CAPÍTULO 12

NEUROPATÍAS ÓPTICAS
NUTRICIONALES Y TÓXICAS
Bernardo Sánchez Dalmau, M.ª Dolores Vela

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
NEUROPATÍAS ÓPTICAS NUTRICIONALES
NEUROPATÍAS ÓPTICAS TÓXICAS
 Desde hace siglos se conoce que la vía visual ante-
rior es vulnerable tanto a déficits nutricionales como a
diferentes sustancias tóxicas, un hecho ya mencionado
por Aristóteles en el año 350 a.C. Ambas formas de
neuropatías ópticas las trataremos conjuntamente en
este capítulo, ya que presentan muchas características
comunes entre ellas.
Las neuropatías ópticas de causa nutricional que se
pueden caracterizar mejor son aquellas descritas en
grupos de población, partiendo de estudios realizados
en epidemias (1,2) como las acontecidas en diversas
ocasiones durante este siglo. Entre ellas se incluyen las
vividas durante la segunda Guerra Mundial, la guerra
de Corea, y la epidemia de neuropatía óptica de Cuba
entre 1992 y 1993 (3). Recientemente se ha planteado
una revisión crítica a nivel neuroftalmológico respecto
al papel de los déficits vitamínicos globales o concre-
tos en la etiología causal (4), debido sobre todo a la acu-
sada reducción que han experimentado estas neuropa-
tías en la actualidad. De hecho, en muchos casos de los
considerados aislados existe un componente multi-
factorial (tóxico, nutricional, hereditario), por lo que
se debe ser más restrictivo respecto a atribuir una
neuropatía óptica únicamente a un déficit nutricional
y, más concretamente, a un déficit vitamínico. Pese a
ello, se siguen presentando publicaciones con un
correcto estudio epidemiológico que confirman el
papel de dichos factores.
Por otro lado, la lista de sustancias tóxicas para el
nervio óptico crece y se modifica conforme se desarro-
llan nuevos fármacos y sustancias químicas, y algunos
de ellos dejan de utilizarse (5). Es deber del oftalmólo-
go conocer los agentes tóxicos más frecuentemente
implicados, así como los mecanismos de prevención o
de tratamiento cuando se presenta la lesión del nervio
óptico. La exposición a estos agentes se produce a
diversos niveles, en el ámbito laboral, en su uso tera-
péutico, o bien en el contexto de un abuso de sustan-
cias tóxicas o fármacos (tabla 12-1). Los mecanismos
fisiopatológicos responsables son poco conocidos y se
comentarán a propósito de cada caso concreto. Sólo se
presentan en este capítulo aquellos agentes cuya toxi-
cidad directa sobre el nervio óptico ha sido comproba-
da desde el punto de vista clínico y, la mayoría de las
veces, anatomopatológico, omitiendo los casos aisla-
dos o con un seguimiento inadecuado. De todas mane-
ras, éstos últimos también se hallan incluidos en la
mencionada tabla. Aquellos que afectan a la vía visual
anterior de forma indirecta, por causar papiledema
debido a seudotumor cerebral secundario son comenta-
dos en el capítulo 8. Los efectos de la vigabatrina se
citan en el capítulo 5, al considerarse que produce una
afectación retiniana.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La forma de presentación clínica de ambos tipos de
neuropatía óptica es similar y en la tabla 12-2 se enu-
meran las características atribuibles a ambas. La pérdi-
da visual suele ser subaguda e indolora, por lo que la
existencia de dolor nos debe sugerir la posibilidad de
otro diagnóstico etiológico. Inicialmente el paciente
refiere una sensación de borrosidad central, seguida de
una disminución de agudeza visual, que puede seguir
una evolución variable. A veces llega a ser muy seve-
266 Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento

Tabla 12-1. Sustancias asociadas a neuropatía óptica tóxica

Acido nalidíxico Desferroxiamina Metilbromuro

Alfa-interferon Digital Metotrexate
Amantadina Dihidroergotamina Metronidazol
Amiodarona Dinitrobenceno Monóxido de carbono
Amoproxano Disolventes orgánicos Nitroureas
Arsenicales Disulfiram Octamoxina (IMAO)
Aspidium Disulfuro de carbono Ofloxacina
Barbitúricos Doxorrubicina Penicilamina
Busulfan Elcatonina Picadura de abeja
Catha edulis Emetina Plasmodicida
Cefaloridina Estreptomicina Plomo
Ciclosporina Etambutol Quinina
Ciprofloxacino Etanol Sulfonamidas
Cisplatino Eticlorovinol Suramina
Clioquinol Etilenglicol Tabaco
Clomifeno Fenipracina Tacrolimus
Clorambucil Fludarabina Talio
Cloramfenicol 5-fluorouracilo Tamoxifeno
Clorodinitrobenceno Hexaclorofeno Tetraciclinas
Clorpromacina Hidroxiquinoleínas halogenadas Tetracloruro de carbono
Clorpropamida Iodoformo Tolbutamida
Cloruro de cobalto Isoniacida Tolueno
Cocaína Melatonina Tricloroetileno
Corticosteroides Mercurio Vincristina
Dapsona Metanol Vinilbenceno
DDT Metilacetato Vitamina A

