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CONGREGACIÓN DE LAS HERMANAS DE LA CARIDAD

DOMINICAS DE LA PRESENTACIOPN DE LA SANTISIMA VIRGEN
CLÍNICA PALERMO
NIT 860.006.745-6
CL 45 C NO 22 02 - PBX: 572 77 77 - T420560

N° 220235676

PRESCRIPCIÓN INCAPACIDAD MEDICA

Lugar y fecha: Bogotá, 07 de Abril de 2017 11:16:35 Hs

Datos del trabajador

Apellidos y Nombres: ANDRES MAURICIO GORDILLO

No. De identificación: C.C 1022423813
Empresa donde labora: A QUIEN CORRESPONDA
E.P.S/A.R.L: SURA E.P.S

Diagnostico principal:

No Días: 3 TRES

Fecha inicio: 07.04.2017 Fecha Final: 09.04.2017

F.P.P . Fecha Nacim Hijo: .

Nombre del profesional: ALBARRAN BONILLA GERARDO ANTONIO

Identificación o Registro: 1055387285
Especialidad: MEDICINA GENERAL

GER
A
MED RDO AL
R.M ICO CIR BARRA
105 U N
238 JANO
728
5

ART. 18 Firma del medico subtitulada por el nombre e identificación respectiva de acuerdo a la resolución 1995
de 1991 (Art 18). Los presentadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable
de los datos consignados. Mediante código indicadores u otros medios que remplacen la firma y sello
de las historias en medios físicos. De forma que establezca con exactitud quien realizo los registros, fecha hora y registro.

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