Ficha de Evaluación Psicomotriz

UNIVERSIDAD CENTRAL
SEDE COCHABAMBA
CARRERA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA
PSICOMOTRICIDAD Y ESTIMULACION ADECUADA
“FICHA DE EVALUACION PSICOMOTRIZ”
Estudiante:
Tapanache Santos Yerco
Docente:
Lic. Judith La Fuente
Cochabamba – Bolivia
2021
FICHA DE EVALUACION PSICOMOTRIZ C-F (FyK)
I.ANAMNESIS
I.1.Filiación o datos personales
Numero de Historia Clínica:……………. Fecha:…………………… Hora:…………

Apellido y Nombre:………………………………………………………
Fecha de nacimiento:…………………………...
Edad:……………………. Sexo:………………..
Nacionalidad:………………………….
Teléfono:……………………. Móvil:……………………….
Fisioterapeuta tratante:………………………………………………………….
I.2. Diagnostico médico
I.3. Motivo de consulta o Diagnostico psicopedagógico
I.4. Cuadro actual
I.5. Antecedentes
I.5.1. Antecedentes personales no patológicos
Hábitos y costumbres SI NO Rara vez

Tiene aniales en casa
Consume buenos alimentos
Consume agua
Mira televisión
Realiza actividad física
Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
I.5.2. Antecedentes personales patológicos
Hereditarios:
Es alérgico a algún medicamento si no
Alergias………………………….
Si No Observación
Traumaticos
Hospitalizaciones
Poliomielitis
Infecciones
Transfusiones
Sarampión
Rubeola
Parotiditis
Varicela
COVID-19
Otros:………………………………………………………………………………………………
 Enfermedades (padecidas hasta la fecha, enfermedades frecuentes).
 Internamiento o intervenciones quirúrgicas:
I.5.3. Antecedentes Familiares
Nombre de mama:…………………………………………… Edad:………… C.I…………..........

Nombre de papa:…………………………………………….. Edad:………… C.I:………………..
Actividad actual y su horario :………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
II. EXAMEN FISICO
II.1. Signos vitales:
Pulso:………………………… Temperatura corporal:……………………………..
Respiración:……………………. Tensión arterial:……………………………….
II.2. Somatometria :
Peso: Talla:
II.3. Inspección u Observación:
III. EXAMEN CINETICO FUNCIONAL PSICOMOTRIZ
III.1. Esquema corporal

III.1.1. Concepto corporal
N PARTES P S T PROPIO DEL CUERPO CUERPO DE OTRA PERSONA

R E E
DEL I G R
CUERP M U C NO conoce Conoce NO Conoce
O E N E 0 conoce
R D R
A A A
0
MALO REGUL BUENO MALO REGULAR BUENO
E 1 AR 3 1 2 3
E E V
V V 2
A
A A
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
EV EV EV EV E EV E E E E E E E E E E E E E EV EV EV EV EV
V V V V V V V V V V V V V V
1 Cabeza
2 Cara
3 Frente
4 Hombro
5 Cuello
6 Codo
7 Manos
8 Pecho
9 Lengua
10 Dientes
11 Pestaña
s
12 Cejas
13 Boca
14 Ojos
15 Nariz
16 Dedos
de la
mano
17 Uña de
los
dedos
de las
manos
18 Barriga
19 Ombligo
20 Rodillas
21 Pies
22 Uña de
los pies
23 Espalda
24 Nalgas
25 Dedos
de pies
26 Pulmon
es
27 Corazón
28 Intestin
os
PARAMETROS DE EVALUACION PROPIO CUERPO
CUALITATIVO CUANTITATIVO RESULTADO
Primera Segunda Tercera

Eval. Eval. Eval.
BUENO 28 – 20
REGULAR 19 – 11
MALO 10 – 0
PARAMETROS DE EVALUACION CUERPO DE OTRA PERSONA

Eval. Eval. Eval.
BUENO 28 – 20
REGULAR 19 – 11
MALO 10 – 0
III.1.2. Imagen Corporal

¿QUIEN ES?
……………………………………
…………………………………
¿Por qué LO ELEGISTE?
……………………………………
……………………………………
……………………………………
………………………………
III.1.3. Esquema corporal
III.1.3.1 Evaluación de tono psicomotor

