismo procedimiento en el lado contralateral.
 El ligamento cardinal se expone presionando el manipulador uterino y
retrayendo el útero hacia el lado contralateral, empleando pinzas de sujeción
superiores, se coagula o liga en un punto adyacente al cuello uterino y se
procede a seccionarlo. Se repite en el lado contralateral.
 Se expone el ligamento úterosacro, manipulando la cánula uterina y se procede
a coagularlo o ligarlo y seccionarlo.
 Para penetrar el los fondos de sacos vaginales, se realiza una anteversión
uterina, manipulando la cánula, se introduce una gasa mojada sostenida en una
pinza de anillos en el fondo de saco posterior para facilitar el punto de incisión y
evitar el escape del gas. Se penetra electroquirúrgicamente en un punto próximo
a la unión cervicovaginal. Se penetra en el fondo de saco anterior en forma
similar. De contar con un adaptador en copa del manipulador uterino, se evitará
el uso de la gasa como disector.
 Extracción del útero por vía vaginal, se recomienda hacerlo con las valvas
vaginales presentes, con el fin de evitar desgarros vaginales. Si el volumen es
excesivo será necesario seccionarlo.
 Sutura de la cúpula vaginal, ya sea por vía vaginal o por vía laparoscópica.
Mediante surget simple o cruzado con poliglactina 1 suspensión de la cúpula
con los ligamentos cardinales y/o úterosacros.
 Exploración laparoscópica final, mediante irrigación con solución salina y
aspiración con el fin de revisar hemostasia. De ser necesario se coagulan los
puntos sangrantes.
 Se procede a extracción de las cánulas auxiliares mediante visión
laparoscópica, para comprobar que no existe hemorragia. Luego se libera el gas
y se extraen el laparoscopio y el trocar principal.
 Se recomienda poner puntos a nivel de aponeurosis en los trocares de 10 mm y
cerrar con steristrips o puntos de piel a nivel de los trocares de 5 mm.

e. Histerectomía vaginal asistida por laparoscopía:

 La parte laparoscópica puede limitarse al tratamiento de cualquier lesión
asociada e incluir sección de adherencias, escisión y/coagulación de lesiones
endometriales o escisión de un quiste de ovario
 También incluir la coagulación y sección de los infundíbulos pélvicos de ser
necesaria una salpingooforectomía
 Proceder luego al abordaje vaginal. Revisar Guía de histerectomía vaginal (HV)
 Luego de culminar el abordaje vaginal, se recomienda revisar la hemostasia por
vía laparoscópica mediante irrigación con solución salina y aspiración. De ser
necesario se coagulan los puntos sangrantes.

VII. COMPLICACIONES:
 Sangrado intraoperatorio excesivo.
 Lesión de vías urinarias: uréter, vejiga.

162
  Lesión de asas intestinales: intestino grueso, intestino delgado.
 Infección de sito quirúrgico: absceso de cúpula vaginal, infección de herida
operatoria.
 Infección del tracto urinario.
 Neumonía.
 Tromboembolismo.
 Fístulas.

VIII. BIBLIOGRAFIA:
1. Gomel, Victor; Taylor, Patrick J. MD. Laparoscopia, Ginecol6gica, Diagn6stico y
Cirugia/ Editor: Mosby/Doyma Libros, S.A. Madrid-Espafia. 1996; 157-167.
2. Keckstein-Hucke. Cirugía laparoscópica en ginecología. Editorial Médica
Panamericana. Madrid-España. 2003.
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10. Hasson, HM; Rotman, C; Rana, N; et al. Laparoscopic myomectomy. Obst
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11. lgarashi, M. Letterto Editor. Fertil Steril; 1993;59:133 1.
12. Wrez, J. Laparoscopic presacral neurectomy: results of the first 25 cases. J. Reprod
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13. Liu, CY. Laparoscopic Hysterectomy. J Rep MED 1992,37:351-354.
14. Munro, MG; Parker, WH. A classification system for laparoscopic hysterectomy.
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17. 16.Cueto,J.yWeber,A. CirugiaLaparosc6pica.Editorial Interamericana. Mc Graw Hill.
1995 Pág. 19-25.ç
18. EsSalud, Memoria Anual 1998 del P.C.E. EsSalud.

163
IX. FLUXOGRAMA

Histerectomía por
enfermedad
benigna
Si

No

Completar estudios

No
Útero Histerectomía
< 12 Abdominal
semanas
Si

Si Útero de fácil
No La patología No
acceso vaginal
confinada al patología
útero confinada al útero

Laparoscopia
diagnóstica Si

Histerectomía
Histerectomía
Laparoscopica vs.
vaginal Histerectomia vaginal
asistida por laparoscopia
Ausencia o Si
leve patología
extrauterina
No

No

No No
Fondo de Adherencias Endometriosis
saco Douglas severas severa
inaccesible

Si

164
 Modificado de S. Robert Kovac . Clinical opinion: guidelines for hysterectomy. American
Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 191, Issue 2, August 2004, Pages 635-640
QUISTECTOMIA OVÁRICA LAPAROSCOPICA
CODIGO PCT: 58964

I. OBJETIVO:
 Tratamiento de los quistes ováricos con abdomen cerrado.
 Recuperación postoperatoria más rápida y confortable.
 Menor tiempo de hospitalización.
 Menor costo en internación y medicación.
 Mejor resultado estético.
 Menor formación de adherencias pelvianas.
 Reinserción laboral de la paciente más temprana.

II. INDICACIONES:
 Quistes serosos de cualquier tamaño con criterios de benignidad.
 Quistes mixtos o solidos benignos tales como endometriomas y teratomas.
 El quiste seroso simple de menos de 8 cm , la conducta es expectante con
evaluación clínica y ecográfica mensual durante 3 meses con o sin tratamiento con
un anticonceptivo oral.Si el quiste aumenta progresivamente su diámetro y/o
persiste al final del seguimiento, se indica la laparoscopía.