ra (0,05-0,1), pero, con la única excepción de la into-

Tabla 12-2. Características clínicas de las neuropatías xicación por metanol, nunca se produce una amaurosis
ópticas nutricionales y tóxicas completa. La pérdida de la visión es bilateral, aunque
en las fases iniciales puede haber cierta asimetría. De
1. Historia de anomalía alimentaria o exposición a
tóxicos
hecho, la existencia de grandes diferencias entre uno
2. No antecedente de atrofia óptica familiar
y otro ojo, así como la presencia de amaurosis (excep-
to en el caso del metanol) deben poner en duda el
3. Pérdida visual indolora
diagnóstico de neuropatía óptica nutricional o tóxica.
4. Bilateralidad de la neuropatía óptica
La discromatopsia se presenta de forma precoz, siendo
5. Ausencia de metamorfopsia y otros síntomas
unas veces más acusada para ciertos colores, como el
maculares
rojo, y afectando otras veces de forma generalizada a
6. Ausencia de alucinaciones visuales, simples o
la percepción cromática.
complejas
En el examen campimétrico se constata un escoto-
7. Desarrollo gradual de la afectación visual
ma central o centrocecal, y clásicamente se ha descrito
8. Visión igual o superior a movimientos de mano
como característico de la neuropatía óptica alcohol-
9. Discromatopsia, incluso con leve afectación
tabáquica el escotoma centrocecal con un área de
de la agudeza visual
mayor pérdida próxima a la fijación («núcleo») (6). No
10. Escotomas centrocecales
obstante, éste último es en realidad un defecto inespe-
11. Papilas normales en fases iniciales
cífico, por lo que ambos tipos de alteración perimétri-
12. Estudio neurorradiológico normal
ca se pueden presentar de forma indistinta (fig. 12-1).
13. Tendencia a mejorar con tratamiento
Aunque puede haber también una retracción periférica
 Capítulo 12. Neuropatías ópticas nutricionales y tóxicas 267

Figura 12-1. Campimetría cinética con el perímetro de Gold- Figura 12-2. Neuropatía óptica nutricional, fases iniciales, en
mann en un paciente alcohólico afecto de una neuropatía ópti- la que se observa una hiperemia de los discos ópticos acompa-
ca bilateral. Se aprecia en AO un escotoma central con una ñada de hemorragias peripapilares, en un caso asociado a ane-
zona de defecto más denso en su interior («núcleo»). mia macrocítica.

del campo o escotomas altitudinales, su presencia es

rara en estos casos. Dada la simetría de la afectación
visual, no se suele objetivar un DPAR, si bien en los
casos severos puede haber poca reactividad pupilar. Al
principio el aspecto de la papila es normal o incluso
hiperémico (2) (fig. 12-2), aunque en algunas intoxica-
ciones se observa un edema papilar. Posteriormente,
tras un intervalo variable, aparecerá una palidez del
disco óptico, casi siempre de predominio temporal
(fig. 12-3), pero que en casos más graves puede ser
difusa (fig. 12-4).
Los exámenes electrofisiológicos pueden revelar
alteraciones en el ERG, en los PEV o en ambas explo- Figura 12-3. Neuropatía óptica nutricional, fase avanzada,
raciones. No hay una tendencia al retraso en la onda que se caracteriza por una palidez papilar de predominio tem-
P100 (como en las neuritis ópticas) salvo en el caso de poral en el OD (A) y en el OI (B).
la anemia perniciosa (8). El carácter progresivo de la
pérdida visual determina que frecuentemente se realice
un estudio neurorradiológico de la vía visual anterior
para excluir una lesión compresiva, por lo que el diag-
nóstico de neuropatía nutricional o tóxica es, hasta
cierto punto, de exclusión.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen diversos procesos patológicos cuyo diagnós-

