CLINICA DE REHABILITACION PARA LAS

ADICCIONES GUNTHER

ENTREVISTA INICIAL
Fecha: _______________ Expediente: ___________________

Nombre del usuario: ___________________________________________________________________________

Instrucciones: Por favor, lea cuidadosamente las preguntas y procure contestar con la
mayor exactitud, ya que sus respuestas son importantes para su tratamiento.

Datos Personales

Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ Edad: ______ Sexo: F / M

Estado Civil: __________________ Años de vivir en pareja: _________________

Número de hijos ( )
Nombres:_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Ocupación: ___________________________________ Peso: ____________ Kg. Estatura:____________
Religión: _________________________________ Escolaridad: ________________________________________________
Domicilio:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes
1. ¿Cómo se enteró de esta clínica? _________________________________________________________________________

2. Describa brevemente los problemas que le ha ocasionado el consumo de alcohol/droga, y qué sustancia consume:
_________________________________________________________________________________________________________

3. ¿Qué tan importante es para usted dejar de consumir alcohol/droga?

( ) Nada importante ( ) Poco importante ( ) Algo importante ( ) Importante ( ) Muy Importante

4. Mencione las razones por las que es importante para usted dejar de consumir

5. En una escala de 0 a 10, donde 0 es nada seguro y 10 muy seguro, mencione qué tan seguro se siente de poder dejar de
consumir _________________________________________________________________________________________________

6. ¿Cómo calificaría su problemática?

( ) Muy leve (Leve) ( ) Indeciso ( ) Grave ( ) Muy grave

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 Estudio Socioeconómico

7. Mencione qué personas viven en su casa:

Nombre Parentesco Edad Ocupación

8. ¿Cuántas familias viven en la misma casa? _______________________________________

9. ¿Quién o quienes aportan económicamente a la familia (aunque por el momento estén desempleados)?
____________________________________________________________________________

10. ¿Cuántas y cuáles personas dependen económicamente de éste/éstas?

11. Señale el ingreso mensual promedio de la familia:

Menos de De De De De Más de
$1,000 $1,000 a $2,500 a $4,000 a $6,000 a $10,000
$2,500 $4,000 $6,000 $10,000

12. ¿Con cuántas habitaciones cuenta su casa (incluyendo baño, estancia y cocina)?
____________________________________________________________________________

13. La casa que habita es:

( ) Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Se están pagando

Consumo de drogas

14. Si tiene familiares qué consuman alcohol u otras drogas indique el parentesco y qué sustancias consume:
_________________________________________________________________________________________________________

15. ¿Cuál es el principal problema por el que está buscando ayuda?

( ) Alcohol ¿qué tipo de bebidas? __________________________________________________________________________
( ) Marihuana
( ) Cocaína
( ) Heroína
( ) Pastillas ¿Cuáles? ________________________________________________
( ) Otras drogas:

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16. ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento o ayuda para resolver problemas de consumo de alcohol o drogas?

TRATAMIENTO ALCOHOL DROGAS LUGARES DURACIÓN FECHAS

Desintoxicación
Consulta externa
Internamiento
Tratamiento médico
Tratamiento psiquiátrico
Grupos de auto ayuda

17. ¿Qué resultados obtuvo en esas ocasiones?

18. ¿Está siendo atendido por algún problema de salud en la actualidad? ¿Cuál o cuáles?
_________________________________________________________________________________________________________

19. ¿Está tomando algún medicamento por prescripción médica o se está auto medicando? ¿Qué medicamento?
_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

20. ¿A qué edad comenzó a consumir alcohol/drogas y por qué?

21. ¿A qué edad el consumo de alcohol/drogas comenzó a ser un problema y por qué?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

22. En la siguiente escala, marque la alternativa que mejor describa su CONSUMO durante los últimos 12 meses (marque
solo una opción):

( ) Sin problema.
( ) Un pequeño problema, estoy preocupado al respecto, pero no he tenido ninguna experiencia negativa.
( ) Un problema menor, he tenido algunas experiencias negativas, pero ninguna que pueda considerarse seria.
( ) Un problema mayor, he tenido algunas consecuencias negativas, una de las cuales puede considerarse seria.
Menciona cuál es la consecuencia:
_________________________________________________________________________________________________________
( ) Un gran problema, he tenido algunas consecuencias negativas, dos o más de las cuales pueden considerarse serias.
Menciona cuáles son las consecuencias:
_________________________________________________________________________________________________________

23. ¿Con qué frecuencia consume alcohol/drogas? _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
24. ¿Qué cantidad de droga o alcohol consume por ocasión (copas, cigarros, gramos, etc.)?

25.¿Cuánto tiempo le lleva consumir (una copa, un cigarro de marihuana, un gramo, etc.)?