P S T
N ACTIVIDAD R E E
NO REALIZA CON DIFICULTAD REALIZA
I G R REALIZA CON
M U C
E N E FACILIDA
R D R 0 D
A A A
4
E E E
MALA REGULAR BUENA
V V V 1 2 3
A A A
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
EV EV EV EV EV EV EV EV EV E E EV EV EV EV
V V
1 TONO DE
ACTITUD Impresión
inicial
2 TONO DE Sentado
SOSTEN
Parado
3 RELAJACION Bailar y
GENERAL pararse
DER.
4 RELAJACION Péndulo
SEGMENTARIA MMSS
IZQ.
Péndulo DER.
MMII
IZQ.
5 RELAJACION Correr
AUTOMATICA
PARAMETROS DE EVALUACION

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 36 – 27
BUENA 26 – 18
REGULAR 17 – 9
MALA 8–0
III.1.3.2. Evaluación de control de postura y equilibrio

III.1.3.2.1.E.C.P.E. estático
N ACTIVIDAD P S T NO REALIZA CON DIFICULTAD CON

R E E FACILIDAD
I G R REALIZA
4
M U C 0 MALA REGULAR BUENA
E N E Mas de
1 2 3
R D R 15seg
A A A
5– 10 seg 10– 15seg
5seg
E E E
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
V V V
A A A EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV
1 CUCLILLAS
2 PARADO SOBRE UN
LADRILLO
3 DE PUNTAS
4 DE TALONES
5 SOLDADITO
6 DE UN PIE
7 EL ELEVADOR
(de pie con las piernas juntas
debe flexionar ligeramente el
tronco hacia adelante y elevar
talones )
8 EL GATO
ACROBATICO (posición
inicial 4 puntos , y luego
apoyarse en 2 puntos: apoyó de
una mano y una rodilla)
9 LOS EQUILIBRISTAS
(de pie , se flexiona una pierna y
los brazos pueden estar en ABD
90 , FLEX 180, O 90, se alternan
los pies)
10 SOPORTA LA CARGA
(el niño se coloca un libro sobre
la cabeza)
11 EL ESCULTOR
( el terapeuta puede moldear al
niño que es de figura y
experimenta distintas posiciones
corporales )
12 EL COJIN VOLADOR
(se coloca el cojin sobre el
empeine del pie y trata de
elevarlo sin que este se caiga)

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 48-37
BUENA 36- 25
REGULAR 24- 13
MALA 12- 0
III.1.3.2.2.E.C.P.E. dinámico
N ACTIVIDAD P S T NO REALIZA CON DIFICULTAD REALIZA CON

R E E
REALIZA FACILIDAD
I G R 0 MALO REGULAR BUENO 4
M U C
1 2 3
E N E
R D R 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
E E E
V V V
A A A
1 MARCHA
SOLDADITO
2 MARCHA DE
PATO
3 SALTO DE UN PIE
4 POSICION DE 4
5 BALANCEO DE UN
PIE Y UNA MANO
6 MARCHA ATRÁS
7 DAR 3 VUELTAS
8 SALTA Y LLEGA
(saltar por encima de
los conos con los pies
alternados)
9 CAMINAR POR
LAS LINEAS
10 EL AVIONCITO
( saltando con un pie)
11 EL AVION
( el niño debe de estar
en posición de 4 y
encima de el habrá un
balón o algún objeto,
el niño debe
desplazarse sin hacer
caer el objeto)
12 TRANSPORTAR
(el niño debe tener
algún objeto encima la
cabeza y pasar por
obstáculos o encima
de conos con las
manos detrás la
espalda

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 48-37
BUENO 36- 25
REGULAR 24- 13
MALO 12- 0
III.1.3.3.Evaluacion de la Coordinación
III.1.3.3.1. Evaluación de la coordinación facial

N ACTIVIDAD P S T NO REALIZA CON DIFICULTAD REALIZA CON
R E E FACILIDAD
I G R REALIZA
M U C
4
E N E 0 MALA REGULAR BUENA
R D R 1 2 3
A A A
E 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
E E
V
V V EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV
A
A A
1 Que sonria
2 Que levante
las cejas
3 Que mande
beso
4 Que frunza la
nariz
5 Cara de triste
6 Cara de
enojado
7 Cara de alegre
8 Cara de
sorprendido
9 Que cante
alguna cancion
que le guste
10 Que saque la
lengua
11 Cara de asco
12 Apertura y
cierre de
globulos
oculares

