COVID-19 Curso 2020 (Autoguardado)

Cómo enfrentar el COVID-19
Klgo. TRC Eduardo Tognarelli Guzmán

UPC Adultos C INDISA
Past President División de Kinesiología SOCHIMI
Director Curso Kinesiología Intensiva
Introducción
• Los Coronavirus son Patógenos nombrados por sus peculiares
picos similares a la corona.
• La mayoría infectan animales →coronavirus humanos.
• Se identificaron a mediados de la década de 1960.
• En este momento, hay siete
tipos de coronavirus humanos:
– coronavirus MERS (síndrome
respiratorio de Oriente Medio)
– coronavirus del SRAS (síndrome
respiratorio agudo grave)
– coronavirus nuevo de 2019 (virus
Wuhan).
M. Bradley. Coronavirus 2020: The Essential Guide for The Wuhan Virus (Symptoms, Transmission, and Prevention)
Coronavirus Survival Guide
Historia
Origen del Coronavirus Novel 2019
• Llamado Novel Coronavirus 2019→mutación nunca antes

vista de un coronavirus animal (Wuhan, China, 30 de
diciembre de 2019).
• La teoría es que el virus mutado y se extendió desde animales
infectados (murciélago, gato, ganado, camello o serpiente) a
los seres humanos.
• Relacionado con un mercado húmedo (con mariscos y
animales vivos) de Wuhan.
Transmisión
• De Animal a humano → humano a humano
• Al igual que el resfriado → partículas en el aire, partículas
superficiales y contacto cercano con individuos infectados.
• En tan solo 1 mes se propagó por el mundo (informe de la
OMS del 30 de enero de 2020):
– 80.000 casos confirmados en China, 608 en Corea del Sur, 152 en
Japón, 140 en Italia.
– Singapur, Hong Kong, Irán, Tailandia, Estados Unidos, Taiwán,
Australia, Malasia, Alemania, Vietnam, Emiratos Árabes, Francia,
Reino Unido, Canadá, India Filipinas, Rusia, España, Bélgica, etc.
Transmisión
• Comparación SARS-CoV2 vs
Influenza (H1N1)
Pandemia
Transmisión
Presentación
• Síntomas relevantes:
– " fiebre , tos , dificultad para respirar, dolor de garganta
• Pueden aparecer en 2 a 14 días (período de incubación)
• Propagación por portador asintomático.
• Casos confirmados, hasta el 20% se han considerado graves.
• Complicaciones:
– Neumonía, sepsis, shock séptico, SDRA → UCI - VMI
• Mortalidad Variable (alrededor del 2% de los casos)
Presentación
• Análisis de cohorte seleccionada de 1.099 enfermos de

COVID-19 en toda China muestra:
• 173 (15%) desarrollaron enfermedad grave según los criterios
clínicos de neumonía comunitaria grave ATS. Cuyo desenlace:
– Ingreso UCI: 33/173, 19%

– Uso de ventilación mecánica (VMNI o VMI), (81/173, 46%)
– Muerte (14/173, 8%).
– Complementariamente, el 2,9% (5/173) requirió sistemas de
oxigenación extracorpórea
C. Cinesi, O. Peñuelas, M. Luján, C. Egea, J. F. Massa. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de

consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda
secundaria a infección por SARSCoV-2 (Borrador del manuscrito)
Comportamiento en UCI vs H1N1 2009
Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine xxx(xxxx)xxx-xxx

Comportamiento en UCI vs H1N1 2009
Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine xxx(xxxx)xxx-xxx

Presentación
Presentación
Diagnóstico
• Identificación en laboratorio especial → PCR – SARS COV2 (24

a 48 horas).
• Requiere muestras como hisopos de la faringe (garganta) o
líquido pulmonar.
• Criterios específicos:
– Las personas que tienen un inicio repentino de fiebre, dolor de
garganta, tos o dificultad para respirar
– Individuos que han estado expuestos al virus, 14 días antes de la
aparición de los síntomas (viaje, contacto viajero, trabajadores
sanitarios y los funcionarios de salud)
Diagnóstico
PCR – SARS COV2
Diagnóstico
- Técnica denominada rRT-PCR
(reverse transcriptase real-time polymerase-chain reaction).
- Test de detección de antígenos
- Prueba serológica busca en la sangre del individuo, anticuerpos
(inmunoglobulinas IgM e IgG)
UMMC/EVMS Critical Care COVID-19 Management Protocol 04-20-2020
Embarazo
Las mujeres embarazadas también son susceptibles a la

