“CONSTRUCCIÓN PLANTA DE TRATAMIENTO

DE AGUAS RESIDUALES CIUDAD DE TARIJA-

MÓDULO SAN BLAS”

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL

(*) Campos obligatorios

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)
(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Sr. Julio Kohlberg. C.I.: 5042451. Tarija.
(*) Domicilio Legal:
Av. Circunvalación Nro. S/N. Barrio 6 de Agosto.
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
N° --------------. N° ----------. ----------------------------------.
Testimonio Público que avala ser RL:
Testimonio: Nro. 719/2015.

2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Ing. José Cuervo. C.I.: N° 5820590. Sc.
(*) Domicilio Legal:
C/Comarapa N°68, Edif. ------ , Piso: ----- , Of: -----, Zona: Santa Rosita.
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
N° 46665255. N° 65802515. yerbabuena_consultora@hotmail.com
(*) Registro RENCA: (*) Fecha de emisión:
N° 131392. 29/05/2018

3) DATOS DE LA EMPRESA
(*) Razón Social: (*) Sector:
Admin. Pub. y Defensa, Planes de Seg. Social y Afil. Público
Obligatoria.
(*) Domicilio Legal: (A objeto de notificación)
Av. Circunvalación Nro. S/N. Barrio 6 de Agosto.
N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.:
-------------------------. Elija Fecha (*) N° de NIT:
N° de registro de AFCOOP: Fecha de Reg.: N°. 1011325023.
-------------------------. Elija Fecha
(*) Departamento/Ciudad: Dirección:
Cercado, Tarija. Av. Circunvalación Nro. S/N. Barrio 6
de Agosto.
No Teléfono fijo: (*) Correo Electrónico:
-------------------------------. -----------------------------------.

4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

(*) Nombre del proyecto:
Construcción Planta de Tratamiento de Aguas Residuales Ciudad de Tarija-Módulo San Blas.

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DE AGUAS RESIDUALES CIUDAD DE TARIJA-
MÓDULO SAN BLAS”

(*) Ubicación Política del Proyecto:

Llenar la siguiente tabla:
N° Departamento Provincia Municipio Comunidad
1 Tarija Cercado. Tarija. San Blas.

(*) Ubicación geográfica en UTM:

Formato para presentar coordenadas UTM (proyección WGS-84):
N° Descripción X Y Zona
1 La ciudad de Tarija, lugar donde se 323021.00 7613776.00 Z 20
encuentra la AOP, presenta una 323052.39 7613906.72
secuencia geológica 322918.30 7613813.80
fundamentalmente formada por las 323036.51 7613679.52
superficies rocosas asignadas al
Cámbrico y Ordovícico, las mismas
que son:
Sistema Cámbrico: el rumbo de los
afloramientos de las rocas de esta
edad es de norte – sur. La
composición litológica presenta
conglomerados basales, areniscas
cuarcitas, limonitas y cuarcitas,
esencialmente.
Sistema Ordovícico: Las rocas
ordovícicas son las de más amplia
distribución en el departamento, se
tratan de rocas sedimentarias de
origen marítimo, principalmente lutitas,
limolitas, cuarcitas y areniscas de
variadas tonalidades y granulometría.

Código catastral del predio: N° de registro catastral:

Código catastral (si corresponde) N° registro catastral (si corresponde)
(*) Superficie Ocupada por el Proyecto:
Superficie total del predio 28897,15 m2.
Actual: Potencial:
Uso de Suelo Uso de suelo actual según Uso de suelo potencial según
certificado emitido certificado emitido
N° de Certificado: Expedido por: Fecha:
N° certificado de uso de Nombre del municipio que emitió el Elija la fecha
suelo (si corresponde) certificado (si corresponde)
NOTA: Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario
del inmueble y fotografías panorámicas del lugar

5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO

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DE AGUAS RESIDUALES CIUDAD DE TARIJA-
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(*) Sector: (*) Sub Sector:

10 Saneamiento Básico 10-3 Tratamiento

(*) Ámbito del proyecto:

☒ Urbano ☐ Rural
Seleccione 1 de las opciones 
(*) Pertenece a un área: ☐ Protegida Elija tipo Nombre del AP(Si corresponde)
Seleccione las opciones ☐ T.I.O.C. Nombre del T.I.O.C.(Si
correspondientes  corresponde)
☒ Otro Predio Privado (propiedad de la
Caja Nacional de Salud).

(*) Actividad Especifica:

Tratamiento de aguas residuales.
(*) Objetivo General del Proyecto:
Mejorar las condiciones de vida, salud y bienestar de los pobladores de los Distritos 12 y 13
de la Ciudad de Tarija, a través de la Construcción de una Planta de Tratamiento de Aguas
Residuales (PTAR) Ciudad de Tarija – Modulo San Blas, para tratar y reciclar las aguas
residuales domesticas e industriales de las zonas beneficiarias, para evitar la contaminación
ambiental y el deterioro del medio ambiente.

(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:

20 años.
(*) Etapa(s) del Proyecto Seleccione las etapas correspondientes ↓
Exploración ☐ Ejecución ☒ Operación ☒
Mantenimiento ☒ Abandono ☒ Futuro inducido ☒
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 3: PPM-PASA
Inversión del Proyecto:
Monto de inversión de la AOP, expresado en Bs. 102.599.238,65 00/100 bolivianos (Ciento dos
millones quinientos noventa y nueve mil doscientos treinta y ocho con sesenta y cinco
centavos).
Monto de inversión de la AOP, expresado en $U$. 71.409.070.100,4 00/100 $U$ (Setenta y un
mil cuatrocientos nueve millones setenta mil cien con cuatro centavos).
Fuentes de Financiamiento:
Gobierno Autónomo Municipal de Villazon.

6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo Sr. Álvaro Rodrigo Orozco Herbas, con C.I.: Nº 5042451 Tarija., en calidad de
Representante Legal de la AOP “CONSTRUCCIÓN PLANTA DE TRATAMIENTO DE
AGUAS RESIDUALES CIUDAD DE TARIJA-MÓDULO SAN BLAS” juro la exactitud y
veracidad de la información detallada en el presente documento, y me comprometo a no
realizar actividades diferentes a las señaladas en el presente formulario, a cumplir con las
normas consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente, sus reglamentos,
disposiciones conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar los daños que
pudieran producirse como resultado de mi actividad.
Firmas:

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DE AGUAS RESIDUALES CIUDAD DE TARIJA-
MÓDULO SAN BLAS”

Sr. Álvaro Rodrigo Orozco Ing. Bernardo Rivera

Herbas. Fernández.
REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE TÉCNICO

Lugar y fecha: Tarija, 21 de Febrero 2019.

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