ANATOMÍA DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES

1. ANATOMÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL:

Su arquitectura se sustenta en elementos óseos, cartilaginosos y fibrosos.
 Huesos propios o nasales
Son claramente más gruesos y duros en su extremo superior y medial, se adelgazan hacia los
laterales y hacia abajo finalizando en un borde inferior cortante. Se articulan con la porción
nasal del hueso frontal y con las apófisis ascendentes del hueso maxilar. En su cara interna se
articulan con la lámina perpendicular del etmoides y el cartílago septal en una proporción
variable. Pueden ser asimétricos e incluso existir un hueso supernumerario entre ellos .

Hueso nasal Orificio piriforme.

 Cartílago lateral superior (cls)
Son dos y de aspecto más bien rectangular, aunque algunos cirujanos le suelan denominar
cartílago triangular. Se articulan de manera robusta con los huesos nasales, rebasándolos por
debajo su borde inferior unos 6 mm (x=3-15 mm) () 1. Esta relación debe respetarse en
cirugía para evitar colapsos valvulares y deformidades en V invertida. También se insertan
en la apófisis frontal del maxilar y prácticamente se fusionan con las expansiones o procesos
posterolaterales del cartílago septal de manera que prácticamente se hace indistinguible los
límites de cada cartílago 1,2. Al punto de confluencia entre los huesos propios, el cls y el
cartílago septal se le conoce como área K o Keystone (piedra angular) por la estabilidad
estructural que aporta y por ser la región en donde se puede actuar produciendo los
mayores cambios estéticos (Fig.3). El borde inferior del cls rebasa también a modo de teja,
por debajo, al borde superior del cartílago alar o lateral inferior (cli), unos 3 mm, en la mayor
parte de casos. Esto provoca un relieve del borde del cls en el interior de la nariz y forma con
el cartílago septal la válvula nasal y el ángulo valvular de Mink (10-15º), que junto con la
cabeza del cornete inferior son los puntos de máxima resistencia al aire inspirado. Ángulos
menores de 10º pueden provocar obstrucción nasal
 Arquitectura de la pirámide nasal.

 Cartílago lateral inferior o alar mayor.

Tiene forma de herradura y se distinguen en él tres porciones. La crura lateral, la medial y
entre ambas, la crura intermedia (Fig.4).

Cartílago alar mayor o lateral inferior.

La crura lateral sigue una dirección hacia arriba y atrás sin llegar a contactar con el hueso
maxilar, aunque se continúa con algún cartílago accesorio, denominado cartílago cuadrado
accesorio y alar menor 4, en un intento por conseguirlo. La crura medial tiene un grosor
menor que la crura lateral y se dispone de delante hacia atrás ayudando a la conformación de
la columela o sub-tabique. La crura intermedia es una porción difícil de delimitar como lo
demuestra las diferentes denominaciones dadas a esta región. En realidad, es la zona de
transición entre la crura lateral y la medial.
 Esqueleto fibroso
Además de las estructuras óseas y cartilaginosas existe un tercer elemento de sostén o
estabilización de la pirámide nasal que es el tejido fibroconectivo formado a partir del
pericondrio y periostio de dichas estructuras, y que rellena, por así decirlo, los espacios
vacíos de contenido, dentro de los cuales, no obstante, pueden estar embebidos cartílagos
accesorios. Directamente debajo de este tejido encontraremos la mucosa nasal.
 Vestíbulo nasal
Es la porción que da entrada a las fosas nasales. Presenta una forma trapezoidal de tubo con
una puerta de entrada, la ventana nasal o narina, limitada por la columela y el ala nasal, y otra
de salida hacia las fosas nasales propiamente dichas, denominada válvula nasal.

Vestíbulo nasal

 Vascularización de la pirámide nasal.

Básicamente podemos localizar cuatro ramas arteriales: la arteria dorsal, rama de la
arteria oftálmica, que se anastomosa con su homónima contralateral en su trayecto
descendente y con la arteria transversa del ala nasal, rama de la arteria facial; la arteria
angular, continuación de la facial, y que discurre por el ángulo nasopalpebral.
Finalmente, la propia arteria facial puede no ascender más y dar sus ramas terminales en
forma de arterias labiales superiores y del sub- tabique, que se anastomosan con las de la
arteria infraorbitaria. El drenaje venoso sigue un trayecto similar.
 Drenaje linfático
Está dividido en una red externa que se distribuye por la musculatura, periostio y
pericondrio y otra interna a nivel del vestíbulo nasal. Ambas drenan a los ganglios
submaxilares por colectores comunes de trayecto similar al de la vascularización.
 Inervación
El nervio facial (VII) inerva los diversos músculos de la pirámide nasal, mientras que el
nervio trigémino (V) por su rama oftálmica (V1-Va) y maxilar (V2-Vb) inerva la piel y
la mucosa. La región del dorso superior está inervada por el nervio infratroclear (nasal
externo) y la región inferior por el nervio etmoidal anterior (nasal interno) a través de su
rama externa (nasolobar) (Fig.3), ambos nervios son ramas del nervio oftálmico (V1-
Va). El nervio infraorbitario, que perforan al músculo orbicular de los labios se
distribuye por el ala de la nariz y región cutánea del vestíbulo.
2. ANATOMIA DE LAS FOSAS NASALES:

 Techo de las fosas nasales

La porción visible del techo está formada por la porción nasal del hueso frontal denominada
espina nasal superior o interna y la lámina cribosa del etmoides. Sobre ésta descansa a cada
lado de la Crista Galli el bulbo olfatorio, que recoge el sentido del olfato a través de los
filetes olfatorios que perforan la lámina cribosa y se distribuyen por el techo y el cornete
superior. Se va estrechando y descendiendo de delante hacia atrás, hasta llegar a la cara
anterior del cuerpo del esfenoides, que forma su límite posterior. Está limitado lateralmente
por los cornetes y medialmente por el tabique. Se conoce como receso esfeno-etmoidal al
espacio más posterior comprendido entre el tabique medialmente y el cornete superior (o
supremo si existe). Es en realidad “el meato más medial”, y en él encontraremos el ostium de
drenaje del seno esfenoidal.
 Techo de las fosas nasales