infección por SARS-CoV-2 con lo que puede aumentar los
riesgos para madres y bebés.
• Complicaciones del embarazo por COVID-19:
– Ruptura prematura de la membrana, partos prematuros, mortinato
• Condición crítica (UCI):
– Síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) con SDRA.
– Insuficiencia hepática aguda, insuficiencia renal aguda y shock séptico.
– Oxigenación de Membrana Extracorpórea (50% en reporte de casos Chino)
• No había evidencia clínica o serológica de transmisión vertical.
Yangli Liu , Haihong Chen , Kejing Tang , Yubiao Guo , Clinical manifestations and outcome of SARS-CoV-2 infection
during pregnancy, Journal of Infection (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.02.028
Alteraciones Neurológicas
• Se describen enfermedades
cerebrovasculares agudas,
alteraciones de conciencia y daño
muscular (pacientes graves).
• Signos neurológicos: dolor de cabeza,
náuseas y vómitos
• Existe un receptos celular (ACE2) al
SARS-COV2 presente en el SNC y los
músculos esqueléticos, cuya
expresión puede generar los
síntomas neurológicos.
Ling Mao y cols. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients
with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study.
medRxiv preprint.doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.22.20026500
Potencial neuroinvasivo de SARS-CoV2
• SRAS-CoV2 comparte estructura y síntomas clínicos con SARS-
CoV y MERS-CoV.
• El SARS-CoV se ha notificado en el cerebro (pacientes y
animales experimentales) → tronco encéfalo infectado.
• Vía intranasal → nervios olfativos → áreas cerebrales
específicas → tálamo y tronco encéfalo
• Centro cardiorrespiratorio medular desde los mecano- y
quimiorreceptores en el pulmón y vías respiratorias inferiores.
• La invasión del SARS-CoV2 puede ser responsable de la
insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes con COVID-
19.
doi: 10.1002/jmv.25728.
Síntomas gastrointestinales
• Analizados 204 pacientes con COVID-19 confirmados:
– La edad promedio fue de 52.9 años (DE ± 16)
– 107 hombres y 97 mujeres
– 38 casos (18,6%) presentaron un síntoma gastrointestinal específico:
diarrea, vómitos o dolor abdominal
• Tuvieron estada más larga (9.0 días vs. 7.3 días).
• En 6 casos sin síntomas respiratorios.
• A mayor gravedad, los síntomas digestivos son más
pronunciados (niveles de enzimas hepáticas altas, recuento de
monocitos más bajo, mayor tiempo de protrombina y más
tratamiento antimicrobiano).
Pan L, et al. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive,
cross-sectional, multicenter study. American Journal of Gastroenterology. 2020
Pan L, et al. American Journal of Gastroenterology. 2020
Tratamiento
• Específico: No hay cura, no hay vacuna, y no hay medicación
específica para el virus.
• Medidas Generales:
– Diagnóstico precoz (↓propagación)
– opciones de cuidado de apoyo: hidratación, antipiréticos,
oxigenoterapia, antivirales y asistencia ventilatoria.
• Los casos de coronavirus varían de leves a moderados y
graves.
– Leves: síntomas desaparecerán por sí solos
– Moderados o graves: condiciones médicas preexistentes (problemas
cardiovasculares, diabetes, problemas renales e hepáticos, problemas
respiratorios crónicos), personas mayores, embarazadas y niños.
¿Cuál es la evidencia disponible de tratamientos
farmacológicos para COVID-19?
• Cloroquina: antimalárico, estudio in vitro y clínicos multicéntrico en China
muestran que fue superior al control.
• Hidroxicloroquina: estudio in vitro (China) y clínico (Francia), mostró

mayor potencia que la cloroquina.
• Lopinavir/ritonavir (Kaletra®): usado extrapolando resultados en el brote

de 2002 de SARS.
• Tocilizumab: inhibidor de receptor de IL-6, se asociaría a rápida respuesta

clínica y mejor sobrevida.
Tratamiento farmacológico
James M. Sanders. JAMA. doi:10.1001/jama.2020.6019

Tratamiento
• Algunas recomendaciones
www.redintensiva.cl
Qué hacer si tiene síntomas
Tener síntomas no es suficiente para empezar a preocuparse por

una posible infección coronavirus.
• Salvo que…hay exposición a personas enfermas o áreas de
contaminación…entonces es elegible para las pruebas.
• Se recomienda:
– Contactar a un servicio de salud vía telefónica antes de acudir para ser
atendido y hacer el diagnóstico.
• Durante el período de espera, se le mantendrá aislado.
Qué hacer si tiene síntomas
• Minimizar el riesgo de infectar a

