FICHA DE CONTROL DIARIO SINTOMATOLOGICO

Fecha: Hora Ingreso: Hora Salida:

Ciudad: LIMA Provincia/Distrito: LIMA / ATE Nomb. de Gerente MARTINEZ NUÑEZ, HENRY LUIS

Dirección: AVENIDA SEPARADORA INDUSTRIAL 1291 Nomb. de Residente MASCIOTTI MARTINEZ, FRANCO JEAMPIERE

N° DNI O PTP Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Temp. Ingreso Firma Temp. Salida Firma

1 43837679 MARTINEZ NUÑEZ HENRY LUIS

2 70425834 MASCIOTTI MARTINEZ FRANCO JEAMPIERE

3 43927515 ALMONACID TORRES HUMBERTO LUIS

4 26373792 MARIN UZCATEGUI ERKYN

5 77146321 MENDOZA RAMOS BRAYAN HECTOR

6 09674109 PEIS ALGARAÑAZ RICARDO

7 47938370 RENGIFO JIMENEZ FRANKLIN PITER

8 42352393 SANTIAGO CISNEROS LOLO RODRIGUEZ

9 47916638 YUPANQUI VARGAS JERRY SAMIR

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HENRY MARTINEZ NUÑEZ FRANCO MASCIOTTI MARTINEZ

GERENTE RESIDENTE
 FICHA DE CONTROL DIARIO SINTOMATOLOGICO - EXTERNO
Fecha: Hora Ingreso: Hora Salida:

Ciudad: MOLLENDO Provincia/Distrito: ISLAY - MOLLENDO Nomb. de Residente MIRANDA SULCA LUIS MARCIAL

Dirección: CALLE BOLOGNESI 101-115, ESQ. CALLE COMERCIO Nomb. de Prevencionista MASCIOTTI MARTINEZ FRANCO

N° DNI O PTP Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Temp. Ingreso Firma Temp. Salida Firma

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FRANCO MASCIOTTI MARTINEZ LUIS MARCIAL MIRANDA SULCA

 FICHA DE CONTROL DIARIO SINTOMATOLOGICO - EXTERNO
Fecha: Hora Ingreso: Hora Salida:

Ciudad: MOLLENDO Provincia/Distrito: ISLAY - MOLLENDO Nomb. de Residente MIRANDA SULCA LUIS MARCIAL

Dirección: CALLE BOLOGNESI 101-115, ESQ. CALLE COMERCIO Nomb. de Prevencionista MASCIOTTI MARTINEZ FRANCO

N° DNI O PTP Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Temp. Ingreso Firma Temp. Salida Firma
PREVENCIONISTA RESIDENTE
 Apellido Fecha
Doc Iden Apellido Paterno Nombre Edad
Materno Nacimiento
 Historia Fecha Toma de
Sexo Prioridad # Telefónico Dirección
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C.M.P. Nombre y Apellido del Medico Código Prueba

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