PLAN ANUAL DE AUDITORIA 2019 Unidad de gestién de la calidad Poen de Rees tegdae eS tina Cento =A80 DE LA LUCHA.CONTRALA raver CORRUPCION VLA BEPUNIDAD! Siinarareret> Ge 34 RESOLUCION DIRECTORAL. San Juan de Lurigancho, 22 de enero de 2019 visto: Nota Informativa N° 025-2019-UGC-HSIL, de fecha 11 de enero de 2019, de la jefatura de la Unidad de Gestidn de Calidad del Hospital San Juan de Lurigancho; CONSIDERANDO: Que, los numerales I y I! del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud disponen que la salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, as{ como que la proteccién de la salud es de interés piiblico, Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilatla y promoverla; Que, el articulo 42° Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud 0 servicio médico de apoyo es susceptible de auditorias internas y externas en las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente, sean éstos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar 0 realizar acclones de investigaci6n; Que, con Resolucién Ministerial N° 519-2006/MINSA se actualiza la Resolucién Ministerial N° 765- 2001-SA/DM, aprobando el Documento Técnico Sistema de Gestién de la Calidad en Salud, en et cual se establece los principios, politicas, objetivos y estrategias que orientan los esfuerzos para alcanzar la calidad en Salud; Que, mediante Resolucién Ministerial N° 502-2016/MINSA, aprobé la NTS N° 029- MINSA/DIGEPRES-V.02, “Norma Técnica de Salud de Auditorfa de la Calidad de la Atencién en Salud’, el mismo que deroga la Resolucién Ministerial N° 474-2005 /MINSA que aprobé la "Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atencién en Salud, NT N° 029-MINSA/DGSP- V.01" y la Resolucién Ministerial N° 889-2007 /MINSA que aprob6 la Directiva Administrativa N? 123-MINSA/DGSP-V.01 “Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoria de Caso de la Calidad de la Atencién en Salud”; con el objeto de mejorar la atencién de salud que se brinda en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, ptiblicos, privados y mixtos, La Auditorfa de la Calidad de la atencién en salud se realiza para verificar y mejorar la calidad de la atencién en los servicios en salud y promover activamente el respeto de los derechos de los usuarios de los establecimlentos de salud y servicios médicos de apoyo; Que, mediante Resolucién Ministerial N° 214-2018-MINSA, aprobé la NTS N° 139- MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud para la Gestién de la Historia Clinica’; Ta Cars Gane CoO area San a lonoe Catal st" S880818.“ARO DELA LUCHA CONTRALA CCORRUPCIONYLA BHPUNIOAD" Que, con documento. visto, de la Jefatura de la Unidad de Gestion de Calidad, solicita a la Direccién Ejecutiva, aprobar el Plan Anual de Auditorfa 2019 del Hospital San Juan de Lurigancho, mediante acto resolutivo Instituctonal;, Contado con la visacién de la Jefatura de la Oficina de Administracién, de la Coordinacién de Asesoria Jurfdica del Hospital San Juan de Lurigancho; De conformidad con las facultades otorgadas en el Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital San Juan de Lurigancho, aprobado por Resolucién Ministerial N° 449- 2010/MINSA; SE RESUELVE: ARTICULO 12.- APROBAR el "PLAN ANUAL DE AUDITORIA 2019 DEL HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO", e! mismo que consta de cuarenta (40) folios, que forma parte integrante de la presente Resolucién, ARTICULO 2¢.- DEJAR SIN EFECTO cualquier acto resolutivo que se oponga a lo dispuesto porla presente resolucién. ARTICULO 3°.- NOTIFICAR el presente acto resolutivo a las instancias administrativas correspondientes ¢ interesados, para su cumplimiento conforme a Ley. REGISTRESE, COMUNIQUESE V CUMPLASE. ExsulFREaevve0 ‘isrLaco SSeay peas H aes RECHOR eine Bin Rymcrivo ois 4 Eiranmantormsimascienas| @ See eres Noga boeiuawoe Tr Cars Grae Oa TU Wasser San aan “Tobonos Cana seaest? = Seaest2Un Plan de Auditoria de la Calidad de Atencién INDICE Introduccion | Finalidad I. Objetivo General Il. Objetivos Especiticos IV. Base Legal V. Ambito de Aplicacion VI. Definiciones Operativas VII. Actividades VII Cronograma de Actividades IX. Criterios de seleccion X. Comités de auditoria XI. Anexos a) Ficha de Auditoria de la Calidad de Atencion en Hospitalizacion b) _Instructivo de Auditoria de la Calidad de Atencién de Hospitalizacion ©) Ficha de Auditoria de la Calidad de la Atencién de Emergencia 4) _Instructivo para la Auditoria de la Calidad de Atencién de Emergencia e) Ficha de