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VINCULACIÓN DE ACCIONISTAS,CLIENTES, PROVEEDORES, CONTRATISTAS Y EMPLEADOS CUM-FOR-001

VERSIÓN 3 CLASIFICACIÓN
ESTADO ORIGINAL PAG 1 DE 2
07-SEP-2021 INTERNO

FECHA HORA:
DÍA MES AÑO
1. TIPO DE VINCULACIÓN

CLIENTE PROVEEDOR ACCIONISTA

ACCIONISTA
EMPLEADO OTRO CUAL

2. PERSONA NATURAL
NOMBRES:
APELLIDOS:
IDENTIFICACIÓN No.:
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
CIUDAD: TELÉFONO:
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
PROFESIÓN:

INFORMACIÓN FINANCIERA PERSONA NATURAL

INGRESOS MENSUALES: ACTIVOS:
EGRESOS MENSUALES: PASIVOS:
OTROS INGRESOS: CONCEPTO DE OTROS INGRESOS:

3. PERSONA JURÍDICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: NIT.

TIPO DE EMPRESA PRIVADA MIXTA PÚBLICA

DIRECCIÓN:________________________________________________________________________________________ TELÉFONO _______________
ACTIVIDAD ECONÓMICA

INFORMACIÓN FINANCIERA DE LA EMPRESA:

INGRESOS MENSUALES: ACTIVOS:
EGRESOS MENSUALES: PASIVOS:
OTROS INGRESOS: CONCEPTO DE OTROS INGRESOS:

REPRESENTANTE LEGAL PRINCIPAL:

PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
IDENTIFICACIÓN No.: LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN:
REPRESENTANTE LEGAL SUPLENTE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
IDENTIFICACIÓN No.: LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN:
Por su cargo o actividad maneja recursos públicos? Si No
Ejerce algún grado de poder público? Si No
Goza usted de reconocimiento público general? Si No
4. IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS (EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIÓN); SI TIENE PARTICIPACIÓN
UNA PERSONA JURÍDICA ES NECESARIO DETALLAR LOS ACCIONISTAS HASTA LLEGAR A LA PERSONA NATURAL
RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO % PARTICIPACIÓN
CC C.E. T.I. Nit
CC C.E. T.I. Nit
CC C.E. T.I. Nit
CC C.E. T.I. Nit
CC C.E. T.I. Nit
5. IDENTIFICACIÓN PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA - PEP (EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIÓN); DETALLE LA
INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO PERMANENTE, FAMILIARES HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSAGUINIDAD , SEGUNDO DE AFINIDAD Y PRIMERO
CIVIL.

Por su cargo o actividad maneja recursos públicos? Si No

Ejerce algún grado de poder público? Si No
A acupado cargos publicos en los últimos dos años ? Si No
Si la anterior pregunta es afirmativa, diligencie los siguientes campos:
NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO PARENTESCO
CC C.E. T.I.
CC C.E. T.I.
CC C.E. T.I.
CC C.E. T.I.
CC C.E. T.I.
6. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO

IMPORTACIONES EXPORTACIONES
TRANSFERENCIAS INVERSIONES
OTRA CUÁL?

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VINCULACIÓN DE ACCIONISTAS,CLIENTES, PROVEEDORES, CONTRATISTAS Y

CUM-FOR-001
EMPLEADOS
VERSIÓN 3 ESTADO CLASIFICACIÓN
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7. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

1. Declaro que mi actividad , profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las
contempladas en el CÓDIGO PENAL COLOMBIANO. Los recursos que poseo Provienen de las siguientes fuentes(detalle ocupación, oficio, actividad o negocios:

________________________________________________________________________________________________________________________
2. La información suministrada a la Compañía en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla cada vez que se requiera.

3. Autorizo a la Compañía para que con fines estadísticos y de información entre Compañías y entre estas y las autoridades competentes, consulte, almacene, administre,
verifique, transfiera o reporte a las Centrales de Datos que considere necesario o a cualquier otra entidad autorizada, la información suministrada a la Compañía en
cualquier momento y la del presente documento en los términos y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos , las normas, leyes y autorizados establezcan.