 Suelo de las fosas nasales

Está formado por las apófisis horizontales o palatinas del maxilar superior y el hueso
palatino, que al articularse forman además la espina nasal anterior y posterior
respectivamente. El borde medial de estas apófisis se eleva para formar un relieve
longitudinal, la cresta nasal, entre ambas espinas, sobre la que se articula el vómer, mientras
que en la espina nasal anterior se articula el cartílago septal.
 Lámina perpendicular del etmoides
Parte de la lámina cribosa del etmoides hacia abajo; por su borde posterior se articula con la
cresta vertical del esfenoides (Fig.10); por su borde inferior se articula con el vómer y por su
borde antero inferior con el cartílago septal. El borde antero superior en la mayoría de los
casos se proyecta hacia delante y se articula también con la espina nasal del frontal y con los
huesos nasales, en una extensión variable que oscila entre un 25% y un 60% de la longitud
de éstos. Se ha descrito la neumatización de la lámina perpendicular en combinación con la
de la Crista Galli. Además, el seno esfenoidal puede proyectarse sobre el tabique dando una
neumatización etmoidovomeriana.

 Vómer
Tiene la forma de una fina lámina cuneiforme, con dos caras y cuatro bordes. Su borde
posteroinferior, es el límite medial de las coanas. Su borde posterosuperior, presenta un surco
esfenovomeriano medio para la articulación con el pico o rostrum esfenoidal y se expande
lateralmente por las denominadas alas del vómer sobre el cuerpo del esfenoides. Por su borde
anterior se articula con la lámina perpendicular y el cartílago septal.

 Pared lateral de las fosas nasales

o Apófisis frontal o ascendente del hueso maxilar: De forma piramidal, su cara
interna presenta dos crestas turbinales para el cornete medio e inferior. Entre ellas un espacio
conocido como atrium. Se articula con el Unguis, lo que provoca un relieve denominado en la
mucosa nasal denominado línea maxilar, que permite su localización.
o Hueso lagrimal o Unguis: laminilla ósea rectangular que varía desde ser casi
transparente (grosos de 0,057 mm.) hasta ser un hueso muy duro. Se articula por delante,
con la apófisis ascendente del maxilar; por detrás, con la lámina papirácea del etmoides; por
arriba con el hueso frontal; por debajo, con el cornete inferior. En ocasiones el unguis puede
estar ausente, siendo substituido por la propia apófisis ascendente del maxilar o por dos o más
laminillas procedentes de los huesos inmediatos.
 o Cornete inferior: Presenta tres apófisis de delante hacia atrás: lacrimal o nasal,
para el cierre del conducto nasolacrimal; maxilar, para el cierre de la pared medial del seno
maxilar; y etmoidal, que se articula con la porción posterior de la apófisis unciforme.
o Masas laterales del etmoides: La porción horizontal del etmoides encaja en la
escotadura etmoidal del hueso frontal (Fig.19). Presenta una porción medial, la lámina
cribosa, que forma el suelo de la fosa craneal anterior, y una porción lateral, las masas
laterales, que no son más que una sucesión de cubos vacíos (celdas) dispuestas de delante
hacia atrás y abiertos por su cara superior al hueso frontal, el cual las cierra y forma por tanto
el techo etmoidal, que se distingue del hueso etmoides por ser más duro, grueso, liso y
amarillento.
o Bulla etmoidal: Está neumatizada en el 62 % de casos, y por tanto su
morfología varía desde ser simplemente una lámina ósea longitudinal situada entre el cornete
medio y la lámina papirácea, hasta una semiesfera o zeppelín. Antiguamente se denominaba
Torus lateralis. La bulla etmoidal puede estar adherida en su región superior al techo etmoidal
o dejar un espacio entre ambos conocido como receso suprabullar.
o Apófisis unciforme: Tiene forma de boomerang con un borde anterior y otro
posterior y dos caras, medial y lateral. La apófisis unciforme puede estar neumatizada (1%)
pareciendo una bulla etmoidal en la endoscopia o una celda de Haller en la tomografia, e
incluso simular un cornete medio si se medializa exageradamente (1%) Esconde al orificio
de drenaje del seno maxilar lateral a su ángulo anteroinferior, siendo muy difícil su
visualización con una óptica de 0º . Tanto su borde anterosuperior como el posterior son
libres, articulándose mediante su extremo superior, su extremo posterior y su borde
anteroinferior (Fig. 16). El extremo superior y su inserción es de vital importancia pues
determinará si el drenaje del seno frontal lo hace directamente al meato medio, es decir
medial a la apófisis unciforme (88% de casos) o al infundíbulo etmoidal, es decir lateral a la
unciforme (12%).
o Infundíbulo etmoidal: En el caso del infundíbulo etmoidal se refiere a un
espacio tridimensional limitado medialmente por la apófisis unciforme, lateralmente por la
lámina papirácea y posteriormente por la bulla etmoidal. El hiato semilunar inferior (espacio
bidimensional) es su puerta de entrada que está limitado por delante, por el borde posterior de
la apófisis unciforme, y por detrás, por la bulla etmoidal. Hasta hace no mucho se pensaba
que el seno frontal siempre drenaba al infundíbulo etmoidal.
o Receso frontal y seno frontal: Una de las confusiones más comunes al hablar
del drenaje del seno frontal es la de utilizar indistintamente los términos infundíbulo frontal,
ostium frontal y receso frontal. En realidad, son tres zonas diferentes sin solución de
continuidad entre ellas y dispuestas de arriba abajo, que hacen que la zona de drenaje tenga
forma de reloj de arena. Así si hiciésemos un molde del seno frontal veríamos como
inferiormente se va estrechando en forma de embudo (infundíbulo frontal) hasta terminar en
su ostium u orificio frontal 13. La forma del ostium es variable, pero es más bien
cuadrangular o rectangular, con una anchura transversa algo mayor que la anteroposterior 31.
El ostium drena en una región con forma de embudo invertido (receso frontal) situada fuera
ya del seno frontal, en la región más superior del meato medio.
o Lámina perpendicular del hueso palatino: Forma también con su cara externa
la pared medial de la fosa pterigopalatina, la cual se abre hacia la fosa infratemporal
lateralmente y hacia la órbita por la fisura orbitaria inferior, por la que transita el nervio
maxilar superior. La fosa, además, está limitada por la articulación con la cara posterior del
maxilar por delante y el borde anterior de las apófisis pterigoides por detrás. La cara externa
presenta el surco pterigopalatino que al articularse con la tuberosidad maxilar forma el
conducto para la arteria palatina descendente y el nervio palatino mayor. La cara interna
presenta la cresta etmoidal, para el cornete medio y la cresta conchal para el cornete
inferior.