tico diferencial se debe realizar con respecto a las neuro-
patías ópticas tóxico-nutricionales, y que comprenden:
maculopatías, pérdidas visuales funcionales, atrofias
ópticas hereditarias, neuropatías ópticas compresivas o
infiltrativas y neuritis ópticas (ver capítulos 1 y 5).
Figura 12-4. Neuropatía óptica tóxica severa por etambutol,
que se manifiesta por una palidez difusa del disco óptico en el
OD (A) y en el OI (B).
268 Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Algunas maculopatías se presentan con alteracio-
nes similares a la exploración clínica. Se diferenciarán
por las anomalías en el fondo ocular (a veces aparecen
más tardíamente), en la AGF o en el ERGmf (9), que
puede detectar defectos no revelados por el ERG de
campo completo.
Las pérdidas visuales no orgánicas, ya sean tras-
tornos de conversión o de simulación, se deben tener
en consideración en casos de afectación bilateral de la
visión. La campimetría es de gran ayuda, ya que estos
pacientes no presentan escotomas centrales o centroce-
cales, sino retracciones del campo visual.
Las atrofias ópticas hereditarias pueden confundir-
se con neuropatías nutricionales si no hay historia
familiar conocida. Especialmente, la neuropatía óptica
de Leber debe ser un factor a considerar en aquellos
pacientes con pérdida visual severa de origen tóxico o
nutricional (10), por lo que el estudio de las mutaciones
mitocondriales es necesario en algunos casos.
Las neuritis ópticas, cualquiera que sea su causa
(desmielinizante, inflamatoria o infecciosa) pueden
confundirse con neuropatías ópticas nutricionales y
tóxicas si debutan simultáneamente en ambos ojos. En
algunos casos la RM y en otros casos el estudio del
LCR, los tests específicos para sífilis, sarcoidosis y
vasculitis sistémica, junto con una exploración neuro-
lógica completa nos ayudarán en el diagnóstico.
Finalmente, las neuropatías compresivas o infiltra-
tivas también se deben diferenciar, ya que son bien
conocidos casos de escotomas centrales causados por
compresión tumoral (11), por lo que, en ocasiones, es
preciso obtener una RM con gadolinio.
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
En la mayoría de los casos, una historia detallada y
los datos obtenidos de la exploración clínica permitirán
un diagnóstico. Como se ha comentado previamente es
aconsejable a veces la obtención de una RM con con-
traste, con especial atención a nervios ópticos y quias-
ma. La determinación de vitamina B12 sérica para des-
cartar una anemia perniciosa y los niveles eritrocitrarios
de ácido fólico permiten una valoración del estado
nutricional general, y en algunos laboratorios es asimis-
mo posible obtener los niveles séricos de las vitaminas
B1 y B6. Cuando se sospecha un agente tóxico determi-
nado, se debería intentar una identificación del mismo
o de sus metabolitos en los líquidos biológicos o tejidos
del paciente, y la ayuda de un experto en Toxicología es
de gran valor en estos casos. Se debería asimismo obte-
ner información clínica acerca de personas que hayan
tenido una exposición similar. En teoría, para establecer
una relación entre el posible agente causal y la neuro-
patía óptica, una reexposición a la sustancia debería
reproducir los signos y síntomas, pero, por razones
obvias, dicha reexposición no se suele realizar. En otras
ocasiones los pacientes toman múltiples fármacos, por
lo que también es difícil saber a cual de ellos atribuir el
trastorno.
Por otra parte, en muchos de los casos diagnostica-
dos inicialmente como neuropatías ópticas por tóxicos
(especialmente en aquellos con asociación esporádica)
el seguimiento no se ha realizado de forma completa.
En otros casos, se han puesto de manifiesto durante
dicho seguimiento otras enfermedades (sobre todo,
esclerosis múltiple o formas hereditarias) que han
invalidado el diagnóstico inicial.
NEUROPATIAS ÓPTICAS NUTRICIONALES
Entre los grupos previamente comentados, es posi-
ble delimitar las características clínicas típicas. La
pérdida visual se inicia a partir de los 4 meses de una
desnutrición severa y, al contrario de lo que sucede
con las formas esporádicas, de evolución lenta e insi-
diosa, su instauración es rápida (24 horas) en un 10-
25% de las formas epidémicas. En algunos casos se
asocian una queratopatía punteada superficial, previa
o simultánea (12), una neuropatía periférica, con pérdi-
da sensitiva o dolor en extremidades inferiores, o bien
una sordera neurosensorial bilateral (3,13). La epidemia
cubana antes citada afectó predominantemente a varo-
nes entre 25 y 65 años, hallándose como factores de
riesgo, además de la desnutrición, el consumo de taba-
co en forma de cigarros y la ingesta de un licor llama-
do «cassava». Se produjo una respuesta parcial o com-
pleta, según los casos, al mejorar la nutrición y
administrar tratamiento con complejo vitamínico B y
vitamina C. Además, la epidemia se erradicó casi por
completo tras el suministro preventivo de los mencio-
nados suplementos de vitaminas a la población
sana (4). Así pues, la neuropatía óptica nutricional
muchas veces no es atribuible a un déficit nutricional
concreto, y probablemente confluyen una serie de fac-