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 48-37
BUENA 36- 25
REGULAR 24- 13
MALA 12- 0
III.1.3.3.2. Evaluación de la coordinación fina – visomanual
N ACTIVIDAD P S T NO REALIZA CON DIFICULTAD REALIZA

R E E
REALIZA CON
I G R
M U C FACILIDAD
E N E 0 REGULAR BUENO MUY
R D R 1 2 BUENO 4
A A A
3
E
E E
V 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
V V
A
A A EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV
1 DIBUJAR UN
CUADRADO
2 DIBUJAR UN REDONDO
3 RASGAR UNA HOJA
4 HACER BOLITAS DE
PAPEL
5 REALIZAR UN PUZLE
6 CORTAR CON TIJERA
7 PONER JUGUETES EN
UN CAJON
8 ENSERTAR FIDEOS
DENTRO DE UN HILO
9 ESCOGER LOS
POROTOS
1 LANZAR OBJETOS
0 DENTRO DE UNA CAJA
1 ENROSCAR Y
1 DESENROSCAR TAPAS
1 PASAR LAS HOJAS DE
2 UN LIBRO

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 48-37
MUY BUENO 36- 25
BUENO 24- 13
REGULAR 12- 0
III.1.3.3.3. Evaluación de la coordinación gruesa

R E E
REALIZA CON
I G R
M U C FACILIDAD
MALO REGULAR BUENO
E N E 0 1 2 3
R D R 4
A A A
E E E 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
V V V EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV
A A A
1 ARRASTRE
2 IMITAR ANIMALES
3 GATEAR
4 SALTAR CON PIES

JUNTOS
5 MARCHA DE SOLDADO
6 LA CARRETILLA
7 SUBIR Y PASAR POR

OBSTACULOS SIMPLES
8 CIRCUITOS CON AROS

9 REALIZAR LA
COREOGRAFIA DE UNA
MUSICA
10 SUBIR Y BAJAR
GRADAS O EL
TABURETE
11 BALANCEO SOBRE EL
BALON TERAPEUTICO
12 LOS BOLOS

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 48-37
BUENO 36- 25
REGULAR 24- 13
MALO 12- 0
III.1.3.4. Evaluacion del control respiratorio

R E E
I G R REALIZA CON
M U C FACILIDAD
E N E MALO REGULAR BUENO
R D R
0
A A A 4
1 2 3
E E E
V V V 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 SOPLAR VELA
2 INFLAR UN GLOBO
3 SOPLAR UN SILBATO
4 SOPLAR UNA BOMBILLA
5 SOPLAR LA NARIZ
6 AGUANTAR LA
RESPIRACION 5SEG.
7 SOPLAR UNA BOLITA DE

PAPEL SOBRE LA MESA
8 SOPLAR POMPAS DE
JABON
9 LA RESPIRACION DE LA
SERPIENTE
10 SOMOS UN GLOBO
11 SOPLAR VASITOS DE
PLASTICO

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 44-34
BUENO 33- 23
REGULAR 22- 12
MALO 11- 0
III.2. Lateralidad
Ill.2.1 Predominio lateral
III.2.1.1. Predominio lateral manual.
N ACTIVIDAD P S T D I NO REALIZA CON REALIZA

R E E
I G R E Z REALIZA DIFICULTAD CON
M U C R Q 0 FACILIDAD
E N E . .
R D R
A A A REGULAR BUENO 3
1 2
E E E 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
V V V
EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV
A A A
1 Darle un papel y marcadores

y pedirle que haga algo
2 Cepillarse los dientes
3 Darle una cuchara y ver con

que lado piensa comer
4 Poner varios objetos dentro

de una caja
5 Lanzar pelotas
6 Sacar juguetes de la caja con
las manos
7 Coger un vaso
8 Colocar tapitas de colores
dentro de botellas
9 Pera plátano ( el niño se sienta

delante de el habrá una pera y un
plátano y el terapeuta le dirá que
alce alguno
10 Recortar un dibujo
11 Llevar un vaso de agua
12 Abrir y cerrar botes
CUALITATIV CUANTITAT RESULTADO Diestro o zurdo 36 – 28
O IVO unilateral
Primera Segunda Tercera Diestro o zurdo 27 – 19
Eval. Eval. Eval. predominante
Ambidiestro 18 – 10
DER IZQ DER IZQ DER IZQ Lateralidad cruzada 9 –0
CON 36 – 28
FACILIDAD
BUENO 27 – 19
REGULAR 18 – 10
III.2.1.2. Predominio lateral podal

