FICHA DE INSCRIPCIÓN HOMOLOGACIÓN DE PROVEEDORES

Confirmar su participación enviando el Voucher a su analista asignada :

Copiar al e-mail: produccion5@corporacionhodelpe.com

INFORMACION GENERAL DE LA EMPRESA

Razón Social

Dirección

Teléfono

RUC

Contacto encargado del proceso de

Homologación

Email

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DECLARACION JURADA

Quien suscribe,

Apellidos y Nombres (persona natural):

Identificado(a) con DNI N°

procedo en este acto en nombre y representación de la empresa (razón social/nombre de la empresa, y N° de RUC, si así fuera el
caso, o nombre propio):

con domicilio en:

en mi condición de:

Declaro que la información presentada para el Proceso de Homologación de Proveedores por nuestra empresa consignada en la
presente es exacta y verdadera.

Fecha: Firma y sello

Representante Legal o Gerente General

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DECLARACION JURADA DE ANTICORRUPCION Y LAVADO DE ACTIVOS

Quien suscribe,

Apellidos y Nombres (persona natural):

Identificado(a) con DNI N°

procedo en este acto en nombre y representación de la empresa (razón social/nombre de la empresa, y N° de RUC):

con domicilio en:

en mi condición de:

Declaro lo siguiente:

1. No tengo parentesco con ningún trabajador de la empresa (COLOCAR NOMBRE DEL CLIENTE).

2. No estoy involucrado en procesos judiciales por tráfico ilícito de drogas, armas y lavado de dinero.

Fecha: Firma y sello

Representante Legal o Gerente General

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I. AMBITO COMERCIAL

1) Datos Empresa Proveedora.

Tipo de Persona:

Natural

Jurídica

Código CIIU

Nombre Comercial

Fecha de inicio de actividades

Rubro

Actividad económica

Dirección

Distrito

Provincia

País

Teléfonos

Fax

Celular

RPM / Nextel

Nro. Trabajadores

Área terreno

Área Construida

E -Mail

Web

2) Constitución de la Empresa.

Partida Electrónica / Registral

Fecha de Constitución

Lugar

Notario

Datos Archivos Notarial

Capital Social Inscrito S/.

3) Indicar los Representantes Legales.

Representante legal Cargo Fecha de Incio de Cargo

4) Indicar los Accionistas.

Accionista Nacionalidad % Participación Fecha Inscripción

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5) Empresas Afiliadas.

Nombre Actividad

6) Indicar las personas que conforman el directorio.

Director Cargo Fecha Inicio en el Cargo

7) Indicar las personas que ocupan cargos gerenciales en la empresa.

Gerente Cargo Fecha Inicio en el Cargo

8) Indicar los principales productos o servicios que comercializa. (Enviar el catálogo de productos y/o servicios)

Producto y/o Servicio Actividad

( ) Servicios ( ) Fabricante ( ) Representante ( ) Distribuidor
( ) Servicios ( ) Fabricante ( ) Representante ( ) Distribuidor
( ) Servicios ( ) Fabricante ( ) Representante ( ) Distribuidor
( ) Servicios ( ) Fabricante ( ) Representante ( ) Distribuidor
( ) Servicios ( ) Fabricante ( ) Representante ( ) Distribuidor
( ) Servicios ( ) Fabricante ( ) Representante ( ) Distribuidor
( ) Servicios ( ) Fabricante ( ) Representante ( ) Distribuidor

LAS EMPRESAS QUE SON REPRESENTANTES, DISTRIBUIDORES DE MARCA EVIDENCIAR SU CARTA DE PRESENTACIÓN Y/O HOJAS DE SEGURIDAD.

8.1 Indicar que productos comercializan y/o servicios brindan al Cliente que ha solicitado su homologación

9)¿Realiza Comercio Exterior ( Importa/Exporta )?

SI NO NO APLICA

Llenar los datos subsiguientes, si es afirmativo

Nombre de Compañía Aduanera con la que trabaja

Indicar importes de Importación / exportación x Año de las actividades de comercio exterior.

Porcentaje de exportaciones respecto a

AÑO Importaciones (US$ CIF) Exportaciones (US$ FOB)
las ventas

2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011

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10) ¿Trabaja con alguna Compañía Aseguradora de Créditos a las Importaciones / exportaciones?

SI NO

Nombre de la Aseguradora

Indicar el tipo de seguro

Indicar monto de cobertura del seguro

US$.

EVIDENCIAR CONTRATO.

11) Indique las maquinarias, equipos y medios de transporte (Vehículos) que posee la empresa.