tores de riesgo asociados. Por ello, el tratamiento debe
consistir en mejorar la nutrición general del paciente
asociando un complemento vitamínico, retirando los
factores tóxicos (alcohol, tabaco) con lo que se suele
obtener una recuperación significativa del proceso
patológico (ver capítulo 15).
Vitamina B12 (Cobalamina)
La vitamina B12 es una molécula compleja, sinteti-
zada por bacterias y otros microorganismos, cuyos
requerimientos diarios son de 2-5 µg, suministrados a
través del aporte externo. Puede ser sintetizada, pero no
absorbida, en el colon y la absorción se produce en el
íleon terminal, precisando de un factor intrínseco que es
secretado por las células parietales de la mucosa gástri-
ca. El contenido corporal total es de 2-5 mg, siendo el
25% almacenado en el hígado, por lo que se necesita un
período prolongado (varios años) con déficit de aporte
de la vitamina para que aparezca sintomatología. En la
tabla 12-3 se hallan reseñadas las 5 causas básicas de
déficit de vitamina B12. La causa raramente reside en
una dieta pobre, un hecho que se aprecia únicamente en
vegetarianos estrictos. El trastorno de la absorción se
puede presentar en pacientes con anomalías intestinales
o antecedentes de cirugía gastrointestinal, especialmen-
te gastrectomía total o subtotal.
La causa más frecuente es la anemia perniciosa, un
trastorno autoinmune en el que no se produce la
absorción de la vitamina a nivel del íleon, debido a la
falta de secreción del factor intrínseco por las células
parietales de la mucosa gástrica. Afecta sobre todo a
personas de mediana edad del norte de Europa, aun-
que no está limitada a éstas, y se caracteriza por ser
una anemia megaloblástica, que se desarrolla lenta-
mente y puede llegar a ser severa. Los pacientes no
tratados suelen presentar alteraciones neurológicas,
por lesión de los axones y la mielina en las columnas
posteriores de la médula torácica superior y cervical
(mielosis funicular) que, cuando progresa, afecta a
otras regiones medulares. Inicialmente se manifiesta
por parestesias con pérdida de fuerza en las extremi-
dades y más tarde desaparece la sensibilidad vibrato-
ria, apareciendo espasticidad y en ocasiones demen-
cia. El déficit de vitamina B12 puede causar
neuropatía óptica, a veces como manifestación inicial
del mismo (14) y acompañarse o no de otras alteracio-
Capítulo 12. Neuropatías ópticas nutricionales y tóxicas 269
nes neurológicas. Se han descrito lesiones de los ner-
vios ópticos y del quiasma, tanto a nivel de los
PEV (15,16) como anatomopatológico (17), en pacientes
con anemia perniciosa sin manifestaciones visuales,
lo que sugiere una forma de esta enfermedad con
afectación subclínica de la vía óptica. Las caracterís-
ticas clínicas de la neuropatía óptica son las típicas de
la forma nutricional-tóxica comentadas previamente
y la respuesta al tratamiento con hidroxicobalamina
intramuscular es buena si no ha llegado a instaurarse
la atrofia óptica. Al contrario que en otras neuropatí-
as ópticas nutricionales, la variedad asociada a la ane-
mia perniciosa no suele responder a la simple mejora
de la ingesta alimentaria (18).
Vitamina B6 (Piridoxina)
La vitamina B6 es un complejo de compuestos rela-
cionados, interconvertibles entre sí y biológicamente
activos, cuyo componente principal es una piridina,
combinada en su núcleo con un grupo alcohol (pirido-
xina), un aldehido (piridoxal) o una amina (piridoxa-
mina). Los requerimientos diarios son de 2 mg/día, se
absorbe en la porción superior del intestino delgado y
se excreta por la orina. En la forma de piridoxalfosfato
actúa como coenzima en el metabolismo de carbohi-
dratos, proteínas y ácidos grasos. Aunque se han des-
crito casos de neuropatía óptica atribuidos a déficit de
vitamina B6, esta relación no está clara y, de hecho,
algunos fármacos (isoniacida, cloramfenicol, penicila-
mina) afectan a los requerimientos de la vitamina. Es
por ello que la neuropatía óptica asociada a los mismos
se ha relacionado más con un déficit vitamínico que
con una acción tóxica directa. No obstante, existen
descripciones de casos posiblemente producidos por
estos fármacos, aun a pesar de un aporte complemen-
tario adecuado de vitamina B6 (19).
Tabla 12-3. Causas básicas de déficit de vitamina B12
• Ingesta insuficiente
• Ausencia congénita de factor intrínseco
• Competencia por la vitamina B12 disponible por
bacterias o microorganismos
• Malabsorción por anomalías intestinales
