OSTOMIAS

Un estoma intestinal es una abertura del tracto intestinal o urinario en la pared abdominal,
construido quirúrgicamente o que aparece de forma inadvertida. Una colostomía es una conexión
del colon a la piel de la pared abdominal. Una ileostomía implica la exteriorización del íleon en la
piel abdominal. En raras ocasiones, el intestino delgado proximal puede exterioriza como una
yeyunostomía. Un conducto urinario implica un estoma en la pared abdominal que sirve para
transportar la orina a un aparato colocado sobre la piel. El conducto puede consistir en un
segmento intestinal, o en algunos casos una implantación directa del uréter, o incluso de la vejiga,
en la pared abdominal.

Las complicaciones más comunes de estomas

Cada tipo de estoma se asocia con un espectro particular de complicaciones, pero algunos
problemas son comunes a todos los estomas intestinales . Las específicas se tratan en cada
categoría de estoma. Una complicación común , independientemente del tipo de estoma , es la
destrucción de la piel periestomal , que por lo general es causada por la mala ubicación o
construcción de la estoma . Además de la maceración aguda y la inflamación de la piel, hiperplasia
pseudoepiteliomatosa puede surgir en la frontera mucocutánea de estomas sometidos a aparatos
malfitting crónicas. Apariencia de una fístula adyacente a un estoma por lo general indica la
recurrencia de la enfermedad de Crohn. Una de las complicaciones difíciles de manejar,
especialmente en un paciente obeso, es la ubicación inadecuada del estoma , que prohíbe el
mantenimiento del sello de un aparato. Un problema especial surge en el paciente que tiene
hipertensión portal debido a la construcción de un estoma resultados en la creación de una
derivación portosistémica , y várices puede formar en la piel periestomal .

Otros problemas comunes incluyen la necesidad de tomar precauciones con los medicamentos, los
medicamentos entéricas , especialmente de liberación prolongada , que puede pasar a través de
un tracto intestinal no absorbido acortado. Los laxantes también pueden ser devastadoras para los
pacientes sin colon o con una colostomía proximal. En algunos casos el paciente de ostomía tiene
dificultad crónica mantenimiento adecuado de líquidos y el equilibrio de electrolitos y diuréticos
en estos pacientes puede ser especialmente difícil de gestionar. Las preparaciones intestinales
habituales antes de las pruebas de diagnóstico deben ser alteradas para el paciente con un estoma
intestinal.

Los datos del registro UOA indican que los pacientes han recuperado una buena calidad de vida
después de la construcción de un estoma intestinal. Convencional cuenta colostomía ileostomía y
sigmoide para el 73% de los pacientes del registro de datos UOA . El cáncer colorrectal , colitis
ulcerosa crónica, y la cuenta de la enfermedad de Crohn el 88 % de los diagnósticos de los
pacientes. Las revisiones de ileostomía se realizan con mayor frecuencia para la enfermedad de
Crohn. La incidencia de la cirugía para corregir complicaciones del estoma fue del 10,5% para los
pacientes con una ileostomía convencional y 7,5 % para los pacientes con una colostomía
sigmoidea.
Los datos del registro UOA sugieren que se debería hacer hincapié en la construcción adecuada de
estomas estándar. La ubicación del estoma debe ser elegido y marcado antes de la operación ,
incluso si sólo hay una posibilidad remota de necesidad de un estoma intestinal durante el
procedimiento quirúrgico .

Colostomía
La indicación más común para la configuración de una colostomía es el cáncer del recto. Desde
una colostomía es una abertura del intestino grueso sin control de los esfínteres, su ubicación,
obviamente, ser mejor en la pared abdominal que en el perineo, donde un aparato que no se
puede mantener. Una anastomosis colorrectal distal en un paciente anciano con un esfínter anal
mal funcionamiento puede dar lugar a lo que es esencialmente una " colostomía perineal. " En
estos casos, a menudo corresponde al cirujano para construir una buena colostomía en lugar de
para restaurar la continuidad intestinal a un ano incontinente . Las colostomías se construyen
también como tratamiento para lesiones obstructivas del intestino grueso distal y para
perforaciones reales o potenciales.