26. ¿Cuánto tiempo pasa entre que se termina una copa (o una dosis de alguna otra droga) y se sirve la siguiente?

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_________________________________________________________________________________________________________

27. ¿Cuánto tiempo dura en total el episodio de consumo de alcohol/drogas?

28. ¿Cuántas veces consume alcohol/drogas por semana? _______________________________________________________

29. Con relación a las consecuencias negativas que le ha generado el consumo de alcohol/drogas ¿cuáles son los
problemas de salud que éste le ha generado?
( ) Úlcera ( ) Ácido Úrico (gota)
( ) Gastritis ( ) Alteraciones cardiovasculares
( ) Pancreatitis ( ) Cirrosis
( ) Hígado Graso ( ) Otras alteraciones hepáticas
( ) Desnutrición ( ) Alucinaciones (visuales, táctiles, auditivas)
( ) Hinchazón de la piel ( ) Lagunas mentales
( ) Delirios ( ) Depresión
( ) Ideas suicidas ( ) Intentos suicidas
( ) Ansiedad ( ) Insomnio
Otros:

30. En los últimos 12 meses, ¿en cuántas ocasiones estuvo en el hospital por problemas relacionados con el consumo de
alcohol/drogas? ¿Cuántos días estuvo? ______________________________________________________________________

31. Describa la condición en la que llegó y qué medidas se tomaron en el hospital

_________________________________________________________________________________________________________

32. ¿Cuáles son los problemas familiares que le ha generado el consumo de alcohol/drogas?

( ) Perdida de confianza
( ) Agresiones físicas
( ) Agresiones verbales
( ) Separación de la familia
Otros: _______________________________________________________________________

33. ¿Cuáles son los problemas de pareja que le ha generado el consumo de alcohol/drogas?

( ) Agresión verbal
( ) Agresión física
( ) Separaciones
( ) Divorcio
( ) Celos
( ) Infidelidad
( ) No hay comunicación
( ) Insatisfacción sexual
( ) Impotencia
( ) Otros: _________________________________________________________________

34. ¿Cuáles son los problemas sociales que le ha traído el consumo de alcohol/drogas?

( ) Aislamiento
( ) Pérdida de amigos (cuántos)
( ) Agresión física
( ) Agresión verbal Otros: ______________________________________________________

35. ¿Cuáles son los problemas laborales que le ha traído el consumo de alcohol/drogas?
( ) Ausentismo

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( ) Desempleo
( ) Conflictos
( ) Accidentes laborales
( ) Problemas con el jefe
( ) Problemas con compañeros
( ) Otros: ___________________________________________________________________

36. En los últimos 12 meses, ¿cuántos días no trabajo como resultado del consumo alcohol/drogas? (0 – 360)
_______________________________________________________

37. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces perdió el empleo como resultado del consumo de alcohol/drogas? (0 – 360)
_______________________________________________________

38. ¿Cuáles son los problemas legales que le ha traído el consumo de alcohol/drogas y qué conductas delictivas ha
presentado?

( ) Detenciones
( ) Estar en prisión
( ) Demandas
( ) Robos
( ) Violación
( ) Manejo de armas (blancas y de fuego)
( ) Homicidio
( ) Otros: ___________________________________________________________________

39. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces ha sido arrestado (detenido) por el consumo o portación de alcohol/drogas?
_________________________________________________________________________________________________________

40. En promedio, ¿qué porcentaje de su salario lo utiliza en el consumo de alcohol/droga? $___________________________

41. ¿Qué otro tipo de problemas le ha provocado el consumo de alcohol/drogas?

42. Desde que el consumo de alcohol/drogas se ha convertido en un problema, ¿cuántas veces ha intentado dejar de
consumir?, ¿qué ha sucedido? Y ¿cuál ha sido su mayor periodo de abstinencia?
_________________________________________________________________________________________________________

TIPO DE SUSTANCIA CONSUMO FORMA DE CONSUMO FECUENCIA CANTIDAD EDAD DE

DE DÍAS DE CONSUMIDA CON INICIO EN
1 = SI 1 = INGERIDA 2=
CONSUMO MÁS FRECUENCIA EL
INYECTADA
2= NO (SEMANAL) (POR OCASIÓN) CONSUMO
3= FUMADA 4= INHALADA
5= OTRAS
Alcohol
Marihuana
Cocaína
Heroína
Metanfetaminas
Inhalables
Alucinógenos
Anfetaminas

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 Medicamentos
estimulantes
Medicamentos
depresores
Tabaco

Consecuencias adversas al consumo de drogas.