• Déficit de transporte proteico
270 Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Vitamina B1 (Tiamina)
La vitamina B1, en la forma de pirofosfato de tiamina,
es un coenzima esencial para el metabolismo energético.
Sus requerimientos diarios de son de 0,5 mg/1000 kcal y,
al igual que la vitamina B6, se absorbe en la porción
superior del intestino delgado, y se elimina por la
orina. Los pacientes con deficiencia de vitamina B1
presentan la enfermedad conocida como beri-beri y,
aunque puede asociarse una neuropatía óptica, es con-
trovertido atribuir la pérdida visual al déficit de tiami-
na (4), como sucede con la neuropatía óptica nutricio-
nal. Se postula que uno de los primeros síntomas del
mencionado déficit es la anorexia, con el consiguiente
descenso en la ingesta de otras sustancias nutritivas, y
que tras el aporte de tiamina se produce también una
mejora del apetito y del estado de nutrición. Por ello, la
pérdida de la visión en un paciente con deficiencia de
vitamina B1 no se debe atribuir únicamente a ésta últi-
ma, ya que todo el aporte nutricional se halla dismi-
nuido. Sin embargo, existen casos bien documentados
de déficits aislados de B1 asociados con neuropatía
óptica bilateral. Así, Hoyt y Billson (20) describieron
dos niños bajo dieta cetogénica para control de sus cri-
sis epilépticas, que presentaron neuropatía óptica aso-
ciada a niveles séricos bajos de transcetolasa (indica-
dor de déficit de tiamina), y cuya visión volvió a la
normalidad con el suplemento vitamínico.
Ácido Fólico
El ácido fólico, al igual que la vitamina B12, está
implicado en el metabolismo de la metionina y los
requerimientos diarios de un adulto son de 400 µg. Se
precisa para la producción de tetrahidrofolato, un com-
puesto que participa en el metabolismo del ácido fór-
mico. El déficit de ácido fólico puede producir una
polineuropatía, cuyo mecanismo reside en una degene-
ración combinada subaguda de la médula espinal. Al
igual que en los déficits vitamínicos comentados pre-
viamente, es difícil atribuir una neuropatía óptica al
déficit de ácido fólico, ya que suele ir asociado a otras
deficiencias nutricionales. No obstante, se ha descrito
recientemente una serie de 6 pacientes, con niveles
bajos de ácido fólico y normales de vitamina B12, que
presentaban las características típicas de neuropatía
óptica nutricional o tóxica. Se instauró como único tra-
tamiento ácido fólico, sin modificar ni la dieta, ni el
consumo previo de tabaco o alcohol, lo que resultó en
una mejoría clínica entre las 4 y 12 semanas (21). Es
importante reseñar que la determinación del ácido fóli-
co se debe efectuar a nivel intraeritrocitario, ya que los
niveles séricos se afectan transitoriamente por el ácido
fólico que ingerimos en la alimentación.
NEUROPATÍAS ÓPTICAS TÓXICAS
Existe un gran número de sustancias y fármacos
que se han asociado a neuropatía óptica tóxica
(tabla 12-1), si bien en el presente apartado intentare-
mos comentar aquellos casos en los que la relación está
bien establecida y que son de interés clínico en la
actualidad. Para quienes estén interesados en un cono-
cimiento más exhaustivo, existen tratados que abordan
el tema con mayor profundidad (5).
Etambutol
Entre los agentes antituberculosos, es el más fre-
cuentemente implicado como agente causal de neuro-
patía óptica tóxica (22). La base bioquímica de la toxi-
cidad aún no ha sido determinada, aunque se postula
que su actividad como agente quelante juega un papel
importante. Es de reseñar que otros quelantes, como
disulfiram, D-penicilamina y desferrioxiamina tam-
bién han sido asociados a neuropatías tóxicas y en
todos los casos parece hallarse implicada la quelación
de zinc (23).
El etambutol puede desencadenar dos formas de
neuropatía óptica retrobulbar con diferente patrón de
pérdida campimétrica. En la forma más frecuente se
afectan las fibras centrales del nervio óptico, produ-
ciendo reducción precoz de la visión de los colores,
disminución de la agudeza visual y escotoma central
o centrocecal. En la segunda forma, mucho menos
frecuente, se afectan las fibras periféricas del nervio
o del quiasma, dando lugar, respectivamente a pérdi-
da de campo visual periférico o a hemianopsia bitem-
poral sin alteración de la agudeza visual ni de la
visión cromática (24) (fig. 12-5). Se cree que la neuro-
patía óptica por etambutol es dosis-dependiente, pre-
sentándose en pacientes tratados con más de
25 mg/kg/día, y que la dosis de seguridad es

