Maduración de la sutura del paladar medio: método

de clasificación para la evaluación individual antes

de la expansión maxilar rápida
La expansión rápida del maxilar (RME) se ha utilizado en la práctica de ortodoncia para la corrección de
la mordida cruzada posterior y el apiñamiento dental, así como para facilitar la corrección de las
maloclusiones de clase II y III de Angle, con el objetivo general de ensanchar el maxilar mediante la
separación de la sutura mediopalatina y el sistema de sutura circunmaxilar.

El proceso de osificación en la sutura del paladar medio comienza con espículas óseas de los márgenes
de la sutura junto con “Islas” (es decir, masas de tejido acelular y tejido calcificado de manera
inconsistente) en el medio del espacio de sutura.

La formación de espículas se produce en muchos lugares a lo largo de la sutura, aumentando el número

de espículas con la maduración y formando muchas áreas festoneadas que están próximas entre sí y
separadas en algunas áreas por tejido conectivo. Al mismo tiempo, aumenta la interdigitación; luego la
fusión se produce antes en el área posterior de la sutura, con progresión de la osificación de posterior a
anterior, con reabsorción del hueso cortical en los extremos de la sutura y formación de hueso
esponjoso.

En el estadio A, la sutura del paladar medio es casi una línea de sutura recta de alta densidad con poca o
nula interdigitación.
En el estadio B, la sutura mesopalatina asume una forma irregular y aparece como una línea festoneada
de alta densidad (Fig. 6, A). Los pacientes en el estadio B también pueden tener algunas áreas pequeñas
donde se ven 2 líneas paralelas, festoneadas, de alta densidad cercanas entre sí y separadas por
pequeños espacios de baja densidad (Fig 6, B).

En el estadio C, la sutura mesopalatina aparece como 2 líneas paralelas, festoneadas, de alta densidad,
próximas entre sí, separadas por pequeños espacios de baja densidad en los huesos maxilar y palatino
(entre el foramen incisivo y la sutura palatino-maxilar y posterior a la sutura palatino-maxilar). La sutura
puede disponerse en un patrón recto o irregular (Fig. 7, A y B).
En el estadio D, la fusión de la sutura mesopalatina se ha producido en el hueso palatino, con una
maduración que progresa de posterior a anterior. En el hueso palatino, la sutura mesopalatina no se
puede visualizar en esta etapa y la densidad ósea parasutural aumenta (hueso de alta densidad) en
comparación con la densidad del hueso parasutural maxilar. En la porción maxilar de la sutura, aún no se
ha producido la fusión, y la sutura todavía puede verse como 2 líneas de alta densidad separadas por
pequeños espacios de baja densidad (Fig 8).

En el estadio E, se produjo la fusión de la sutura mesopalatina en el maxilar. La sutura real no es visible

en al menos una parte del maxilar. La densidad ósea es la misma que en otras regiones del paladar (Fig.
9).
Las etapas de maduración de la sutura mesopalatina observadas en la muestra se muestran en la Tabla
II. Se verificó una gran variabilidad en la distribución de los estadios de maduración de la sutura
mediopalatino con respecto a la edad cronológica. La etapa A se observó en el período de la primera
infancia desde los 5 hasta casi los 11 años de edad, excepto en un niño de 13 años. El estadio B estuvo
presente principalmente hasta los 13 años de edad, con 6 de 32 sujetos (23% de niños, 15,7% de niñas)
de 14 a 18 años. El estadio C se observó principalmente entre los 11 y los 18 años de edad. Sin embargo,
dos niñas de 10 años (8,3% de niñas) y 4 de 32 adultos (15,7% de niñas, 7,7% de niños) se encontraban
en el estadio C. Ningún sujeto de 5 a casi 11 años presentó fusión de la sutura mesopalatina.