Tipo por ubicación

Tradicionalmente, el tipo de colostomía ha sido clasificado por la parte del colon utilizado en su
construcción. El tipo más común que se ha llamado una colostomía " gama sigmoide”. Sin
embargo, si la arteria mesentérica inferior se secciona durante una operación de cáncer del recto,
el suministro de sangre al colon sigmoide ya no es fiable, y no debe ser utilizado para la
construcción del estoma. Por lo tanto, un "fin - descendente " colostomía es generalmente
preferible a una colostomía sigmoide -end . Otros tipos de estomas colon incluyen la colostomía
transversa y cecostomía. La fisiología del colon debe tenerse en cuenta a la hora de considerar la
construcción estoma. El lado derecho del colon absorbe agua y tiene contracciones peristálticas
irregulares. Los estomas hechas de la mitad proximal del colon generalmente expulsan un
contenido líquido. El colon izquierdo sirve como un conducto y el depósito y tiene algunos
movimientos peristálticos en masa por día. El contenido es más sólido, y en muchos casos la salida
de estoma puede ser regulada por el riego. Colostomías proximales deben evitarse, ya que se
combinan los peores rasgos de ambos una colostomía y una ileostomía: líquido, de alto volumen
de efluentes con mal olor. El colon izquierdo se debe utilizar para una colostomía si es posible, el
colon transverso distal es también una elección razonable.

Determinación de la colostomía Ubicación

La ubicación de la colostomía debe ser cuidadosamente seleccionado antes de la operación . Se

debe evitar cualquier pliegues profundos de la grasa , las cicatrices y las prominencias óseas de la
pared abdominal. El sitio se escoge mediante la evaluación del paciente en el pie, sentado y en
posición supina. Pliegues de la piel y grasa del abdomen a menudo sólo se observan con el
paciente en posición sentada. Una placa frontal estoma se aplica a la pared abdominal con su
borde interno en la línea media; se tiene cuidado de no superponer cualquier pliegue, cicatriz, o
prominencia, y el sitio del estoma está marcado. Si se contempla un sigma y descendente
colostomía, la posición más deseable es generalmente en el cuadrante inferior izquierdo del
abdomen. Sin embargo, si el paciente es obeso, puede ser preferible al sitio de la colostomía en el
cuadrante superior izquierdo de modo que sea visible para el paciente y no atrapado en la
superficie inferior de un panículo. Si se planifica una colostomía transversa distal , el cuadrante
superior izquierdo suele ser el sitio de preferibles. Por favor, consulte la sección sobre la
determinación de la ubicación ileostomía para más detalles con respecto a la selección del sitio del
estoma.

Tipo por función

Más importante que la anatomía del colon es la función que la colostomía se pretende llevar a
cabo. Hay dos consideraciones : ( 1 ) para proporcionar la descompresión del intestino grueso , y (
2 ) para proporcionar la desviación de las heces .

Descomprimir Colostomía

Una colostomía descomprimir no proporciona necesariamente el desvío de las heces. Estos

estomas se construyen con más frecuencia en las lesiones de obstrucción distal causan dilatación
masiva del colon proximal sin necrosis isquémica severa diverticulitis sigmoidea con flemón , y es
ideal para los pacientes con megacolon tóxico. Existen tratamientos alternativos para estas
condiciones: colectomía abdominal total con ileostomía o anastomosis ileorectal ; colectomía
segmentaria con la construcción de colostomía terminal y colectomía segmentaria con lavado
colónico intraoperatorio y anastomosis primaria con o sin ileostomía en asa de desvío temporal.
Sin embargo , los estomas descomprimir temporales siguen siendo útiles y seguros. El
procedimiento actúa como un puente a la operación definitiva para los pacientes con enfermedad
benigna tóxicos y aquellos con obstrucción distal maligna. La principal desventaja de un estoma
descomprimir es que no proporciona necesariamente la derivación fecal completa y por lo tanto
conlleva el riesgo de sepsis potencialmente mortal si hay perforación distal .

Tipos de estomas de descompresión

Hay tres tipos de estomas de descompresión : ( 1 ) el llamado " soplar hoyos " estoma
descomprimir construido en el ciego o colon transverso , ( 2 ) un tipo tubo de cecostomía , y ( 3 )
una colostomía - bucle transversal .
Cecostomía y " Blow- Hole" estoma

Un cecostomía debe ser construido sólo en raras ocasiones debido a que es difícil de manejar
después de la operación . Debe reservarse para el paciente severamente , gravemente enfermo
con distensión masiva y perforación inminente del colon. Esto se ve más a menudo con el cáncer
de obstrucción distal o en algunos de los síndromes pseudo-obstrucción observados en los
pacientes de edad avanzada o inmunocomprometidos . Debido a que estas operaciones se llevan a
cabo con carácter de urgencia y el abdomen suele estar distorsionados por la dilatación intestinal,
la elección del lugar de la incisión es de más del ciego dilatado. La ubicación de esta incisión o de
una descompresión de colostomía transversal previsto se selecciona mediante la colocación de un
marcador en el ombligo cuando se obtiene una película abdominal .