Hueso platino

 Presenta un tabique interesfenoidal de simetría muy variable en función de la

neumatización, entre ambos senos. Por el mismo motivo los relieves de las estructuras
adyacentes pueden estar más o menos marcados. Así, en su pared posterior se aprecia el
relieve del suelo de la silla turca en donde asienta la hipófisis. Inmediatamente inferior se
aprecia la depresión correspondiente al clivus, de grosor variable y con una clasificación
propia, detrás del cual asciende la arteria basilar con sus colaterales cruzando el foramen
magno occipital. La pared lateral está en relación con la pared medial del seno cavernoso.
Se observa el relieve de la carótida interna que asciende de abajo hacia arriba en la unión de
la pared lateral con la posterior y el contorno del nervio óptico de delante hacia atrás
convergiendo hacia el quiasma en la unión de la pared lateral con la pared superior. Entre
ambos relieves se aprecia el surco o receso carotido-óptico.
2.1 VASCULARIZACIÓN DE LAS FOSAS NASALES
Depende fundamentalmente de la arteria etmoidal anterior, arteria etmoidal posterior, arteria
esfenopalatina y la arteria palatina descendente.

DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES

Se originan del ectodermo de la placoda nasal u olfatoria y del neuroectodermo de la cresta
neural. Su desarrollo continúa hasta la adolescencia y en algunos casos la neumatización no
finaliza completamente hasta la edad adulta. Inicialmente es como un fondo de saco rostral a
la cavidad oral que termina por abrirse en el periodo embrionario. En el nacimiento las fosas
nasales presentan su arquitectura básica y comienza el desarrollo de los senos paranasales,
claramente primero las celdas etmoidales, ya desarrolladas en el neonato, y en menor grado
el seno maxilar. A partir de los 2 años comienza el crecimiento del seno esfenoidal y de los 4
años el del seno frontal. Inicialmente suelen existir asimetrías entre cada lado.
El seno etmoidal presenta un desarrollo más rápido del etmoides anterior y en general se ha
completado alrededor de los 12 años, con un aumento de la convexidad de sus paredes lateral
y medial en las últimas fases.
El seno maxilar crece inicialmente de manera transversal y luego vertical, sobretodo en los
periodos entre 0-2 años y 7-10 años, alcanzando el nivel del suelo de las fosas nasales, el
conducto nasolacrimal y el receso cigomático a los 12 años.
El seno frontal no suele presentarse antes de los tres años, tiene un desarrollo máximo entre
los 4-8 años, aunque sigue con su desarrollo a los 14-16 años.
El seno esfenoidal, casi inapreciable en el recién nacido, comienza a neumatizarse alrededor
de los 2 años y progresa en sentido anteroposterior sobretodo hasta los 5 años completando su
desarrollo a los 15 años en el 50% de casos e incluso sigue hasta los 30 años.
FISIOLOGIA DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES

FUNCIÓN RESPIRATORIA:
La nariz va a realizar esta función mediante la creación de una serie de resistencias capaces
de modificar el flujo nasal y facilitar la función pulmonar, siendo la respiración oral una vía
de suplencia en caso de necesidad; y, a través del acondicionamiento del aire inspirado:
filtración calentamiento y humidificación.
 Regulación del flujo aéreo nasal.
En la regulación del flujo de aire que pasa a través de las fosas nasales tanto en inspiración
como en espiración, intervienen factores estáticos invariables como son la configuración
anatómica de éstas, y también factores dinámicos que varían en el tiempo y que son
fundamentalmente la movilidad de las alas nasales y de la válvula, y los fenómenos
vasomotores.