¿LO HA ¿QUÉ TANTO LE

PRESENTA HA AFECTADO
ÁREA EJEMPLOS D O EN EL EN SU VIDA?
ÚLTIMO 0= Nada
AÑO? 1=Poco
0= No 2= Regular
1= Si 3= Bastante

1. SALUD FÍSICA Alteraciones en el ritmo cardiaco

Presión arterial (baja o elevada)
Problemas en la Insuficiencias cardiacas
circulación Infarto
Várices esofágicas (se hacen más anchas las venas del
esófago)
Otro:
Desnutrición

Diabetes
Gastritis
Hepatitis
Hígado graso (hay acumulación de grasa en las células
Problema del hígado)
s Úlceras
digestivos Ácido Úrico (gota: el cuerpo no elimina sustancias que
elabora para descomponer y tratar de desechar ciertos
alimentos)
Cirrosis
Pancreatitis (inflamación del páncreas)
Pérdida de apetito
Otro:
Alucinaciones (ver, oír, sentir, saborear, oler cosas que no
existen )
Insomnio
Lagunas mentales (olvidos por episodios de tiempo en
los que no supo qué ocurrió)
Convulsiones (el cuerpo de una persona se sacude en forma
rápida e incontrolable)
Delirios (tener ideas de persecución, grandeza, etc.)
Problemas visuales
Dificultad para caminar
Temblor
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 Incoordinación motora
Problemas Coma (la persona está inconsciente y es incapaz de
por cambios moverse y responder a su ambiente)
en el cerebro Golpes
Caídas
Confusión mental (dificultad para pensar con claridad y
rápidamente)
Confabulaciones
Culpa (hay un acuerdo entre personas para
3. actuar en su contra)
Depresión
Accidentes
PROBLEM Desesperación
Otro: Ideas suicidas
AS PARA
CONTROLAR Descalcificación
Inseguridad
LOS FracturasIntentos suicidas
ESTADOSPérdidaDE Irritabilidad
de dientes
ÁNIMOOtro: Cambios drásticos de estado de ánimo
Enfisema Pulmonar Obstructivo (dificultad para respirar por
Temor
destrucción de los pulmones)
Sentimientos de afectar/dañar a otros
Problemas en Tos Otro:
la respiración Neumonías (hay inflamación e infección del tejido pulmonar)
Aislamiento
Tuberculosis (una
Correrlo debacteria
casa contagiosa daña los pulmones)
Otro Divorcio
2. PROBLEMAS
4. Ideas confusas
Mentiras(no se entienden las ideas pues combina
EN ELPROBLEM cosas yPérdida
personasdealconfianza
expresarse)
PENSAMIENTO, AS EN Problemas
SUS Pérdida paradeponer atención y mantenerla
amigos
MEMORIA Y EN Problemas
RELACIONES para concentrarse
Pérdida de comunicación
TOMAR CON OTRAS Problemas de memoria
Ruptura de relaciones de pareja
DECISIONESPERSONAS Problemas para tomar decisiones
Separaciones
Otro: Vivir fuera de casa
AnsiedadOtro:
Celos Agresión física
Suspensiones de pago
Riñas/peleas
Expulsiones
Gritos
5. Inasistencias
Lesiones
9. PROBLEMAS Reprobación
Golpesde año
que requieran hospitalización
PROBLEMAS
DE CONDUCTA Reprobación
Insultos materias
de
ESCOLARES AGRESIVA Retardos
Romper objetos
Otro: Otro:
Demanda por robo
Homicidio
Intento de homicidio
Detenciones
6. Encarcelamiento (fecha, duración y causas)
PROBLEMAS Manejo de armas
CON LA LEY Robo
(LEGALES) Venta o transportación de sustancias adictivas
Otro:
Deudas
Gasto excesivo
7. Empeñar
PROBLEMAS Pedir prestado
ECONÓMICOS Otro:
Accidentes laborales
Ausentismo
AREA DE VIDA Cambio de puesto METAS
C l í n i c a p a r a Despido
la rehabilitación de las adicciones GUNTHER 7|8
8. PROBLEMAS Desempleo
EN EL Problemas con compañeros
TRABAJO Problemas con superiores
Retardos
Suspensiones laborales
1. Consumo de Drogas

2. Salud Física
(alimentación, ejercicio
físico, sueño)
3. Trabajo / escuela

4. Manejo del dinero

5. Relaciones familiares

o matrimoniales
6. Situación Legal

7. Vida Emocional

8. Comunicación

9. Social/Recreativas
(relación con amigos y
actividades de diversión
y entretenimiento)

Para uso exclusivo del entrevistado

Problemas presentados durante la sesión (al comunicarse, en su actitud, ideas,

comportamiento, estado de ánimo): _______________________________________

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Observaciones: ________________________________________________________

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Nombre del entrevistador: _______________________________________________

Cargo: ______________________________

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