R E E E Z
REALIZA DIFICULTAD CON
I G R R Q
M U C . . 0 FACILIDAD
E N E
R D R
A A A
REGULAR BUENA 3
E E E 1 2
V V V
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
A A A
1 Jugar el avioncito
2 Saltar con el pie ula ulas
en el piso
3 Patear balones
4 Subir el taburete
5 Que se pare en un pie y
luego que comience la
marcha
6 Saltar la pata coja
7 Explotar globos con los
pies
8 Dar una patada al aire
9 Recoger cachinas y
ponerlos en un vaso
10 Mantener el equilibrio con
un pie
CUALITATIV CUANTITA RESULTADO

O TIVO
Eval. Eval. Eval.
Diestro o zurdo 30 – 24
DER IZQ DER IZQ DER IZQ unilateral
CON 30 – 24 Diestro o zurdo 23 – 17
FACILIDAD predominante
BUENO 23 – 17 Ambidiestro 16 – 10
REGULAR 16 – 10 Lateralidad cruzada 9 –0
III.2.1.3.Predominio lateral visual

R E E E Z
I G R R Q
E N E
R D R
A A A
REGULAR BUENA 3
E E E 1 2
V V V
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
A A A
1 Mirar por un tubo pequeño

2 Enseñarle colores
diferentes de lejos con un
ojo tapado
3 Observar figuras
tapándose un ojo
4 Que observe por un
microscopio
5 Mirar por un tubo grande
6 Mirar de lejos por el

orificio de un papel
7 Mirar de cerca por el
orificio de un papel
PARAMETROS DE EVLUACION
O TIVO
Eval. Eval. Eval. unilateral
DER IZQ DER IZQ DER IZQ predominante
CON 21– 16 Ambidiestro 10 – 6
FACILIDAD Lateralidad cruzada 5–0
BUENO 15 – 11
REGULAR 10 – 6
III.2.1.4. Predominio lateral
auditivo

R E E E Z
I G R R Q
E N E
R D R
A A A
REGULAR BUENA 3
E E E 1 2
V V V
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
A A A
1 Pedirle que conteste un

celular
2 Hacer que escuche varios
sonidos con los ojos
cerrados
3 Hablar bajito en el oído
4 Escuchar los sonidos del
reloj
5 Acercar el oído a la puerta
para escuchar
6 Escuchar dos cajas con

objetos y diferenciar por el
ruido cual esta mas llena
7 Ponerle una música y
bajarle el volumen
PARAMETROS DE EVLUACION
O TIVO
Eval. Eval. Eval. unilateral
DER IZQ DER IZQ DER IZQ predominante
CON 21– 16 Ambidiestro 10 – 6
FACILIDAD Lateralidad cruzada 5–0
BUENO 15 – 11
REGULAR 10 – 6
III.2.2. Lateralidad propiamente dicha
N ACTIVIDAD P S T NO CONOCE
R E E
I G R CONOCE
M U C 0 REGULAR BUENO MUY
E N E
R D R
1 2 BUENO
A A A 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
E E
E EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV
V V
V
A A
A
1 Mano derecha
2 Pie izquierdo
3 Oreja derecha
4 Ojo izquierdo
5 Rodilla derecha
6 Codo derecho
7 Ceja derecha
8 Pierna izquierda
9 Hombro izquierdo
10 Pulmón derecho
11 Dedos de los pies
izquierdos
12 Rodilla izquierda
OBSERVACIONES:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………..

Eval. Eval. Eval.
MUY BUENO 36-25
BUENO 24- 13
REGULAR 12- 0
III.2.3. Direccionalidad
N ACTIVIDAD P S T NO IDENTIFICA
R E E
IDENTIFICA
I G R
M U C 0 REGULA BUENO MUY
E N E
R D R
R 2 BUENO
A A A 1 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
E
E E EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV
V
V V
A
A A
1 Recoge el peluche
izquierdo
2 Patea la pelota derecha
3 Ceja derecha
4 Salta en el aro izquierdo
5 Da la vuelta por el cono
derecho
6 Pulmón izquierdo
7 Tobillo derecho
8 Codo derecho
9 Ojo izquierdo
10 Rodilla izquierda
11 Utiliza los balones de la
caja derecha
12 Hombro derecho
OBSERVACIONES:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………..

