ANATOMIA NASAL

La aspiración del cirujano rinológico es restaurar las estructuras nasales tan cerca de su
forma y posición normales como sea posible, para hacer esto, debe dominar la
anatomía nasal normal.

La palabra nariz deriva del latín nasus; por lo tanto nasal significa perteneciente a la
nariz. El término griego correspondiente es rhis, rhinós, del que derivan una serie de
términos. Así, el estudio de la nariz y sus trastornos de llama rinología.

La nariz, está compuesta por dos regiones anatómica y fisiológicamente diferenciados:

la pirámide nasal y las fosas nasales o cavidad nasal. Las fosas nasales están labradas
en el esqueleto de cabeza y cara, mientras q la pirámide nasal representa su cobertura
anterior.

PIRÁMIDE NASAL

La pirámide nasal es una eminencia voluminosa, impar y media que se encuentra en la

entrada de las fosas nasales, presenta una estructura triangular con dos caras,
derecha e izquierda, tres bordes (un dorso o borde anterior y dos surcos que la
delimitan del resto de la cara), un vértice superior, unja base inferior y. Las caras
laterales son planas, triangulares, inclinadas hacia las mejillas, fijas en su mitad
superior y móviles en la inferior. Los bordes laterales forman, un surco longitudinal
que toma sucesivamente los nombres de nasopalpebral, nasogeniano y nasolabial. El
borde anterior o dorso de la nariz está representado por una línea que se extiende más
o menos hacia adelante y termina por abajo en una eminencia redondeada
denominada lóbulo de la nariz. El vértice nasal coincide con el espacio interciliar y es
convexo en sentido transversal y cóncavo en sentido vertical. La base presenta la
columela y las narinas cura forma dependerá de la raza, generalmente de mayor eje
anteroposterior en la raza blanca, transversal en la negra y oblicuo en la asiática.

Su arquitectura de sostén está compuesta por elementos óseos, cartilaginosos y

fibrosos recubiertos de una capa muscular y cubierta anterior de piel.

Elementos óseos: dados por huesos nasales, rama ascendente del maxilar superior y
borde anterior de la apófisis palatina del maxilar.

Huesos propios nasales (hueso nasal): se articula con su homónimo contralateral y

ambos se sitúan entre el frontal y la apófisis ascendente del maxilar contribuyendo a
delimitar por su borde inferior el orificio piriforme. Tiene forma rectangular siendo
más estrecho, grueso y duro en su región superomedial que en la inferolateral.

Su cara externa es convexa y presenta numerosos orificios para vasos y nervios, así
como una escotadura para la rama nasal externa (nasolobar) del nervio etmoidal
anterior. Su cara interna es cóncava formando la porción más anterior y superior del
techo de las fosas nasales y presenta un canal para el nervio nasal interno del etmoidal
anterior. A nivel medial, de arriba hacia abajo se articula con la espina nasal del frontal,
lámina perpendicular del etmoides y cartílago cuadrangular. Su borde lateral es fino y
cortante articulado con la apófisis ascendente del maxilar.

El punto de intersección entre la sutura de los huesos nasales con el borde anterior de
la porción nasal del frontal y la unión de estos entre sí, se denomina nasion.

Elementos cartilaginosos: dados por cartílagos laterales superiores, inferiores,

cuadrangular y accesorios o sesamoideos.

Cartílago lateral superior:

De base medial, vértice lateral y bordes superior e inferior. Mide aproximadamente

24mm de largo por 15mm de ancho. Su borde superior se inserta en el borde inferior
de los huesos nasales rebasándolos unos 6 mm por debajo. Su base medial se fusiona
con el borde anterosuperior del cartílago cuadrangular del septum.

El ángulo formado entre los cartílagos laterales y el septales de unos 110-120° en su

región craneal y a nivel caudal endonasal de 10-15°, denominado ángulo nasal de
Mink. Forman así la válvula nasal.

Al punto de confluencia de los cartílagos laterales superiores con los huesos nasales y
el cartílago septal se le conoce como rhinion, área K o Keystone, ésta representa una
zona de enorme estabilidad y donde podemos modificar el dorso óseo y cartilaginosos
en mayor medida.