otros:
– No salga de su casa a menos
que necesite atención médica
– No use transporte público.
– Evite cualquier área pública,
como escuelas, trabajo, etc.
– Use una máscara facial cuando
necesite estar cerca de otras
personas.
– Protección familiar:
aislamiento/EPP
– Evite el contacto con mascotas
familiares u otros animales. el
virus a gatos y perros.
Medidas preventivas
• Comunes:
– Lavado de manos frecuente, con agua y
jabón (durante al menos 20 segundos) o
usando un desinfectante de manos a base
de alcohol (cuando las manos no están
visiblemente sucias).
– Cuidados al toser o estornudar y evitar
estar cerca de quien tose o estornuda.
Medidas preventivas
• Comunes:
– Distanciamiento social: proximadamente 6 pies (1.83 metros)
– Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca con las manos.
– Limpie con frecuencia el teléfono (especialmente la pantalla) con un
desinfectante a base de alcohol.
– No escupas en público.
Medidas preventivas
• Específicas para el coronavirus
– Evite viajar, especialmente si está enfermo.
– Si estuvo/está en Contacto con alguien que visitó países con alto
contagio en las últimas dos semanas, y comienza a experimentar
síntomas llame inmediatamente a su proveedor de salud
– Si trabaja en situaciones de exposición use medidas de protección
(ropa, guantes y una máscara) que se lave a diario.
– Evite exponer a los miembros de su familia a su ropa de trabajo.
Además, asegúrese de desinfectar con frecuencia (al menos una vez al
día) su área de trabajo y equipo.
El riesgo de contaminación es mayor cuando las
Distanciamiento personas caminan o corren muy cerca
• Se aconseja mantener mayor distancia entre una
social durante el
persona y otra, según la actividad:
ejercicio – Caminar: 4 ó 5 metros
– Correr o bicicleta: 10 metros
– Bicicleta (Rápido): 20 metros.
Personal Sanitario
• Durante las epidemias previas por virus, SARS (Síndrome
Respiratorio Agudo Grave) y MERS (Síndrome Respiratorio de
Oriente Medio), el personal sanitario presentó una alta tasa
de infección:
– MERS 18,6%
– SARS 21%
• Se sugiere un plan de contingencia para enfrentarla:
– Protocolos establecidos de uso de EPP
– Educación, entrenamiento y simulación de escenarios posibles
– Identificar centros de referencia, aumento de capacidad
– Establecer protocolos de manejo

Elementos de Protección Personal (EPP)
• Respete protocolos locales y recomendaciones
ministeriales respecto del correcto uso de EPP.
• La mascarilla quirúrgica debe cubrir nariz y
boca. Evite tocarla.
• Deseche la mascarilla después de su uso y
lávese bien las manos.
• La máscara debe ser de un solo uso. Si necesita
quitarla, debe reemplazarla.
Elementos de Protección Personal (EPP)
Elementos de Protección
Personal (EPP)
Secuencia para poner
Elementos de Protección
Personal (EPP)
Secuencia para sacar
Evaluación del Riesgo (OR – RR)
Traslado de pacientes
El traslado intrahospitalario de pacientes es una situación de

potencial riesgo para el enfermo y personal de salud.
• Pacientes con ventilación espontánea:
- Personal clínico y de transporte.

(sujeta a cambios por Dirección
Hospitalaria).
- Para COVID-19 (SARS-CoV-2):
precaución de gotas ycontacto.
- Protección #2.
- Al paciente se le colocará
mascarilla quirúrgico.
• Pacientes con ventilación Mecánica:
- Personal clínico y de transporte.
- En maniobras de conexión y
desconexión de la ventilación
mecánica puede aerosolizar
secreciones
- Se recomienda el equipo de
protección #3 para el operador de
vía aérea, y equipo de protección
#2 para el personal de traslado.
Intubación orotraqueal y
manejo de la vía aérea
• Puntos clave:
– Reducir cantidad de operadores (2
dentro de la habitación, 1 operador
experto fuera de la habitación y 1
corredor fuera de la habitación).
– Los dos operadores con EPP nivel 3.
– Asegurar TODOS los elementos antes
de comenzar.
– Priorizar el uso de videolaringoscopia.
– Evitar bolseo con bolsa-máscara
(Ambú)→ pre-oxigenar con máscara
reservorio a 6 lts de 02 durante 5 min.
• - Siempre usar secuencia rápida de

intubación (SRI).
Secuencia rápida de intubación (SRI)
Fases
Preparación (10-15 min): Acción (1-2 min):
Equipo (Laringo, TET, Analgesia → Sedante → BNM
Fonendo, VM, BM, filtros) → IOT → chequeo de tubo
drogas, monitoreo. (capnografía o auscultación)
Estrategia: ¿Cuál es el Plan A,
Plan B, Plan C...?
Cuidados posteriores:
analgosedación adecuada
→ RASS -4/-5.
• Durante procedimientos generadores de aerosol se
debe usar:
– Mascara N95, guates y protección facial/ocular.
Protección del personal de salud
Las epidemias tienen un efecto en la salud
mental del personal de salud:
- Pandemia de COVID-19 el personal de salud en

China:
- sintomatología depresiva en el 50,4%

- ansiedad en el 44,6%
- insomnio en un 34%
- estrés en un 71,5%.
- contagio del COVID19 20% (Italia).
Personal Sanitario
• Durante las epidemias previas por virus, el personal sanitario
presentó una alta tasa de infección: MERS 18,6% - SARS 21%