Equipo/Maquinaria/Vehículo Año Propiedad Observación

Propio ( ) Alquilado ( )
Propio ( ) Alquilado ( )
Propio ( ) Alquilado ( )
Propio ( ) Alquilado ( )
Propio ( ) Alquilado ( )
Propio ( ) Alquilado ( )
Propio ( ) Alquilado ( )
Propio ( ) Alquilado ( )
Propio ( ) Alquilado ( )
Propio ( ) Alquilado ( )

11.1) Sobre los sistemas de comunicación.

SI NO NO APLICA
Celular
Lan / Intranet
Red Wan / Extranet
Internet vía MODEM
Internet con línea dedicada
Correo electrónico

12) ¿Cuántos competidores considera tiene en su mercado local?

Ninguno
1-3
4 - 10
Mas

13) ¿Requiere de un pago anticipado para ofrecer sus servicios o productos? (Afirmativa detalle).

SI NO

Si su respuesta es afirmativa detallar.

14) ¿Qué tipo de garantías esta dispuesto a ofrecer?

Garantías Bancarias
Póliza de fiel cumplimiento
Contrato Notariado
Otro

Si su respuesta es Otro, especificar.

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15) ¿Se comprometería a realizar un contrato por año para fijar precios con el cliente ?

SI NO

16) ¿A partir de que monto considera el otorgamiento del crédito? S/.: US$:

17) ¿A partir de que monto ó volumen de venta se considera el otorgamiento de descuentos?

18) ¿Aplica descuentos por pronto pago?

SI NO

Si su respuesta es afirmativa, responda

Porcentajes % Plazos

19) Listado de Establecimientosy/o sucursales.

El tipo de establecimientos puede ser: Oficinas, Local Comercial, Depósito, Almacén, Stand, Bodega, etc.

Porcentaje de bienes inmuebles que posee ¿es propio o en leasing ?

Tipo Establecimiento Propio /Alquilado Dirección Ciudad País

19.1) Infraestructura de sus locales.

SI NO NO APLICA
Con techo
Parcialmente techado
Con losa de concreto
Parcialmente pavimentado
Parcialmente compactado

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20) Indique los principales proveedores con los que trabaja.

RUC

Nombre

Rubro

Dirección

Ciudad

País

Teléfonos

Contactos

Desde

Línea de Crédito S/.( )-US$. ( )

Monto utilizado S/.( )-US$.( )

Forma Pago

Fecha última de compra

Monto último de compra S/.

RUC

Nombre

Rubro

Dirección

Ciudad

País

Teléfonos

Contactos

Desde

Línea de Crédito S/.( )-US$. ( )

Monto utilizado S/.( )-US$.( )

Forma Pago

Fecha última de compra

Monto último de compra S/.

RUC

Nombre

Rubro

Dirección

Ciudad

País

Teléfonos

Contactos

Desde

Línea de Crédito S/.( )-US$. ( )

Monto utilizado S/.( )-US$.( )

Forma Pago

Fecha última de compra

Monto último de compra S/.

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21) Referencias Bancarias. Adjuntar carta de referencia de los bancos con los que trabaja, máximo con 3 meses de antigüedad.

Banco

Sucursal

Dirección

Ciudad

País

Teléfonos

Sectorista

Desde

Nro. de Cuenta S/.

US$.

Línea de Crédito S/.

Monto utilizado S/.

Línea de Crédito US$.

Monto utilizado US$.

Saldo acreedor S/.

US$.

Banco

Sucursal

Dirección

Ciudad

País

Teléfonos

Sectorista

Desde

Nro. de Cuenta S/.

US$.

Línea de Crédito S/.

Monto utilizado S/.

Línea de Crédito US$.

Monto utilizado US$.

Saldo acreedor S/.

US$.

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22 ) Principales Clientes (indicar mínimo 6).

% DE LAS VENTAS
QUE REPRESENTA EL
CLIENTE EN LA
Razón Social RUC Dirección Contacto Desde Teléfono
FACTURACIÓN DEL
ÚLTIMO EJERCICIO
CONCLUIDO

22.1) ¿Cuenta con una politica de venta?

SI NO

Describir

22.2) ¿Se evalua la satisfaccion del cliente, guardando y atendiendo los registros?

SI NO

Adjuntar Evidencias

22.3) ¿Realiza reuniones periodicas con sus clientes?

SI NO

Adjuntar Evidencias

22.4 ) ¿Brinda sorpote tecnico a sus clientes?

SI NO

Adjuntar Evidencias

22.5 ) ¿Tiene un servicio Post - venta?

SI NO

Adjuntar Evidencias

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23) Logística.

