PREVENCIÓN Y PSICOANÁLISIS

Propuesta en salud comunitaria 1

Cecilia Moise

CAPITULO 1
[…]
Campos de intervención para investigar la formación y producción subjetiva (Pág. 46)

Lo social-comunitario
La posibilidad de que la comunidad intervenga en procesos de reparación permite la
integridad de un sujeto. Un individuo que circula en los niveles simbólicos de las relaciones
sociales es un actor social con mayores recursos psicológicos para una acción específica
capaz de transformar sus condiciones de existencia.
Cabe realizar una distinción entre dos conceptos: comunidad y sociedad global. Esta
última produce una cantidad de normas que se reflejan en dispositivos jurídicos. Asimismo
produce un ordenamiento cultural expresado en la subjetividad de las personas. Este
ordenamiento -conjunto de significaciones, sentidos morales y ético que generan las normas
de relación entre los sujetos- es el que instala y da curso a la posibilidad de que cada
individuo habite la sociedad, orientado por este conjunto de valores.
La comunidad está integrada por aquellos grupos humanos que mantienen entre sí
ciertos niveles de interacción directa. Es preciso destacar la existencia de esa interacción
comunicativa -cierta relación cara a cara entre los individuos- que es la que da origen y
curso a la construcción del ámbito comunitario.
Es en este ámbito donde se establecen los criterios y consensos normativos que
prescriben los repertorios de conductas previsibles y adecuadas, cuáles son los valores que
se exponen y están en juego, y cuáles la moral de cada grupo, abarcando en ella a sus
creencias y sus expectativas. Esto implica que cada grupo tiene sus propias reglas, sus
propias normativas, por encima de las cuales comparten con otros grupos humanos, otras
normas que corresponden y provienen de la sociedad global a la que están más o menos
integrados. En este último sentido, el divorcio creciente de ciertos grupos humanos respecto
de los consensos normativos de la sociedad global va dando lugar a un incipiente proceso
de marginación, no siempre en correspondencia con una autonomía propia de las entidades
independientes.

1
Moise, C., PREVENCIÓN Y PSICOANÁLISIS Propuesta en salud comunitaria Editorial Paidós. 2ª Edición.
2001.
1
 Asociado al proceso de marginación también suele presentarse un proceso de
vulnerabilidad, concepto referido a aquel espacio de incertidumbre que contiene a los
individuos precarizados en sus esferas laborales y relacionales. Los actuales contextos
sociales turbulentos, plagados de inestabilidades y carencias, condicionan la calidad de vida
de los individuos. La falta de inserción laboral, el empobrecimiento y la paulatina pérdida de
valor de sus ingresos económicos, condena a la pauperización a enormes segmentos de la
población mundial. En este proceso –en el que los menos calificados suelen ser los
primeros condenados- también se pierden los vínculos relacionales, adoptando -toda la
serie de acontecimientos- diferentes ritmos y velocidades. El incremento del espacio de
vulnerabilidad es un ejemplo de cómo el funcionamiento de las instituciones condiciona la
subjetividad y colabora en la construcción de los sujetos (Stolkiner, 1994),
En la medida que normatizan, atienden y curan, las instituciones representativas de la
salud son las que pueden constituirse en analizadoras de las condiciones de vida de la
población. La salud, presente en el imaginario social y en la realidad cotidiana de los
individuos como anhelo y como necesidad, representa, por encima de los deseos, un
legítimo derecho de toda la población.
El psicoanálisis es una teoría relativa al fenómeno subjetivo. Ha fundado una práctica que
instaló y generó una demanda de la sociedad, ubicándolo como terapéutica, inclusive de lo
social. En esa demanda han quedado englobados sus valores fundamentales: no solo la
curación, sino también la salud y el bienestar. Actualmente se dispone a reinstalar un
debate inconcluso en torno a una demanda social integral que implica una demanda de
curación, de salud y, en definitiva, de bienestar.
Plantea E. Galende:
Cuando la gente acude a un analista, responde a una oferta que se ha hecho del
psicoanálisis entendido como tratamiento. No existe espontaneidad en el sujeto
que consulta. No hay un deseo propio. Se presenta a la consulta porque llega
desde la experiencia del sufrimiento. Por su parte, la respuesta del psicoanálisis
resulta una "respuesta interrogativa", que no quiere centrar el saber del lado del
terapeuta: aspira a plantearle al paciente una interrogación acerca de su saber
relativo a su propio padecimiento. La terapia psicoanalítica abre así un territorio
social específico que implica una forma, una nueva modalidad social vinculante,
que no remite al lazo social espontáneo.2