Eval. Eval. Eval.
MUY BUENO 36-25
BUENO 24- 13
REGULAR 12- 0
III.3.Espacialidad
III.3.1.Evaluacion de la Adaptación Espacial

R E E REALIZA CON
I G R
M U C 0 FACILIDAD
MALO REGULAR BUENO
E N E 1 2 3 4
R D R
A A A 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV
E E E
V V V
A A A
1 Entrar dentro del cajón
2 Pararse sobre la línea
3 Pasar por debajo de la
mesa
4 Pasar sobre la mesa
5 Pasar por un lugar ancho
6 Pasar por un lugar
estrecho
7 Pasar por un túnel
8 Pararse sobre la silla
9 Ponerse debajo la
camilla
10 Subir encima el balón
terapéutico
OBSERVACIONES:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………..

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 40-31
BUENO 30- 21
REGULAR 20- 11
MALO 10-0
III.3.2.Evaluacion de Nociones Espaciales

R E E
I G R REALIZA CON
M U C 0 MALO REGULAR BUENO
FACILIDAD
E N E
R D R 1 2 3 4
A A A
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
E E E
V V V
A A A
1 Poner el juguete detrás
mío
2 Poner el juguete delante
mío
3 Poner el juguete lejos de
la silla
4 Poner el cuaderno cerca
de la mesa
5 Poner el cuaderno
debajo de la mesa
6 Poner el balón dentro de
la caja
7 Poner el balón fuera de
la caja
8 Subir sobre la silla
9 Poner el cono cerca del
balón
10 Poner la cuchara dentro
del plato
11 Poner el vaso cerca el
plato
12 Poner el celular encima
la mesa

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 48-37
BUENO 36- 25
REGULAR 24- 13
MALO 12-0
III.3.3.Evaluacion de la Orientación Espacial

R E E REALIZA CON
I G R FACILIDAD
M U C 0 MALO REGULAR BUENO
E N E
4
1 2 3
R D R
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
A A A
E E E
V V V
A A A
1 Entra debajo la mesa
2 Pararse encima la silla
3 Poner en mi mano
derecha el juguete
4 Coloca el auto cerca de
la mesa y la pelota lejos
de la silla
5 Camina primero hacia
la silla luego hacia la
mesa
6 Coloca el juguete
delante de mi y tu ponte
detrás de mi
7 Corre sin tocar las
sillas
8 Poner cerca de ti la
pelota y el juguete lejos
9 Salta sobre el cono y ve
cerca el balón
10 Salta encima del balón
y ve por debajo del aro
11 Coloca los conos
debajo la camilla y los
ganchos dentro el cajón
12 Caminar hacia el balón
terapéutico sin pisar las
figuras del piso

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 48-37
BUENO 36- 25
REGULAR 24- 13
MALO 12-0
III.3.4.Evaluacion de la Estructuración Espacial
N ACTIVIDAD P S T NO IDENTIFICA CON DIFICULTAD IDENTIFICA

R E E IDENTIFICA CON
I G R 0 FACILIDAD
M U C
MALO REGULAR BUENO 4
E N E
R D R 1 2 3
A A A 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
E E E EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV
V V V
A A A
1 Cuantos cuartos hay en
tu casa
2 Hay tiendas cerca de tu
casa
3 Hay parques cerca de tu
casa
4 Por donde vives
5 Vives cerca o lejos de tu
casa
6 Cuantos colegios hay
cerca de tu casa
7 Cuantos baños hay
dentro tu casa

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 28-22
BUENO 21- 15
REGULAR 14- 8
MALO 7-0
III.3.5.Evaluación del Espacio Gráfico

R E E REALIZA CON
I G R 0 FACILIDAD
M U C
REGULAR BUENO MUY BUENO 4
E N E
R D R 1 2 3
A A A 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
V V V
A A A
1 Reproducción de
graficos y dibujos
2 Reproducción de texto
3 Creación de palabras
4 Creación consiente de
la forma
(redondo,cuadrado)
5 Realiza garabatos
ordenados
6 Realiza garabatos
desordenados
7 Pedir a la mama el
cuaderno

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 28 – 22
MUY BUENO 21- 15
BUENO 14- 8
REGULAR 7-0
III.4. Temporalidad
III.4.1.Nociones Temporales
Nº NOCION TEMPORAL P S T NO IDENTIFICA