Auditoria de la Calidad de Atencién de Consulta Exterma )_Instructivo para la Auditoria de la Calidad de Atencién de Consulta Externa 4g) Ficha de Auditoria de la Calidad de Atencién de Paciente Fallacido h) Instructivo para la Auditoria de la Calidad de Pacientes Fallecidos |) Ficha de Adherencia a Gulas de Practica Clinica |) Instructivo de Adherencia a Guias de Practica Clinica lad de Gestion de la calidad- HSJL 2019Plan de Auditoria de la Calidad de Atencién i 2019 INTRODUCCION La Auditoria de la Calidad de la Atencién en Salud identifica oportunidades para mejorar la atencién a los pacientes, asi mismo puede facilitar el cambio hacia una practica de la Medicina basada en evidencias, mediante el uso de guias de practica clinica y al mismo tiempo busca encausar el manejo clinico dentro de un marco ético legal. Los procesos de evaluacién continua son una actividad fundamental en las mejoras de la calidad de atencién en salud y se deben utilizar como herramienta para difusi6n de conocimiento en relacion a : las normativas nacionales vigentes e informacién cientifica actualizada acorde con la realidad coyuntural. Es importante mencionar que en nuestro pais los recursos son limitados, asimismo, algunos servicios de salud poseen serias limitaciones para su funcionamiento lo que condiciona una baja cobertura de los servicios de salud, Por ello resulta ineludible y mandatorio brindar una atencién de calidad que contribuya a disminuir la alta tasa de mortalidad infantil y materna, asi como, el grado de insatisfaccién de los usuarios del sistema de salud y las 1s medicas; lo que hace necesario alinear denuncias por presuntas negligen con acciones preestablecidas la labor de la auditoria en salud a través de un Plan de implementacion de la Norma Técnica de Auditoria para la consecucién del objetivo comin planteado, que es mejorar el desempefio de los profesionales de la salud en los procesos de atencién en las diferentes instituciones que conforman el Sector Salud. Sobre estos puntos se establece la relevancia de la Auditoria y la necesidad de la elaboracién del presente ae Plan anual de auditoria de la calidad 2019 Hospital San Juan de Lurigancho, Tit, EI presente Plan consta de objetivos aplicables a todos los servicios \ asistenciales de nuestra Institucion Unidad de Gestion de la calidad- HSJL 2Plan de Auditoria de la Calidad de Atencién 2019 |. FINALIDAD Mejorar la calidad de la atencién en salud, incidiendo en los procesos de atencién mediante el registro adecuado en la historia clinica segun norma técnica vigente y la adherencia a las Guias de Practica Clinica, conllevando a la retroalimentacién y educacién permanente de los profesionales de la salud y lograr asi la satisfaccién del usuario externo del Hospital san Juan de Lurigancho. Il, OBJETIVO GENERAL Contribuir a la mejora continua de la calidad de atencién con el compromiso de los profesionales de salud, promoviendo la eficacia y eficiencia en su desempefio asistencial lll, OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Organizar e impiementar los Comités y Equipos de auditoria de !a Calidad de Atencién asi como los instrumentos y sus actividades. 2. Fortalecer las competencias de los integrantes del Comité y Equipos de ‘Auditoria a nivel del Hospital, en el marco de la Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de la Atencién en Salud 3. Mejorar la calidad de registro mediante evaluaciones periddicas de los registros asistenciales segin corresponda dentro de un marco de mejoras en términos de eficiencia, efectividad, cobertura, costos y calidad de la atencién brindada 4. Realizar auditorias de caso a las historias clinicas que corresponda Monitorizar e interpretar indicadores de calidad en los servicios médico- quiriirgicos del Hospital San Juan de Lurigancho 6. Monitorizar la adherencia a las guias de practica clinica, manuales de \ procedimiento y protocolos aprobados en la atencién a los usuarios externas de cada departamento rate 7. Impuisar procesos de mejora de la calidad de atencién a partir de las debilidades detectadas 8 Monitorizar la implementacién de las recomendaciones dadas en los informes finales de auditoria Unidad de Gestién de ta calidad- HSJL aPlan de Auditoria de ta Calidad de Atencién 2019 9. Involucrar la participacién de los profesionales que intervinieron en los procesos auditados en el marco de la auditoria de la calidad de la atencion para el periodo 2019. IV. BASE LEGAL Ley N° 26842 - Ley General de Salud. 