2
Galende, E., Psicoanálisis y salud mental. Para una crítica de la razón psiquiátrica, Buenos. Aires, Paidós,
1990.
2
 Por otro lado, cuando se habla de salud mental, existe una suerte de conciencia colectiva
espontánea que asocia falta de salud mental con enfermedad. Desde ese supuesto, instala
un saber en el otro, que es resolutivo del malestar y, de hecho, el psiquiatra hace todo lo
necesario para responder a dicha expectativa. En ese sentido acepta el encargo social de
ser el técnico responsable de resolver tal tipo de malestar, diferenciándose del psicoanálisis.
Lo que varía es el modo de respuesta.
Esto no quiere decir que desde el psicoanálisis se soslaye lo correctivo. No se evita
corregir, pero no hay propósito expreso de hacerlo.
Los comportamientos sociales están preestablecidos. El contexto social provee una fuerte
normatividad acerca de los comportamientos, y esa normatividad configura el sistema
dentro del cual se define cada conducta particular. En la esfera terapéutica, cuando alguien
se define como enfermo, supone que existe una norma de salud, una medida de lo
deseable, diseñada por los sistemas de saber médico o psicológico.
Con referencia a estas "regulaciones", una de las particularidades del psicoanálisis
consiste en que no se propone curar, ni educar, ni dirigir al sujeto hacia un determinado
rumbo; no tiene preestablecida la meta que deben alcanzar los pacientes para estar bien.
Coloca en suspenso su propio saber y poder técnico específico para que el sujeto que
consulta encuentre, en esa situación transferencial, su propia relación, su propia posición
frente a la norma.
Nuevamente, esto no quiere decir que la norma esté ausente. La diferencia se encuentra
en que desde el psicoanálisis no se la impone, ya que no tiene una ética prevista para
aplicar, ni principios morales previos y transferibles a los sujetos. Pero sí posee una ética
que está puesta al servicio del sujeto para que, desde la experiencia del interrogarse, sea el
paciente mismo el que encuentre una normatividad moral lo más cercana posible, lo más
contactada con su propio deseo.

Las instituciones como productoras de subjetividad

A los analistas les interesan las instituciones, ya que por ser productoras de normas,
constituyen espacios privilegiados de subjetivación que contribuyen en la conformación de
la identidad del sujeto.
Las instituciones siempre generan fenómenos de identidad en los sujetos, sean estos
fenómenos latentes o manifiestos. Más allá de la institución básica por excelencia -la
familia- existen otras instituciones que producen subjetivación normatizando y creando
diversas formas de subjetividad, tales como el derecho, la ley, la educación, componentes
del sistema regulatorio de las conductas humanas que igualmente producen subjetividad y