Protección del Personal de Salud
Procedimientos generadores de aerosol:
Aerosoles
• La succión abierta, ventilación manual
antes de intubar, nebulizaciones y
compression torácica, fueron
identificados como procedimientos de
riesgo durante el brote de SARS.
• Succión cerrada reduce la exposición a
aerosol en pacientes intubados.
• Debe limitarse la aerosolización, las
broncoscopias o tomografías
computarizadas.
Enfrentamiento Estrategia terapéutica respiratoria
de Scala and Heunks
progresivo de la falla
Respiratoria
ECMO
Disnea
VMI
FR ˃ 30
PAFI ˂ 200
-19
FiO2 ˃ 0.4
VI D
VMNI
CO
pH< 7,35
PaCO2>45 mmHg
CNAF
Oxígenoterapia
Scala R, Heunks L. Highlights in acute respiratory failure. European Respiratory Review. 2018;27:180008.
Las recomendaciones se basaron en la evidencia
disponible y su calidad (metodología GRADE) en el
momento en que se publicó la guía.
¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LAS INTERVENCIONES PARA EL
SOPORTE VENTILATORIO DE LOS PACIENTES CRÍTICOS CON COVID-19 EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS?
Administración de O2
• La administración de oxígeno se considera un procedimiento
generador de aerosoles de riesgo bajo.
• Usar mascarillas con filtro de aire exhalado.
• Mascarilla quirúrgica por encima de las gafas nasales o la
mascarilla de oxígeno para limitar la dispersión del virus.
• No evidencia frente a una u otra alternativa.
C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARSCoV-2
Oxigenoterapia
SISTEMAS
BAJO FLUJO:
Cánula Nasal
Hasta 6 LPM
FiO2 hasta 40%
Reservorio anatómico
Mascarilla Simple O2 O2
Hasta 8 LPM
O2
FiO2 hasta 60%
Reservorio anatómico +
Mascarilla O2
Mascarilla con O2
reservorio
FiO2 hasta 90%
Reservorio anatómico +
O2
Mascarilla + bolsa reservorio
FiO2
O2 O2
O2
Oxigenoterapia
SISTEMAS
ALTO FLUJO
FiO2 O2
CONOCIDA O2
ESTABLE
Flujos entre 40 – 70 O2
LPM
FiO2 entre 24 –
50%
POBRE
HUDIFICACIÓN
AIRE
O2
Problema de la oxigenoterapia
Dispersión de aerosoles
Terapia de Alto Flujo con Cánula Nasal
AIRE HUMIDIFICADO
CALEFACCIONADO
FLUJO AJUSTABLE
FiO2 CONOCIDA
Cánula Nasal de Alto flujo (CNAF)
Humidoflo
Entrega Alto Flujo de aire por combinación de aire
ambiente y aporte de Oxígeno
5 – 50 LPM.
Humidifica el aire inspirado con HR 100%

(37°C, 33 mg H2O/L)
Entrega concentraciones de oxígeno

conocidas y confiables
Cánula Nasal de Alto flujo
CNAF
• Mayor comodidad y tolerancia que

máscaras de alto flujo o de no
Reinhalación.
• Reducen la entrada de aire ambiental →

Mayor concentración de oxígeno
entregada.
• Reduce espacio muerto y trabajo

respiratorio
CHEST 2015; 148 (1): 253 - 261

CNAF
CHEST 2015; 148 (1): 253 - 261

CNAF
• Múltiples indicaciones
– Retención de secreciones
– EPOC
– Insuficiencia respiratoria Hipoxémica
– Edema pulmonar cardiogénico
– Profilaxis post cirugía y postextubación
CHEST 2015; 148 (1): 253 - 261

TERAPIA DE
ALTO FLUJO
CON
CÁNULAS
NASALES
• Distancia mínima de 2 metros con

otros pacientes y el personal sanitario
no adecuadamente protegido
• Colocación de mascarilla quirúrgicas

por encima de las cánulas nasales.

Li J, Fink JB, Ehrmann S. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. Eur Respir
J 2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.00892-2020)
Li J, Fink JB, Ehrmann S. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. Eur Respir
J 2020; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.00892-2020)
Resultados
• La VMNI puede retrasar pero no evitar la intubación.
• Eficacia limitada en el MERS y se asocia con niveles muy altos

de propagación de aerosoles.
• No retrasar la intubación en pacientes con neumonía viral e

insuficiencia respiratoria aguda.
Resultados de estudios que midieron riesgo de la transmisión del
SARS a los trabajadores de la salud


¡CNAF reduce la intubación!
¡CNAF reduce la intubación!
N Engl J Med 372;23 nejm.org june 4, 2015

Wang et al. Ann. Intensive Care (2020) 10:37
e
- Son indicadores de buenos

resultados la PAFI (punto de corte
200) y la PCO2 (más baja en quienes
fracasan).
- Autores proponen que se reduce la

intubación y el riesgo de transmisión
del COVID-19.
Wang et al. Ann. Intensive Care (2020) 10:37