2. Ley N? 27657 “Ley del Ministerio de Salud’ 3. Ley No 27815, ley del cédigo de Etica de la funcién Publica. 4. Ley N° 27927, que modifica la Ley N*. 27806 Ley de transparencia y acceso a la informacién Publica 5. Decreto Legislativo N° 559, que aprobé la Ley de Trabajo Médico. 6. Decreto Supremo N° 007-2016-SA ROF del Ministerio de Salud, art 53° donde se establece el sistema de auditorias. Lineamientos de Politica del Sector Salud. 8 RM N° 751-2004- MINSA que aprobé las Normas de Sistema de Referencia y Contrarreferencia 9. R.MN®° 502 - 2016 - MINSA: Norma técnica de Auditoria de la Calidad de Atencién de la Calidad en Salud -Norma Técnica N° 029 - MINSA /DGSP- -V.02, 10. RM N° 214-2018 que aprobo Norma Tecnica de Salud para la gestion de la Historia Clinica N°139-MINSA/2018/DGSP. 14, RM N° 013- 2006 — MINSA: Reglamento de establecimientos de Salud y servicios Médico de Apoyo. 42. RMN? 519-2008-SA/DM, que aprobo el Sistema de Gestion de la Calidad en Salud, 43. RM N° 142/2007 - MINSA: Estandares @ indicadores de calidad en la atencién Materna y Perinatal en los establecimientos que cumplen con funciones obstétricas neonatales. 44, RM N° 456- 2007 - MINSA: Norma Técnica de Salud para la acreditacion de establecimientos de Salud y servicios médicos de apoyo 15. RM N° 727-2009/MINSA, aprueba el Plan Nacional de Politicas de : Calidad en Salus. 46. RMN? 546-201 1/MINSA, que aprobé Norma Técnica N°. 021 - MINSA/ DGSP/ VO3: Categorias de establecimientos del Sector Salud Unidad de Gestion de la calidad- HSIL_Plan de Auditoria de la Calidad de Atencién 2019 17. Directiva Administrativa N° 123- MINSA / DGSP V.01 Directiva ‘Administrativa para el Proceso de Auditoria de Caso, aprobada por Resolucién Ministerial N° 889-2007, el 26 de Octubre de! 2007 V. AMBITO DE APLICACION El presente Plan de Auditoria de Calidad de Atencién en Salud 2019-HSJL es de aplicacién en el Hospital San Juan de Lurigancho Nivel II-2. VI. DEFINICIONES OPERATIVAS + Auditoria de la Calidad de Atencion en Salud: = Es el mecanismo sistematico y continuo de evaluacién del cumplimiento de estandares de calidad en salud. Implica la realizacion de actividades de evaluacién y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparacién entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guias y normas técnicas, cientificas y administrativas; y la adopcién de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parametros previamente establecidos. El resultado final de la evaluacién realizada se comunica en el denominado “Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencién en Salud’ + Auditoria de Caso: Es aquella que por su implicancia en las politicas de la organizacion, su cardcter legal, en merito a los reciamos, quejas y/o denuncias presentadas, ‘su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participacion de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces funciones operativo-administrativas del establecimiento de salud. La participacion de los integrantes en este tipo de auditorias fundamenta en el analisis de la Historia Clinica y sus anexos, y en el consenso técnico- Sex cientifico basado en el conocimiento académico y legal que regula el eZ trabajo profesional. Puede requerir el manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso de atencién. El resultado final de la Auditoria en el denominado "Informe Auditoria de Caso Unidad de Gestién de ta calidad- HSJL 5Plan de Auditoria de la Calidad de Atencién 2019 + Auditoria Medica: Es el analisis critico y sistemdtico de la calidad de la atenci6n médica, incluyendo procedimientos, diagnésticos y decisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clinicos y en la calidad de vida del paciente; es realizada solamente por personal médico para determiner la adecuacién y correspondencia con los criterios normativos pre-establecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de atencién al usuario, asi como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a través de una correcta y ‘oportuna retroalimentacién y educacién permanente. = + Auditoria informatica: Es la actividad programada o inopinada que consiste en recolectar, consolidar y evaluar evidencia para comprobar si la entidad ha implementado controles, proteccién de los activos, mantenimiento de la integridad de los datos, seguridad informatica y uso eficaz y eficiente de los recursos, + Auditori Verificacién seriada o muestral de la calidad de los registros médicos y de de la Calidad del Registro Asistenci Jos