Desde los 11 hasta casi los 14 años de edad, 6 de 24 niñas (25%) tuvieron fusión de la sutura
mediopalatina en el hueso palatino (estadio D) o maxilar (estadio E). Para los sujetos entre 14 y 18 años
de edad, 11 de 19 niñas (57,9%) tenían fusión de la sutura mediopalatina en el hueso palatino (estadio
D) o maxilar (estadio E); solo 3 niños (23%) estaban en el estadio D. Esta variabilidad también se observó
en los adultos, quienes con mayor frecuencia tenían fusión de la sutura mediopalatina (estadios D y E), 4
sujetos (12,5%) no tenían sutura fusionada en el estadio C, y 1 sujeto (3,1%) estaba en estadio B.

DISCUSIÓN

La experiencia clínica ha demostrado que el fracaso de la EMR no es raro en pacientes adolescentes y

adultos jóvenes. Se ha demostrado que el dolor grave, la ulceración o necrosis de la mucosa y la
inclinación bucal acentuada y la recesión gingival en los dientes posteriores ocurren después de la falla
de la EMR. Aunque la expansión quirúrgica es posible en cualquier momento de la vida, se ha informado
que el ensanchamiento maxilar mediante osteotomías multisegmentos es el procedimiento más
impredecible entre todas las modalidades de cirugía ortognática. La imprevisibilidad de la expansión
quirúrgica tiene que ver con su potencial de recaída. Estos hallazgos han motivado a muchos cirujanos a
tratar las discrepancias transversales en 2 etapas con EMR asistida quirúrgicamente. Estos hallazgos del
estudio podrían dilucidar la etapa diagnóstica de la maduración de la sutura y la indicación de EMR
asistida quirúrgicamente que aumenta la morbilidad y los costos del tratamiento.

La edad cronológica no es confiable para determinar el estado de desarrollo de la sutura durante el

crecimiento, como lo demuestra nuestro estudio en el que los sujetos mayores de 11 años se
presentaron en todas las etapas de la maduración de la sutura del paladar medio (Tabla II).

Un hallazgo interesante se refiere al estadio D, en el que se ha producido la fusión de la porción palatina

de la sutura palatina media. Debido a que la maduración de la sutura mediopalatina ocurre desde la
parte posterior hacia la parte delantera de la cavidad oral, las observaciones clínicas en pacientes
adultos y adolescentes tardíos podrían estar relacionadas con la fusión de la sutura en el hueso palatino,
como se verificó en este estudio en el que el estadio D estaba presente en niñas. después de los 11 años
y en los niños después de los 14 años.

Estos hallazgos tienen gran relevancia clínica ya que las discrepancias transversales se localizan
mayoritariamente en la región posterior. La fusión de la sutura mesopalatina en el estadio D evitaría la
apertura de la sutura con RME en la región molar, aunque pudiera observarse la apertura de un
diastema anterior. Este escenario conduciría a un aumento transversal esquelético en la región maxilar
anterior seguido de cambios dentales solo en la región posterior, donde los efectos secundarios podrían
incluir extrusión molar o premolar y daño periodontal.

Curiosamente, nuestros resultados (Tabla II) podrían ayudar a dilucidar los hallazgos clínicos en los que
la RME se obtiene fácilmente hasta los 10 años de edad, con más efectos esqueléticos que en edades
circumpuberales posteriores (11-18 años). La resistencia a la expansión posiblemente se pueda explicar
por el mayor porcentaje de sujetos en el estadio C durante la pubertad o incluso la fusión temprana de
la sutura mediopalatina (estadios D y E) en las niñas.

Evaluación del maxilar rápido y lento expansión

mediante tomografía computarizada de haz cónico:
un ensayo clínico aleatorizado
Hay muchos tipos de aparatos de expansión maxilar y varias velocidades de expansión recomendadas,
que pueden resultar en una expansión maxilar rápida (RME) o una expansión maxilar lenta (SME).
Utilizando expansores de tornillos elevadores, el RME se puede definir normalmente como dos turnos
por día, mientras que el SME utiliza un turno cada dos días o un intervalo mayor. Cada modalidad de
tratamiento (RME o SME) tiene ventajas y desventajas.