El borde inferior puede rebasar caudalmente la crura lateral de los cartílagos alares,
simplemente tocarlo o puede enrollarse sobre si mismo hacia arriba (returninig o
scroll) similando un cartílago sesamoideo.

Con motivo de rebasar por debajo la crura lateral del lateral inferior, el borde inferior
del cartílago lateral superior proyecta un relieve en la cavidad nasal, formando la
válvula nasal y, fruto de estas relaciones se genera un fondo de saco, limitado por el
cartílago lateral inferior ventralmente y el superior caudalmente, denominado Cul-de-
sac de Cottle o receso apical de Koerner. Esta área representa un punto de resistencia
aérea y quirúrgica.

La región lateral se inserta en la apófisis ascendente del maxilar superior.

Cartílago lateral inferior o alar menor:

Tiene forma de herradura y conforma el lóbulo o punta nasal y la depresión alar.

Presenta 3 cruras o porciones lateral, intermedia y medial.
Crura lateral: tiene dos caras, externa e interna, un borde superior y otro inferior.
Tiene una anchura promedio 12 mm en su tercio medio y longitud de 23 mm. Se dirige
hacia atrás, arriba y afuera. Su segmento anterior esta unido a la crura intermedia para
conformar una zona convexa llamada cúpula, el tercio medio que se ensancha de
ventral a dorsal suele ser cóncavo y el tercio posteriores convexo y libre y se prolonga
por medio de los sesamoideos.

La crura lateral delimita la depresión alar situada por encima del ala nasal, desprovista
de estructuras óseas y cartilaginosas, y donde por tanto, la piel externa se opone
directamente con la del vestíbulo nasal.

El punto de definición de la punta o dome de la punta es la porción cefálica más

medial de la crura lateral.

Crura medial: laminilla rectangular de 19x6 mm, de menos grosor que el resto,
convexa, orientada de delante hacia atrás. Ambas crura mediales se unen a través de
tejido fibroconectivo conformando la columela o subtabique. Entre éste y el cartílago
cuadrangular del septum existe una zona donde se enfrentan directamente las
mucosas vestibulares conocido como septum membranoso.

Crura intermedia: es la zona de transición entre las cruras lateral y medial y configura,
junto a la proyección del cartílago septal, la punta nasal.

Los cartílagos sesamoideos varían en número y forma, desde diminutos gránulos hasta
laminillas rectangulares horizontales en la zona de transición entre los cartílagos
laterales superiores e inferiores. Se identifican el cartílago sesamoideo cuadrangular y
ala menor que favorecen la inserción del extremo posterior del cartílago lateral inferior
en el maxilar.

Elementos fibrosos: tejido fibroconectivo en continuidad con el periostio y pericondrio

de estructuras de la pirámide nasal, que rellena los espacios vacios y ayuda a mantener
su estabilidad.

Triángulo del vértice de la columela: su vértice es el ángulo septal anterosuperior, base

la piel y lateralmente los cartílagos laterales inferiores.

Triangulo de la base de la columela: debido a su forma de reloj de arena, las cruras

mediales, al divergir por su extremo posterior forman este triangulo de vértice anterior
y base posterior.

Triángulo blando de Converse: limitado entre los bordes inferiores libres de las cruras
de los cartílagos alares, aquí se oponen la piel externa nasal con la del vestíbulo.

Triangulo débil de Converse: son 2 triángulos opuestos que definen una forma
romboidal y es la zona de transición entre los huesos nasales y la punta nasal. Su borde
común es el septo y los laterales la unión de los cartílagos laterales superiores e
inferiores. En este punto el único elemento de soporte es el borde anterosuperior del
cartílago septal.

Triángulo vacio lateral: situado entre la crura lateral cartílago lateral inferior, cartílago
lateral superior y rama ascendente del maxilar. Esta área es sensible a colapso
inspiratorio.

Ligamento suspensorio de la punta de la nariz: dispuesto entre ambos triángulo débiles

de Converse.