formatos _asistenciales de la Historia Clinica en relacion a un determinado servicio asistencial, segiin norma «Area asistencial critica para Auditorias de la Calidad de la Atencién en Salud: Es el 4rea de la atencién de salud que presenta mayor numero de ‘Auditorias de Caso originadas por quejas o denuncias de presuntas negligencias médicas, tales como: Gineco-obstetricia, neonatologia, cirugia, banco de sangre y aquellas identificadas en el analisis de la realidad de cada entidad de salud = Au Es aquella auditoria inicial dentro de un Servicio/Unidad que servira de ria Centinela: base para establecer un diagnéstico y seguimiento de las mejoras logradas durante el transcurso del afio en que se realizaran auditoria periédica con sus respectivas retroalimentaciones en el Servicio/Unidad auditado. Unidad de Gestion de ta calidad- HSJL 6Plan de Auditoria de la Calidad de Atencién 2019 * Auditor Es aquella auditoria llevada a cabo por el Comité de Auditoria, donde se Concurrente: verifica de forma presencial la calidad de la prestacién de los servicios de salud, efectuada durante las rondas médica, consultas externas, etc. A cargo del Comité de Auditoria Central 0 del Comité de Servicio o Unidad + Comité de Auditoria Medica: Conformado por un Comité de Auditoria conformado por profesionales médicos que cumplan con el perfil segun norma. Disefian y evaluan el Plan ‘Anual de Auditoria de la Institucién, realizan auditorias de caso y auditorias programadas, entre otras actividades, en coordinacién con la Unidad de : Gestién de la Calidad. + Equipo de Auditoria en Salud: Equipo muttidisciplinario conformado por integrantes que pertenezcan a diversas areas médicas y no médicas, los cuales realizaran auditorias que ameriten conocimientos cientificos y/o técnicos de diversas especialidades, segiin normativa vigente. Este se encontrara en estrecha comunicacién y coordinacién con el comité de auditoria médica + Modelo de Auditoria de Caso: Es aquel proceso de auditoria que por su complejidad, dificultad en el desarrollo y otros aspectos relevantes genera una experiencia valiosa para compartir entre los miembros de los diferentes Comités de Auditoria, + Plan Anual de Auditori Plan que detalla las actividades de Auditoria de la Calidad de la Atenci6n en Salud, en é! se establecen las auditorias de oficio que a lo largo del afto ke desarrollaran los diferentes Comités de Auditoria de los Servicios 0 Unidades de! Hospital Disefiado por el respectivo Comité de Auditoria de la . Institucién vil. ACTIVIDADES f nde los Comités y Equipos de Auditoria de G 1, Establecer la organiza “er la Calidad de Atencion en Salud, los instrumentos y actividades. ee —— Unidad de Gestion de ta calidad- HSJL 7Plan de Auditoria de la Calidad de Atencién : 2019 . Organizar, formalizar y difundir la labor del Comité de auditoria de la Calidad de Atencién del Hospital San Juan de Lurigancho. . Organizar, formalizar y difundir la labor de los Circulos de Auditoria de la Calidad de Atencién en los servicios de Cirugia, Gineco- obstetricia, Pediatria y Medicina del Hospital San Juan de Lurigancho. . Formular el Plan de auditoria, previa discusién y aprobacién por el Comité de Auditoria, para oficializarlo a nivel de la Direccién. . Adecuar herramientas 0 formatos para el registro y la aplicacion de la auditoria. + Realizacién de reuniones de coordinacién y trabajo del Comité de _ auditoria de la Calidad de Atencién. 2. Fortalecer las competencias de integrantes del Comité y Equipos de Auditoria a nivel del HSJL, en el marco de la Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de la Atencién en Salud. + Fortalecer las competencias de los Integrantes del comité de auditoria, mediante la autoformaci6n y capacitacion continua. . Fortalecer las competencias de los Integrantes del comité de auditoria, mediante la revision de la normatividad y actividades académicas. 