Gestión Sanitaria I - Conceptos Generales de Gestión Sanitaria

Tema 7
Atención centrada en el paciente

7.1. Propósito y resumen

Propósito

Describir la importancia de que toda organización sanitaria nunca debe olvidarse de

lograr una atención centrada en el paciente.

Sentencias resumen

» El respeto al principio de autonomía del paciente es básico en una atención centrada

en el paciente.
» Emancipar al paciente, activándole para el cuidado de su salud, forma parte del
enfoque por una atención centrada en el paciente.
» El rediseño de los procesos asistenciales para lograr una atención centrada en el
paciente es uno de los retos de los sistemas sanitarios.

Resumen

La evolución y desarrollo de los sistemas sanitarios pasa por asegurar y mejorar la

calidad de la atención. Esta preocupación viene dada, fundamentalmente, no solo por el
propio progreso biomédico y tecnológico, sino por la creciente demanda y expectativas
de mejora que los ciudadanos, en general, y los pacientes, en particular, vienen
reclamando al sistema. Y estas expectativas solo pueden verse satisfechas, a su vez, si las
organizaciones sanitarias se hallan convenientemente preparadas para gestionar esas
necesidades y expectativas.

El Instituto de Medicina de EE. UU. definió la atención centrada en el paciente como: la

provisión de atención respetuosa que responde a las preferencias individuales,
necesidades y valores del paciente, asegurándose de que es el referente de todas las
decisiones clínicas que le afectan. Por su parte el Instituto Picker, en el Reino Unido, ha
concretado los 8 principios de una atención centrada en el paciente: respeto a los valores,
preferencias y necesidades del paciente; atención integrada; información, comunicación
y educación del paciente; confort; apoyo emocional y ayuda para reducir miedos y

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ansiedades; involucrar a la familia y amigos; garantías en las transiciones y continuidad

asistencial; fácil acceso a la atención sanitaria.

7.2. Introducción

En los 50, Koos propuso que se escuchara lo que tenían que decir los pacientes sobre la
asistencia sanitaria que recibían. Poco tiempo después, Donabedian sentó las bases de la
concepción actual de la calidad en el sector sanitario, incorporando definitivamente la
perspectiva del paciente como una medida del resultado de la atención sanitaria. Unos
años más tarde, Doll defendió que la atención sanitaria debía evaluarse considerando:
efectividad clínica, eficiencia y aceptabilidad por el paciente de la atención prestada.

Este último aspecto, el de la aceptabilidad de la atención prestada, fue inicialmente

estudiado analizando la satisfacción del paciente, posteriormente mediante su grado de
participación en las decisiones (un ámbito de mayor alcance al del consentimiento
informado), más tarde con el desarrollo del principio de autonomía del paciente
analizando el impacto de los estilos de práctica en su grado de activación, alfabetización
en salud, etc. y, más reciente, en una reorganización de los procesos asistenciales para
que el paciente fuera su eje central. La incorporación de las medidas de experiencia del
paciente a las variables en que medimos los resultados de los ensayos clínicos, por
ejemplo, reflejan esta evolución.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y

de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica (LAP),
amplía los derechos básicos de los que los pacientes disfrutaban en España, refuerza el
respeto al principio de autonomía y apuesta de forma decidida por una atención sanitaria
«centrada en el paciente».

La LAP y los desarrollos a nivel autonómico que se han venido produciendo cabe esperar
incidan en la transformación del modelo de relación entre pacientes y profesionales
sanitarios, entre ciudadanos y sistema de salud. Esta norma profundiza en temas como
la información, el consentimiento (aclarando en qué contexto debe producirse y
resolviendo problemas de la práctica), el derecho a la intimidad, la libertad de elección,
en el acceso a la historia clínica, o la figura del médico responsable de la información.
Introduce novedades como las voluntades anticipadas («testamento vital»), fija los

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16 años como la mayoría de edad sanitaria (excepto para prestaciones muy concretas) y
da un trato preferencial al derecho a la autonomía.