Músculos: Piramidal, triangular de la nariz, mirtiforme, dilatador de las alas nasales,

elevador común del ala nasal y del labio superior.

 Piramidal: se encuentra en el dorso de la nariz y región interciliar, por debajo

del músculo frontal, separado por la línea aponeurótica de su homónimo del
lado opuesto. Se inserta en los cartílagos laterales y en los bordes inferior e
interno de los huesos propios de la nariz; por arriba en la cara profunda de los
tegumentos interciliares. Lo inerva el nervio Facial. Función: desplaza la piel
frontal hacia abajo

 Transverso de la nariz: Aplanado, triangular y delgado. Se extiende en la parte

superior del dorso de la nariz. Del dorso de la nariz, donde nace, se dirige abajo
hacia el surco del ala de la nariz y termina en la piel y en el músculo mirtiforme.
Función: Abre el ala de la nariz hacia arriba y adelante. Es dilatador de las
narinas. Inervación: Nervio Temporofacial.

 Mirtiforme: aplanado y en forma de abanico. Se ubica en el borde posterior

(arcada alveolar) de las alas de la nariz hasta el borde posterior de las narinas.
Situado por debajo de las aberturas nasales. Descripción: El músculo se dirige
superiormente y se fija a la cara profunda de la piel que reviste el subtabique y
el borde posterior del orificio de las narinas. Las fibras laterales del músculo
depresor del tabique nasal se continúan con los fascículos superiores de la
porción transversa del músculo nasal. Función: Baja el ala de la nariz y estrecha
transversalmente el orificio o ventana nasal. Inervación: Nervio Temporofacial.

 Dilatador de las alas nasales: pequeño, delgado, aplanado y triangular

Ubicación: sus fibras se extienden en el espesor del ala de la nariz, del surco
nasolabial al borde lateral de la narina correspondiente. Descripción:
Posteriormente se une a la piel del surco nasolabial. Las fibras que se aplican
sobre el cartílago del ala de la nariz alcanzan el borde inferior del ala de la nariz
y se fijan en la cara profunda del tegumento. Función: Dilatador de la ventana
nasal. Desplaza el ala de la nariz lateralmente, aumentando así el diámetro
transversal de las narinas. Músculo muy atrofiado en el ser humano. Inervación:
Nervio Temporofacial.
  Elevador común del ala de la nariz y labio superior: en forma de cinta delgada,
se inserta por arriba en la cara externa de la apófisis ascendente del maxilar
superior; por abajo, en la piel de la parte posterior del ala de la nariz y en la del
labio superior. Lo inerva la rama temporofacial del nervio facial. Acción: eleva el
labio superior y ala de la nariz.

Cubierta cutánea: La piel que recubre la pirámide nasal es especialmente fina en su

línea media y en la región de los huesos propios, mientras que en lóbulo nasal es
bastante gruesa y rica en glándulas sebáceas

Vascularización:

Irrigación: dada por arteria dorsal de la nariz, rama de la oftálmica perteneciente al

sistema de la carótida interna, la cual, se anastomosa con su homónima contralateral y
descendiendo por el dorso se anastomosa con arteria nasal lateral (transversa de la
nariz o del ala nasal), rama de la arteria facial que pertenece al sistema de la carótida
externa. La arteria nasal lateral, se anastomosa con ramas labiales superiores e
infraorbitarios, ramas de la arteria maxilar.

Drenaje venoso: viene dado de forma independiente al arterial y desembocan en la

vena facial.

Linfáticos: Una red superficial recoge la linfa de la piel y la de los músculos, pericondrio
y periostio drena por una red profunda, para drenar en los ganglios submaxilares.

CAVIDAD NASAL

Cavidad anfractuosa que se extiende desde las narinas hasta las coanas, relacionada
cranealmente con el frontal, fosa craneal anterior, esfenoides y fosa craneal media;
caudalmente separada de la cavidad oral por el paladar duro; se comunica
dorsalmente con la rinofaringe; lateralmente se comunica con el exterior por delante,
y, más atrás, órbita, seno maxilar, seno etmoidal, fosa pterigopalatina y pterigoidea. La
cavidad nasal de encuentra dividida en 2 mitades debido al septum nasal definiendo
las FOSAS NASALES, a cada una de las cuales se les describe techo o pared superior,
suelo o pared inferior, pared externa o de los cornetes y pared interna o septal.