El volumen de aire que pasa en un solo sentido por las fosas nasales en condiciones normales
es de 6 a 8 litros/minuto, pudiendo llegar a 60 litros/minuto cuando la ventilación es máxima.
La distribución del flujo inspiratorio y espiratorio en las cavidades nasales humanas ha sido
estudiada por varios métodos. Probablemente, los resultados más constatados hayan sido los
obtenidos, en 1977, por Swift y Proctor, quienes determinaron la dirección y la velocidad
lineal en las distintas porciones mediante estudio del flujo en modelos hemi-nasales de
cadáveres humanos.
Las corrientes aéreas nasales pueden ser tanto de tipo laminar, como turbulento, dependiendo
del área nasal o de la fase de la respiración en la que nos encontremos. Durante una
respiración tranquila el flujo de aire es predominantemente laminar. Si este flujo persistiese
en todo el árbol respiratorio, el contacto entre el flujo aéreo y la mucosa respiratoria se vería
reducido, y con él, el intercambio de calor, humedad y partículas, empeorando por tanto el
acondicionamiento de este aire inspirado. Es por esto último que la nariz posee estructuras
(válvula nasal, cornetes y meatos) que varían este flujo laminar convirtiéndolo en turbulento.
La turbulencia se produce de manera principal tras pasar la estrechez del vestíbulo nasal y
aumentará con la velocidad del flujo. Sólo en las vías aéreas pulmonares pequeñas se puede
dar un flujo laminar puro y lento.
En la inspiración, el aire atraviesa en primer lugar las ventanas nasales formando una
columna vertical dirigida hacia arriba, a una velocidad aproximada de 2-3 metros/segundo.
Tras esto el flujo converge para convertirse en laminar en el punto más estrecho de la fosa, la
válvula nasal. Al pasar este punto la corriente laminar se desorganiza pasando a un flujo
turbulento tras el aumento de velocidad experimentado en la válvula (alcanzando los 12-18
metros/segundo y siendo la mayor de todo el árbol respiratorio). Al llegar a la bóveda nasal
adquiere un trayecto horizontal tras sufrir un giro de 90º. La corriente aérea continúa
horizontalmente, a lo largo del meato medio principalmente. Discurre por éste
aproximadamente 8 centímetros, a una velocidad de 2-3 metros/segundo. Al alcanzar la pared
posterior de la rinofaringe, el flujo sufre un nuevo giro de 80-90º en dirección inferior, hacia
la orofaringe, llevando una velocidad en este punto de 3-4 metros/segundo.
Una correcta respiración nasal se caracteriza por un íntimo contacto entre la mucosa y la
columna de aire que pasa a través de las fosas. Las alteraciones en la corriente aérea a este
nivel, ya sea por una fosa nasal excesivamente estrecha o amplia, se traducen normalmente en
una reducción de este contacto.
Por último, otro factor importante en la regulación del flujo aéreo nasal son las variaciones en
los tejidos con capacidad eréctil. Éstos están situados principalmente en el área septal anterior
(caudal al cornete medio y dorsal al cornete inferior) y, en la pared lateral nasal, y regulan el
flujo en la porción anterior de la nariz. Diversos estudios realizados en tejidos nasales de
cadáveres mostraron la manera en que los vasos de estos tejidos eréctiles pueden regular la
luz de la vía aérea en el segmento de la válvula nasal, el punto más estrecho. Estudios “in
vivo” con tomografía computerizada, rinometría acústica y medición del flujo de aire,
confirmaron la distribución de este tejido eréctil, reafirmándose posteriormente con estudios
de Resonancia Magnética. Además de regular el flujo en cada instante del ciclo nasal,
cumplen una importante función al compensar irregularidades estructurales, como una
marcada desviación septal.
 Resistencias nasales.

La resistencia que oponen los distintos segmentos de las fosas nasales al paso del flujo aéreo
a su través, tanto en inspiración como en la espiración, es un factor de vital importancia para
las distintas funciones llevadas a cabo por la nariz. Tanto el acondicionamiento del aire
inspirado, como la correcta ventilación alveolar o incluso el mecanismo de la olfacción,
dependen de las variaciones de la resistencia en cada una de las porciones del árbol
respiratorio. El punto de mayor resistencia al flujo aéreo de todas las vías respiratorias es la
nariz, que supone aproximadamente el 50% de las resistencias totales. Dentro de ésta, la
mayor resistencia se localiza a nivel de la válvula nasal, la cual genera aproximadamente el
70% de las resistencias de las fosas nasales, produciéndose el 30% restante en el área
turbinal.
 Ciclo nasal:
El flujo respiratorio nasal se ve influido no sólo por características anatómicas invariables de
las fosas nasales, antes descritas, sino también por factores dinámicos, a nivel de la mucosa
nasal, que van cambiando a lo largo del tiempo. Estos cambios obedecen a estímulos
nerviosos, posturales e incluso hormonales y siguen un ciclo alternante denominado “ciclo
nasal”.
Este fenómeno fue descrito por primera vez por Kayer en 1895 y se ha descrito un ciclo
similar en diversos mamíferos: gatos, perros, cerdos, conejos y ratas. El ciclo nasal se define
como una congestión-descongestión alternante de los cornetes nasales y de las zonas eréctiles
del tabique, capaz de producir variaciones de la compliancia del orden del 20% al 80% según
autores. Según esto, en cada momento existe una fosa que respira y otra que “descansa”, y
aunque las resistencias varían en cada lado de forma individual, la suma de las resistencias de
ambas fosas permanece siempre constante.
Los ciclos se suceden en periodos de 30 minutos a 4 horas y están influenciados por
numerosos factores como son: las condiciones climáticas, la postura, la edad y las
características de cada individuo. Aunque el mecanismo exacto de control permanece aún
desconocido, se cree que depende de 2 centros vegetativos periféricos que poseerían
conexiones con los ganglios esfenopalatino y estrellado. Un centro autónomo situado en el
hipotálamo se encargaría de la integración y regulación de ambos núcleos periféricos.

Demostración del ciclo respiratorio nasal mediante las resistencias al flujo aéreo en cada fosa. Fosa
izquierda (x); Fosa derecha (o). (Tomado de Cole P, 1998).

 Acondicionamiento del aire inspirado.