7.3. Principio de autonomía

Tradicionalmente se vienen considerando 4 principios éticos básicos en la atención

sanitaria:

» No maleficencia (aplicar correctamente criterios diagnósticos, terapéuticos o

rehabilitadores).
» Beneficencia (procurar el mayor beneficio, limitando riesgos).
» Justicia (tratando a todas las personas por igual).
» Autonomía (respetando las preferencias y expectativas del paciente).

Respecto de este último hay que considerar que el papel asignado al paciente en su
relación con los profesionales sanitarios ha ido cambiando conforme el desarrollo
socioeconómico, el nivel de vida y el régimen de libertades y derechos del ciudadano de
nuestras sociedades democráticas ha evolucionado. Nuevas y mejores prestaciones se
han abierto camino en la última década despertando, eso sí, expectativas entre los
ciudadanos que hasta hace poco no nos atrevíamos a imaginar. Estos cambios se están
produciendo en paralelo a un incremento del nivel cultural y académico de los españoles
y al desarrollo de las nuevas tecnologías de la comunicación que están permitiendo una
mayor accesibilidad a la información sanitaria.

Las decisiones clínicas de los profesionales sanitarios deben basarse en el conocimiento

científico pero, también, se espera que respeten la voluntad del enfermo. El paciente deja
de ser un mero receptor de información para transformarse en un actor responsable del
proceso que busca la mejor calidad de vida posible (concepto de coproducción). Se
subraya que nadie se conoce mejor que uno mismo, nadie sabe mejor que uno cómo
aplicarse las recomendaciones que le formulan los profesionales sanitarios. No sólo
existen razones éticas para actuar así.

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También se ha comprobado que una participación más activa del paciente (preguntando,
manifestando sus preocupaciones, pidiendo explicaciones o expresando sus
preferencias) tiene sus ventajas: mejores resultados y mayor seguridad clínica. Es por
ello que han proliferado estudios sobre participación del paciente en las decisiones que
nos permiten conocer muchos aspectos relevantes de esa implicación.

El principio de autonomía conlleva una mayor capacidad de elección para el paciente,

elección que con el asesoramiento apropiado debe permitirle eludir decisiones
inapropiadas.

7.4. Participación en las decisiones

Para que un paciente participe en las decisiones sobre qué tratamiento debe seguir,
deben darse las siguientes premisas:

» Que el paciente desee información sobre su estado de salud y pronóstico.

» Que quiera adoptar las decisiones sobre qué debe hacerse.
» Que el paciente entienda la información que se le da.
» Que esta participación en la decisión se demuestre útil.

Se ha estudiado si el paciente se considera correctamente informado, la utilidad de

herramientas de ayuda en la toma de decisiones, o cómo el estilo de práctica condiciona
la valoración que el paciente realiza del médico y sus expectativas.

Ahora bien, aunque existe acuerdo en la necesidad de superar el paternalismo que

tradicionalmente caracteriza la interacción médico-paciente, existen conductas
enraizadas en ambos actores del proceso asistencial que lo dificultan. En un estudio que
realizamos hace unos años sobre el conocimiento de la Ley 41/2002 entre médicos de
hospitales y de atención primaria con preguntas sobre casos derivados de sentencias
judiciales hallamos que aunque un 78 % dijo conocer la LAP, solo un 38 % respondió
correctamente a los 3 problemas planteados. Este estudio concluyó afirmando que al
menos 1 de cada 10 médicos podrían ver comprometida su seguridad jurídica por
desconocimiento de LAP.