Techo de las fosas nasales: está formado de adelante hacia atrás por cartílagos nasales,
huesos nasales dispuestos en un plano oblicuo hacia arriba y hacia atrás, espina nasal
del frontal seguida de la lámina cribosa del etmoides ya en un plano horizontal, la cual,
va estrechándose progresivamente hasta formar el receso esfenoetmoidal que termina
en la cara anterior del cuerpo del esfenoides y en este punto, medialmente al ala del
vómer y lateralmente apófisis esfenoidal del palatino, el techo se horizontaliza de
nuevo siguiendo la cara inferior del cuerpo del esfenoides.
A nivel del receso esfenoetmoidal, a unos 12-14 mm del marco superior de las coanas,
se encuentra el ostium de drenaje del seno esfenoidal.

Suelo de las fosas nasales: más extenso en sentido transversal que el techo, liso,
horizontal de adelante a atrás y cóncavo de lado a lado. Está formado, por delante, por
la apófisis palatina del maxilar y detrás, la lámina horizontal del palatino; entre ellas la
sutura cruciforme.

El borde medial de las apófisis palatinas del maxilar y láminas horizontales del palatino
al articularse con su homónimo forman la cresta nasal sobre la que se articula el
cartílago septal sobre la espina nasal anterior y en el resto el huevo vómer.

Por detrás de la espina nasal anterior e encuentra el conducto palatino anterior por
los que discurren los elementos vasculonerviosos nasopalatinos. En la parte
posterointerna de la lámina horizontal del palatino se encuentran los conductos
palatinos posteriores por los que discurren los elementos vasculonerviosos palatinos
menores.

Pared medial: SEPTUM. Tiene forma cuadrangular y está formado por el cartílago
cuadrangular o cartílago septal, lámina perpendicular del etmoides y vómer.

Cartílago septal: presenta 4 bordes. El borde anterosuperior de superior a inferior se

articula con la sutura de los huesos nasales, cartílagos laterales superiores
(fundiéndose con los procesos posterolaterales que son expansiones del borde), luego
permanece libre conformando la suprapunta en el triangulo débil de converse y,
finalmente, forma el ángulo septal anterosuperior. El borde anteroinferior se sitúa
justo por encima de la columela, pero está separado de esta por el septum
membranoso. El borde posteroinferior se articula con la espina nasal anterior y mitad
anterior del vómer pudiendo proyectarse hasta el ángulo etmoidovomeriano o incluso
hasta el esfenoides. El borde posterosuperior se articula con la lámina perpendicular
del etmoides. El septum algunas veces presenta un engrosamiento denominado
tubérculo anterior del septo.

En el borde posteroinferior existen fibras cruzadas de periostio a pericondrio

contralateral, a modo de ocho, que ayudan a fijar el septum a la espina nasal anterior.

Existen dos finas láminas de cartílago, denominados paraseptales o vomerianos o de

Huschke que discurren paralelos y laterales al borde posteroinferior del cartílago
septal.

En algunos adultos se aprecia una pequeña depresión en la porción ventral e inferior

del septum denominado órgano vomeronasal de Jacobson. La función primaria de este
órgano parece ser la sensibilidad a las feromonas que regulan los comportamientos
reproductivos y algunos comportamientos sociales en animales, no se ha demostrado
su función en humanos.

Lámina perpendicular del etmoides: por su borde superior e articula a la lámina cribosa
del etmoides que se continua endocranealmente al la cresta galli, el borde posterior se
articula a la cresta vertical del esfenoides, en el borde inferior con el vómer y en su
borde anteroinferior con el cartílago septal.

Vómer: fina lámina cuneiforme cuyo límite posteroinferior es el límite medial de las
coanas, borde superior presenta un surco esfenovomeriano medial para la articulación
con el rostrum del esfenoides. El borde anterosuperior presenta un surco para
articularse con el cartílago septal y la lámina perpendicular del etmoides. Su borde
inferior se articula con la cresta nasal del maxilar y palatino.