3. Mejorar la calidad de los registros asistenciales mediante el desarrollo de Auditoria de Gestién Clinica. +» Realizar evaluacién de registros asistenciales en consulta externa (Cirugia, Gineco-obstetricia, Pediatria, Medicina y especialidades) * Realizar evaluacién de registros asistenciales en el area de hospitalizacién (Cirugia, Medicina, Gineco-Obstetricia, Pediatria). * Realizar evaluacion de registros asistenciales en el departamento de emergencia. . Realizar evaluacién de registros asistenciales en Servicios Criticos Cz (Cuidados Intensivos, Sala de Observacién) \ + Realizar evaluacién de registros asistenciales en pacientes fallecidos. + Realizar las auditorias de caso seguin norma. = Seguimiento de implementacién de recomendaciones. Gia) ; Unidad de Gestién de la calidad- HSJL 8Plan de Auditoria de la Calidad de Atencién : 2019 %HISTORIAS CLINICAS AUDITADAS EN CONSULTA EXTERNA “N° DE HISTORIAS CLINICAS CON PUNTAJE2 18 x 100 TOTAL DE HISTORIAS CLINICAS PROGRAMADAS %HISTORIAS CLINICAS AUDITADAS EN HOSPITALIZACION NDE HISTORIAS CLINIGAS CON PUNTAJE 80 x 100 TOTAL DE HISTORIAS CLINICAS PROGRAMADAS %HISTORIAS CLINICAS AUDITADAS EN EMERGENCIA TOTAL DE HISTORIAS CLINICAS CON PUNTAJE 280 x 100 TOTAL DE HISTORIAS CLINICAS PROGRAMADAS | % HISTORIAS CLINICAS AUDITADAS EN UCI TOTAL DE HISTORIAS CLINIGAS CON PUNTAJE 280 x 100 ‘TOTAL DE HISTORIAS CLINICAS PROGRAMADAS ee % HISTORIAS CLINICAS CON ADHERENCIA A GUIAS DE PRACTICA CLINICA Ne DE HISTORIAS CLINICAS AUDITADAS CON ADHERENCIA A GPC x 100 TOTAL DE HISTORIAS CLINICAS AUDITADAS % HISTORIAS CLINICAS AUDITADAS APROBADAS Se ae N° DE HISTORIAS CLINIGAS AUDITADAS APROBADAS x 100 TOTAL DE HISTORIAS CLINICAS PROGRAMADAS PARA AUDITORIA % DE GPC APROBADAS N°DE GPG APROBADAS x 100 TOTAL DE GPC PRESENTADAS | 4, Imputsar procesos de mejora de la calidad de atencién a partir de las debilidades detectadas. + Desarrollar la herramienta estadistica (DIAGRAMA DE PARETO) de calidad para el andlisis de la problematica hospitalaria, Unidad de Gestién de la calidad- HSJL_Plan de Auditoria de la Calidad de Atencién 2019 «+ Retroalimentar con los resultados de la Auditoria de la Calidad de la Atencién en Salud a los usuarios internos involucrados. + Reportar al equipo de proyectos de mejora de la calidad las conclusiones en las que se haga necesario elaborar un proyecto. '* Monitoreo y reporte de las actividades del Plan de Auditoria de la Calidad de Atencién HSJL 2019. 5, Monitorizar indicadores de Calidad en los servicios médico- quirargicos de! Hospital San Juan de Lurigancho. = Monitoreo de desempefio de los diferentes servicios médico-quirlrgicos del Hospital San Juan de Lurigancho mediante indicadores de calidad. + Seguimiento de adherencia a las Guias de Practica Clinica utilizando indicadores de calidad de los diferentes servicios médico-quirurgicos asistenciales. + Socializacién de los reportes de indicadores a las jefaturas de los servicios para la toma de decisiones: a Unidad de Gestion de la calidad- HSJL 10T Pa ice "ap PRBIED napeunionyee vynuoutony i - neva, | P09 9 olen mene Peg fe be Ree ea aT Beha |e my | reneuoy | HED eR Cen sp esusune) as avanva auuoyy | ema sears | atau | ew es WEIN jen e onenreose ‘ied e009 » He ‘ap and |g Seialoce ua lee ou | mv | eoaupomacde | Stole |_| ae) Taemap | eommunamt | ge ‘oan 190 ‘ a = a uptoe7 2610 ei ven0i9e83 SoS vyriouiany ‘ L au | iw "3a'N003 vyniouiany cates ay | remy "3a°8003 | i seevetio vara sarevsnoasau | o10| non | 190 | 138 | oov | ane | wor | aym | wav | wwe | eas | ana | ORY] “39” | oaonas | saavanuoy | SQINISeses | ow L B ovann | “TSH ~ 6102 NOIONSLV Jd GVGlIVo W130 VIdOLIONY 3d NV Td - SVISW A SHOVGINILIV 30 VNVYDONOYD — IIIAa “TSH “Popes vj ap uonseD ap PUPIND ee = = SST SE weowoy TT Ta Jaf fej ej) ef fe fa |e | a | emo | reason | onan eeuogns ‘Suimo3 z Fe Jesh vyisousany pean (eae sepewseioxd wenueny |i 5 s $ 5 « 1 | reasowrs | seyoseee meen r SRI] “pepe vou |s|s|s | s cls] sts} s |e] s | oo | ron | mnmew | SUR 22 785° | 6 on enuaien 30 4009 seireziead | —exofow, ID SWS Tasgemuersse | P18 OPES vaonan | sr] sr} sr | sr | se fr} or] se | se | st | ss] st] oz | ton | mnsow wopuery a uoo> ep pepe Be pe © * viuouiany oc | oc | of | of | of | of | oc | of | oc | o€ | of | OF 09g OH yensuew oa "ga'u00> ep onouesop — tw owepow ‘onstBas wwouany | oc | o¢ | oc | oc | oc | oc | oc | oc | oe | oc | oc | oc | ose | ton | rensvony "Ja 0o> op pepe s et e1s2.0fon ymouany | oc | o¢ | oc | oc | oc | oc | oc | oc | of | oc | of ove | ton | revo “3a #003 asi rep euottony vruouiany: eauessu0, yenuy eae 30 31IN09_ B : a eee ‘ue sepeyouesep | SoM cele werep | Seaueyeio> ue uoipensedes | SeH9°¢eHOS a “tosepepnoy e102 — “ist -epovene 2p : i asnbeokuosu | | 610z uoioualy ap popiqyd B] ap DLLOLIPRY ap UPI1 “IESH “Dupin wap uoNseD ap PEPIN ] vynuouiany | eu | ensouns "304009 vniouiany + | ey | easoun "304003 nd ‘souensn so} een ensoun | PrIeSv® voSuaKy Yuouany + | ep | rensoun niveey svep evenpny 2p sopeanse: so z oo ewouNeonea, ‘yesouiany | omar | ersouny "304003 seuoypne set 9p a et souopepuewooe! yniouany | cuow) | easeuny °° 130 003 