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7.5. Emancipación del paciente: «empowerment»

Nuevas perspectivas en la relación médico-paciente han visto la luz en la última década,

siendo un elemento común de todas ellas la «emancipación» del paciente. El paciente
recibe más información que antes, participa en las decisiones en mayor medida,
condiciona con sus preferencias las opciones terapéuticas y organizativas de los recursos
sanitarios y es ahora más probable que busque activamente esa información médica que
cree necesitar para tomar sus propias decisiones. Las formas en que un paciente
interactúa con el sistema sanitario se han diversificado y la tecnología ha ampliado las
posibilidades. El uso de las tecnologías de la información para informar y educar a los
pacientes constituye en la actualidad un recurso en ascenso día a día.

Se han descrito cinco cuestiones básicas para los pacientes:

» Que todas las preguntas que desee formular el paciente sean contestadas en términos
que pueda entender.
» Que el paciente pueda decidir hasta qué punto involucrarse en la toma de decisiones
sobre su salud.
» Que el paciente pueda acceder a todos los datos de su historia clínica si lo desea.
» Que el paciente pueda obtener una segunda opinión, sin ningún efecto negativo sobre
la continuidad de la atención sanitaria.
» Que el paciente, si lo precisa, se pueda comunicar con el profesional sanitario que le
atiende en otros momentos fuera de la consulta.

7.6. Atención centrada en el paciente

A principios del siglo XXI ha quedado patente que el papel asignado al paciente en su
relación con los profesionales y sistemas sanitarios necesitaba reorientarse. El modelo
tradicional de interacción paciente-profesional y la propia organización sanitaria daban
síntomas evidentes de agotamiento. Los ciudadanos reclamaban un espacio propio, no
solo ser escuchados, sino tener la opción de participar activamente, ya que de lo que se
trataba era de su salud.

La atención centrada en el paciente supuso un reto organizativo, actitudinal y

profesional, reto que requería un enfoque completamente diferente para escuchar lo que

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los pacientes tenían que decir. Las organizaciones empezaron a comprometerse, a

involucrar de forma más activa a los pacientes y a aprender de su experiencia para
transformar la atención que se les prestaba.

En EE. UU., el Instituto de Medicina (IOM, Institute of Medicine) definió la atención

centrada en el paciente como: la provisión de atención respetuosa, que responde a las
preferencias individuales, necesidades y valores del paciente, asegurándose de que es el
referente de todas las decisiones clínicas que le afectan.

El Instituto Picker ha definido los 8 principios de una atención centrada en el paciente:

» Respeto a los valores, preferencias y necesidades del paciente.

» Atención integrada.
» Información, comunicación y educación del paciente.
» Confort.
» Apoyo emocional y ayuda para reducir miedos y ansiedades.
» Involucrar a la familia y amigos.
» Garantías en las transiciones y continuidad asistencial.
» Fácil acceso a la atención sanitaria.

En la práctica, cuando afrontamos el rediseño de un proceso asistencial para una

atención centrada en el paciente, tendríamos en cuenta:

» Cómo activar (implicar y emancipar) al paciente.

» Individualización del tratamiento.
» Integración de la atención.
» Reconocimiento del rol del paciente en su salud.
» Comunicación adaptada a las necesidades y situación personal.
» Ofrecer la información que necesita en cada momento.
» Acceso a la atención y apoyo (incluido emocional) que necesita.
» Entorno confortable, seguro y que le permita al paciente sentirse bien.

Los factores organizacionales que favorecen una atención centrada en el paciente y que,
por consiguiente, contribuyen a mejorar la experiencia del paciente en su interacción con
profesionales y servicios de salud, se han concretado en:

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» Liderazgo para lograr cambios, con un compromiso institucional decidido.

» Visión estratégica del valor de la comunicación con el paciente.
» Activa participación del paciente y su familia o allegados en las actividades del
centro sanitario.
» Otorgar importancia a la satisfacción de los profesionales.
» Utilización de forma activa y continuada de la información que proveen los
instrumentos que valora la experiencia de los pacientes.
» Provisión de los recursos para rediseñar los procesos asistenciales.
» Autonomía para fomentar las iniciativas profesionales.
» Transparencia e incentivación de logros.
» Cultura de cambio y aprendizaje (innovación).

