Universidad Católica del Cibao

Ucateci
La Vega, Rep. Dom.

Presentado por:

Perla Denisse Olivares

2015-1244

Facilitador/ra:

Dra. Ampary L. Reyes

Asignatura:

Lab. Psiquiatría

Tema:

Caso clínico final

 UNIVERSIDAD CATOLICA DEL CIBAO
(UCATECI)
Caso Clínico
DATOS GENERALES
NOMBRE : A. P. T.
EDAD : 22 años
SEXO : Masculino
RAZA : Mulato
ESCOLARIDAD : Universitario
RELIGIÓN : Católico
OCUPACIÓN : Estudiante y Lavador de Autos
PROCEDENCIA : Cotuí
RESIDENCIA : Santo Domingo
ESTADO CIVIL : Soltero
NACIONALIDAD : Dominicano
FECHA DE INGRESO : 22/02/2010
OBJETIVO : Confirmación Diagnóstica

MOTIVOS DE CONSULTA:
“No quería salir”
“Decía que su alma estaba vendida”
“Decía que no dormía”
“No quería bañarse”
“Vociferaba”
“Decía cosas sin sentido”
“Hacía muecas”
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere informante (tía) que cuadro clínico actual inició hace aproximadamente un año
caracterizado porque no quería salir de su casa, porque decía que se sentía mal, como si
estuviera en una oscuridad. Decía que su alma estaba vendida, que su cuerpo estaba aquí y
su alma allá. Decía que no dormía, se quedaba acostado dando vueltas en la cama. No quería
bañarse, comía poco muchas veces había que obligarlo. Vociferaba que le habían vendido su

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alma que se la devuelvan. Fue visto por psicólogo, medicado con fármaco que informante
desconoce tipo, el cual usó por tiempo no definido, con el cual no experimento una
importante mejoría. Hace dos meses se fue a vivir con su tía la cual le recomendó abandonar
el tratamiento, presentando aparente mejoría de su cuadro. Hace cuatro días comenzó a decir
cosas sin sentido, como que no sabía dónde estaba, que unos santos que tenía su abuela son
suyos, que él iba a ser médico y cantante. Dice que no duerme, aunque su familia ha
comprobado que duerme la noche entera. Se pincha los dientes con lápices, palos o cuanto
objeto filoso encuentre, hace muecas, se estira la ropa hasta deformarla, y se come las uñas,
razones por la cual es traído a este centro.
Refieren como posible estresor desencadenante inicio de estudios universitarios y nuevo
trabajo en un Hotel fuera de su pueblo debido a que nunca había salido de allí.
HISTORIA PSIQUIÁTRICA ANTERIOR:
Negado
Instrucciones:

1. Mencionar sin describir los signos y síntomas del paciente con términos
técnicos.
2. Realice una aproximación diagnostica anotando los criterios de su selección
diagnostica.
3. Vamos a instaurarle un tratamiento a este paciente. En este punto debe ser
especifico

Resolución de caso clínico

1. Signos y sintomas:

• Acatisia
• Aculalia
• Afecto
• Agorafobia
• Alucinasinciones
• Anorexia
• Delirio
• Insimnio
• Onicofagia

2. Tomando en cuenta que, el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales) fija los siguientes criterios diagnósticos para la Esquizofrenia:

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 a) Existencia durante al menos un mes de dos o más de estos
síntomas: Delirios, Alucinaciones, Lenguaje desorganizado, Comportamiento
catatónico o Síntomas negativos.

b) Fracaso en la consecución de un adecuado funcionamiento a nivel interpersonal,

académico o laboral.

c) Los signos de enfermedad persisten durante un mínimo de seis meses.

Por tanto, considero como probable dx de: Trastorno Esquizofreniforme provisional

por el tiempo que ha transcurrido con los síntomas sin descartar que sea esquizofrenia
como tal.

3. Para el tratamiento utilizaría un antipsicótico para ayudar a aliviar los síntomas de la

esquizofrenia. Utilizaría la clozapina (antipsicótico atípico de 2da generación), estos nos
ayudan con los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, ya que el paciente no
presento mejoría con un primer tratamiento desconocido y es un paciente con tendencia
a dejar los tratamientos y por ende presentar recaídas.

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