FORMATO Código: F23-xx

PETAR PARA EJECUTAR EXCAVACIONES Y Versión: 01/xx-xx-14

ZANJAS Página: 1 de 4

UU.NN:____________________________________
ÁREA:______________________________________
LUGAR DE
TRABAJO:_____________________________________________________________________
FECHA:___________________ Hora de Inicio:____________________Hora de
Fin:__________________
NOMBRE DE LA
ACTIVIDAD:_______________________________________________________________
HIDRANDINA CONTRATISTA
EMPRESA/CONTRATISTA__________________________________
1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2. RESPONSABLE DEL TRABAJO (Hemos leído y entendido el estándar de trabajo en Excavaciones

y Zanjas, y los requerimientos de este permiso)

OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3. EQUIPOS DE PROTECCIÓN REQUERIDOS

N
EPP SI N.A OBSERVACIÓN
O
Protección de la cabeza

Protección de manos y pies

Protección respiratoria

Trajes de Protección

Otros

EQUIPOS DE EMERGENCIA

Máscara con línea de aire

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Edgar Pizarro Terreros Elida Huamanlazo Barrios José Enrique Fuentes Vertiz
22 de agosto del 2014 25 de agosto del 2014 29 de agosto del 2014
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Detectores de gases

Camillas rígidas

Líneas de vida-Cuerda

Botiquín de Primeros Auxilios

4. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. PROCEDIMIENTOS APLICABLES A LA TAREA

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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Edgar Pizarro Terreros Elida Huamanlazo Barrios José Enrique Fuentes Vertiz
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DESCRIBA LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD TOMADAS PARA PREVENIR:

1. Contacto con instalaciones Subterránea:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Si la excavación necesita apuntalamiento indicar documento donde se indique apuntalamiento:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Indicar los accesorios para circulación personal:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. Señalización a utilizar:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Adjuntar Plano y/o croquis según corresponda:

*El presente PETAR tiene validez para una semana.

6. Autorización y Supervisión:

Supervisor del Área de

Trabajo:_____________________________________Firma:____________________

Jefe de
Área:_____________________________________________________Firma:____________________

Jefe de UU.NN /
:_________________________________________________Firma:____________________
Unidad Operativa

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