Logo de la empresa (si

corresponde)
NOMBRE DE LA AOP
Estado Plurinacional de
Bolivia

FORMULARIO DE
NIVEL DE
CATEGORIZACION
ANEXO A

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 Logo de la empresa (si
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Bolivia

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL

(*) Campos obligatorios Reemplace o borre el texto con este formato resaltado

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)

(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Sr. Pedro Suárez C.I.: 3366789 La Paz
(*) Domicilio Legal:
C/7 N°15, zona Villa Bonita
(*) N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: Correo Electrónico:
77789564
(*) Testimonio Público que avala ser RL: -
Se adjunta en Anexos el Acta del Juramento de Posesión, Testimonio de RL
2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL
(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
María Cecilia Huacoto C.I.: N° 4795653 La Paz
(*) Domicilio Legal:
Calle Pérez N° 888
(*) N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
70175159 cecilia.huacoto@hotmail.com
(*) Registro RENCA: (*) Fecha de emisión: de último certificado
N° 111330 29/05/2019

3) DATOS DE LA EMPRESA
(*) Razón Social: (*) Sector:
Ejemplo: Público
Gobierno Autónomo Departamental de La Paz
Importadora Los Andes S.A

(*) Domicilio Legal:

La Paz, Ciudad de La Paz, Calle Coroico N°56
N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.:
- Haga clic aquí o pulse
para escribir una (*) N° de NIT:
fecha. 29000304
N° de registro de AFCOOP: - Fecha de Reg.:
Elija Fecha
(*) Departamento/Ciudad: (*) Dirección:
La Paz, La Paz La Paz, Ciudad de La Paz, Calle
Coroico
(*) No Teléfono fijo: (*) Correo Electrónico:

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4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

(*) Nombre del proyecto:
Ejemplo: MEJ. CARRETERA YOLOSA – COROICO
Construcción Centro de Investigación Agrícola Tumupasa

(*) Ubicación Política del Proyecto:

Llenar la siguiente tabla:
N° Departamento Provincia Municipio Comunidad
Inicio del proyecto:
1 La Paz Aroma Waldo Ballivian Palitos

Finalización del
2 La Paz Pacajes Waldo Ballivian proyecto: Cruce a
Tumapasa
Elija un
3
elemento.

(*) Ubicación geográfica en UTM:

Formato para presentar coordenadas UTM (proyección WGS-84)

N° Descripción X Y Zona
1 Inicio del proyecto: Tolar 8118446 598391 Z 19
2 Finalización del proyecto: Cruce a 81133046 588743 Z 19
Tumarapi
3 - - - Elija la Zona
…. De ser necesario copie/inserte más filas

Formato para presentar Coordenadas Geográficas (Grados Decimales) (proyección WGS-84)

Ubicación geográfica en coordenadas geográficas (Grados Decimales)
N° Descripción Latitud Longitud
1 Inicio del proyecto 17°0'48.55"S 68°3'58.40"O
2 Finalización del proyecto 17°3'55.73"S 68°10'31.51"O

3 - - -
…. De ser necesario copie/inserte más filas
Código catastral del predio: N° de registro catastral:

(*) Superficie Ocupada por el Proyecto: 670 Km2

Actual: Potencial:
Uso de Suelo
N° de Certificado: Expedido por: Fecha:
N° certificado de uso de Nombre de la entidad que emitió el Elija la fecha
suelo (si corresponde) certificado (si corresponde)
NOTA: Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario
del inmueble y fotografías panorámicas del lugar

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5) IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO

(*) Sector: (*) Sub Sector:
06 Transportes 06-1 Caminero

(*) Ámbito del proyecto:

☐ Urbano ☒ Rural
Seleccione 1 de las opciones 
(*) Pertenece a un área: ☐ Protegida Elija un tipo Nombre del AP(Si corresponde)
Seleccione las opciones ☐ T.I.O.C. Nombre del T.I.O.C.(Si
correspondientes  corresponde)
☐ Otro Tierra Fiscal
Predio Privado
Área Minera
Otro
(*) Actividad Especifica:
El “MEJ. CARRETERA” tiene una longitud aproximada de 13.388 Km. Inicia en la localidad de
tumupasa y llega a la localidad de Tumarapi (Municipio Waldo Ballivian). Presentará carpeta de
rodadura de tratamiento superficial; puentes 2 por implementar y 2 existentes.

(*) Objetivo General del Proyecto:

Mejorar las condiciones actuales con la ampliación de la vía para brindar seguridad y confort
al usuario del transporte, integrar socio económicamente las provincias del Departamento
entre sí, y estos a su vez con la ciudad capital, facilitar el transporte de pasajeros y
productos.
(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:

Especifique la vida útil estimada de la AOP 20 años

(*) Etapa(s) del Proyecto Seleccione las etapas correspondientes ↓

Exploración ☐ Ejecución ☒ Operación ☒
Mantenimiento ☒ Abandono ☒ Futuro inducido ☒
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 3: PPM-PASA
Inversión del Proyecto:
00
Bs. 46,688,202,00 /100 Bolivianos (Cuarenta y Seis Millones Seiscientos Ochenta y Ocho
Mil Doscientos Dos Bolivianos)
Fuentes de Financiamiento:
Ejemplos
Recursos Gobierno Autónomo Departamental de La Paz
Inversión Privada

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6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo ……………..con C.I.: ………………... en calidad de Representante Legal del proyecto

……………………………………………….. juro la exactitud y veracidad de la información
detallada en el presente documento, y me comprometo a no realizar actividades
diferentes a las señaladas en el presente formulario, a cumplir con las normas
consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente, sus reglamentos, disposiciones
conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar los daños que pudieran
producirse como resultado de mi actividad.

Firmas:

REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE TÉCNICO

Lugar y fecha: La Paz, 02 de mayo de 2019

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ANEXOS

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DOCUMENTOS
LEGALES

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DOCUMENTOS
CONSULTOR

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RESUMEN
EJECUTIVO

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RESUMEN EJECUTIVO

OBJETIVOS DEL PROYECTO

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

DESCRIPCION DE LOS PARAMETROS DE INGENIERIA

DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DEL PROYECTO

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MAPAS DEL PROYECTO

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MAPA DE UBICACIÓN

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REGISTRO
FOTOGRAFICO

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CRONOGRAMA DE
EJECUCIÓN

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HOJA DE
CATEGORIZACIÓN

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DEPÓSITO
BANCARIO

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