El Instituto Picker ha resumido algunas cuestiones clave para una atención centrada en
el paciente aun no resueltas: carencias en la información que necesitan los pacientes;
profesionales no siempre disponibles cuando los necesitan los pacientes; pacientes que
desean participar más activamente en las decisiones sobre su tratamiento y cuidados y
no se les facilita que lo hagan; no se ofrece suficiente información sobre riesgos y
complicaciones de los tratamientos que se indican; muchos pacientes no reciben
suficiente ayuda para que se involucren en su autocuidado; no se pregunta a los pacientes
por sus puntos de vista sobre tratamiento, atención, etc.; la información del paciente no
siempre se comparte con el propio paciente; lagunas en la coordinación de la atención
que recibe el paciente.

Cuatro ámbitos parecen clave en una atención centrada en el paciente:

» El impacto del estilo de práctica del profesional.

» El positivo efecto de la activación del paciente.
» La importancia de la participación del paciente en las decisiones.
» El rediseño de procesos en base a los informes de resultado de la intervención por
parte del paciente (PROMs).

La sustitución de un modelo centrado en el profesional por otro centrado en el paciente

requiere tiempo y energía para sostener los cambios

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7.7. Polar Auditoría: un instrumento para evaluar

En un estudio de hace unos años desarrollamos una herramienta, Polar Auditoría, que
pretendía ser un sistema objetivo, sencillo, fiable, válido e independiente, para
determinar hasta qué punto un centro o servicio cuenta con una organización centrada
en el paciente. Es decir, en qué medida contaba con unos procesos diseñados pensando
en satisfacer sus necesidades y expectativas, lo que facilitaría un enfoque prospectivo en
la mejora de la calidad.

Polar Auditoría nació como una guía para auditar aquellos aspectos estructurales,
organizativos y de resultados más directamente con la idea de una atención centrada en
el paciente. La relación de ítems de esta guía está basada en modelos de calidad
contrastados, como los utilizados por organizaciones líderes en gestión de calidad, y en
datos empíricos de estudios cualitativos con pacientes potenciales y reales de varios
hospitales.

Los aspectos que evalúa se encuentran ordenados en tres grandes apartados para
atención primaria, incorporándose un apartado más para hospitales (Tablas 1A y 1B).

» El primero se refiere a cuestiones básicas organizativas que afectan especialmente a

la Dirección y al staff del centro. Se trata de cuestiones en las que existe consenso
empírico de que constituyen factores determinantes del éxito de una organización que
se preocupa por ofrecer un servicio de la más alta calidad posible a sus clientes.
» El segundo apartado se refiere al sistema de gestión de la calidad del centro, e incluye
información sobre su estructura y metodología para la mejora continua de la calidad.
» El tercero se centra en aquellas cuestiones que los pacientes suelen considerar como
elementos de buena atención y pretende determinar hasta qué punto estas
expectativas de los pacientes y sus familiares se ven atendidas satisfactoriamente en
el centro.
» En la versión para hospitales, se añade un cuarto apartado que hace referencia a
aspectos relacionados con la estancia en el hospital, es decir: aspectos que tienen que
ver con confort y que hacen más agradable la estancia tanto del paciente como de los
familiares.

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Contenidos de Polar Auditoría-atención primaria

Política y organización (41 ítems)

Política estratégica del centro (5 ítems)

Política de seguridad (8 ítems)
Política de comunicación interna y externa (9 ítems)
Política de personal (8 ítems)
Barreras arquitectónicas de acceso al centro (11 ítems)

Sistema de gestión de calidad (42 ítems)

Descripción del sistema de gestión de calidad del centro (5 ítems)

Política de recepción, acogida e información (12 ítems)
Información sobre satisfacción del paciente (8 ítems)
Métodos utilizados para incrementar la colaboración con los
facultativos del hospital de referencia (7 ítems)
Métodos para conocer la satisfacción del personal del centro (10 ítems)

Elementos de buena atención (42 ítems)

Política de toma de decisiones y protocolos de trabajo (19 ítems)

Aspectos bioéticos a considerar en el centro (5 ítems)
Consultas médicas y salas de espera (18 ítems)

Tabla 1A. Contenidos de Polar Auditoría-atención primaria.