R E E
I G R IDENTIFI
M U C CA REGULAR BUENA MUY BUENA
E N E
R D R
0 1 2 3
A A A
E 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
E E
V
V V EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV
A
A A
1 Que es más corto el
recreo o la clase
2 Quien nació primero tu
o tu hermano
3 Que hiciste ayer?
4 Que comiste hoy?
5 Que harás mañana?
6 A qué hora dormiste
ayer?
7 Que numero va
primero el 1 o el 2?
8 Que haces después de
despertar?
9 Que haces antes de
dormir?
10 Cuantos son los días
de la semana?
11 Cuáles son los días de
la semana?
12 Que días va a la
iglesia?
13 Que día te toca
educación física?
14 Cuando sale la luna?

Eval. Eval. Eval.
MUY BUENO 42- 29
BUENO 28- 15
REGULAR 14 – 0
III.4.2.Orientacion Temporal
Nº NOCION TEMPORAL P S T NO IDENTIFICA

R E E
I G R IDENTIFI
M U C CA REGULAR BUENO MUY BUENO
E N E 1 2 3
R D R
0
A A A
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
E E E
V V V EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV EV
A A A
1 El sol esta de día o de noche
2 Que hiciste ayer?
3 Qué hora es ¿
4 Que día es?
5 Esta haciendo frio o calor?
6 En que estación del año estamos?
7 Que pasa en primavera?

Eval. Eval. Eval.
MUY BUENO 21- 15
BUENO 14- 8
REGULAR 7- 0
III.4.3.Estructuracion Temporal
Nº ACTIVIDAD P S T NO REALIZA CON DIFICULTAD REALIZA

R E E
I G R REALIZA CON
M U C 0 Regular Buena Muy buena FACILIDAD
E N E
R D R 1 2 3 4
A A A
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
V V V
A A A
1 Llega antes de la
pelota
2 Llega después de la
pelota
3 Suena el silbato y
patea la pelota
4 Al escuchar su nombre
corre
5 Dar vuelta alrededor de
la silla mientras suena
la música
6 Terminar de armar el
rompe cabezas hasta
que la música pare
7 Lanzar la pelota y
saltar antes que llegue
al piso
8 Si camina lento gana

Eval. Eval. Eval.
CON FACILIDAD 32- 24
MUY BUENO 23-16
BUENO 15- 8
REGULAR 7- 0
III.4.4.Organizanizacion Temporal
Nº ORGANIZACIÓN TEMPORAL HORA NO REALIZA REALIZA
1 Organiza tu día domingo

2 Organiza tu día sabado
III.5. Ritmo
III.5.1. Regulación del ritmo
N ACTIVIDAD P S T NO REALIZA
R E E
IDENTIFICA
I G R 0 REGULA BUENO MUY
M U C
E N E R 2 BUENO
R D R 1 3
A A A 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
E E
V
V V
A
A A
1 Balancea los pies
acompañado de música
en una superficie alta
2 Aplaude de forma
repetitiva
3 Salta por imitación
acompañado de música
4 Balancea la cabeza al
ritmo de la música por
imitación
5 Mueve los brazos de
arriba abajo siguiendo la
música por imitación
6 Mueve el tronco al ritmo
de la música
7 Marcha con música
8 Silba, a un ritmo de
música

Eval. Eval. Eval.
MUY BUENO 24 – 17
BUENO 16 - 9
REGULAR 8–0
III.5.2.Adaptación a un ritmo
R E E
IDENTIFICA
I G R
E N E
R D R
R 2 BUENO
A A A 1 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
E
V
V V
A
A A
1 Tocar un tambor
2 Pasar por una línea
tocando los palitos
imitando al terapeuta
3 Caminar y aplaudir al
ritmo de la música
4 Bailar el chuchua
5 Bailar y saltar al ritmo de
la música
6 Una mano en la cabeza y
otra en la cintura al ritmo
de la música
7 Marchar como soldado y
volver a caminar

Eval. Eval. Eval.
MUY BUENO 21 – 15
BUENO 14 – 8
REGULAR 7–0
III.5 .3. Repetición de un ritmo
III.5.3.1. Prueba de escritura rítmica de STAM BACH

R E E
IDENTIFICA
I G R
E N E
R D R
R 2 BUENO
A A A 1 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
E
V
V V
A
A A
1 OOO
2 OO OO
3 O OO
4 O O O
5 OOOO
6 O OOO
7 OO O O
8 OO OO OO
9 OO OOO
10 O OO O
11 OOO O OO
12 OO O OO