3
determinan formas concretas de comportamiento en las personas. Finalmente, en
instituciones como la Medicina, asistimos hoy también a la producción de fenómenos
subjetivos.
Sería necesario entonces explicar las conexiones entre la trama institucional de la
sociedad y la formación de la identidad individual. Freud logra acercamientos sistemáticos
que acuden a la elucidación de los fenómenos de poder e ideología, al concebir las
instituciones sociales como resultado de necesidades reprimidas y --consecuentemente,
según Habermas- como fuente de comunicación limitada y distorsionada. Enfocando el
devenir social expresado en necesidades y patrones motivacionales, Freud conceptualiza
las normas convalidantes del poder social como resultado de mecanismos inconscientes, o
sea, fuera del control racional.
Partiendo de la premisa de una patología social generalizada, visible en la distorsión de la
comunicación –según Habermas-,3 el modelo psicoanalítico se convierte en un recurso
programático para la acción social. Se convierte así en una "terapéutica social". No
obstante, parece cuestionable el logro, o aun la necesidad como meta intrínseca al
psicoanálisis, de transformaciones en la esfera práctico-moral.
Las mismas constelaciones que empujan a las personas hacia las neurosis, mueven a la
sociedad a la creación de instituciones. De tal manera que lo que caracteriza a las
instituciones tiene también su semejanza con lo patológico. Al igual que el impulso a la
repetición que nace del instinto, así también la compulsión institucional, desde el exterior, da
lugar a la reproducción rígida y sin crítica de una conducta uniforme.
El análisis institucional construye sus herramientas y su metodología de intervención con
el objetivo de analizar el compromiso ciego de los miembros con una institución, sus
afiliaciones burocratizadas, la sobreimplicación y el sobretrabajo que las instituciones
obtienen de sus miembros.
Plantea Saidon4 que deben delimitarse el campo de análisis y el campo de intervención.
El primero está mucho más extendido que el segundo. Se puede analizar, pero no
intervenir. La intervención queda al servicio de lo que ya estaba instituido. Hacer un análisis
institucional sería entonces disminuir la distancia que el instituido produce entre los campos
de análisis y de intervención.
Para R. Lourau,5 lo instituido no es una masa inmóvil o petrificada, un bloque de poder y
de alienación. Es –como todo lo instituyente- un movimiento dialéctico, un proceso, no
reproducción mecánica y fatal La institucionalización es una realidad: es el paso de la

3
Habermas, J, Modernidad: un proyecto incompleto, Buenos Aires, Ed. El cielo por asalto, 1993.
4
Saidon, O. y Kononovich, B., La escena institucional. Buenos Aires, Ed. Lugar, 1991.
5
Lourau. R., Análisis institucional y socioanálisis, México. Nueva Imagen, 1979.
4
particularidad a la generalidad, y ese paso es siempre peligroso para el proyecto original. Su
esfera concreta, la infraestructura organizada de la institución y su materialidad, hablan más
alto que sus palabras articuladas; por eso se los disimula mediante el secreto, la
canalización de la información y las racionalizaciones ideológicas.
Se denomina analizador a lo que permite revelar la estructura de la institución,
provocarla, obligarla a hablar (Lapassade, 1979). Señala entonces Lourau, que la
intervención requiere una escucha particularmente fina de todos los mensajes en código
que emite el aparato cuando "habla". Todo habla en las instituciones. La dimensión
organizacional, la canalización de la información, prescriben qué debe decirse y qué no. Su
modalidad enunciativa es casi siempre silenciosa.
Al respecto, resulta interesante reflexionar sobre uno de los modos de emitir mensajes
silenciosos. Es la forma conativa del lenguaje: la orden. No pudiendo ser cuestionados,
estos mensajes constituyen la base del lenguaje burocrático, del lenguaje de la separación
dirigentes/dirigidos.
Lenguaje de enunciados preformados, de expedientes y dobles mensajes. La puesta en
relieve de aquello institucional que se dice pero no se escucha ni se ve es la tarea medular
en la detección y producción de "analizadores". Producir analizadores es gestar
experiencias, gestionar experimentaciones, poniéndose en los límites mismos de toda
canalización informativa y toda racionalización comunicacional.
Lo instituyente no consiste en la negación simple, pura y dura de lo instituido. Castoriadis
dice:
Habrá siempre distancia entre la sociedad instituyente y lo que está, en cada
momento, instituido y esa distancia no es negativa o un déficit, es una de las
expresiones de la creatividad de la historia, lo cual le impide cuajar para siempre
en la forma finalmente encontrada de las relaciones sociales y de las actividades
humanas.6

Las instituciones terapéuticas, desde luego, responden a una normatividad social

preestablecida y responden a las leyes que regulan los comportamientos sociales. Pero las
instituciones de salud no son la aplicación lisa y llana de esas prescripciones. No tienen
códigos especialmente estructurados respecto de las metas a proponerse en relación con la
salud.