4. Declaro que los recursos que se deriven del desarrollo de la actividad contractual, comercial, laboral o de otro tipo con la Compañía, no se destinarán a la financiación
del terrorismo, grupos terroristas, actividades terroristas o delictivas, finaciamiento de proliferación de armas de destrucción masiva.

8.DOCUMENTOS ADICIONALES REQUERIDOS (SEGÚN EL CASO)

Se requiere de aportar los siguientes documentos adicionales:
Cámara de comercio con un antigüedad no mayor a 30 días SI NO
Fotocopia de la cédula del Representante Legal SI NO
Estados Financieros certificados y dictaminados SI NO
Declaración de renta SI NO
9. FIRMA Y HUELLA

COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO , ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA
EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

HUELLA

9. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN POR EL RESPONSABLE (GERENTE, DIRECTOR, JEFE O COORDINADOR DE ÁREA)

VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN DIA MES AÑO HORA

LISTAS RESTRICTIVAS DIA MES AÑO

Resultado de la verificación (Marque con una x)

Normal
Presenta información incompleta o no verificable

Presenta señales No LA/FT/Corrupción u otros delitos relacionados

Presenta señales LA/FT/Corrupción u otros delitos relacionados

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN VERIFICA

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CAMPO
FECHA
TIPO DE VINCULACIÓN
NOMBRES
APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN No.
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
CIUDAD
ACTIVIDAD ECONÓMICA
PROFESIÓN
SEGÚN SEA EL CASO
INFORMACION FINANCIERA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
NIT
TIPO DE EMPRESA
ACTIVIDAD ECONÓMICA
INFORMACION FINANCIERA
REPRESENTANTE LEGAL PRINCIPAL
IDENTIFICACIÓN No.
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN
SEGÚN SEA EL CASO
REPRESENTANTE LEGAL SUPLENTE
IDENTIFICACIÓN No.
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN
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VINCULACIÓN DE ACCIONISTAS,CLIENTES, PROVEEDORES, CONTRATISTA
Y EMPLEADOS
VERSIÓN 3
07-SEP-2021
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
DESCRIPCIÓN
Indique la fecha de diligenciamiento del formato
1. TIPO DE VINCULACIÓN
Marque con una x, si la vinculación corresponde a un cliente, proveedor, o empleado. En caso d
anteriores marque otro e indique cual
2. PERSONA NATURAL
Nombres del Accionista, cliente, proveedor, contratista o empleado
Apellidos del Accionista, cliente, proveedor, contratista o empleado
Número de identificación del Accionista, cliente, proveedor, contratista o empleado
Dirección de contacto del Accionista, cliente, proveedor, contratista o empleado
Ciudad donde reside el Accionista, cliente, proveedor, contratista o empleado
Actividad económical de la personal natural, información que se encuentra en el RUT
Profesión del del Accionista, cliente, proveedor, contratista o empleado
Marque con X:
- Por su cargo o actividad maneja recursos públicos
- Ejerce algún grado de poder público
- Goza de reconocimiento público
Indique los ingresos, egresos, activos, pasivos, otros ingresos mensuales y el concepto de otros
3. PERSONA JURÍDICA
Nombre o razón social del accionista, cliente, proveedor o contratista
Numero de Identificación Tributaria
Marque con x si es Privada o Mixta
Esta información se encuentra en el RUT
Indique los ingresos, egresos, activos, pasivos, otros ingresos mensuales y el concepto de otros
Indique el primer apellido, segundo apellido, primer nombre y segundo nombre del repres
Compañía
Indique el No. de identificación del representante legal principal de la Compañía
Lugar y fecha de expedición del documento de identidad del representante legal principal
Marque con X:
- Por su cargo o actividad maneja recursos públicos
- Ejerce algún grado de poder público
- Goza de reconocimiento público
Indique el primer apellido, segundo apellido, primer nombre y segundo nombre del repre
Compañía
Indique el No. de identificación del representante legal Suplente de la Compañía
Lugar y fecha de expedición del documento de identidad del representante legal Suplente
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Marque con X:
- Por su cargo o actividad maneja recursos públicos
SEGÚN SEA EL CASO
- Ejerce algún grado de poder público
- Goza de reconocimiento público

4. IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Nombre o razón social del accionista o asociado
TIPO DE IDENTIFICACIÓN Marque una x si es cédula de ciudadanía (CC), si es Tarjeta de identidad (TI) y si es razón socia
NUMERO Indique el número de identificación, bien sea NIT, Tarjeta de identidad o cédula.
PROCENTAJE DE PARTICIPACIÓN Registre el porcentaje de participación del Accionista o Asociado

5. IDENTIFICACIÓN PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA - PEP

Por su cargo o actividad maneja recursos
Marque con una X Si o No, si actualmente maneja recursos públicos
públicos?

Ejerce algún grado de poder público? Marque con una X Si o No, si actualmente ejerce algun grado o cago de poder público.

A acupado cargos públicos en los últimos

Marque con una X Si o No, si ha ocupado algún cargo público en los últimos dos años.
dos años ?

Nombre completo del cónyuge o compañero permanente, familiares hasta el segundo grado de
NOMBRE COMPLETO
abuelos, nietos y hermanos), segundo de afinidad (cuñados) y primero civil (suegros o hijos ad

TIPO DE IDENTIFICACIÓN Marque una x si es cédula de ciudadanía (CC), cédula Extranjera (CE) o si es Tarjeta de identid

NUMERO Indique el número de identificación, bien sea Cédula de ciudadania, Cédula extranjera o Tarjet

PARENTESCO Registre el parentesco con la persona que ocupa o ha ocupado cargos públicos en los dos últim
6. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
Marque con X:
SEGÚN SEA EL CASO - Realiza transacciones en moneda Extranjera, en caso afirmativo indique si es por
transferencias, inversiones y si es por otro motivo indique cual

7. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

1. DECLARACION ACTIVIDAD Detalle ocupación, oficio, actividad o negocios fuente de sus recursos
8.DOCUMENTOS ADICIONALES REQUERIDOS (SEGÚN EL CASO)
CAMARA DE COMERCIO Si se requiere, marca una x y adjunta al presente formulario
FOTOCOPIA CÉDULA Si se requiere, marca una x y adjunta al presente formulario
9. FIRMA Y HUELLA
En esta sección el cliente, proveedor, contratista, empleado o Representante legal firma como s
FIRMA
información registrada en el formato

HUELLA En esta sección el cliente, proveedor, contratista, empleado o Representante legal deja su huella
9. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN POR EL RESPONSABLE (GERENTE, DIRECTOR, JEFE O COORDINADOR DE
VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN Fecha en la que el responsable realizó la verificación de la información registrada en el formato
LISTAS RESTRICTIVAS Fecha en la que el responsable realizó la verificación de listas restrictivas en la plataforma Data

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RESULTADO DE LA VERIFICACIÓN
OBSERVACIONES
NOMBRE Y CARGO DE QUIEN
VERIFICA
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Marque las opciones que correspondan de acuerdo con la verificación realizada al tercero:
Normal: La información del tercero está completa, se verificó y se realizó consulta en listas vin
Presenta información incompleta o no verificable: La información proporcionada no está comp
Presenta señales No LA/FT/Corrupción u otros delitos relacionados: La consulta en listas v
resultados de señales de alerta No LA/FT/FPADM/Corrupción u otros delitos relacionados.
Presenta señales LA/FT/Corrupción u otros delitos relacionados: La consulta en listas vi
resultados de señales de alerta LA/FT/FPADM Corrupción u otros delitos relacionados;
información arrojada en fuentes públicas.
Registre las situaciones identificadas en la verificación de la información y consulta en listas vi
Registe el nombre y el cargo de la persona que realizo el diligenciamiento del formato
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CLIENTES, PROVEEDORES, CONTRATISTAS