Consiste en la consecución de 3 objetivos, la humidificación, el calentamiento y el filtrado
del aire inspirado. Para ello son diversas las estructuras involucradas y varios los procesos
que tienen lugar a nivel de la mucosa respiratoria nasal.
Los sistemas nerviosos autónomos simpático y parasimpático, son los encargados de regular
el aporte sanguíneo a la mucosa nasal. Mientras el sistema simpático produce una
vasoconstricción de los vasos con la consiguiente descongestión (mecanismo utilizado por
algunos fármacos descongestionantes nasales), el sistema parasimpático producirá el efecto
contrario, aumentando el flujo mediante vasodilatación.
Además de la regulación de la vascularización de la mucosa nasal, otro factor importante que
propiciará la mejor adecuación del aire inspirado a través de las fosas nasales, va a ser el tipo
de flujo de este aire. Un intercambio efectivo entre el aire y la mucosa requiere un patrón de
flujo turbulento, que permitirá un mayor contacto entre ambos y por tanto un equilibrio en
cuanto a calor, humedad y partículas disueltas. Con los aumentos en la ventilación, entra
mayor cantidad de aire incorrectamente procesado. Este fenómeno es parcialmente
compensado por una mayor dispersión del flujo, mayor y más rápida mezcla con el volumen
residual pulmonar, y un mayor contacto con la superficie mucosa. Además del calentamiento
y humectación, es necesaria la filtración de ese aire inspirado. En una primera etapa, las
vibrisas del vestíbulo nasal, se encargan de atrapar las partículas macroscópicas, las de menor
tamaño se depositarán en segmentos posteriores sobre la mucosa nasal, quedando incluidas
en la capa de secreción mucosa que cubre ésta y siendo más tarde arrastradas gracias a los
mecanismos de aclaramiento mucociliar, de los que más adelante hablaremos.
FUNCIÓN DEFENSIVA:
La mucosa respiratoria constituye una superficie de barrera que actúa como defensa del
organismo frente a diferentes contaminantes del medio exterior, tales como bacterias, polvo,
virus, toxinas, gases o alergenos. Para proteger al resto del cuerpo de estas agresiones, la
mucosa respiratoria posee sistemas de defensa locales (como el aclaramiento mucociliar) y
otros generales (como la inmunidad humoral y celular).
 Defensa mucociliar
Esta función tiene como finalidad la limpieza de las fosas y la supresión de irritantes y
agentes nocivos. El transporte mucociliar depende principalmente de dos aspectos: de la
formación de secreciones por parte de las células caliciformes y de las glándulas mucosas y
seromucosas de la submucosa, y de la actividad ciliar. Actuando de manera conjunta, atrapan
sustancias inhaladas, y las arrastran desde las fosas nasales (y todo el árbol respiratorio) hasta
la faringe para ser deglutidas y así eliminadas.
El moco secretado por las glándulas está constituido en un 95% por agua; un 4% por mucinas
(glicoproteínas de alto peso molecular) que confieren viscosidad y elasticidad; y una serie de
factores de protección específicos (inmunoglobulinas, sobretodo factor secretorio de la IgA) e
inespecíficos (lisozima, lactoferrina, interferón) en menor proporción.

Las células del epitelio respiratorio, desde las fosas nasales hasta los bronquiolos terminales,
son del tipo epitelial pseudoestratificado ciliado. Los cilios son proyecciones alargadas y
móviles situados en el polo apical de la célula y se encuentran en un número de 50 a 200 en
cada célula. Estos cilios baten de forma constante a una frecuencia aproximada de 1000
batidas por minuto, haciendo avanzar el moco superficial a una velocidad media de 5mm/min
(oscilando desde 0 a 20 mm/min).
El movimiento ciliar puede llevarse a cabo gracias a la estructura de microtúbulos centrales y
periféricos, y al deslizamiento de estos últimos entre sí. La batida consta de 2 fases, una
rápida que impulsa el moco en la dirección deseada, y otra lenta de retorno. Existe una
sincronía entre las distintas células ciliadas que denominamos “metacronal”. Esto quiere decir
que baten en la misma dirección, pero no al mismo tiempo, sino que en cada punto del
recorrido los cilios se encuentran en una fase distinta para facilitar el avance del moco.
 Defensa inmunológica
Además del bazo y los nódulos linfáticos, existen otros acúmulos de tejido linfático no
encapsulados que actúan también como productores secundarios o periféricos de células
defensivas. Un ejemplo de este último grupo sería el denominado MALT (Mucosa
Associated Lymphoid Tissue), que comprende agregados linfocitarios de mucosa
gastrointestinal, tracto genitourinario y tractos respiratorios inferior y superior, llamado
también NALT (Nasal Associated Lymphoid Tissue).
Estos agregados de linfocitos, funcionan como puntos de proliferación y diferenciación de
linfocitos B tras su estimulación antigénica. El principal cometido de este tejido en la mucosa
nasal (al igual que en otras localizaciones del MALT) es la producción de IgA secretora por
linfocitos sensibilizados. Se sabe que el 80% de las inmunoglobulinas presentes en el moco
nasal es IgA bajo su forma secretada. Otra característica importante es que la secreción de
esta IgA, es independiente de su síntesis sérica. Su función es impedir la adhesión y entrada
de gérmenes a la mucosa.
FUNCIÓN FONATORIA:
La articulación de la voz es un fenómeno que implica un gran número de estructuras y
procesos distintos. En la formación de sonidos armónicos, los que determinan el timbre de la
voz, la nariz cumple un papel esencial al actuar como resonante.
Esta implicación de la nariz en la función fonadora, se pone de manifiesto al comprobar los
cambios que se producen en la voz ante la presencia de alguna patología a nivel nasal, como
por ejemplo ante un resfriado común u otras causas que obstruyan la nariz.
Existen varios sonidos en los que se ve la implicación de la resonancia nasal de manera muy
clara. Estos son, sobre todo, las llamadas consonantes “nasales”: m, n, ng; o por otro lado, las
“vocales nasales”, presentes en algunos idiomas (portugués, francés).
En la formación de estos sonidos, el aire fluye a través de las fosas nasales abiertas, tras
producirse el descenso del velo del paladar y la oclusión de la cavidad oral llevada a cabo por
la lengua.