Una desventaja de una colostomía cecostomía o bucle de hecho a través de una pequeña incisión
es que no se puede evaluar otras partes del colon para el potencial de necrosis isquémica debido a
la dilatación masiva . La construcción de un cecostomía golpe hoyos o colostomía transversal (
figura 6a € " 1 ) se lleva a cabo haciendo un 4Â € " 6 cm de incisión transversa sobre la parte más
dilatada del intestino y luego la colocación de una serie de seromusculares , suturas absorbibles
interrumpidas entre el peritoneo y la capa seromuscular del intestino a ser descomprimido . Esto
se debe hacer a través de una incisión suficiente para permitir la posterior incisión del intestino y
la sutura del intestino a la piel . La pared intestinal va a ser muy delgada , y no es inusual tener
fugas de gas a medida que se colocan las suturas. Puede ser útil para el riego con una solución
diluida de kanamicina durante todo este procedimiento para prevenir la infección de la pared
abdominal .

Dibujo: Construcción de cecostomía golpe hoyos o colostomía. A. La incisión se encuentra sobre el

aspecto más dilatada del intestino. B. Después se pone en cuarentena el peritoneo, se permite que
el gas escape, descomprimir el intestino. C. La colocación de las suturas de cuarentena. D. El colon
se abrió, y la aspiración más adecuada se efectúa. E. detalles del segundo nivel de las suturas de
cuarentena entre la fascia y la capa seromuscular de la pared del colon (esto debe ser completado
antes de que el intestino se abre). F, G. El estoma se completa con la colocación de las suturas
entre la piel y la pared del colon. H. Completado estoma golpe hoyos.

Una vez que la primera capa de suturas se ha colocado y el intestino se sellada del resto de la
cavidad abdominal , se realiza la descompresión de la aguja de la víscera de gas - distendido para
reducir la tensión en la pared intestinal . Cuando se completa este procedimiento , una segunda
capa de suturas absorbibles se coloca entre la capa de seromuscular del intestino y la fascia de la
pared abdominal . Posteriormente , el colon se incide , por lo general con la liberación de una gran
cantidad de líquido y gas . El espesor total del intestino a continuación, se sutura a todo el espesor
de la piel , de nuevo con suturas absorbibles , y un aparato se coloca sobre el estoma . Después de
la operación , no es inusual para que haya una importante inflamación en la pared abdominal
alrededor de un estoma tal, y después de un período de semanas , puede producirse un prolapso
significativo. Por lo tanto estos estomas deben usarse por períodos cortos de tiempo, con la
resección definitiva realizarse tan pronto como sea posible.

A cecostomía tubo ( figura 6a € " 2 ) se realiza haciendo una incisión similar o acercándose al ciego
a través de una incisión de laparotomía . Una sutura en bolsa de tabaco se coloca en la pared del
ciego , y una gran hongo - vuelca o catéter Malecot se coloca en el ciego . La sutura en bolsa de
tabaco fija el catéter. Por lo general, una segunda sutura en bolsa de tabaco se coloca , y el tubo se
lleva a través de una incisión en el cuadrante inferior derecho. El ciego luego se sutura al
peritoneo de la pared abdominal . La ventaja de este estoma es que hay menos posibilidades de
prolapso . La principal desventaja es que los tubos por lo general se bloquean con las heces , un
drenaje pobre , ya veces se escapan taburete al lado del desagüe.

Dibujo 2: Construcción de un cecostomía tubo. A. El cecostomía se construye sobre el aspecto más

dilatada del ciego. Se utiliza B. Una muy grande Malecot o catéter con punta de seta. C, D. El
catéter se asegura dentro del ciego por dos puntos de sutura en bolsa de tabaco. E. El ciego se
sutura a la pared abdominal en el sitio de entrada del catéter. F. Sección transversal del tubo
cecostomía completado.