MATERIAL Y MÉTODOS

El grupo 1 consistió inicialmente en 28 pacientes (16 niñas y 12 niños, edad media de 8,18 años) que
fueron tratados con RME (aproximadamente tres semanas de tiempo de tratamiento), con 1/2 vuelta
(0,4 mm) por día y activados con una enciende el primer día. El grupo 2 consistió inicialmente en 29
pacientes (18 niñas y 11 niños, edad media de 8,43 años) que fueron tratados por SME
(aproximadamente 20 semanas de tiempo de tratamiento), con 1/2 vuelta (0,4 mm) por semana (1/4
gire el martes y 1/4 el viernes) con 1/2 turno el primer día. Los pacientes fueron seguidos semanalmente
para controlar el protocolo de activación. Después de la expansión, los dispositivos se estabilizaron con
alambre de ligadura de 0,12 mm.

Aunque el movimiento hacia adelante del punto A es el mismo (aproximadamente 0,5 mm) para ambos
grupos, solo el grupo RME mostró una diferencia significativa durante el tiempo de tratamiento. El
ángulo del plano mandibular aumentó en ambos grupos, pero solo el grupo RME mostró una diferencia
significativa debido al tratamiento. La base del maxilar esquelético mostró mayores cambios
transversales después del tratamiento para el grupo RME. Los cambios transversales dentoalveolares
(aproximadamente 5 mm en ambos grupos) y el ángulo intermolar (≈ 21 ° y ≈ 9 ° para los grupos RME y
SME, respectivamente) aumentaron en ambos grupos durante el tiempo de tratamiento. Curiosamente,
la inclinación de los molares fue la única medida que mostró diferencias entre dos tipos de enfoques de
tratamiento.

DISCUSIÓN

Ambos enfoques de tratamiento pudieron hacer algunos cambios, especialmente a nivel dental, pero la
EMR generó cambios mayores. El maxilar mostró un desplazamiento ligeramente hacia adelante solo en
el grupo RME (SNperp-A) pero, según el ángulo del SNA, se mantuvo estable en ambos grupos.
El maxilar volverá parcial o totalmente a su posición original y, con la excepción de Hass, que mostró
1,6° de movimiento hacia adelante del maxilar después de la expansión maxilar, se ha notado que la
cantidad de movimiento anterior es pequeña (SNA aumentó hasta 1°) y podría no ser clínicamente
significativo.

Curiosamente, no se notó ningún desplazamiento significativo hacia abajo del maxilar. Cuando se
compararon los grupos, la ANS bajó un 47% más (diferencia de 0,25 mm) y la rotación del ángulo del
plano palatino fue tres veces mayor (diferencia de 0,35°) en el grupo de RME.

Se reivindica el movimiento descendente del maxilar debido a la disposición de las suturas maxilo
craneofaciales.

El tratamiento de expansión maxilar produjo una rotación hacia atrás de la mandíbula. El ángulo del
plano mandibular se incrementó significativamente solo en el grupo RME. Comparando el grupo RME
con el grupo SME, el ángulo SNB disminuyó cinco veces más (-0,47° en comparación con -0,09°) y el
MPA aumentó 1,6 veces más. El mayor aumento en el MPA en el grupo RME puede atribuirse al mayor
desplazamiento hacia abajo del plano palatino en este grupo y más inclinación bucal.

Debido al tratamiento, el maxilar se expandió transversalmente. La base apical se incrementó solo en el

grupo RME y a nivel de la cresta ósea, ambos grupos experimentaron expansión. Transversalmente, el
maxilar se agrandó solo un 2% a nivel apical y un 63% más a nivel de la cresta alveolar en el grupo RME
en comparación con el grupo SME.
El ángulo intermolar aumentó debido a la expansión del maxilar. El grupo RME mostró dos veces más
inclinación bucal que el grupo SME. Se ha informado que la inclinación bucal es un efecto secundario
común tanto en SME como en RME y puede provocar reabsorción radicular.

El tipping puede deberse a una rotación lateral de las mitades maxilares con un fulcro cercano a la
sutura frontomaxilar presentando un patrón de expansión triangular y flexión lateral de las crestas
alveolares con una inclinación de los molares hacia el segmento bucal.