Las alteraciones en esta función fonadora de las fosas nasales pueden dar lugar al efecto
denominado rinolalia, que puede ser de 2 tipos, abierta o cerrada, en función de la relación
que se establezca entre las fosas y la orofaringe.
FISIOLOGÍA DE LOS SENOS PARANASALES

En contra de lo que ocurre en muchas especies animales, la olfacción humana y la estructura

y función turbinal son vestigiales. Sin embargo, los senos paranasales humanos están
relativamente bien desarrollados. Es probable que en los mamíferos macrosmáticos sirvan
para incrementar la superficie del área olfatoria, puesto que estas cavidades están cubiertas de
pituitaria olfatoria. En humanos, mamíferos microsmáticos, están cubiertas de mucosa
respiratoria. A pesar de numerosas especulaciones y teorías sobre su función, no se han
encontrado aún evidencias concluyentes sobre esta.
Los senos paranasales no juegan un papel importante en el acondicionamiento del aire
inspirado, su volumen es demasiado pequeño, pudiendo aportar tan solo el 0,01% del aire
inspirado en cada inspiración y el 1,5% del total de la humedad. Por otra parte, la mucosa que
los recubre posee características especiales, como son el menor espesor, el menor número de
vasos sanguíneos, menos glándulas y una inervación más escasa, que le hace menos eficiente
que la mucosa nasal en el desarrollo de esta tarea.
Se ha postulado también que los senos cumplan otras funciones: estática, reduciendo el peso
del cráneo, pero el volumen liberado solo representa el 1%; mecánica, confiriendo mayor
resistencia a los traumatismos faciales, al actuar como arbotantes que distribuyen la fuerza a
otras áreas; y térmica, aislando térmicamente la base del cráneo (aunque esto se contradice
con la delgadez de la lámina cribosa).
En cuanto al origen de estas cavidades, tampoco están claros varios aspectos de su formación.
Aunque se sabe que derivan embriológicamente de las fosas nasales, los mecanismos de
modelación de los senos paranasales permanecen aún desconocidos. Se piensa que el paro
repentino de la corriente aérea 2 veces en cada ciclo respiratorio, junto con la inversión de la
trayectoria del flujo, sería estímulo mecánico suficiente para la formación de estas cavidades.
Según esta teoría, los senos actuarían como cámaras de bombeo disipadoras de esa energía
excesiva. En cualquier caso, el desarrollo definitivo no se alcanza hasta el final de la segunda
década de vida.
 Ventilación.
Los ostium sinusales están situados estratégicamente para evitar la exposición directa al flujo
aéreo. La fluctuación en la presión del flujo nasal en la respiración de reposo es
aproximadamente de +/- 100 Pa., desplazando aire a través de los ostium con cada
inspiración. Además, mayores presiones generadas con incrementos de la ventilación
(olfatear, inspiraciones vigorosas por colapso de alas nasales…) potencian el intercambio
aéreo entre la nariz y las cavidades paranasales.
Para que este intercambio de aire se pueda llevar a cabo, es imprescindible la permeabilidad
de los ostium sinusales así como del complejo ostiomeatal o zona donde confluyen la
mayoría de los senos. En el interior de los senos el gas absorbido por la mucosa genera una
presión negativa que se compensará por una nueva entrada de aire.