Si maneja inventarios: ¿Qué modelo utiliza?

MODELO
Ninguno
Mixto
Industrial
Comercial
Otros

23.1) Factores que afectan los plazos de entrega estipulados para los productos.

Plazos de entrega.

días
Mínimo
Máximo

A partir de: (marcar opción)

Pago
Orden de compra
Separación
Otro

Si la opción es otro, especificar.

23.2) Factores que afectan la entrega del producto (de menor a mayor).

Orden Factores Días

23.3) ¿Cómo realiza el control del stock de sus almacenes?

Kardex Manual
Sistema Informático

24 ) Evaluación de proveedores.

24.1) ¿Realiza evaluación de proveedores?

SI NO

24.2) Bajo que parámetros los evalúa.

Procedimiento escrito

Procedimiento no documentado

24.3) Principales criterios de evaluación que usa (si es el caso se pueden marcar todos).

Referencias Bancarias
Referencias Comerciales
Visita a sus instalaciones
Evaluación de terceros
Certificación ISO 9000
Precios
Por línea de crédito o financiamiento
Otros.

Si la opción es otro, especificar.

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25) Licitaciones y Concursos público.

Señale las licitaciones o concursos que haya ganado su empresa en los últimos dos años, además si participó solo en el proceso o si lo hizo conjuntamente con otra empresa. (de menos antigua a
más antigua).

Duración Fecha Monto Tota.

Orden Entidad licitante Solo/ Conjunto
(meses) inicio (US $)
1
2
3
4
5

25.1 Indique si su empresa trabaja con el estado

SI NO

De ser afirmativa la respuesta, adjuntar

Constancia de Inscripción RNP (Registro Nacional de Proveedores)

26) Contratos vigentes

Señale las Contratos vigente con la empresa que ha solicitado su homologación.

Duración Fecha
Orden Descripción Monto mensual (US $)
(meses) inicio
1
2
3
4
5

II. AMBITO FINANCIERO

ESTRUCTURA FINANCIERA.

REMITIR ESTADOS FINANCIEROS CON SELLO Y FIRMA DEL CONTADOR.

REMITIR NOTAS DE ESTADOS FINANCIEROS
REMITIR CONSTANCIA DE HABILITACIÓN DEL CONTADOR AVALADO POR EL COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS

27) Estado de Ganancias y Pérdidas.

2016 2015
Ingresos Operacionales
Ventas Netas (Ingresos Operacionales)
Otros ingresos operacionales
Total de Ingresos Brutos
Costo de ventas (Operacionales)
Total Costos Operacionales
Utilidad Bruta
Gastos de Ventas
Gastos de Administración
Ganancia (Pérdida) por Ventas de Activos
Otros ingresos operacionales
Otros Gastos
Utilidad Operativa
Ingresos Financieros
Gastos Financieros
Participación en los Resultados de Partes
Relacionadas por el Método de
Participación
Ganancia (Pérdida) por Instrumentos
Financieros Derivados
Resultado antes de Participaciones
Participación de los trabajadores en la
utilidad
Resultado antes de Impuesto a la
Renta
Impuesto a la Renta
Utilidad (Pérdida) Neta de Actividades
Continuas
Ingreso (Gastos) Neto de Operaciones
Discontinuas

Utilidad (Pérdida) Neta del Ejercicio

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28) Balance General

Activos 2016 2015

Activos Corrientes

Efectivo y Equivalentes de Efectivo

Inversiones Financieras

* Activos Financieros a Valor Razonable

con cambios en Ganancias y Pérdidas

* Activos Financieros Disponibles para la

venta

* Activos Financieros Mantenidos hasta el

Vencimiento

* Activos por Instrumentos Financieros

Derivados
Cuentas por Cobrar Comerciales (neto)
Otras Cuentas por Cobrar a Partes
Relacionadas
Otras Cuentas por Cobrar (neto)
Existencias (neto)
Activos Biológicos
Gastos Contratados por Anticipado
Otros Activos
Total Activos Corrientes
Activos No Corrientes
Inversiones Financieras

* Activos Financieros Disponibles para la

venta

* Activos Financieros Mantenidos hasta el

Vencimiento

* Activos por Instrumentos Financieros

Derivados
* Inversiones al Método de Participación
* Otras Inversiones Financieras
Cuentas por Cobrar Comerciales

Otras Cuentas por Cobrar a Partes

Relacionadas

Otras Cuentas por Cobrar

Existencias

Inversiones Inmobiliarias

Inmuebles, Maquinarias y Equipo (neto de

depreciación y deterioro acumulado)