CUM-FOR-001
EMPLEADOS
ESTADO ORIGINAL PAG 1 DE 1

IGENCIAMIENTO
DESCRIPCIÓN
ormato
CULACIÓN
sponde a un cliente, proveedor, o empleado. En caso de no ser ninguno de los

NATURAL
or, contratista o empleado

or, contratista o empleado

cliente, proveedor, contratista o empleado

nte, proveedor, contratista o empleado

, proveedor, contratista o empleado

al, información que se encuentra en el RUT

eedor, contratista o empleado

públicos

ivos, otros ingresos mensuales y el concepto de otros ingresos de la persona natural

JURÍDICA
nte, proveedor o contratista

ivos, otros ingresos mensuales y el concepto de otros ingresos de la compañía

llido, primer nombre y segundo nombre del representante legal principal de la

entante legal principal de la Compañía

to de identidad del representante legal principal

públicos

llido, primer nombre y segundo nombre del representante legal Suplente de la

entante legal Suplente de la Compañía

to de identidad del representante legal Suplente

317100USO INTERNO
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 317100USO INTERNO #

públicos

CCIONISTAS O ASOCIADOS
ociado
CC), si es Tarjeta de identidad (TI) y si es razón social NIT
sea NIT, Tarjeta de identidad o cédula.
Accionista o Asociado

LÍTICAMENTE EXPUESTA - PEP

te maneja recursos públicos

e ejerce algun grado o cago de poder público.

o algún cargo público en los últimos dos años.

ero permanente, familiares hasta el segundo grado de consaguinidad (padre, madre,

finidad (cuñados) y primero civil (suegros o hijos adoptivos)

CC), cédula Extranjera (CE) o si es Tarjeta de identidad (TI).

sea Cédula de ciudadania, Cédula extranjera o Tarjeta de identidad.

ocupa o ha ocupado cargos públicos en los dos últimos dos años.

xtranjera, en caso afirmativo indique si es por importaciones, exporaciones,

motivo indique cual

A CENTRALES DE RIESGO
ocios fuente de sus recursos

esente formulario
esente formulario

ratista, empleado o Representante legal firma como señal de aceptación de la

ratista, empleado o Representante legal deja su huella en el documento

NTE, DIRECTOR, JEFE O COORDINADOR DE ÁREA)
erificación de la información registrada en el formato
erificación de listas restrictivas en la plataforma Data Crédito-Experian.

#317100USO INTERNO
 317100USO INTERNO #

acuerdo con la verificación realizada al tercero:

ompleta, se verificó y se realizó consulta en listas vinculantes sin obtener novedad.
ificable: La información proporcionada no está completa o no se pudo verificar.
u otros delitos relacionados: La consulta en listas vinculantes del tercero generó
FPADM/Corrupción u otros delitos relacionados.
tros delitos relacionados: La consulta en listas vinculantes del tercero generó
FPADM Corrupción u otros delitos relacionados; el resultado dará alcance a

verificación de la información y consulta en listas vinculantes del tercero.

a que realizo el diligenciamiento del formato

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VINCULACIÓN DE ACCIONISTAS,CLIENTES, PROVEEDORES, CONTRATISTAS Y

EMPLEADOS
VERSIÓN 3 CLASIFICACIÓN
ESTADO ORIGINAL
07-SEP-2021 INTERNO

HISTORIAL DE CAMBIOS
FECHA VERSIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIO
01-FEB-2017 1 Creación del documento
04-ABR-2019 2 Actualización

Se incluye la hora en el formato, en la sección N° 3 se incluye la dirección y teléfo

07-SEP-2021 3 sección N°5 por " IDENTIFICACIÓN PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUE
modifica la sección N° 9.

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S, CONTRATISTAS Y
CUM-FOR-001
CLASIFICACIÓN
PAG 1 DE 1
INTERNO

CIÓN DE CAMBIO

N° 3 se incluye la dirección y teléfono, se modifica la

SONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA - PEP" y se

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