FICHA DE DERIVACIN

I. Informacin General.

Institucin que deriva :

Profesional responsable :
Fono :
Correo electrnico :
Fecha :

II. Identificacin del nio, nia o adolescente.

Nombre completo :
R.U.N. :
Fecha de nacimiento : Edad
Domicilio :
Telfono :
Situacin Escolar : SI NO
Establecimiento Educacional:

III. Antecedentes familiares (si se conoce).

Nombre de la madre :
R.U.N :
Ocupacin :
Domicilio :
Telfono :
Nombre del padre :
R.U.N :
Ocupacin :
Domicilio :
Telfono :

IV. Situacin Judicial (si corresponde).

N Causa R.U.C. N R.I.T. N:
Tribunal:
Causal de ingreso:
Medida de proteccin: SI NO

Programa de Prevencin Focalizada PPF HUAIHUEN ANCUD Telfono 652621710 Anbal Pinto 355 Ancud
e-mail ppfhuaihuenancud@gmail.com
V. Resumen de la situacin.

Nombre, firma y timbre

Direccin institucin que deriva

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