 Drenaje.
Al igual que en la mucosa nasal, las células caliciformes y las glándulas seromucosas de los
senos paranasales, producen moco que será arrastrado por la actividad ciliar hacia los ostium
de drenaje. Esto permitirá la limpieza de estas cavidades.
Para que este proceso de drenaje si realice adecuadamente es necesaria una buena movilidad
ciliar, una correcta relación entre la cantidad de moco producida y la reabsorbida, así como
un buen funcionamiento del complejo ostiomeatal.
Las vías de drenaje que sigue el moco desde los senos paranasales hasta que abandona las
fosas nasales, fueron descritas a mediados del siglo XX por Messerklinger. A pesar de la
existencia de orificios de drenaje accesorios, tanto naturales como iatrogénicos, estas vías se
mantienen constantes.
SEMIOLOGÍA DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES
ANAMNESIS
Terminología:
 Obstrucción nasal: Disminución de la permeabilidad de las fosas nasales.
o Completa: causas exógenas como en la hipertrofia de adenoides; o intranasales
por malformaciones congénitas, fracturas nasales,
o Incompleta unilateral.
 Rinorrea. Secreción nasal. En algunos casos paciente puede referir obstrucción nasal y
escurrimiento post nasal
o Acuosa: Epitelio nasal rico en plasmocitos secretores de IgA e IgE. Un
aumento de la actividad glandular, acompaña estornudo, lagrimeo y prurito en
las alergias, también en infecciones virales
o Mucopurulentas: Infección bacteriana de fosas nasales o senos paranasales
(sinusitis), cuerpo extraño o tumor.
o Costroide: Por atrofia de la mucosa nasal o por escasa actividad secretoria;
producción escasa, compacta y muchas veces acompañada de mal olor.
 Rinoliquia. Salida de líquido cefalorraquídeo por las fosas nasales. En fracturas de la
base del cráneo.
 Anosmia. Pérdida del olfato. Fenómeno fisiológico en los ancianos. Especialmente
bilateral debido a lesiones inflamatorias o degenerativas de la mucosa nasal.
Unilateral es signo de enfermedad neurológica
o Endonasal: Tumores
o Endocraneal: Abscesos
 Agusia: Sensación de pérdida del gusto, muchos pacientes con pérdida del olfato sólo
refieren este síntoma
 Cacosmia. Es la percepción subjetiva de malos olores.
o Objetiva: Otros también perciben los malos olores. Ejm: Ocena o presencia de
cuerpos extraños en la cavidad nasal de los niños.
 Parosmia: es la perversión de la sensación olfativa, se percibe erróneamente el olor.
 Epistaxis. Salida de sangre por las fosas nasales, en los niños frecuentemente por
rascado y golpes; personas de edad por trastornos vasculares.
 Hiperosmia. Aumento de la sensación olfatoria. Frecuente en el embarazo y en
neuropatías.
 Dolor facial: Causa común. Sinusitis aguda, puede ser reproducido el dolor al hacer
digito presión o percusión sobre la zona malar o frontal (interorbitaria). Otras causas
de dolor facial son las neuralgias del trigémino y la migraña.
Necesario indagar:
 Traumas
  Uso de drogas, cocaína
 Alteraciones metabólicas: diabetes mellitus, hiperlipidemias
 Infecciones: lepra, sífilis, tuberculosis y leishmaniosis (todas estas
enfermedades tropicales son síntomas que pueden localizarse en la nariz).
 Antecedentes familiares: atopia, hiperactividad bronquial en los niños,
manifestaciones alérgicas y el contacto con: tapetes, mascotas, polen, humo del tabaco
y el polvo.
Preguntas a realizar al paciente y a su familiar:
 ¿Desde hace cuánto viene presentando la sintomatología y cómo ha sido la evolución
de ésta?
 ¿Presenta algún antecedente patológico relacionado con nariz y senos paranasales?, si
padece alguna, cómo eran los síntomas previos y cómo ha sido la aparición de nuevos
síntomas.
 ¿Presenta alguna alteración en la cavidad nasal?
 ¿Moquea constantemente?
 ¿Padece alguna alteración de los senos paranasales?
 ¿Ha sufrido una hemorragia nasal significativa?
 ¿Es capaz de oler como siempre el café, las flores?
En algunos pacientes el motivo de consulta son los resfriados frecuentes, lo cual puede
representar episodios de rinitis o sinusitis a repetición.
EXPLORACIÓN
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN
Se inicia con la pirámide nasal y el aspecto general que ofrece la cara. Observar anomalías de
la forma y configuración del dorso y de la base de la nariz, desviación del tabique; tamaño y
forma de los cartílagos laterales, posición, forma y tamaño de las narinas. Examinar si hay
equimosis, hematoma, edema y excoriaciones. Tabique debe estar en la línea media y las alas
firmes y abiertas en la inspiración.
Nariz en silla de montar: Dorso ancho y cóncavo, muchas veces manifestación de neurosífilis
congénita, cretinismo, mongolismo, granulomatosis de Wegener, policondritis recidivante y
en ocasiones por el uso de cocaína.
RINOSCOPIA ANTERIOR
Las fosas nasales se evalúan por medio de una fuente potente de luz y de un rinoscopio
convencional que consta de una cánula con luz incorporada que permite la visualización de
las estructuras anatómicas. Es importante que el eje de las fosas nasales no va paralelo al
dorso de la nariz sino formando un ángulo recto con la cara, es por esto que se debe tener al
paciente sentado con la cabeza inclinada hacia atrás a unos 45 grados, con el dedo pulgar se
levanta un poco el lóbulo de la nariz y se introduce el especulo sin desviarlo.
Se observa:
Vestíbulo nasal: allí se evalúa el estado de la mucosa; normalmente rosa oscuro, roja
congestiva en estados inflamatorios, coágulos si hubo epistaxis reciente, exudados
mucopurulentos en infecciones de las fosas o senos paranasales o pálida si sufre de alergia.
Se buscan fisuras, forúnculos, úlceras, lesiones y pólipos nasales como pequeñas masas
redondeadas colores rosado pálido, relativamente móviles, frecuentes en alergias nasales.
Tabique: en el rafé medio, evaluar su posición la cual nuca es recta, características de la
mucosa nasal; color rosa brillante normalmente, enrojecida en casos de irritación
generalmente por infección viral y rosada o pálida en procesos alérgicos. Se pueden encontrar
espolones y rinohematoma que produce enrojecimiento de la parte anterior del tabique.
Cornetes: anotar tamaño y volumen en casos de hipertrofia el cual aumenta por congestión o
disminución en los casos de atrofia de la mucosa. El cornete superior no es visible por
rinoscopia anterior.
Secreciones y el sitio de salida.
Sulcus olfatorio: hendidura estrecha y oscura entre el cornete medio y el septum nasal; en
búsqueda de masas, ulceraciones o pólipos.
Septum: desviaciones que ocasionan obstrucción y dificultad para respirar, perforaciones en
casos de trauma, irritación crónica, destrucción por sífilis o lepra.
RINOSCOPIA POSTERIOR
Se deprime la lengua y se le pide al sujeto que respire tranquilamente por la boca abierta, así
bajará el velo del paladar. Se introduce un espejo dentro de la garganta y se dirige hacia la
nasofaringe observando si hay secreciones, el color que ofrece la mucosa, la forma y tamaño
de las coanas, las colas de los cornetes inferiores y medio, el vómer, el orificio de la trompa
de Eustaquio y la pared posterior del tabique nasal.
En semiología pediátrica la exploración de las adenoides por medio del tacto del cavum. Se
sitúa detrás del niño e introduce el dedo meñique en la boca y lo dirige por detrás del velo del
paladar hasta la epifaringe e informa sobre el tamaño, las vegetaciones adenoides y la
presencia de pólipos.
EXAMEN DE SENOS PARANASALES:
 Inspección
 Palpación: Hacer presión sobre puntos dolorosos de senos frontales y maxilares, del
ángulo superior interno de la órbita, ángulo interno del ojo y maxilar en los caninos.
Palpación senos frontales
Palpación senos maxilares
 Transiluminación o diafanoscopia: Se realiza para los senos frontal y maxilar. En un
cuarto oscuro, con una fuente de luz por debajo del suelo del seno frontal o sobre la
porción superior del maxilar a la altura de los caninos, apoyada contra el borde
orbitario superior cerca del ángulo interno del ojo se comprueba la transparencia
simétrica o la opacidad si alguno de ellos contiene sangre o pus. Para los senos
maxilares, se comprueba si al abrir la boca del paciente se observa o no el paso de la
luz.