Loop-Transversal Colostomía

Una colostomía-bucle transversal (figura 6a € "3) se puede utilizar como un estoma

descompresiva, aunque por lo general desviar el flujo de las heces en el colon distal. De vez en
cuando, la pared posterior de la estoma rebajes lo suficientemente lejos por debajo de la pared
del abdomen manera que las heces puede entrar en el lazo distal, aunque esto es poco común.
Estos estomas se construyen por razones similares a las descritas para el tipo de golpe hoyos
estoma y para proporcionar la desviación temporal para la protección de anastomosis distales
complicados. La otra ventaja es que cuando se construye correctamente, una colostomía-bucle
transversal puede servir como un estoma a largo plazo. La incidencia de prolapso no es
prohibitivo. Hernias paraestomal pueden ocurrir si la fascia no se cierra bien, los estomas y estos
por lo general no pueden ser regulados por las técnicas de riego.

Dibujo 3: Construcción de una colostomía-bucle transversal. A. Elección de la ubicación del

estoma. B, C. La traqueotomía cinta se utiliza para tirar del asa de colon a través de la incisión. D.
La fascia se cierra con fuerza alrededor de la porción de intestino. E, F, G. El bucle de colon se abrió
a través de una barra de soporte y se sutura a la piel de la pared abdominal.

El sitio puede ser elegido para este estoma en una situación de emergencia tal como se describe
anteriormente , o puede ser marcado de forma electiva en la pared abdominal en preparación
para la construcción potencial en los pacientes que vayan a tener anastomosis colorrectales bajas
o en aquellos en los que se prevé que inflamatoria se encontró con la reacción y requerirá el
desvío temporal de los contenidos intestinales como salvaguardia contra la contaminación de una
anastomosis con fugas. Esto sucede de vez en cuando en los pacientes con diverticulitis severa. En
una situación electiva , el estoma puede ser colocado a través del músculo recto anterior , ya sea
en el lado derecho o izquierdo , dependiendo de las intenciones posteriores de cierre o resecar el
sitio de colostomía en continuidad con una operación de cáncer , o puede ser llevado a través de
la línea media ( Fig. 6â € " 3A) .

Construcción de la colostomía en asa requiere el colon para ser lo suficientemente móvil para ser
llevados al nivel de la pared abdominal ( Fig. 6A € 3B ") . Si esto no se puede hacer o si el colon se
dilata de forma tan masiva que colostomía bucle no es seguro , uno debe recurrir al uso de una
colostomía golpe hoyos como se describe anteriormente , en el que se utiliza y la tensión en la
única pared del intestino se evita mesenterio . La colostomía transversa -loop se construye
mediante la colocación de una cinta alrededor de la traqueotomía de los dos puntos en el lugar
elegido para la colostomía. El colon transverso en este sitio está generalmente diseca del epiplón
superpuesta en los planos de fusión peritoneal embrionarias. La cinta de traqueotomía y el colon
son llevados a través de una ventana avascular en el epiplón para permitir un mejor sellado entre
los dos puntos y de la pared abdominal ( figuras 6a € " 3B y 6a € " 3C ) . La fascia se cierra entonces
a cada lado del bucle de cáncer de colon con suficiente fuerza para permitir el paso ajustable de la
punta del dedo ( figura 6A € 3D " ) . Esto por lo general parece terriblemente apretado, pero es
necesario para prevenir la hernia postoperatoria y el prolapso .

La piel entonces se cierra , también perfectamente , a cada lado del asa de colon. La cinta de
traqueotomía a continuación, se sustituye por una varilla de plástico en forma de T que tiene con
frecuencia una sutura a través de cada extremo de modo que pueda ser colocado de nuevo
fácilmente en caso de que se desplaza ( figura 6A € 3E " ) . La herida está protegido , y la atención
se dirige al bucle que sobresale de colon, que se realiza una incisión ya sea longitudinal o
transversalmente para permitir la mejor separación de los bordes de los dos puntos ( figura 6A €
3F " ) . Grosor completo del intestino se sutura a todo el espesor de la piel con el material de
sutura absorbible ( Fig. 6A € 3G ") . Si este estoma se construye correctamente , la pared posterior
se hinchará hacia arriba , proporcionando el desvío deseado, así como de descompresión . Un
aparato continuación, se aplica ya sea sobre la varilla o debajo de la varilla , en función de la
tensión de la estoma .