Eval. Eval. Eval.
MUY BUENO 36 – 25
BUENO 24 – 13
REGULAR 12 – 0
III.5.3.2 Prueba de adaptación rítmica corporal
R E E IDENTIFICA
I G R
M U C
0 REGULA BUENO MUY
E N E R 2 BUENO
R D R
A A A
1 3
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
E E
V
V V
A
A A
1 MMP
2 M PM
3 MM
PP
4 M M M
P P
5 MMM
PPP
6 MM
PPP
7 MM
PPP
8 M P M
P M P
9 M MP
P M
10 P P M
11 MPM M
12 MMM M M
PP M P P

Eval. Eval. Eval.
MUY BUENO 36 – 25
BUENO 24 – 13
REGULAR 12 - 0
IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
V.DIAGNOSTICO CINETICO FUNCIONAL
VI.OBJETIVOS DE INTERVENCION
Objetivo profiláctico Objetivo educativo

Objetivo terapéutico
VII.ESQUEMA DE INTERVENCION

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UNIVERSIDAD CENTRAL

CARRERA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA

PSICOMOTRICIDAD Y ESTIMULACION ADECUADA

“FICHA DE EVALUACION PSICOMOTRIZ”

Tapanache Santos Yerco

Lic. Judith La Fuente

I.1.Filiación o datos personales

Numero de Historia Clínica:……………. Fecha:…………………… Hora:…………

I.2. Diagnostico médico

I.3. Motivo de consulta o Diagnostico psicopedagógico

I.4. Cuadro actual

I.5.1. Antecedentes personales no patológicos

Hábitos y costumbres SI NO Rara vez

I.5.2. Antecedentes personales patológicos

Es alérgico a algún medicamento si no

 Enfermedades (padecidas hasta la fecha, enfermedades frecuentes).

 Internamiento o intervenciones quirúrgicas:

I.5.3. Antecedentes Familiares

Nombre de mama:…………………………………………… Edad:………… C.I…………..........

II.1. Signos vitales:

Pulso:………………………… Temperatura corporal:……………………………..

Respiración:……………………. Tensión arterial:……………………………….

II.3. Inspección u Observación:

III. EXAMEN CINETICO FUNCIONAL PSICOMOTRIZ

III.1. Esquema corporal

N PARTES P S T PROPIO DEL CUERPO CUERPO DE OTRA PERSONA

PARAMETROS DE EVALUACION PROPIO CUERPO

CUALITATIVO CUANTITATIVO RESULTADO

Primera Segunda Tercera

CUALITATIVO CUANTITATIVO RESULTADO

Primera Segunda Tercera

III.1.2. Imagen Corporal

¿Por qué LO ELEGISTE?

III.1.3. Esquema corporal

III.1.3.1 Evaluación de tono psicomotor

CUALITATIVO CUANTITATIVO RESULTADO

Primera Segunda Tercera

III.1.3.2. Evaluación de control de postura y equilibrio

N ACTIVIDAD P S T NO REALIZA CON DIFICULTAD CON

CUALITATIVO CUANTITATIVO RESULTADO

Primera Segunda Tercera

N ACTIVIDAD P S T NO REALIZA CON DIFICULTAD REALIZA CON

CUALITATIVO CUANTITATIVO RESULTADO

Primera Segunda Tercera

III.1.3.3.1. Evaluación de la coordinación facial

CUALITATIVO CUANTITATIVO RESULTADO

Primera Segunda Tercera

N ACTIVIDAD P S T NO REALIZA CON DIFICULTAD REALIZA

3 RASGAR UNA HOJA

6 CORTAR CON TIJERA

CUALITATIVO CUANTITATIVO RESULTADO

Primera Segunda Tercera

N ACTIVIDAD P S T NO REALIZA CON DIFICULTAD REALIZA

4 SALTAR CON PIES

7 SUBIR Y PASAR POR

8 CIRCUITOS CON AROS

CUALITATIVO CUANTITATIVO RESULTADO

Primera Segunda Tercera

N ACTIVIDAD P S T NO REALIZA CON DIFICULTAD REALIZA

4 SOPLAR UNA BOMBILLA

7 SOPLAR UNA BOLITA DE

CUALITATIVO CUANTITATIVO RESULTADO

Primera Segunda Tercera

Ill.2.1 Predominio lateral