Pared Lateral: está formada en su porción anterior, por la apófisis frontal o ascendente
del maxilar, hueso lacrimal o unguis, laberinto etmoidal, maxilar y cornete inferior. La
porción posterior la constituyen la lámina perpendicular del palatino y la lámina medial
de la pterigoides del esfenoides. En esta pared 3 conchas óseas se proyectan
medialmente y dividen la fosa nasal en meatos o canales de aire que pasan por debajo
de cada una de estas. Existen numerosas estructuras pertenecientes al laberinto
etmoidal que por su expresión en la pared medial de las fosas nasales, delimitan
espacios relevantes y, por tanto, se describirán.

Conducto nasolacrimal: tiene forma de tubo cortado en bisel de aproximadamente 14-

20mm de longitud, se dirige desde la pared orbitaria interna hasta el meato inferior,
por debajo de la porción más elevada del mismo, a unos 2,5 cms de la narina. En este
se describen 2 porciones, una superior sin pared externa limitado medialmente por el
hueso lacrimal y una inferior limitada externamente por la apófisis ascendente del
maxilar e internamente por el unguis y el cornete inferior.

Para localizar la porción superior del conducto en las fosas nasales, se debe ubicar la
línea maxilar que es el relieve que deja la articulación de la apófisis ascendente del
maxilar con el unguis. Algunas distancias a tomar en cuenta respecto al conducto
nasolacrimal son las que guarda en relación a la bulla etmoidal 10,2 mm; borde libre
de la apófisis unciforme 8,8 mm; inserción anterosuperior del cornete medio 5,4 mm;
ostium del maxilar 5,5 mm.

Cornete Inferior: es una lámina ósea en forma de concha que se une por su borde
superior a la pared lateral de las fosas nasales mediante una apófisis lacrimal o nasal
que se articula con la cresta turbinal inferior de la apófisis ascendente del maxilar, la
apófisis maxilar que sella parcialmente el contorno inferior del seno maxilar, y la
apófisis etmoidal que se articula con la apófisis unciforme.
Masas Laterales del etmoides: formadas un complejo grupo de celdillas conocido como
laberinto etmoidal. De su pared medial se derivan los cornetes medio y superior que
delimitan los meatos correspondientes y, en ocasiones, puede existir un cornete
supremo primero o de Santorini y un cornete supremo segundo o de Zuckerlandl.

En una visión sagital, las masas laterales del etmoides presentan 5 láminas ósea a
modo de tabiques de adelante hacia atrás que se denominan raíces tabicantes o
láminas basales, que se corresponden con la inserción superior de: 1.- apófisis
unciforme 2.- Bulla etmoidal 3.- Porción transversa del cornete medio 4.- Cornete
superior 5.- Cornete supremo si existe.

Cornete medio: tiene forma de diván invertido y se divide en 3 porciones de adelante

hacia atrás: longitudinal, transversal y horizontal. La porción longitudinal o anterior
esta situada en un plano sagital y tiene forma de lágrima que se desprende de la
lámina cribosa cerca de la unión de la lámina papirácea con el hueso frontal, por una
porción denominada axila que se continua por medio de un cuello a su porción mas
voluminosa o cabeza. La pared medial de esta porción mira hacia el septum y la lateral
al meato medio.

La segunda porción o transversal, también llamada lamela basal o raíz tabicante se

coloca en un plano frontal, se inserta en la lámina papirácea y divide las celdillas
etmoidales en anteriores y posteriores.

La porción horizontal o posterior se encuentra en un plano horizontal, transversal o

axial, se inserta en la lámina papirácea y en la cresta etmoidal de la porción vertical del
hueso palatino, señalizando el agujero esfenopalatino.

El cornete medio puede estar neumatizado denominándose concha bullosa y se ha

clasificado en 3 tipos:

1.- Concha bullosa lamelar, si solo se neumatiza la porción longitudinal respetando la

cabeza del cornete

2.- Concha bullosa bulbosa, si sólo se neumatiza la cabeza que denominan zona
bulbosa.