15 mg/kg/día. A pesar de ello, se ha descrito la neu-
ropatía óptica en un 1-2% de los pacientes (25) dentro
del margen considerado como seguro, un hecho que
ha motivado a algunos autores a proponer el abando-
no del etambutol para el tratamiento de la tuberculo-
sis (26). Los pacientes con alteración de la función
renal tienen un mayor riesgo de neuropatía, ya que el
70% del fármaco se elimina por el riñón (26,27), y son
también factores de riesgo la retinopatía diabética y la
insuficiencia hepática (28). Los trastornos visuales
pueden no comenzar hasta semanas o meses después
de iniciado el tratamiento y la recuperación visual
tras la retirada del fármaco es lenta, tardando varias
semanas o meses hasta completarse. Aunque es habi-
tual una respuesta favorable, se han descrito muchos
casos de persistencia de la afectación visual pese a la
supresión precoz del tratamiento (26). Por estos moti-
vos, los pacientes que van a recibir etambutol deben
ser sometidos a una exploración oftalmológica pre-
via, que incluya agudeza visual, visión de los colores
y campimetría. Asimismo, es preciso realizarles con-
troles trimestrales, y alertarles sobre la necesidad de
acudir a visita en caso de advertir alguna modifica-
ción en su visión.
Isoniacida
Este fármaco antituberculoso es un agente causal
conocido de neuropatía periférica, reversible con la
piridoxina. Puede producir además una neuropatía
óptica tóxica (29), aunque muchas veces se administra
asociado con etambutol y/o estreptomicina, que tam-
bién son posibles causantes de neuropatía óptica, espe-
cialmente el primero. Si la neuropatía se presentase en
tales circunstancias, debería suspenderse en primer
lugar el etambutol y, en caso de no obtener mejoría,
suspender también la isoniacida.
Cloramfenicol
Produce una neuropatía óptica en pacientes que han
sido tratados de forma prolongada por infecciones cró-
nicas y la pérdida visual se presenta tras 3-8 meses de
tratamiento, aunque se ha descrito más precozmente.
En el fondo del ojo se aprecia un ligero edema papi-
lar (30) y a veces se asocia una neuropatía periférica.
Capítulo 12. Neuropatías ópticas nutricionales y tóxicas 271
Figura 12-5. Campimetría computarizada a umbral de una
neuropatía óptica tóxica por etambutol, que muestra escotomas
centrales de predominio temporal en el OD (A) y en el OI (B),
sugestivos de una afectación muy posterior del nervio óptico
con participación quiasmática. (Programa 24-2, Humphrey
Field Analyzer).
Disulfiram
Es un fármaco utilizado en el tratamiento del alcoho-
lismo crónico, que actúa interfiriendo el metabolismo
del acetaldehído, un producto metabólico del etanol. La
ingesta asociada con alcohol causa sintomatología desa-
gradable (efecto «antabús»), consistente en enrojeci-
miento facial, náuseas y vómitos, por el acúmulo de ace-
taldehído (31). A veces produce una neuropatía óptica,
cuyo mecanismo es desconocido, aunque podría actuar
como agente quelante (23). Algunos pacientes desarrollan
también una neuropatía sensoriomotora periférica (32) y
el pronóstico en cualquier caso es bueno tras la suspen-
sión del tratamiento.
Amiodarona
Es un fármaco antiarrítmico de empleo muy extendi-
do, cuyas indicaciones son la taquicardia o la fibrilación
ventricular recurrente, y también se usa para mantener el
ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular.
Desde su introducción es bien conocido que puede pro-
ducir depósitos corneales y opacidades cristalinianas,
habiéndose descrito más raramente el desarrollo de una
retinopatía (33). Se sabe además que puede causar neuro-
patía periférica (34), y mucho más controvertida es su
implicación en una neuropatía óptica. Dado que es
imposible realizar grupos control y en muchos casos no
272 Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Figura 12-6. Neuropatía óptica por amiodarona. Se aprecia un
edema difuso del disco óptico en AO, sin palidez papilar ni
hemorragias . (Caso del Dr. W.F. Hoyt. California).
se puede suspender el fármaco, está aún por definir la
causalidad de la amiodarona en la neuropatía óptica. Es
posible que se trate en realidad de una neuropatía óptica
isquémica en pacientes con factores de riesgo vascular
asociados, como diabetes o hipertensión, aunque se han
descrito algunos signos diferenciales.
Así, la neuropatía óptica por amiodarona suele
tener un debut insidioso, con afectación bilateral, gene-
ralmente simultánea, progresión lenta y edema de papi-
la que tiende a estabilizarse durante los meses siguien-
tes a la retirada de la medicación (fig. 12-6) (35), si bien
se han descrito casos sin edema papilar (36). Suele pre-
sentar un patrón campimétrico distinto de la NOIA, ya
que acostumbra a producir una retracción del campo
Figura 12-7. Campimetría computarizada a umbral del
paciente de la Fig. 12-5, que muestra retracción periférica del
campo visual en el OD, atribuida al tratamiento con amiodaro-
na. (Programa 24-2, Humphrey Field Analyzer). (Caso del Dr.
W.F. Hoyt. California).
(fig. 12-7), con menor afectación de la visión central.
Según el estudio de Feiner (37), la incidencia de neuro-
patía por amiodarona fue del 1,76% durante 10 años en
un grupo de pacientes tratados por espacio de tiempo
variable entre 1 y 72 meses. Comparando un grupo
control de edad similar, la incidencia de NOIA es sólo
del 0,3%. Dado que no son conocidos los factores de
riesgo para la neuropatía óptica por amiodarona, resul-
ta imposible predecir o evitar su presentación. Por otra
parte, la afectación de la visión cromática que presen-
tan los pacientes en tratamiento con amiodarona pare-
ce estar relacionada con la severidad de la queratopa-
tía, aunque puede ser también la forma de presentación
de una neuropatía óptica subaguda. Por ello se ha pro-
puesto la exploración de la visión de los colores, del
campo visual y la realización de PEV, con el fin de
diagnosticar estos casos subclínicos (38). Pero, dado el
elevado número de pacientes tratados con amiodarona
y el porcentaje comparativamente bajo de neuropatía,
está actualmente en discusión si estos pacientes deben
ser sometidos a controles oftalmológicos. Ello es espe-
cialmente cierto desde la problemática legal generada
en los Estados Unidos por un caso de neuropatía ópti-
ca que ha obligado al laboratorio a incluir dicha pato-
logía como efecto indeseable del fármaco (39).
Vincristina
Muchos agentes inmunosupresores o quimioterápi-
cos se han asociado con neuropatía óptica, como la
ciclosporina A (40), el tacrolimus (41), el 5-fluorouraci-
lo (42), e incluso los corticosteroides (43), aunque el
mejor documentado es la vincristina. Se trata de un
agente antineoplásico del grupo de alcaloides de la
vinca, cuyo efecto antimitótico se debe a su fijación a
los dímeros de tubulina y que interfiere la unión micro-
tubular.
En la mayoría de los casos ocasiona una disfunción
neuronal dosis-dependiente y reversible tras la suspen-
sión del fármaco (44). Su neurotoxicidad se manifiesta
sobre todo por neuropatía periférica, y menos frecuen-
temente por ptosis, oftalmoplejía o parálisis de otros
nervios craneales, como el facial. La atrofia óptica es
la complicación potencial más severa del tratamiento
con vincristina y parece afectar sobre todo a pacientes
que reciben terapia concomitante o bien sometidos a
radioterapia craneal previa (45). Se produce una lesión