La expansión maxilar causó más inclinación dentoalveolar y bucal que la expansión esquelética. Mayor
aumento en la distancia alveolar transversal (62,5% y 61,2% de la expansión del tornillo para los grupos
RME y SME, respectivamente) que la base ósea apical (22,5% para el grupo RME y 13,7% para el grupo
SME en relación con la cantidad total del tornillo expansión) (Cuadro 5).

CONCLUSIÓN

1. Aunque ambas modalidades de tratamiento mostraron inclinación molar, RME causó más inclinación
molar que SME.

2. RME produjo expansión esquelética maxilar y SME no.

3. Ambas modalidades de expansión maxilar fueron eficientes para promover el aumento de la

dimensión transversal a nivel alveolar, pero sin diferencias entre grupos.

4. RME promovió un movimiento hacia adelante del maxilar y una rotación hacia atrás de la mandíbula.
 Expansión palatina en adultos: abordaje no
quirúrgico
Este análisis mostró claramente que la expansión adulta era el resultado del desplazamiento del proceso
alveolar, que llevaba los dientes bucalmente. El desplazamiento generalmente comenzó en el tercio
apical hasta el nivel medio de la bóveda palatina. En los niños, aproximadamente el 50% de la expansión
se produjo en la sutura del paladar medio y el 50% restante por desplazamiento del complejo alveolar
dentario. Este hallazgo desafía la suposición de muchos ortodoncistas de que toda o la mayor parte de la
expansión en los niños ocurre en la sutura del paladar medio.

Para aquellos que todavía dudan de la posibilidad de una expansión maxilar no quirúrgica significativa
en pacientes adultos, yo diría que la evidencia de que del 50% al 60% de la expansión en niños y
adolescentes ocurre en el alvéolo y no en la sutura de la línea media es la base del éxito de expansión
maxilar adulta no quirúrgica. Si no se hubiera producido el desplazamiento alveolar, casos como los que
presenté en mi artículo que tenían de 8 a 10 mm de expansión habrían tenido una perforación de la
delgada placa vestibular del alvéolo posterior. Los cuerpos acrílicos palatinos del expansor de Haas son
fundamentales para el desplazamiento ortopédico del alvéolo.

Las posibles explicaciones para tales recaídas son el uso de expansores de base dental (hyrax) frente a
nuestro uso del expansor de Haas con sus cuerpos acrílicos palatinos, el uso de expansores removibles
en lugar de fijos, la falta de expansión excesiva significativa y un período de retención demasiado corto
después de la expansión.

COMPLICACIONES POTENCIALES

Las posibles complicaciones de la expansión no quirúrgica en adultos citadas en la literatura son

que los dientes posteriores se inclinarán, la mandíbula experimentará una rotación de
apertura, habrá dolor e hinchazón de los tejidos y la encía labial retrocederá.

¿Se inclinarán los dientes posteriores?

Los molares superiores en nuestro estudio de adultos se inclinaron labialmente 3,1 por lado,
pero el alvéolo palatino también se inclinó hacia la cara bucal alrededor de 4 por lado. Parece
que los molares, en lugar de inclinarse en un alvéolo estable, se inclinan con el hueso alveolar, y
este fenómeno se puede observar en los trazados del contorno. También se observó inclinación
bucal del alvéolo en exploraciones de tomografía computarizada de cone-beam de adolescentes
después de una rápida expansión maxilar.

¿Se abrirá la mordida?

A medida que el arco dental se expande, las interferencias de las cúspides pueden abrir
temporalmente la mordida. Sin embargo, al final del tratamiento, el plano mandibular no
mostró rotación de apertura (37 antes y después del tratamiento), y las alturas faciales tampoco
cambiaron. El plano mandibular también se mantuvo estable en adolescentes después de una
rápida expansión maxilar con el expansor de Haas.
¿Con qué frecuencia se debe activar el expansor?