Imagen de Transiluminación de los senos maxilares

 Examen radiológico y endoscópico.

La morfología externa de la nariz puede verse modificada por traumas del tabique, el cual
desvía el dorso nasal y crea una obstrucción respiratoria. Las infecciones como la
tuberculosis destruyen el esqueleto cartilaginoso y la sífilis afecta la parte ósea. Estas
secuelas cada vez más escasas se conocen como nariz en silla de montar.
En la rinitis alérgica crónica puede verse un signo valioso que consiste en un pliegue nasal en
la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores de la nariz, producido cuando la
persona se habitúa a levantar con un dedo la punta de la nariz. Se conoce como el “saludo
alérgico”.
RINITIS:
Inflamación de la mucosa que recubre las fosas nasales. Ésta puede ser:
Alérgica: Desencadenada por un alérgeno o relacionado en casos de un resfriado, donde
además de los síntomas generales pueden desencadenar transitoriamente:
 Obstrucción nasal
 Estornudo
 Prurito nasal y ocular
 Descarga de líquido seroso
No alérgica: Vasomotora en la cual existe una acción parasimpática que desencadena unas
síntomas similares a la alérgica, también está relacionada con situaciones de estrés,
medicamentos y en el embarazo después del segundo trimestre una clínica de rinitis que
mejoría con el parto.
OBSTRUCCIÓN NASAL: Manifestaciones extranasales:
 Obstrucción de conducto naso lagrimal: lagrimeo
 Obstrucción del drenaje de los senos paranasales: Dolor según los senos afectados.
 Obstrucción de la trompa de Eustaquio: Sensación de dolor o de oídos tapados.
DESCARGA NASAL MALOLIENTE:
Cuerpos extraños nasales deben sospecharse siempre ante la presencia de secreción purulenta
unilateral en un niño, sin embargo, si esta clínica se presenta en un paciente adulto, la primera
opción es un carcinoma. En casos de sinusitis también puede presentarse la descarga nasal
maloliente, pero sería de un origen bilateral.
SINUSITIS:
Inflamación de la mucosa que tapiza los senos paranasales debido a un obstrucción del tracto
de salida, se altera su ventilación y se favorece el crecimiento bacteriano; son múltiples sus
causas, entre ellas están la congestión nasal, alteraciones de la inmunidad o factores
ambientales que alteran la función ciliar normal.
La clínica consiste en dolor alrededor de los puntos sinusales, acompañado de cefalea que se
exacerba con maniobras que aumenten su presión, como inclinar la cabeza hacia adelante o
valsalva, las formas agudas presentan fiebre y malestar general, congestión nasal y descarga
purulenta, muy a menudo con la presencia de halitosis y anosmia, clínica no tan florida en los
casos crónicos.
Según sea la ubicación de la sinusitis se presentará la clínica; maxilar, dolor en la región
posterior de los ojos, cerca del segundo premolar, molares primero y segundo, puede dar
lugar a confusiones diagnósticas, pues el motivo de consulta puede ser por odontalgia, es el
más común en adultos. Frontal, el dolor se presenta más en la región superciliar; etmoidal, el
más afectado en niños, ya que es el primero en desarrollarse en ellos, el dolor es más
periorbital. La sinusitis esfenoidal, el dolor característico es difuso hacia el vértex del cráneo.
Se puede encontrar al examen físico, descarga posterior purulenta en la faringe o en la
rinoscopia secreción de material purulento por los meatos
EPISTAXIS:
Hemorragia nasal que puede ser anterior en su mayoría o posterior menos frecuente, en la
primera el origen del sangrado es en la región anterior del tabique nasal en la porción antero
inferior del septum, allí, es en donde se encuentra el plexo de Kiesselbach donde confluyen
ramas de la carótida interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y de la carótida externa
(arterias esfenopalatina y ramas terminales de la arteria maxilar interna). En este punto la
mucosa es fina y está expuesta a traumas mecánicos y ambientales repetitivos, por lo cual
puede sangrar fácilmente. En la segunda el origen es desde las arterias etmoidal anterior o
posterior y las esfenopalatinas.
La clínica es muy fácilmente diferenciable pues las anteriores presentan un evidente sangrado
anterior por los orificios nasales y la posterior la sensación de caída de sangre en la parte
posterior de la faringe y la boca es más importante. En la epistaxis hay un carácter alarmante
por el sangrado, pero con la característica de ser indoloro.
Entre las causas de epistaxis puede encontrar el trauma directo, las infecciones rinosinusales,
alérgicas, o masas, HTA mal controlada, alteraciones de la coagulación o endocrinas, en la
enfermedad de Osler Weber Rendu o telangiectasias hemorrágicas hereditaria, los pacientes
presentan múltiples telangiectasias en mucosas de fosas nasales, vía digestiva, aérea y piel
que pueden sangrar y desencadenar cuadros de anemia.

BIBLIOGRAFÍA:
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paranasales”. Capítulo 41. Obtenido de: https://seorl.net/PDF/Nariz%20y%20senos
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 Martínez, Ibáñez & Pinilla “Fisiología de la nariz y de los senos paranasales
mecanismos de la olfacción”. Capítulo 42. Obtenido de: https://seorl.net/PDF/Nariz
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%20NARIZ%20Y%20DE%20LOS%20SENOS%20PARANASALES.
%20MECANISMOS%20DE%20LA%20OLFACCI%C3%93N.pdf
 “Semiología de la nariz y fosas nasales”. sf. Obtenido de:
https://repository.ucc.edu.co/bitstream/20.500.12494/1554/1/Semiolog%C3%ADa
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