cwaqansuno op coipovod o@ai00F pepyea yasouiany >| euros | yensoun, | SPsev0pea, ‘30 009 610z uo1oUary ap poplyD B] ap DLIOMPRY AP UP}TSH -Pmpyyy2 0] ap wos ap pupIU (fas® (fab vrsourany ‘ + L L ’ sumoyuy | FeNsOUUy ewes” sear ween ete | cone an “ian 30 'NOOD - | t L L ’ yopy | \eASOU A 6L0z up1ouary ap popype. P} ap PLIONPNY ap UPIIX. CRITERIOS DE SELECCION * Auditoria de caso a demanda: Se incluiran todos los casos que la direcci6n u otras autoridades lo consideren necesario, + Auditoria de registros asistenciales: Se incluiran las historias clinicas de las areas de atencién que se consideren vulnerables a riesgos, quejas 0 eventos adversos frecuentes, tomadas de forma aleatoria. Estas sern correspondientes a la atencién recibida en las areas de atencién ambulatoria, hospitalizaci6n, emergencia y Unidad de Cuidados Intensives (UCI) en el periodo 2019. + Auditoria de la calidad de la atencién (auditorias de caso): Se incluiran casos escogidos (podrian ser demandadas por la direccién) por mortalidad materno-perinatal, reingresos por el mismo diagnéstico, eventos adversos en anestesiologia, eventos adversos en cirugia, eventos centinela y ante un hecho evidente que vulnere los derechos de los usuarios de los servicios de salud + Auditoria de la calidad de la atencién (auditorias programadas): Se incluiran casos de defunciones con problemas de diagnéstico, estancias prolongadas (hospitalizados mas de 20 dias), reintervenciones quirirgicas, tiempos de espera prolongados, evaluacién de las funciones obstétrico neonatales (FON). + Auditoria por adherencia de guias de practica clinica: Se incluiran las historias clinicas de las areas de atencion que se consideren vulnerables @ Fiesgos, quejas 0 eventos adversos frecuentes, tomadas de forma aleatoria. Estas seran correspondientes a la atencién recibida en las areas de atencién ambulatoria, hospitalizacién, emergencia y Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en el periodo 2019. X. COMITES DE AUDITORIA Comité de auditoria medica Equipos de auditoria medicaPlan de Auditoria de la Calidad de Atencién ‘ 2019 ANEXOS Unidad de Gestion de ta calidad- HSJL 161) BATOS GENERALES DE LAAUDITORIA FORMATO DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA. ‘MIEMBROS DEL CONTE ‘NUMERO 0€ AUOITORIA FEGHADE AUDITORIA SERVICIO AUDTADO ASUNTO FECHADE LAATENGION BRINOADA GODIFIGAGION OE LA HISTORIA eieex CODMEACIGN GEL PERSONAL 1 seenere DAGNOS 1 GE = = = 1 1 oBsERACIONES UACION coupler [ecu | aNenSRo eve Tan ROAR nina ca ne 028 2 niet yp cl pect os 2 ia ae oad Ee agar rare a8 5 oad 3s a = ozs i Seana oa z — ae 7 | Denar da toefentin 028 0 aoa oa a eo 32s 3 Oavpacbn oa a feign os @ Teens O28 @ pcorpatani 028 a 02 ° 7 GouPieT | weowPieTo | ENENGESO | _NOENGTE | NOAPLICA \ SF acre yore a terion 7 as t 1S rote de le contulte 1 o iter ce ertemecas 7 a ELE F Birctesmatscs 3 15 @ ereFigplres Belogean 1 as @ Ceeuagcecertes 2 1 ¢ "SUBTOTAL a (EN CLINICO COMPLETO INCOMPLETO ENEXCESO NO EXISTE NO APLICA, f en Cinco Gere ‘Spe jones vitaies T°, FR. FC, PA. 2 Os 0 ue : Se Feae, Tle os ° ace ava, anc co naracion tala erutcin, estcoce concen 2 : 0 tin ely aes. Ena Gace Ragorel z 2 t SUBTOTAL 3Plan de Auditoria de la Calidad de Atencién DIAGNOSTICOS ti COMPLETO. INCOMPLETO ENEXCESO: NO EXISTE NO APLICA {_ b) Definitive coherente & 4 o NA cc} Uso del CIE 10 4 7 I ° Ses Sem REE | EEE | TE ORO Ewa siomsOra me] : ; 7 cies Sbevmicmnae | : ‘i , a eeeerese as Sei : i o Soa aoa ated iae = een tee es 1 : a “ Fecha ce proxima ct. 2 o NA aS Sao eRe | ST | TET Severe | sehr 2 ° ms Nombre oe mecicerentos coherentes a 7 i ees esi an 2 A cn anes ; pra ear : 5 einai neteoaens TT z 3 ain eT i 28 a i SUBTTAL G TnRLTOS BE ASTON] cA pocasemmna ee (ene ; ° ma ; 5 1 5 | o ore ns zo | SuBTOTAL 7 Al 2 i TIAL OMAR ENTRE 75 A89 % A TeN08 Wz CONGLUSIONES ‘Vs RECOMENDAGIONES —)._ Unidad de Gestion de Ja calidad- HSJL 18Plan de Auditoria de la Calidad de Atencion | INSTRUCTIVO DE FORMATO DE CONSULTA EXTERNA MIEMBROS DEL COMITE OE AUDI. | Tori INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA 1) DATOS GENERALES DE LAAUDITORIA Nombres completos ce os autores NUMERO DE AUDITORIA FECHA DE AUDITORIA Numero de aucitoria realizace Fecha en que se realize la austria SERVICIO AUDTADO Sevicio seleccionade para realizar avaiena: ASUNTO “Teme sobre el cual a8 suai (Atercién emergercia con observacion cel Topieo Ge Medicina, Topica ce Crug, etc FECHA DE LAATENGION BRINOADA CODIFICACION OF LA HISTORIA GUNICA Fecha ce ieatercion