En nuestra serie de 47 adultos, prescribimos un cuarto de vuelta cada día, pero quedó claro que
este programa era demasiado rápido. Nueve de estos pacientes experimentaron dolor o
hinchazón y requirieron girar el tornillo y un período de descanso antes de completar la
expansión. Ahora giramos no más de 1 turno cada dos días y, a menudo, giramos cada tres o
cinco días en pacientes mayores. La activación del tornillo de expansión a la velocidad adecuada
para los niños provocará una hinchazón y dolor del paladar inaceptables en los adultos. La
expansión no puede ser más rápida de lo que los huesos palatinos y los tejidos blandos pueden
adaptarse a las poderosas fuerzas generadas por el expansor de Haas, porque la sutura palatina
no se separa en los pacientes maduros.

¿Retrocederá la encía?

La recesión gingival, definida como exposición del cemento radicular, rara vez se observó en
nuestra muestra de expansión maxilar rápida no quirúrgica para adultos; ocurrió en sólo 11 de
480 sitios posibles. La extensión de la recesión fue limitada, generalmente de 0,25 a 1 mm. El
alargamiento de la corona debido a la pérdida de inserción bucal (recesión sin exposición al
cemento), observado solo en las mujeres de nuestro estudio, fue moderado, solo 0,5 mm mayor
que en nuestro grupo de control de adultos. Esta recesión debe verse en contexto, ya que la
pérdida del apego es un hallazgo común en adultos con altos estándares de higiene bucal.

Los beneficios de la expansión asistida quirúrgicamente fueron mayores aumentos en los volúmenes
palatino y nasal y un menor aumento en la longitud de la corona. El aumento en la longitud de la
corona, observado solo en mujeres en nuestro estudio, fue mínima y clínicamente aceptable. ¿En
cuántos pacientes son importantes los aumentos marginales de los volúmenes palatino y nasal? Quizás
en un número limitado de pacientes con apnea del sueño, aunque que yo sepa, no se ha documentado
que ninguno haya reducido significativamente los episodios de apnea después de una expansión
maxilar rápida asistida quirúrgicamente, excepto cuando los huesos faciales también están avanzados
quirúrgicamente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

La expansión quirúrgica tiene varios problemas, comenzando por el hecho de que muchos pacientes se
niegan a someterse a una cirugía. La expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente aumenta el
costo del tratamiento de ortodoncia para pacientes que requieren expansión maxilar. Se asocia con una
morbilidad significativa: hinchazón facial, dolor posoperatorio, pérdida de trabajo e infección de los
senos nasales. La expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente produce una gran brecha en la línea
media que, lamentablemente, tarda algún tiempo en cerrarse. Me temo que muchos ortodoncistas
subestiman las dificultades que experimentan nuestros pacientes durante la expansión maxilar rápida
asistida quirúrgicamente, especialmente si se ven por primera vez después de la curación inicial.

La incidencia de problemas iatrogénicos graves asociados con la expansión maxilar rápida asistida
quirúrgicamente se relaciona con el alcance de la cirugía y la habilidad del cirujano. Incluso los
procedimientos quirúrgicos más limitados pueden causar una separación desigual entre los incisivos
centrales superiores, lo que da como resultado defectos óseos y recesión gingival. Personalmente he
notado que la cara mesial del vértice de los incisivos centrales generalmente muestra cierta reabsorción
radicular.

En última instancia, cada médico debe decidir para cada paciente adulto si es mejor expandir el maxilar
con expansión no quirúrgica o con expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente. El abordaje
quirúrgico podría ser aconsejable en pacientes con hipoplasia maxilar extrema que requieran una
expansión extensa (especialmente si los dientes posteriores se inclinan bucalmente). También podría ser
la opción preferida para los pacientes que tienen una recesión gingival significativa con probables
dehiscencias y fenestraciones, y podría ser beneficioso para los pacientes con apnea del sueño. Sin
embargo, la evidencia presentada aquí sugiere que la mayoría de los pacientes que requieren expansión
transarcada maxilar pueden ser tratados exitosamente sin cirugía. En vista de los costos, la morbilidad y
los riesgos quirúrgicos de la expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente, se debe informar a los
pacientes de la opción no quirúrgica antes de que se les solicite su consentimiento para cualquiera de
los modos de tratamiento.