Ips Genera: (2724) IPS SURA BELLO Fórmula 2724-9855412 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ago 03 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: ORLANDO ORTIZ MARTINEZ Identificación CC 98588638 Teléfono: 4825428
IPS Afiliado: (2724) IPS SURA BELLO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (5015) DICLOFENACO SODICO - 75/3 MG/ML SOLUCION INYECTABLE

Dosificación: 1 AMPOLLAS cada 24 HORAS durante 3 DIAS - Via Admon: INTRAMUSCULAR
Cantidad: 3 (TRES) AMPOLLAS
Prescribe: CLAUDIA PATRICIA PIMIENTA URBINA - CC 33217571 - RM: 470359
C
Recomendación: IM UNA CADA DIA O
N
Medicamento: (5030) NAPROXENO SODICO - 250 MG TABLETA S
Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 5 DIAS - Via Admon: ORAL U
L
Cantidad: 15 (QUINCE) TABLETAS N
O
Prescribe: CLAUDIA PATRICIA PIMIENTA URBINA - CC 33217571 - RM: 470359 P
R
Recomendación: O
Observaciones G
R
Válido correo electrónico A
M
A
D
A

Transcribe: CLAUDIA PATRICIA PIMIENTA URBINA CC 33217571 - RM: 470359 Firma:

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: ago 03 de 2021
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 55 # 37 - 41 LCAL 561 562 CCIAL
O
Datos de 4823639 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2021/09/01. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0027240009855412000(92)001000000098588638(93)
 Ips Genera: (2724) IPS SURA BELLO Fórmula 2724-9855412 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ago 03 de 2021 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
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IPS Afiliado: (2724) IPS SURA BELLO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 14000

Medicamento: (5015) DICLOFENACO SODICO - 75/3 MG/ML SOLUCION INYECTABLE

Dosificación: 1 AMPOLLAS cada 24 HORAS durante 3 DIAS - Via Admon: INTRAMUSCULAR
Cantidad: 3 (TRES) AMPOLLAS
Prescribe: CLAUDIA PATRICIA PIMIENTA URBINA - CC 33217571 - RM: 470359
C
Recomendación: IM UNA CADA DIA O
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Medicamento: (5030) NAPROXENO SODICO - 250 MG TABLETA S
Dosificación: 1 TABLETAS cada 8 HORAS durante 5 DIAS - Via Admon: ORAL U
L
Cantidad: 15 (QUINCE) TABLETAS N
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Recomendación: O
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Válido correo electrónico A
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Transcribe: CLAUDIA PATRICIA PIMIENTA URBINA CC 33217571 - RM: 470359 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: ago 03 de 2021 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 55 # 37 - 41 LCAL 561 562 CCIAL F
Datos de 4823639 I
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A
Esta orden es válida hasta 2021/09/01. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0027240009855412000(92)001000000098588638(93)