3.- Concha bullosa extendida, si se neumatizan ambas porciones.

Bulla etmoidal: se observa como un promontorio del meato medio que es la segunda
lámina basal o raíz tabicante y es la celda más constante del etmoides. Puede estar
adherida al techo etmoidal o dejar un espacio entre ambos conocido como receso
suprabullar. La porción posterior puede estar pegada al cornete medio en su segunda
porción o estar separa delimitando un espacio llamado receso retrobullar, cuya puerta
de entrada se denomina hiato semilunar superior. Si el receso suprabullar y el
suprabullar se comunican se denomina seno etmoidal lateral.
Si seguimos la pared anterior de la bulla hacia arriba se localiza el receso frontal pues
constituye su límite posterior. Si se extirpa la porción más anterior y superior se ubica
la arteria etmoidal anterior.

Apófisis unciforme: lámina ósea en forma de boomerang formada por una porción
vertical o anterosuperior y otra horizontal o posteroinferior, con dos caras, medial y
lateral, un borde anterior de inserción y otro posterior libre. La inserción superior se
divide en 6 tipos:

Tipos de variantes anatómicas de la inserción

superior del proceso unciforme.

Tipo 1: con inserción al cornete medio.

Tipo 2: inserción a la lámina papirácea.
Tipo 3: Doble inserción, a la lámina papirácea y a la unión del cornete medio con la
lámina cribiforme.
Tipo 4: inserción a la unión del cornete medio con la lámina cribiforme.
Tipo 5: inserción a la base del cráneo.

Infundíbulo etmoidal: espacio tridimensional en forma de tobogán o cisura semilunar

de adelante hacia atrás, al que drenan las celdas etmoidales anteriores, el seno
maxilar y el seno frontal. Sus límites son: medial la apófisis unciforme, lateral la
lámina papirácea y posterior la bulla etmoidal. El hiato semilunar anterior es su
puerta de entrada que lo comunica con el meato medio y sus límites son: anterior, el
borde posterior o libre de la apófisis unciforme y posterior la bulla etmoidal.

Celdilla del Ager Nassi de Meyer: es la celda etmoidal más anterior, se describe como
un simple relieve o prominencia localizado por encima del cornete medio y por
delante del cornete superior y apófisis unciforme, justo por delante de la axila del
cornete medio.

Receso frontal: el ostium del frontal drena en una región en forma de embudo
invertido que es lo que se conoce como receso frontal y lo hace en la porción más
superior del meato medio. El límite anterior está formado por la apófisis ascendente
del maxilar, espina nasal superior y según su grado de neumatización, por el agger
nassi. El límite posterior es la lamina basal de la bulla etmoidal y si no existe se
 comunica con el espacio suprabular. El límite lateral es la lámina papirácea y el medial
la inserción vertical del cornete medio.

Pared medial del seno maxilar: sin los huesos articulados sería un gran orificio
conocido como hiato de Higmoro, sin embargo que da reducido a un pequeño orificio
detrás de apófisis unciforme. Este orificio se cierra por la articulación de: hueso
lacrimal a nivel anterosuperior, apófisis unciforme anteroinferior, apófisis maxilar del
cornete inferior a nivel inferior, porción vertical del hueso palatino a nivel posterior y
finalmente, masas laterales del etmoides que lo cierran a nivel medial y superior.

Cornete superior: forma el límite lateral del receso esfenoetmoidal.

Vascularización

Irrigación: arteria etmoidal anterior y etmoidal posterior procedente de la oftálmica,

y arteria esfenopalatina rama de la maxilar interna.

Drenaje venoso: red mucosa que sigue tres caminos: anterior, posterior y superior. El
drenaje anterior se dirige a la vena facial, el posterior drena en el plexo pterigoideo y
el posterior sigue a las venas etmoidales anteriores y posteriores para terminar en la
oftálmica.

Inervación: la inervación sensitiva procede de los nervios etmoidales anteriores,

esfenopalatinos y nervios palatinos.

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