Contenidos de Polar Auditoría-hospitales

Política y organización (62 ítems)

Política estratégica del hospital (5 ítems)

Política medioambiental (10 ítems)
Política de seguridad (14 ítems)
Política de comunicación interna y externa (13 ítems)
Política de personal (7 ítems)
Barreras arquitectónicas de acceso al hospital (13 ítems)

Sistema de gestión de calidad (62 ítems)

Descripción del sistema de calidad del centro hospitalario (9 ítems)

Política de recepción y acogida (16 ítems)
Política de información (26 ítems)
Herramientas para conocer la satisfacción (11 ítems)

Elementos de buena atención (63 ítems)

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Política de toma de decisiones y protocolos de trabajo (23 ítems)

Aspectos bioéticos a considerar en el centro hospitalario (13 ítems)
Urgencias (14 ítems)
Consultas externas (13 ítems)

Aspectos de la estancia hospitalaria (63 ítems)

Hospitalización (49 ítems)

Atenciones quirúrgicas (14 ítems)

Tabla 1B. Contenidos de Polar Auditoría-hospitales.

Para comprobar la utilidad de esta herramienta se decidió ponerla en práctica en tres

hospitales y cuatro centros de salud. En el primer caso, se seleccionaron hospitales de
diferentes características en cuanto a tamaño y localización geográfica, y en un período
(mayo-junio) donde no suelen existir períodos vacacionales que dificulten la
organización de los centros.

En el caso de los centros de atención primaria, Polar Auditoría se aplicó a dos de ellos en
los meses de mayo-junio y a otros dos en septiembre-octubre. Los centros fueron
seleccionados en función de su ámbito sociodemográfico (rural, urbano, zona
industrializada, zona de servicios, etc.).

Cada una de las cuestiones incluidas puntúa de 0 a 4, por lo que la puntuación total
máxima posible a alcanzar, tanto en orientación como en desarrollo, es de 1000 puntos
para la versión hospitalaria y 500 puntos para la versión de atención primaria. En la
Tabla 2 se recogen las escalas de valoración. Este sistema de puntuación permite,
además, captar la dimensión más adecuada de cada aspecto según la naturaleza de la
variable que evaluemos.

Orientación Desarrollo

0 Ausencia total de planificación/implantación Ausencia total de evidencia

1 Alguna evidencia Alguna evidencia

2 Claras evidencias Claras evidencias

3 Evidencias extensas y generalizadas Evidencias extensas y generalizadas

4 Evidencia total Evidencia total

Tabla 2. Sistema de puntuación de Polar Auditoría

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Para facilitar, bajo esta óptica, el posicionamiento de cada hospital, se estratificaron las
puntuaciones sobre una base porcentual en cuatro categorías: posicionamiento bajo (de
0 a 250 puntos), moderado (de 250 a 500 puntos), estándar (de 500 a 750 puntos) y alto
(de 750 a 1000 puntos). El nivel de excelencia se reserva para aquellos centros que
obtengan el nivel alto en más de dos auditorías anuales consecutivas.

En el caso de los centros de salud se propone un sistema de puntuación exactamente igual,

oscilando desde el nivel bajo (de 0 a 125 puntos), moderado (de 125 a 250 puntos),
estándar (de 250 a 375 puntos), hasta el posicionamiento alto (de 375 a 500 puntos),
alcanzando igualmente el nivel de excelencia cuando se obtenga el nivel alto en más de
dos auditorías anuales consecutivas.

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