FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (RL).

Nombres y Apellido: Tipo de documento: Expedido:
Hugo Quiroga Berthold CI: 8932777 SC
Domicilio legal:
C/ 21 de mayo #47, B/ petrolero Disacruz – santa cruz de la sierra
No teléfono fijo: No celular: Correo electrónico:
3502416 76679700 hquiroaj@gmail.com
Testimonio público que avala ser RL:
Instrumento No 590/2010 del 3/08/2010, registro catastral que atribuye al Sr. Hugo
Quiroga Berthold como propietario del predio a construir.
2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL.
Nombres y Apellido: Tipo de documento: Expedido:
Gosler Carla tarifa CI: 5232215 SC
Fernández
Domicilio legal:
Edificio oriente entre c/Chuquisaca y c/Ballivian, Of. 305 piso 3.
No teléfono fijo: No celular: Correo electrónico:
4240237 77990044 gosler@gmail.com
Registro RENCA: Fecha de emisión:
No 123139 28/06/2018
3) DATOS DE LA EMPRESA.
Razón social: Sector:
Ninguna No aplica
Domicilio legal:
No aplica
No de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de registro: No NIT:
No aplica No aplica No aplica
Departamento/Ciudad: Dirección:
No aplica No aplica
o
N teléfono fijo: Correo electrónico:
No aplica No aplica
4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO.
Nombre del proyecto:
Vivienda unifamiliar
Ubicación política del proyecto:
Departamento: Provincia: Municipio: Comunidad:
Santa cruz Andrés Ibáñez Santa cruz de la sierra No aplica
X: Y: Zona:
480921.78 8029282.46 Z 20

Ubicación geográfica en UTM: 480942.94 8029286.87 Z 20

480944.80 8029281.64 Z 20

480921.36 8029276.85 Z 20
o
Código catastral del predio: N de registro catastral:
215032853 3.10.1.01.0048888
Superficie ocupada por el proyecto: 145.59 m²
Uso de suelo Actual: Potencial:
Urbano residencial Urbano residencial
No de certificado: Expedido por: Fecha:
1462/2018 Dirección de Urbanismo, 03/04/2018
GAM de santa cruz de la sierra
NOTA: anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho
propietario del inmueble y fotografías panorámicas del lugar.
5) IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO.
Sector: Sub sector:
Urbanismo y vivienda vivienda
Ámbito del proyecto: Urbano: (X) Rural:
Pertenece a un área: Protegida: T.I.O.C: Otro (describir):
Predio privado
Actividad específica: construcción de infraestructura de vivienda unifamiliar
Objetivo general del proyecto: consolidar la construcción de “vivienda unifamiliar”
Vida útil estimada del proyecto: 50 años (por el tipo de construcción)
Etapas del proyecto:
Exploración ( ) Ejecución ( X ) Operación ( X )
Mantenimiento ( X ) Abandono ( )
NIVEL DE CATEGORÍA DE ACUERDO A LA LISTA: CATEGORIA 3
Inversión del proyecto:
490´000 Bs. Cuatrocientos noventa mil 00/100 bolivianos.
70´000 $us. Setenta mil 00/100 dólares americanos.
Fuentes de financiamiento:
Recursos propios.
6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMADA
Yo, hugo Quiroga berthold con CI No 8932777 en calidad de representante legal juro la
exactitud y veracidad de la información detallada en el presente documento, y me
comprometo a no realizar actividades diferentes a las señaladas en el presente formulario,
a cumplir con las normas señaladas en la ley No 1333 de medio ambiente, sus
reglamentos, disposiciones conexas, y normas técnicas aplicables a mi actividad y
reparar los daños que pudiera producirse como resultado de mi actividad.
Firmas:

Sr. Hugo Quiroga Berthold

Ing. Gosler Carla Tarifa
Fernández
CI. 8932777Sc C.I. 5232215 Sc
Representante legal RENCA 123139
Responsable legal
Lugar y fecha: santa cruz, 22 de enero del 2021

RESUMEN EJECUTIVO
Proyecto: vivienda unifamiliar zona cuarto anillo y radial 13
1. Descripción de la actividad obra o proyecto (AOP)
El presente proyecto se desarrolla por encargo del Sr. Hugo Quiroga Berthold, con el objeto
de describir los trabajos necesarios para la edificación de una vivienda unifamiliar, cuya
área es comprendida por un solo nivel (planta baja), dotado por los servicios básicos y
comodidades, en cumplimiento con lo establecido en la normativa vigente.
Nota aclarativa legal: se consigna expresamente que para efectos de la dispensación de la
licencia ambiental, esta deberá ser emitida a nombre del señor HUGO QUIROGA
BERTHOLD propietario de dicho inmueble, mismo que firma la declaración jurada del
documento formulario de nivel de categorización ambiental.
2. Ubicación

Política: se encuentra en el municipio de santa cruz de la sierra, provincia Andrés Ibáñez

zona sur.
Certificación por zona: vivienda
Coordenadas UTM:
No Descripción X Y Zona
1 Punto 1 480921.78 8029282.46 Z 20

2 Punto 2 480942.94 8029286.87 Z 20

3 Punto 3 480944.80 8029281.64 Z 20

4 Punto 4 480921.36 8029276.85 Z 20

3. Objetivos del proyecto

Objetivo general.
El objetivo del proyecto es construir una infraestructura para vivienda unifamiliar de un
solo nivel (planta baja) dotado de todos los servicios básicos y comodidades, en
cumplimiento a lo establecido en la norma vigente.
Objetivos específicos.
 Construcción de infraestructura tipo vivienda.
 Implementar las medidas ambientales necesarias para el manejo de todos los
residuos (sólidos y líquidos) generados por la AOP en todas sus etapas.
 Proveer alternativas de espacio que brinde los servicios con las características de
una vivienda unifamiliar.
4. Etapas de la AOP
Etapa de ejecución.
 Demolición de infraestructura existente.
 Instalación de faenas y limpieza del predio.
 Excavación para construcción de cimientos.
 Obra gruesa: Construcción de cimientos.
 Obra gruesa: Instalaciones hidrosanitarias.
 Obra gruesa: Instalaciones eléctricas.
 Obra fina.
 Desmovilización y limpieza general.
Etapa de operación.
 Funcionamiento de actividades de vivienda
 Instalación de señalética y medidas preventivas.
Etapa de mantenimiento.
 Refacción y mantenimiento de la infraestructura.
 Mantenimiento de señalización y medidas preventivas.
 Mantenimiento del sistema eléctrico e hidrosanitario.

5. Descripción ambiental del área de influencia.

La EIA de la AOP se efectúa luego de conocer las carteristicas del mismo y el entorno
circundante compuesto por los factores bióticos y abióticos. Por consiguiente se puede
asegurar que los impactos ambientales ocasionados por la AOP en sitios a ocupar y
colindancias no son origen primario y el uso de suelo será exclusivamente de asentamiento
urbano dado los antecedentes del mismo.