CCojocar el numero ce Ie tistona clinica CODIFICACION DEL PERSONAL [ Tratanre, DIAGNOSTICO DEL ALTA Registro de matricule de! Colegio pratesional Diagnostica presuntve y/o cefintivo que figure ena Historia Clirice CIE 70 AUDITORIAPOR DIAGNOSTICO ‘Se selecciona ia Ultime conauila corespondiente al Gagnésbco cefinvo a audier. si esia es una con~ Suita oe segumiento pers estucio agnestico 0 cortrol se evaluara la informacién de a primera consulta Correspondiente al exrsocio actual de dicho diagréstico, ala cual se aplcaras fichs Ge consuite externa, ava Ia evelvacibn cel lem sequivientey cortral dela evolucion este se aplicard ales corauitas poste- riores ala pnmera conuita cel episodio actual (en caso Ge ser un paciente crdrico en el cual la primers Cconguite es do un periogo largo ae aplicara el segumiento alas 10 utimes consulas) AUDITORIA DE UNA CONSULTA Il DBSERVACIONES ‘Se sclecclore ure consulta de les histori clinicas que ccrresponcan a ia primera consulta o reevalus- len complete de un determinado clagndstica (ineepercientomente o8l dagnostice). Se Apia is Fiche Comalets exceptoe! item relerente a seguimierto y corti! dela evolucién. FIUACION Ta fliacon, los cuaies son en Completa: Registo ene primera coraulta oe ios datos corespondieries numero de “6 ene ficra ce Consulta externa. No existe: No xe repistian los datos. "ANAMINESIS FECHAY HORA OE ATENCION Completa Se registra fecha y tora de la atencién, Incormpleta Se consigna solamerte fechs u hora ce stancion. No existe ro $e repisiran los datos, MOTIVO DE CONSULTA CCompiets: Signos y sintomas principales y/o otros malvos oe Ia consuta, como consulta de contiol 0 ‘elles ates 0 no es ‘concordante can el relato croraiéaica JE Feaitro 08 eNFERMEDAD Completc: Se consigna e! impo que refiere el paciente como inicio de Ia presentacion ce les ignas y Sin fomes mativas ce contute. No existe: Noe registra @ cato Sate Completa: Cie, corerent. en saen cronalégco,corsiga caracterisieas de os signs y intone. pas Sonos Ge cereus reeretien e cescian arntemicn forma de preaeriacin relzien con factores ai Ot Sreciptartes ireagacien ce ste sigrosy srtones agociacoe que contibuyan a dagresico, a n= GEES CEONALEES Eompeto. ro se corsigr en axGen cronolagice adecuado, rose incage por carecteristicas Geos sigros EZB *. yy sintomas n) par factores v otros signos yo siniomas escciados que pueden contribu al iagnéstica — Aoeuinte rose regata eco etree =n “ont Complete: Se ragatran lot cats referers & vtiaciones 0 ro anal apa ed, sue rine, ceoo- FUNCIONES BIOLOGICAS Scores, cue cortibuyan al Gagrentca cel cago incorpleta Se repsran sola aiguras vanabes. No trite: Nowe Regisve ningun cate. Ga ate rir iF NES a & 1COS, __ PATOLOGICOS. | Completc: Se registra toca ls artececentespertinenies sepin Ie anamesis que contibuyen 2 6 MIOLOGICOS Y OCUPACIO- NALES: crentacisn cisgnéstice |reompieto. Se registran los artacedentes segun i cial, No existe: no se repistran los datos corresponciertes ramreas Ge marera par EXAMEN CLINIGO Unidad de Gestién de ta calidad- HSJL 19PESO. TALLA Plan de Auditoria de la Calidad de Atencién Completa Se regiation ov dnlow conplclon raferanten a Temperalura (7), Frecuencia respialoria (77 Frececreie cardieva (FC), Presién arterial (PA) (la PA. en poblacién pedidrice se consignaré soo en Caaos Gue lo arerite), Incompeta: Na se regetran los datos completos. No exite ro ae registra ningun ato Treomplats: Se registrar Ge manera parciai No existe ‘Compieta: Se registran los datos oe iss variable a se regisivan las catos CIENCIA, PIEL Y ANEXOS ESTADO DE HORATACION. ESTA DO DE RUTRICION, NIVEL DE CON- ‘Compieto: Se regisiren estos caloa coma parte 6e| examen fisico general loa cusies cortnibuyen al die Festico, Incompieto. Nose repistren los dates que contribuyan al ciagnéatico, No existe: Nose regis= ringun dato sobre el particular GiD0 EXAMEN FISICO REGIONAL ORI. ‘Completa: Se repistran as na Confermisades positivas y negatives de los aperaios y sistemas perinen tera evaluer sepun ia anamnesis Incompleto. Se egis'a de manera incomplete lea No Corferm penitvas y regatvas ce os aparatos y sistemas pertiventes 2 eveluar segun le aneminesis, No existe Noe registrar los catos scbre el exemen clnico regional DIAGNOSTICO DAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNOSTICO DEFINITIVO ce 10 Compieis Se registrar todos los iagnéaticas presurtives concorcartes con |e snaminesis y el examen’ Girico, Incompieto: No se registra todos los clagnésiices presurtives de