En el postoperatorio , el aparato se vacía o se modifica según sea necesario, y la herida se

mantiene limpia . La varilla se suele dejar en su lugar durante 1 semana y luego se quita con
facilidad. El aparato colostomía se forma tan necesario como el contorno del estoma y el cambio
abertura de la piel . Los pacientes con este tipo de estoma por lo general no se les enseña a regar ,
porque el riego es infrecuente éxito. Después de que el período postoperatorio inmediato , el
paciente generalmente es instruido para vaciar el aparato , según sea necesario y para cambiar
todo el aparato cada 1 o 2 días , dependiendo de la condición de la piel y la capacidad de
mantener un cierre hermético adecuado del aparato a la piel .
Cierre de una colostomía temporal

La consideración más importante en lo relativo al cierre de una colostomía temporal es decidir

cuándo es seguro para restaurar la continuidad intestinal. Distal integridad e idoneidad de la
función del músculo del esfínter se deben evaluar cuidadosamente antes de realizar el cierre del
estoma. El motivo de la construcción del estoma inicialmente hay que tener en cuenta , y los
estudios de contraste y la endoscopia debe demostrar claramente que la razón original para la
derivación fecal ya no existe .

Función adecuada del esfínter anal debe demostrarse antes de la colostomía temporal se cierra .
Esto se puede hacer por los estudios manométricos y electromiográficas formales o dando al
paciente un enema de 500 ml y se le pide que sostenerlo hasta que él o ella cómodamente a pie a
un retrete y expulsar el enema. Si el esfínter no funciona y no se puede reparar , el paciente estará
mejor con una colostomía terminal correctamente construido que con intentos de preservar un
esfínter funcional. Una vez que se decida que es seguro para cerrar la colostomía , el
procedimiento debe llevarse a cabo con la misma habilidad y precaución que se exige para una
anastomosis de colon ( Figura 6a € " 4 ) . La tasa de complicaciones tras el cierre de la colostomía
no es insignificante , y es citada por algunos autores como una razón para evitar el desvío de la
construcción de la colostomía a toda costa. Sin embargo , como con todas las cuestiones de la
medicina , se debe hacer una cuidadosa consideración de los posibles riesgos y beneficios del
procedimiento en el paciente individual antes de decidir sobre la conveniencia o no de la
derivación fecal se indica .

Dibujo 4: Cierre de una colostomía-bucle transversal. A. Se realiza una incisión circunferencial se

hace alrededor del estoma, con reapertura de la incisión en la línea media, si es necesario. B, C. El
colon se moviliza adecuadamente. D, el cierre de la grapa E. de la colostomía. F, el cierre G. Sutura
de la colostomía.

El cierre se comienza por hacer una incisión circunferencial alrededor del estoma , incluyendo un
pequeño borde de la piel ( figura 6A € 4A " ) . Si el estoma se ha colocado en la línea media , la
incisión de la línea media se puede abrir a ambos lados de la misma para permitir la movilización
adecuada . La incisión circunferencial se profundiza hasta que se introduzca la cavidad peritoneal y
el colon y epiplón circundante se puede separar de la pared abdominal . El colon y luego se lleva a
través de la incisión , y la superficie serosa está claramente definida circunferencialmente ( figuras
6a € " 4B y 6A € " 4C). Esto implica la resección de epiplón y el tejido fibroadiposo de la superficie
serosa . Una vez que se ha completado este paso , el estoma está listo para el cierre , que se puede
lograr por un dispositivo de grapado lineal ( figuras 6a € " 4D y 6A € " 4E ) , por un cierre de sutura
a mano ( figuras 6a € " 4F y 6A € " 4G ) , o si el intestino ha sido comprometida de ninguna manera
, por transección completa del colon y la construcción de una anastomosis formales de extremo a
extremo . Se debe tener cuidado para asegurar que ningún intestino delgado ha sido herido y que
no hay hemorragia significativa ha sido dejado sin atención . Una vez que esto se ha logrado , el
colon se devuelve a la cavidad abdominal y se cierra el abdomen . Por lo general, la piel misma se
deja abierta para el cierre primario retardado.

Desviar Colostomía

Una colostomía de derivación está construida para proporcionar la desviación de contenido

intestinal . Se lleva a cabo debido a que el segmento distal del intestino ha sido completamente
resecado ( como durante la resección abdominoperineal ) , debido a la perforación u obstrucción
del intestino distal (por ejemplo , obstrucción de carcinoma, diverticulitis, anastomosis con fugas o
trauma ) conocido o sospechado , o debido a destrucción o infección del colon distal , el recto o el
ano (por ejemplo , enfermedad de Crohn o la reconstrucción del esfínter anal fallado) .