CNAF Post-operatoria y Post-Extubación
Archivos de Medicina. Vol. 15 No. 4:7 doi: 10.3823/142

de Scala and Heunks
Respiratoria
ECMO
Disnea
VMI
FR ˃ 30
PAFI ˂ 200
-19
FiO2 ˃ 0.4
VI D
VMNI
CO
pH< 7,35
PaCO2>45 mmHg
CNAF
Oxígenoterapia
de Scala and Heunks
Respiratoria
ECMO
Disnea
Deben ser evitada
VMI
cuando es posible FR ˃ 30
PAFI ˂ 200
Debe ser
FiO2 ˃ 0.4
implementada sólo en VMNI
casos justificados pH< 7,35
PaCO2>45 mmHg
Deben ser
implementados CNAF
Oxígenoterapia
UMMC/EVMS Critical Care COVID-19 Management Protocol 04-20-2020
Ding et al. Critical Care (2020) 24:28
Prono Vigil
Prono + Oxígenoterapia Prono + CNAF

Enfrentamiento de la falla Respiratoria
• El 3,4% de los pacientes infectados en China presentaron SDRA.
• Monitorización: habitación individual (presión negativa) con control
centralizado de la monitorización (SpO2, FR) y, preferentemente, con
videovigilancia.
• Estrategia terapéutica respiratoria propuesta por Scala and Heunks:
– Oxígenoterapia convencional
– CNAF
– VNI
– VMI
– ECMO
Criterios para iniciar soporte respiratorio
• Criterios clínicos:
– Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de
musculatura accesoria
– Movimiento abdominal paradójico
– Taquipnea mayor de 30 rpm.
• Criterios gasométricos:
– PaO2/FiO2<200 (o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0,4
para conseguir una SpO2 de al menos 92%).
– Fallo ventilatorio agudo (pH< 7,35 con PaCO2>45 mm Hg).

Escenarios Clínicos posibles
• Pacientes sin patología previa (“IRA de novo”):
– Insuficiencia respiratoria hipoxémica
– Escalar el tratamiento hasta la ECMO
– Tasa de fracasos del soporte respiratorio no invasivo (SRNI)
extremadamente alta
– Mayor mortalidad si se produce retraso en el inicio de la VMI
• Soporte Respiratorio No Invasivo (SRNI) sólo en casos

seleccionados
– PaO2/FiO2> 100.
– Ausencia de fallo multiorgánico (APACHE <20).
– CNAF como alternativa de primera elección
SRNI en pacientes sin patología previa
(“IRA de novo”)
– Equipo multidisciplinar experto con monitorización
estrecha (UCI o UCRI).
– Intubación oro-traqueal (IOT) precoz (en la siguiente hora)
si no existen criterios de mejoría.
– Usar criterios tradicionales de intubación
– Otros criterios:
• Para CNAF: índice de ROX ((SpO2/FiO2) / Frecuencia respiratoria) <3, <3,5
y <4 a las 2, 6 y 12h del inicio del tratamiento
• Considerar la intubación en aquellos pacientes que presenten un índice
HACOR >5 después de 1 o 12 horas de iniciar el tratamiento con VNI.

Índice de ROX
• I. Rox: (SpO2/FiO2) / Frecuencia respiratoria
• Fracaso: <3, <3,5 y <4 a las 2, 6 y 12h del inicio del tratamiento
• Ejemplo:
– SpO2: 86% → I. Rox: (86/0.8) /34 = 3,1
– FiO2: 0.8 (MCR)
– FR: 32
Inicio CNAF:
– SpO2: 94% → I. Rox: (94/0.6) /24 = 6,5
– FiO2: 0.6
– FR: 24
Algunas recomendaciones sugieren valores de I. Rox como predictor de

éxito: valores ˃5.9
Artacho Ruiz R, et al. Predictores de éxito del tratamiento con cánula nasal de alto flujo en el fallo respiratorio
agudo hipoxémico. Med Intensiva. 2019
Escala HACOR para predecir el éxito de la
VNI
• HACOR: heart rate, acidosis,
consciousness, oxygenation,
respiratory rate.
• Diseñada para predecir fracaso
de VMNI.
• Valores altos al inicio y falta de
mejora a la hora sin indicación
de intubación.
• HACOR ≥ 4 (a la hora) tiene
sensibilidad de 70% y
especificidad de 70%
Contreras CA y cols. Utilidad de escala HACOR para predecir falla de la ventilación mecánica no invasiva y
mortalidad. An Med (Mex) 2018; 63 (4): 261-265
• Pacientes con fracaso hipoxémico, orden de no IOT y techo
terapéutico en la VMNI
• Inicio de SRNI cuando estén aseguradas las medidas
preventivas.
• Establecer techo terapéutico con paciente y/o familia.
• Iniciar el tratamiento con CNAF antes que VMNI
– Titular la FiO2 (SpO2 entorno al 95%)
– En CNAF flujos superiores a 50 lpm, si es posible iniciar con 60 lpm.
– En caso de usar VMNI utilizar PEEP altas y presiones de soporte bajas
(con el objetivo de obtener un Vte < 9 ml/kg de peso ideal)

• Pacientes con exacerbación grave de la EPOC con fallo
respiratorio hipercápnico agudo o agudizado: realizar una
prueba terapéutica con SRNI, especialmente con VMNI.
• La CNAF puede ser útil en

estos pacientes en el caso de
no tolerancia a la VMNI o para
los descansos de la VMNI.