axonal en el nervio óptico, con eliminación de la tubu-
lina 3-ß y de la subunidad proteica de 200 kd de los
neurofilamentos (46). Al contrario que la neuropatía
periférica, la neuropatía óptica es independiente de la
dosis administrada y no suele ser reversible por com-
pleto, habiéndose descrito incluso casos tras la admi-
nistración de una dosis única de vincristina (47).
Penicilamina
Es un fármaco usado en el tratamiento de diversas
intoxicaciones, alguna de ellas causante de neuropatía
óptica, como en el caso del saturnismo. No obstante, por
su actividad quelante de otros metales como el zinc, de
gran importancia en el metabolismo retiniano, es tam-
bién un posible agente causal de neuropatía óptica (23).
Melatonina
Es una hormona neuromoduladora participante en
los ritmos circadianos luz-oscuridad y mediadora de
ciertas funciones retinianas, en antagonismo con la
dopamina. Aunque está considerado un fármaco ino-
cuo, se ha descrito recientemente un caso de neuropa-
tía óptica bilateral asociado al uso concomitante del
antidepresivo sertralina. Se cree que produce un dese-
quilibrio de la relación melatonina/dopamina debido a
un bloqueo por el antidepresivo de la recaptación de
serotonina, que es a su vez el precursor natural de la
melatonina (48).
Metanol
La neuropatía óptica por alcohol metílico es la mejor
caracterizada de todas desde un punto de vista clínico y
anatomopatológico, pese a que no representa una forma
típica de neuropatía tóxica. La combinación de un debut
agudo, la amenaza vital y la irreversibilidad de la pér-
dida visual convierten en atípica a esta neuropatía, que
se puede presentar de forma esporádica o epidémica.
Suele producirse por consumo de vinos y licores en los
que se ha sustituido el etanol por metanol, bien sea de
forma completa o en mezcla. El efecto tóxico disminu-
ye cuando se ingiere conjuntamente con etanol, factor
que es usado en el tratamiento.
Capítulo 12. Neuropatías ópticas nutricionales y tóxicas 273
Clínicamente se inicia con náuseas y vómitos, aña-
diéndose más tarde (24-48 horas) insuficiencia respira-
toria, cefalea y pérdida de la visión. Suele cursar con
dolor abdominal, debilidad generalizada y confusión,
pudiendo evolucionar al coma y la muerte por fallo res-
piratorio (5). La intoxicación por metanol produce una
acidosis metabólica por el acúmulo de formato (49) y la
severidad de la acidosis es orientativa respecto a la
importancia de la intoxicación. La pérdida de la visión
es variable, pudiendo llegar hasta la amaurosis, y la res-
puesta pupilar suele ser un indicador del pronóstico
visual (5). En casos de pérdida parcial, se constatan
escotomas centrales o centrocecales y en la fase aguda
la papila aparece hiperémica, mal delimitada, con cier-
to grado de edema retiniano peripapilar (fig. 12-8). Pos-
teriormente se desarrolla una palidez de la papila,
acompañada incluso de adelgazamiento arteriolar, y en
ocasiones también se aprecia una excavación papi-
lar (50). La vaina de mielina de la porción retrolaminar
del nervio óptico parece ser especialmente sensible a la
intoxicación por metanol (51). El mecanismo de acción
es desconocido, aunque se postula que consiste en una
desmielinización progresiva, con necrosis central axo-
nal, siendo los cambios en las células ganglionares reti-
nianas producto de la degeneración retrógrada de los
axones del nervio óptico (52). Con un tratamiento precoz
es posible obtener una recuperación parcial de la visión,
generalmente a partir de la semana de evolución.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, y se
confirma con la determinación de un nivel de metanol
sérico superior a 20 mg/dl. El tratamiento se debe ins-
taurar de inmediato, pudiéndose llegar a evitar la pér-
Figura 12-8. Neuropatía óptica por metanol, fase aguda, en la
que se observa un edema de la papila y de la retina circundan-
te, con afectación de AO.
274 Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
dida visual en aquellos pacientes que aún no la presen-
tan, y a mejorar en aquéllos que ya la han padecido. Se
debe administrar etanol, ya que interfiere por un meca-
nismo competitivo con el metabolismo del metanol, y
la acidosis se trata con bicarbonato, en tanto que la
hemodiálisis ayuda a eliminar el tóxico (53).
Etilenglicol
Es el ingrediente activo del anticongelante de los
automóviles, puede consumirse accidentalmente o con
fines de autolisis y en ocasiones se ha utilizado como
adulterante del vino. Su intoxicación mantiene diversas
similitudes con la producida por el metanol y puede con-
fundirse fácilmente con ella, ya que causa inicialmente
náuseas, vómitos y dolor abdominal, seguido a los pocos
días de estupor, coma y fallo cardíaco. Las diferencias
respecto a la intoxicación por metanol son la alta inci-
dencia de insuficiencia renal, la mucha menor frecuencia
de afectación visual, y la coexistencia de otras alteracio-
nes neuroftalmológicas como nistagmo y oftalmople-
jia (54). La respuesta pupilar es un marcador pronóstico de
la recuperación visual en ambos casos. Puede presentar-
se papiledema verdadero por edema cerebral, o bien una
evolución a la palidez a partir de papilas inicialmente
normales. El acúmulo de glicolato causa acidosis meta-
bólica y una de las claves del diagnóstico es la confirma-
ción de cristales de oxalato en orina (18). El tratamiento es
el mismo que en la intoxicación por metanol, es decir,
etanol para retrasar el metabolismo del etilenglicol,
bicarbonato para la acidosis metabólica y hemodiálisis.
Plomo
La intoxicación por el plomo (saturnismo), general-
mente producida en el ambiente laboral, causa una
amplia variedad de trastornos sistémicos, entre los cua-
les los oculares (1-2%) suelen aparecer tardíamente.
Pese a ello, también se han descrito casos en los que la
neuropatía óptica ha sido la manifestación inicial de la
intoxicación (55). Se puede diagnosticar por la presencia
de niveles elevados de plomo en plasma (valor normal
0,025 mg/100 ml), de coproporfirinas en la orina y por
la tinción basófila de los eritrocitos en la extensión
sanguínea. El sustrato anatomopatológico es una lesión
directa de las neuronas, apareciendo posteriormente
desmielinización y gliosis (56). El tratamiento consiste
en evitar la exposición al plomo y el uso de la D-peni-
cilamina como quelante del mismo.
Talio
En tiempos pasados, fue utilizado como agente
terapéutico para la sífilis, la gonorrea, la tuberculosis
y la disentería (57). Por ser una sustancia inodora e
incolora se usa en la actualidad como raticida, también
con fines criminales y en joyería. Su capacidad de
trasmitir radiaciones de onda larga le ha conferido un
papel en la fabricación de lentes, por lo que también es
empleado en óptica industrial. Se considera letal para
los humanos una dosis de 15-20 mg/kg. Con dosis
inferiores a éstas se presenta una triada clínica carac-
terística: alopecia y rash cutáneo, neuropatía periféri-
ca dolorosa, confusión y letargia. A nivel oftalmológi-
co aparecen lesiones cutáneas palpebrales, neuropatía
óptica, oftalmoplejia intrínseca y extrínseca, nistagmo
y parálisis facial (58). El mecanismo se atribuye a
lesión celular por rotura de la estabilidad de membra-
na y el diagnóstico se basa en las características clíni-
cas del cuadro. El tratamiento consiste en hexaciano-
ferrato potásico, que elimina el talio del intestino
impidiendo su absorción.
Monóxido de Carbono
El monóxido de carbono inhalado, ya sea con fines
suicidas o de forma accidental, es un agente causal
conocido de ceguera cortical (59). Recientemente se han
descrito además diversos casos de neuropatía óptica
tóxica (60), cuyas características clínicas son típicas y
que evoluciona desfavorablemente hacia la atrofia
óptica, en ocasiones con excavación papilar. Aunque
no existe un tratamiento estandarizado, se ha publica-
do algún caso con respuesta parcial a la administración
de hidroxicobalamina, que debe ser administrada lo
más precozmente posible.
Tabaco
Mucho se ha escrito respecto a la neuropatía óptica
tóxica causada por el tabaco y, de hecho, el nombre de