Activos Intangibles (neto de amortización

y deterioro acumulado)
Activo Impuesto a la Renta Diferido
Activos Biológicos
Otros activos
Total Activos no Corrientes

TOTAL ACTIVO

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Pasivo y Patrimonio 2016 2015

Pasivos Corrientes
Sobregiros Bancarios
Cuentas por pagar Comerciales
Otras Cuentas por Pagar a Partes
Relacionadas

Otras Cuentas por Pagar y provisiones

Ingresos Diferidos (netos)

Parte Corriente de la Deuda a Largo Plazo

Total Pasivos Corrientes

Pasivo No Corriente

Deudas a Largo Plazo

Cuentas por pagar Comerciales

Otras Cuentas por Pagar a Partes
Relacionadas
Pasivo por Impuesto a la Renta Diferido
Otras Cuentas por Pagar
Provisiones
Ingresos Diferidos (netos)
Total Pasivo No Corriente
Total Pasivo
Patrimonio Neto
Capital
Acciones de Inversión
Capital Adicional
Resultados no Realizados
Excedente de Revaluación
Reservas Legales
Otras Reservas
Resultados Acumulados
Total Patrimonio Neto

TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO NETO

29) Ventas y compras al crédito y al contado.

2016 2015

Ventas Netas al Crédito (sin I.G.V.)

Ventas Netas al Contado (sin I.G.V.)

Total Ventas Netas

Compras Netas al Crédito

Compras Netas al Contado

Total Compras Netas

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30) Nº de MATRICULA del contador de la empresa según COLEGIO DE CONTADORES PUBLICOS DE LIMA.

III. AMBITO LEGAL

31) Documentación sustentatoria.

- Copia de la Ficha de Constitución de la Empresa en Registros Públicos.

- Copia de ficha R.U.C. con fecha de impresión no mayo de tres meses.
- Certificado Indeci
- Copia de la Licencia de Funcionamiento.
- Copia de la Declaración Jurada (PDT) de los dos últimos años y un corte a la fecha.
- Carta de de presentacion de la CTS y voucher de pago del útimo periodo.

32) Recursos Humanos - Personal

32.1) Forma de Contrato de Personal (De no contar con personal señalar el tipo de forma de pago del propietario)

Planilla
Recibo por honorarios
Service
Otros

32.2) Nº de empleados fijos

Año Cantidad
2017
2016
2015
2014
2013

32.3) Nº de empleados eventuales

Año Cantidad
2017
2016
2015
2014
2013

ADJUNTAR EVIDENCIA

32.4) ¿Realiza Encuestas de Clima Laboral?

SI NO

Indique la frecuencia.

32.5)¿Realiza Capacitaciones continuas para el personal?

SI NO

Indique la frecuencia.

Indicar el tipo de capacitación y % Asistencia.

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32.6)Tienen un procedimiento, de selección de personal para evaluar el cumplimiento del perfil requerido.

SI NO

32.7)En los Perfiles Se Considera la Educación, Formación, Habilidades y Experiencia.

SI NO

32.8)La Empresa Tiene un Manual de Funciones.

SI NO

32.9)¿Tiene un Programa de Incentivos para su personal?

SI NO

32.10)¿Existe una Línea de Carrera definida?

SI NO

32.11)¿Posee algún convenio con algún Instituto o Universidad?

SI NO

Indicar con cual o cuales.

33) Polizas de seguro vigentes. Según aplique

33.1) Poliza daño contra terceros

SI NO

De ser la respuesta afirmativa llenar

Numero de Plolizas Empresa Aseguradora Fecha de Vigencia

33.2) Polizas de sus activos.

SI NO

De ser la respuesta afirmativa llenar

Numero de Plolizas Empresa Aseguradora Fecha de Vigencia

33.3) Polizas de transporte.

SI NO

De ser la respuesta afirmativa llenar

Numero de Plolizas Empresa Aseguradora Fecha de Vigencia

33.4) Poliza vehicular

SI NO

De ser la respuesta afirmativa llenar

Numero de Plolizas Empresa Aseguradora Fecha de Vigencia

33.5) Poliza de carga terrestre

SI NO

De ser la respuesta afirmativa llenar

Numero de Plolizas Empresa Aseguradora Fecha de Vigencia

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34) ¿La empresa ha cumplido en los tres últimos meses, con los siguientes pagos?

SI NO
SUNAT
ESSALUD
AFP / SNP
PLANILLA DEL PERSONAL
PLAME R15

ADJUNTAR EVIDENCIA

35) Reconocimiento empresarial.

De los premios.

Tipo
Otorgado por Motivo Fecha de Premiación
Premio

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