Recomendaciones para la prevención y control
de la infección en el paciente sometido a SRNI
• Las precauciones se relacionan con la presencia de aerosoles.
• Las principales recomendaciones son:
• Generales:
– Habitación o box individual (Presión negativa), con baño, ventilación y
calefacción propia.
– Uso de EPP: mascarilla de alta eficacia, Gafas de protección, cabello
corto o moño (gorro), Guantes y Batas de protección microbiológica
impermeables de manga larga.
• Específicas:
– Elementos que reducen la generación de aerosoles

Ventilación Mecanica No Invasiva
• Distancia mínima de 2 metros con
otros pacientes y el personal
sanitario no adecuadamente
protegido.
• De acuerdo con la evidencia
disponible, no hay contraindicaciones
para el uso de los SRNI en enfermos
con COVID-19, especialmente
cuando se puede cumplir con las
recomendaciones de aislamiento y
seguridad de la Organización
Mundial de la salud (OMS).

Ventilación Mecánica No Invasiva
Interfases
• Sin orificio espiratorio, no utilizar puertos accesorios.
• La utilización del Helmet debería ser prioritaria.
• Se recomienda utilizar la máscara facial total como primera
alternativa.
• Mantener el hermetismo al circuito que evita la exhalación
del aire infectado.
• Debe evitarse los parches protectores por aumento de la fuga,
recomendándose la aplicación repetida de aceites
hiperoxigenados. ○
• No se recomienda la interfase nasal.

Ventilador
• Preferir Circuitos de doble rama con filtros

antimicrobianos de alta eficiencia en la rama espiratoria.
- En ventiladores mono-rama, filtro en puerto exhalatorio.
- Pieza en T en el circuito para colocar el filtro y la fuga
intencional distal.
- Filtro antimicrobiano de alta eficiencia entre la interfase
paciente/ventilador (sin orificios espiratorios) y el
circuito.
- Considerar posible aumentos de resistencia y espacio
muerto en la programación.
- No se recomenda utilizar HME (Heat and Moisture
Exchangers).
Interfases
• Sin orificio espiratorio, no utilizar puertos accesorios.
• La utilización del Helmet debería ser prioritaria.
• Se recomienda utilizar la máscara facial total como primera
alternativa.
• Mantener el hermetismo al circuito que evita la exhalación
del aire infectado.
• Debe evitarse los parches protectores por aumento de la fuga,
recomendándose la aplicación repetida de aceites
hiperoxigenados.
• No se recomienda la interfase nasal.

Ventilación • Codo sin válvula anti-asfixia. (generalmente azul)
• Extremar la vigilancia del paciente ante posibles fallos del
Mecánica No equipo de ventilación (asfixia vs dispersión).
• Se desaconseja el uso de codo anti-rebreathing (que además
Invasiva alberga válvula anti-asfixia) por el riesgo de mayor dispersión
Codos del aire espirado.


• La VMNI puede retrasar pero no evitar la intubación.
• Eficacia limitada en el MERS y se asocia con niveles muy altos

de propagación de aerosoles.
• No retrasar la intubación en pacientes con neumonía viral e

insuficiencia respiratoria aguda.
• Se recomiendan MDI con espaciador
• En caso de ser necesario aerosolterapia, se recomienda
utilizar dispositivos de malla vibrante con pipeta bucal o
Terapia •
mascarilla poniendo encima una mascarilla quirúrgica.
La pipeta bucal con sistema anti dispersión las dosis de
Inhalada fármaco depositado (especialmente para beta2-adrenérgicos)
pueden ser mayores y requerir un ajuste de dosis.
• Se desaconsejan los sistemas jet
• Imprescindibles colocar mascarilla quirúrgica al paciente.
Terapia Inhalada
• Terapia inhalada junto a SRNI:
– utilizar cartuchos presurizados con un adaptador o cámara
espaciadora.
– En VMNI se colocará en la rama inspiratoria del circuito, coordinando
la pulsación con la inspiración del paciente.
– Nebulizadores de malla vibrante con adaptación a codo.
– Como segunda opción, nebulizador de malla con una pieza en T al
circuito.
– Minimizar fuga perimascarilla y reducir PS.
– NBZ con CNAF, preferir malla vibrante con pipeta acoplado a la rama
seca de la cámara reservorio de agua.
– Reduciremos la temperatura.
Tratamiento Neumonía por COVID-19
Consideraciones en la programación de la VM
Klgo. R. Adasme
Ventilación Mecánica Invasiva en COVID-19
Patrón pulmonar distinto al SDRA: Hipoxia severa con
Distensibilidad alta.
EXPERIENCE FROM LOMBARDY, ITALY March 2020

Redacted from notes from Prof. L. Gattinoni, Milan – Italy
• Se puede identificar dos categorías de pacientes:
– Pacientes con alta distensibilidad pulmonar con neumonía viral
aislada.
– Vasoconstricción hipoxica, que explica la hipoxemia grave.
– El aumento de la PEEP no ayuda. El PEEP alto y el prono no conducen
al reclutamiento de áreas colapsadas, sólo regula la perfusión
pulmonar.
– Los niveles de PEEP a 15 cmH20 y más allá pueden comprometer el
llenado cardíaco derecho con un aumento de la necesidad de fluidos
y/o norepinefrina.