ambliopía alcohol-tabáquica ha prevalecido durante
mucho tiempo, contribuyendo a confundir el concepto
de esta neuropatía. Empieza a existir un consenso
acerca de la posibilidad de que el tabaco cause una
neuropatía, no por sí mismo, sino sólo como factor
coadyuvante o asociado al alcohol. Por otra parte, la
caracterización de las lesiones genéticas en la enfer-
medad de Leber ha permitido catalogar muchos casos
previamente descritos como de neuropatía tabáquica,
que en realidad corresponden a la mencionada neuro-
patía hereditaria (61). Todo ello, junto con el descenso
en el número de casos atribuidos al tabaco en los últi-
mos tiempos, ha motivado que algunos autores cues-
tionen su existencia (62).
Es un tipo de neuropatía cuya frecuencia está en
declive, en parte tal vez porque se asocia más al consu-
mo de tabaco de pipa o de puros (en descenso), que al de
cigarrillos. El mecanismo por el que se produce la neu-
ropatía es desconocido, aunque se ha observado que
actúan como predisponentes diversos factores, a saber:
la malnutrición (v.gr.: neuropatía óptica cubana), el defi-
cit de vitamina B12 y el consumo de alcohol. El tabaco
puede interferir en la absorción de la vitamina, lo que
permitiría una recuperación tras el tratamiento con
hidroxicobalamina, pero en la mayoría de los casos la
determinación de los valores séricos de la misma resul-
ta normal. También se ha postulado que la cianida pre-
sente en el humo del tabaco podría ser el agente causal,
y que la neuropatía óptica tóxica sería en realidad una de
las manifestaciones de la intoxicación por dicha sustan-
cia. Se cree que los factores coadyuvantes podrían impe-
dir una adecuada detoxificación de la cianida (63).
La neuropatía por tabaco se presenta generalmente
en pacientes mayores de 40 años, sobre todo varones, y
en mayor medida fumadores de pipa o de puros. Pre-
senta todas las características clínicas de neuropatía
tóxica típica, con inicio insidioso, lentamente progresi-
vo, bilateral, discromatopsia, escotomas centrocecales
y evolución progresiva hacia la palidez papilar. Con la
suspensión del consumo de tabaco se produce una
mejoría lenta, a la que puede contribuir también la
administración de vitamina B12.
Recientemente se ha descrito la presencia de esco-
tomas entre los 20 y 30 grados del campo visual en una
serie de fumadores importantes, pero sin signos clíni-
cos de neuropatía óptica. Los autores lo atribuyen a un
descenso de la sensibilidad retiniana, bien sea de forma
difusa o localizada (64).
Capítulo 12. Neuropatías ópticas nutricionales y tóxicas 275
Etanol
El consumo de alcohol, no siempre reconocido por
el paciente, es un factor a reseñar, siendo objeto en la
actualidad de discusión su efecto tóxico directo sobre
el nervio óptico. Además, está asociado a un déficit de
ingesta alimentaria que origina un déficit de vitaminas
del complejo B, especialmente de vitamina B1 o tiami-
na. En pacientes que mantenían los hábitos tóxicos,
pero mejoraron su ingesta y recibieron aporte vitamí-
nico B, se obtuvo una mejoría visual o una recupera-
ción completa.
Por otra parte, el alcohol, el tabaco y algunos fár-
macos deben ser considerados factores que generan
stress oxidativo, pudiendo desencadenar la manifesta-
ción de neuropatías de origen mitocondrial (v.gr.: neu-
ropatía óptica de Leber) en los pacientes portadores de
las mutaciones causales (ver capítulo 7).
Tolueno
Es un disolvente orgánico muy extendido en la
industria, que causa alteraciones en los lípidos de las
membranas gliales y neuronales, siendo bien conocido
como causa de neuropatía óptica en trabajadores
expuestos (65). Su intoxicación estaba limitada al ámbi-
to laboral, pero en los últimos años están apareciendo
múltiples casos en adictos a la inhalación de vapores
de cola (66).
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