III. CONTRAINDICACIONES:
 Sospecha de malignidad .la evaluación prequirurgica es muy importante para definir
la benignidad de la masa anexial (criterios de benignidad según guía de diagnostico
clínico).
 Cirugias pélvicas previas por laparotomía.(contra indicación relativa)
 Impericia por parte del cirujano .

IV. PERSONAL RESPONSABLE

Médico Ginecólogo-Obstetra/ Médico Anestesiólogo/ Enfermera.

V. MATERIAL Y EQUIPO:
 Torre de equipos que incluye:
- Monitor
- Insuflador de CO2.
- Cámara de 2 o 3 chips de resolución
- Videograbadora.
- Fuente de luz halógena con su cable transmisor
- Generador electro quirúrgico.
- Balón de CO2.

 Instrumental:
- Telescopio.
- Manipulador uterino.
- Trocares de 10 y 5 mm de diámetro.

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 - Aguja de Veres.
- Pinzas de prensión y agarre.
- Tijeras.
- Porta agujas
- Varilla bajanudos.
- Aguja para aspiración de quistes.
- Instrumental para electrocirugia monopolor y bipolar.
- Irrigador – aspirador.

VI. PROCEDIMIENTO:
 Se crea un neumoperitoneo con CO2 mediante una aguja de Verres introducida
sobre la cicatriz umbilical.
 Se introduce el laparoscopio mediante un primer trocar vía umbilical de 10 mm,
acoplado a una endocámara.
 Para la inspección se colocan 2 vías accesorias de 5 mm laterales, en la
prolongación teórica de una incisión de Pfannenstiel, en ambas fosas iliacas Si la
masa es mixta y/o grande se puede agregar una vía más de 10 mm medial
suprapúbica o según criterio del cirujano.
 Se realiza la exploracion del anexo quístico, anexo contralateral, peritoneo pelviano,
fondo de saco de Douglas y vesicouterino, útero, goteras paracólicas, diafragma,
epiplón y superficie hepática. Si se encuentran signos sospechosos de neoplasia
tales como implantes metastásicos ,ascitis u otros, se convertirá a una laparotomía
exploratoria.
 La tumoración anexial se estabiliza tomándola con una pinza atraumática en el
ligamento útero-ovárico. Los quistes ováricos pequeños menos de 3 cm. los
paraováricos o paratubarios se pueden aspirar o punzar por no representar riesgo de
diseminación. Los quistes mas voluminosos deberían punzarse con un trocar de 5
mm. conectado a un sistema de aspiración y lavado a fin de no demorar demasiado
en su evacuación.
 Quistectomía laparoscópica: Se realiza una fenestración en el borde
antimesentérico del ovario, lo mas alejado posible de la superficie de la trompa , a fin
de prevenir la formación de adherencias. Se inspecciona cuidadosamente la incisión
ovárica a fin de encontrar el plano de clivaje. Al hallarlo, se toman la pared del quiste
y la corteza ovárica con pinzas atraumáticas y se tracciona de las mismas en
direcciones opuestas, avanzando en la disección del quiste. Durante la intervención,
las pinzas se corren permanentemente siguiendo el plano de clivaje para permitir el
control visual y constante de la disección y prevenir el desgarro del tejido.
El control de la hemostasia se realiza mediante coagulación bipolar. Al finalizar, la
corteza ovárica se deja abierta.
Para concluir el procedimiento, se realiza un lavado exhaustivo con ClNa al 9/1000 ó
Solución Fisiológica .
 Ooforectomía y anexectomía laparoscópicas: Estas técnicas se eligen en las
mujeres postmenopáusicas o cuando el quiste ocupa totalmente el ovario. El primer
paso consiste en movilizar el ovario o el anexo , a fin de evaluar si los pedículos
vasculares son accesibles con facilidad y su posible relación con estructuras
importantes como el uréter. Los pedículos infundibulopelviano y útero-ovárico se
seccionan previa coagulación bipolar. Si la paciente es postmenopáusica, se prefiere
la anexectomía por ser más rápida y sencilla. Para la extracción de la pieza se utiliza
la vía accesoria de 10 mm, que de acuerdo al volumen del material a extraer, puede
ampliarse a 18 mm, o aún a una minilaparotomía en caso de tumores voluminosos y

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 sólidos ( teratomas).Se recomienda que la extracción de estos tumores sobre todo
en el caso de teratomas, debe realizarse introduciéndolos en una bolsa para evitar la
diseminación del contenido.

VII. COMPLICACIONES.
 Hemorragia.
 Lesión de viscera hueca: intestinos, vejiga, etc.
 Lesión de uréteres.
 Lesión de grandes vasos: vena cava, aorta, etc. son infrecuentes y ocurren
generalmente al momento de introducir la aguja de Verres.

Las complicaciones requerirán la conversión de la cirugía a laparotomía y la participación

del cirujano especialista de ser necesario.

VIII. BIBLIOGRAFIA.
1. Canis M, Wattiez A, Mage G, : Laparoscopic management of adnexal cystic masses.
Bailliere‘ s Clinical Obstetrics and Gynecology Vol.8 N°4 , Diciembre 1994.
2. Carbonne B; Jannet D. Peniel BJ :Laparoscopic surgical excision of adnexal cysts.
Methods and indications in a serie of 70 patients.J. Gynecol. Obstet Biol Reprod.
Paris,22 (8):833-7,1993.
3. ACOG Practice Bulletin No. 83.American College of Obstetricians and
Gynecologists. Management of adnexal masses .Obstet Gynecology ,2007;
110:201-14.

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