• Segunda categoría de pacientes:

– Los pacientes que han sido tratados con VNI (CPAP con Helmet en
Italia).
– Sometidos a altos esfuerzos inspiratorios y alta presión negativa
intratorácica.
– Probable desarrollo de lesión pulmonar inducida por el ventilador
(autoinfligido)
– Baja distensibilidad (valores inferiores a 50 ml/cmH2O) y edema en
los lóbulos inferiores (TAC).
– Patrón similar al ARDS y se benefician de PEEP y posición prono,
prestando atención en las variaciones de ScVO2 y PaCO2

Neumonía por COVID-19, Fenotipos L y H
VMI en COVID-19
Fenotipo L vs Fenotipo H
- Baja elastancia - Alta elastancia

- Bajo peso pulmonar - Alto peso pulmonar
- Escaso compromiso - Extenso compromiso
radiológico radiológico
- Hipoxemia por - Hipoxemia por inflamación
vasocontricción hipóxica pulmonar (SDRA)
VMI en COVID-19
Fenotipo L vs Fenotipo H
- Alta FiO2 → SpO2: 94% - 96% - Alta FiO2 → SpO2: 94% - 96%
- Vt ˃ 6 ml/k (8 – 9 ml/k) - Vt ˃ 4 - 6 ml/k (Peso ideal)
- FR = 20 rpm - FR ajustada por pH / PCO2
- PEEP: 8 – 10 cmH2O - PEEP ˃ 10 cmH2O
- Pobre respuesta a MRA - MRA modificada
- Pobre respuesta a VPP - Buena respuesta a VPP
Programación inicial de la VM
Receta Médica
Rp
- Se recomiendan los modos controlados.
- Sedación profunda + BNM
- FiO2 100% → Titular para SpO2: 92% -94%
- Uso de pausa inspiratoria (0.2 – 0.5 seg.)
- Estrategia de PEEP bajo a moderado
From: Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on
Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial
JAMA. 2017;318(14):1335-1345. doi:10.1001/jama.2017.14171
Figure Legend:
28-Day Mortality in the Lung Recruitment Maneuver With Titrated PEEP Group vs the Low-PEEP GroupPEEP indicates positive
end-expiratory pressure.
Copyright 2017 American Medical Association.

Date of download: 5/5/2020
All Rights Reserved.
Titulación
de PEEP
Programar individualizada de la VM
• Vt = 6 – 8 ml/k → P. Plateau ˂ 30 cmH2O → DP ˂ 15 cmH2O

• PEEP → según tabla Ards Net es impresisa
• PEEP según mecánica → MRA → Titulación decreciente → SpO2 – EtCO2
• Parámetros de daño (VILI) → Mechanical Power
• FR ideal → considerar Vmin vs VA– PCO2 ideal – Gráfica – curva de flujo
• Ventilación en Posición Prono (VPP):
– Se debe considerarse como una maniobra de rescate para facilitar la

redistribución del flujo sanguíneo pulmonar, en lugar de abrir las áreas
colapsadas.
– Tener en cuenta que los ciclos de posicionamiento Prono

prolongado/supino son de muy poco beneficio en pacientes con alta
compliance, y conduce a altos niveles de estrés y fatiga del personal.
Decúbito Prono
Ventilación
homogénea
Drenaje de Mejor
secreciones Mecánica
Respiratoria
Reclutamiento CRF
alveolar
Mejora
función Mejora V/Q
miocardica
Cervera R. Med Intensiva 2003;27(7):481-7

Decúbito Prono
• Inicio.
– No puede predecirse qué enfermos responderán al tratamiento, pero la respuesta
es mayor cuanto más precozmente se inicie.
Messerole E, Marini JJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1359-63.
• Indicación
– Los pacientes fueron pronados al llegar a requerir de los parámetros máximos de ventilación
mecánica y no obtener mejoría del intercambio gaseoso.
Cabrera et al. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2002;16(1):16-22
– Se Asocia con mayor sobrevida en pacientes con SDRA que presentan PaO2/FiO2 < 100 mmHg.
Gattinoni L, et al (2010). Minerva Anestesiol 76:448–454
– Terapia de Primera línea de pacientes con SDRA moderado a severo.