acuerdo a la aramiress y si examen clinica, Noexiste- No se registra / No concordante con in aneminesis y el examen clinica Campieto Se regatran todos los aiagnéstcos detintivos concordartes con la anamresis, el examen Sirito io resutada de examenes ce apayo al Gagnostico. Incompleio: No se registrantoxos los cia: Seaticos celritves de scverde a le aramnesis, examen clrico yo resultado de exémeres de ep0y° o! Glagreatico. No existe: ho se regitre No eoncorcente cons anaminesis, examen ciica y’oresvitede Ge exdmenes se apoyo sl ciagnostico Completa: Se regava Ge manera correcta el Céeigo itemacional oe enfermedaces (CIE 10) en toc tos diagraticos presurtivos y/o cefnityos Incomplete: No se registra el CIE 10 en taxos os dtagnost> cos presuntivos yia Sefintivos consignacos. No existe: No se registran CIE 10, PLAN DE TRABAJO CA (LABORATORIO) IMAGENES. EXAMENES DE PATOLOGIA CLINIE EXAMENES DE DIAGNOSTICO POR Completa: Corcordantes on ellos Gagnésticos preaurtivos yio cefinitives 2 su vez coneordartes con aaramnesiay el exarser cliico. Incomplete: No se aclictan tocos os examienes de patologia clinica ecesarice pers confrmacisn diagrésticn eamo para contol, En excess: Se golcitan ademas de los Feceserios, exdmenes de palclogie clinea no concorsartes con las presunciones clagréslicas yo les ecesidaces Ge examenes de contr, No existe. no ge soicitan examienes de patoiogia clinica Ce co responder 3/9 no son corcordantes con los dagnésticos presunbvos yic as necesicaces de exémenes secorttol ‘Compieto: Concordanies con ellos ciagndulicos presurtivos ylo defintivos 2 su vez concorsanies con a cnamnesia'y el examen clinco Incompleta: No se solicitan todos los exameres de clagnésticas por imbgeres recessnos para confirmacién cagnostca como para control En exceso: se solcitan ademas Gees neceseries exdmenes ce diagnéatice por imagenes ne concordantes con las presurciones cia SSetcen vio ios recealcoves oe exemenes ge contol, No existe: no se soicitan exémenes ce diegroe ee par thageres. ae corresponcer yro no son conearcantes con jos clagndstices presuntves y/o IBs INTERCONSULTAS. _foempeientos 8 ‘Completa: Corcordanies con ellos clagnosicas presunvos yio Gelnlivos » su vez concordaries con Ia anemresis } 9 examen cinco, ncomplets. No se sorctan toces los interconstitas necesarias / no tte soiciten osbrunererte Er excesc” se solictan edemés de laa necessries intereorautes que ro Eccressoncer No existe. ro se sclcitan Ins interconsuilas necesariat y/o no sor concorsartes con ia Sromrosis, exarenes clnicos y agneatens prosuntivos y Gefintvos ‘Oporturas: Las referencias ae reslizan en el momento acecuade o convenierie, sagin ias Guias ce Practice Clinics y normative vigente de Relerencia y Convarreferercia. Completa: cuando|as relerer~ je Relererciay Contrarreterencis.Incompletas: cuando ormativa. En exceto se fealzan clas ne recesarias, No Completa: Carcardenies con elles daghésicos prenurtivasyio delilivor = su vez concordaries Sona Srarinesis y elexamen clinica Incompeta, No se consignala incicacién de todos los provedimientos Sagnasices yioterapeuicos neceserios /no we incsean oporiuramente En excedo: Se inciean ademas Se lo heceserios procedimientos gue ra corresponden, No exisio: No se inciean ios proceaimientos Sagnostcos yo terepevticus neceserion / re aon concordentes con la aramresis, examen cliics y Siagnoaticos presuntvos yio defintvos Bi yibe proxniacita [TEHAPEUTICA Completa: Se registra Ia fecha de proxima cila para contol y/o corbnuscion de estudio Gagréstes ce Coreaponder No existe: No se regiatre e! dato de correspond. 1S DE LAFISTORIA GLINGA Campiets) Coreordanie y coherente cor ellos ciagrosicas esiablecicos y se regitran toxos on Heme releveries @ Wetamiento sefalados en el formato de sudtoria, Incomplete. re se re- Gavan tecos tos tems sehadoe en el formato ce Aucitorie No exisie . No ae registran 1200s fos tems sefslecos 2 el Walamianta. no es concorsanie con ellos clagnéaticos eatablecicos Sion TOS DE _ATENGION INTE- GRAL POR ETAPA DE VIDA (APLie CABLE AL PRIMER NIVEL DE ATEN Completa ls Histone Clinics cortiane los Formats de Alencion integral por Elapa Ga Vida correspor- Sentey se ercuentran covrectamerta ianacos. Incompleto. La historia clinica contiene los Formates oe Rtereign niogrel por etapa de vice pero ro #e encuertran correctamertellenados. No existe ie Histone Cline no cantiana lor formatan se atencion integral por atapas de vice ——— SSSSSsSSSSSSSSSSSSsSsSess Unidad de Gestion de la calidad- HSJL 20