Intensive Care Med (2016) 42:699–711
Decúbito Prono
• Duración
– El tiempo de permanencia del paciente en Prono parece jugar un rol

fundamental en el éxito de esta maniobra → Prono Prolongado.
– Se han observado resultados positivos con respecto a la disminución de

mortalidad en cuanto al tiempo de uso de esta técnica por sobre las 17 horas.
– La técnica de ventilación en decúbito prono ha demostrado aumentar la

sobrevida en pacientes con SDRA severo cuando se realiza en forma precoz,
prolongada (al menos 17 horas) y asociada a ventilación protectora.
Revista Chilena de MediCina intensiva 2015; vol 30(2): 57-60

Decúbito Prono
N Engl J Med 2013;368:2159-68.

www.redintensiva.cl
Carsetti et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:44
Carsetti et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:44
Alternativas en el manejo ventilatorio frente a la
pandemia por COVID-19
Weaning y
extubación
• Weaning:
– PVE en VM → CPAP + PS
• Brochard: 5/7 cmH2O
• M. Tobin: 0/0 cmH2O
– No realizar Cuf Leak Test → Profilaxis con corticoides EV
– Utilizar tiendas de aislamiento
• Precauciones durante la extubación:

– Se debe evitar la agitación y la tos:
• Adecuada sedación:
Dexmedetomidina (0.4 – 1 mcg/k/h)
Remifentanilo (1 – 4 ng/ml)
• Lidocaina (1 – 1.5 mg/k) para reducir la tos.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Vol 185 2012
Meng y cols. Anesthesiology 2020
Administrar corticoides reduce el riesgo de estridor y reintubación
Estridor:
Cuff Leak Test (-)
RR: 0.43
(IC 95%, 0.29-0.66)
Cuff Leak Test (+)
RR: 0.34
(IC 95%, 0.24-0.48)
Reintubación:
Cuff Leak Test (-)
RR: 0.42
(IC 95%, 0.25-0.71)
Cuff Leak Test (+)
RR 0.35
(IC 95%, 0.20-0.64)
CHEST 2017; 151(5):1002-1010

Kinesiología
Cómo enfrentar el COVID-19
Klgo. TRC Eduardo Tognarelli Guzmán

UPC Adultos C INDISA
Past President División de Kinesiología SOCHIMI
Director Curso Kinesiología Intensiva

COVID-19 Curso 2020 (Autoguardado)

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Cómo enfrentar el COVID-19

Klgo. TRC Eduardo Tognarelli Guzmán

• Llamado Novel Coronavirus 2019→mutación nunca antes

• Análisis de cohorte seleccionada de 1.099 enfermos de

– Ingreso UCI: 33/173, 19%

C. Cinesi, O. Peñuelas, M. Luján, C. Egea, J. F. Massa. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de

Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine xxx(xxxx)xxx-xxx

Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine xxx(xxxx)xxx-xxx

• Identificación en laboratorio especial → PCR – SARS COV2 (24

Las mujeres embarazadas también son susceptibles a la

• Hidroxicloroquina: estudio in vitro (China) y clínico (Francia), mostró

• Lopinavir/ritonavir (Kaletra®): usado extrapolando resultados en el brote

• Tocilizumab: inhibidor de receptor de IL-6, se asociaría a rápida respuesta

James M. Sanders. JAMA. doi:10.1001/jama.2020.6019

Tener síntomas no es suficiente para empezar a preocuparse por

• Minimizar el riesgo de infectar a

C. Cinesi, O. Peñuelas, M. Luján, C. Egea, J. F. Massa. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de

El traslado intrahospitalario de pacientes es una situación de

- Personal clínico y de transporte.

• - Siempre usar ​secuencia rápida de

- Pandemia de COVID-19 el personal de salud en

- sintomatología depresiva en el 50,4%

C. Cinesi, O. Peñuelas, M. Luján, C. Egea, J. F. Massa. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

Humidifica el aire inspirado con HR 100%

Entrega concentraciones de oxígeno

• Mayor comodidad y tolerancia que

• Reducen la entrada de aire ambiental →

• Reduce espacio muerto y trabajo

CHEST 2015; 148 (1): 253 - 261

CHEST 2015; 148 (1): 253 - 261

CHEST 2015; 148 (1): 253 - 261

• Distancia mínima de 2 metros con

• Colocación de mascarilla quirúrgicas

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

• Eficacia limitada en el MERS y se asocia con niveles muy altos

• No retrasar la intubación en pacientes con neumonía viral e

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

N Engl J Med 372;23 nejm.org june 4, 2015

- Son indicadores de buenos

- Autores proponen que se reduce la

Wang et al. Ann. Intensive Care (2020) 10:37

Archivos de Medicina. Vol. 15 No. 4:7 doi: 10.3823/142

Prono + Oxígenoterapia Prono + CNAF

C. Cinesi, O. Peñuelas, M. Luján, C. Egea, J. F. Massa. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de

• Soporte Respiratorio No Invasivo (SRNI) sólo en casos

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

Algunas recomendaciones sugieren valores de I. Rox como predictor de

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

• La CNAF puede ser útil en

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

• Preferir Circuitos de doble rama con filtros

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

C. Cinesi et al. Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio

• Eficacia limitada en el MERS y se asocia con niveles muy altos

• No retrasar la intubación en pacientes con neumonía viral e

EXPERIENCE FROM LOMBARDY, ITALY March 2020

EXPERIENCE FROM LOMBARDY, ITALY March 2020

• - Siempre usar secuencia rápida de