6
Castoriadis, C., La institución imaginaria de la sociedad, vol. II, Buenos Aires, Tusquets, 1975.
5
 Me parece importante incluir algunas reflexiones hechas por E. Galende,7 respecto de
qué espacio se origina cuando un analista llega a estas instituciones. Es probable que la
demanda del estado sea la preservación de esa normatividad, pero la sola presencia del
analista, de hecho, plantea normas diferentes y abre además una interrogación sobre las
demandas de la institución misma.
Los psicoanalistas deben ser, justamente, quienes lejos de integrarse directamente a la
institución, den curso a la posibilidad de autointerrogación por parte de las propias
instituciones. Esto se ve con claridad en las experiencias de tipo comunitario. A partir del
contacto de los analistas con la gente, se favorece la implementación del método
interrogativo, y de inmediato se genera un proceso de interrogación hacia la propia
institución. Cuando en una institución, un psicoanalista sostiene una posición analítica –y en
tal sentido interrogativa- asociada a un compromiso ético que concibo fundamentalmente
como un no-ejercicio del poder, posibilita una relación donde el otro pueda hacer juego con
su palabra y su deseo.
¿Cuál sería en este caso la reacción de la institución al verse interrogada y cuál la actitud
de los analistas? La actitud de los analistas debería expresar un compromiso diferente, en
tanto el psicoanálisis tiene la aspiración de instalar un pensamiento y una práctica crítica de
lo subjetivo, rescatando singularidades y evitando la fijación de modelos de repetición.
Cabe recordar que en sus trabajos Psicología de las masas, El malestar en la cultura y
Tótem y tabú, Freud puso énfasis en las instituciones sociales como productoras de
subjetividad.
En síntesis, el psicoanálisis propone esencialmente una relación humana distinta -
observa el mismo autor- porque define a la relación de poder como transferencial, es decir,
relativa a un deseo inconsciente. Pero existe el riesgo para el analista de quedar asimilado
por la institución, modificando sus propuestas éticas y de lazo social.
Ahora bien, nos encontramos frente a un nuevo fenómeno a analizar. Durante décadas,
las teorías sociales más criticas consideraron que las instituciones eran, ante todo, un
dispositivo de los que se valía el estado para controlar a los ciudadanos. Hoy se percibe un
nuevo e inesperado fenómeno: el estado parece desentenderse de aquellas instituciones
donde antes ejercía su tutela y deja a la gente, cada vez más, librada a su propia suerte.

La familia
Tal vez sea éste uno de los campos de intervención al que en los últimos años el
psicoanálisis haya aportado más desarrollos para una reflexión sobre la producción

7
Galende, E., ob. cit.
6
subjetiva. Más recientemente sobre las modificaciones a la misma, que han dado en
llamarse nuevas formas de las estructuras familiares actuales en el fin del milenio.
E. Pichón Rivière (1977) la había planteado como la unidad básica de interacción que
aparece como instrumento socializador por excelencia, en cuyo ámbito el sujeto adquiere su
identidad, su posición individual dentro de la red interaccional y también como estructura-
vehiculo de las pautas culturales, mediadora entre el sujeto y la realidad a través de las
relaciones vinculares.
El grupo familiar es para Ferschut:
[…] una unidad social, en que cada uno de los miembros que la componen, la
utilizan a los efectos del desarrollo y la maduración, al colaborar en la elaboración
de sus respectivas crisis de identidad, que a lo largo del curso vital forman un
sistema en la estructura psicosocial de la cultura en que vive.8

Tal vez haya llegado el momento de revisar algunos de estos conceptos, ya que algunas
de las configuraciones vinculares así descritas incluyen nuevas realidades que van desde
familias uniparentales hasta familias ensambladas, desde un corrimiento del eje
procreacional tradicional a las adopciones por parte de parejas homosexuales como
apuntalamiento de un núcleo subjetivante.
Me interesa reflexionar frente a estas temáticas en relación con el aporte que el
psicoanálisis podría hacer a la prevención de fracturas subjetivas que pudieran estar
estimuladas desde una inadecuada conformación de las tramas vinculares sociales
propuestas, o de las identificaciones sostenidas en determinadas formas de organización
comunitaria, lazos sociales, etcétera.
Benchetrit9 menciona a la familia como una empresa, cuya finalidad es lograr un
determinado nivel de bienestar, productividad y salud. Menciona tres niveles de análisis: 1)
el psicosocial, donde se produciría una delimitación del rol de cada uno, la diferenciación de
su identidad personal; 2) el sociodinámico, que tendería al logro de una identidad familiar
como equipo-proyecto, y 3) el institucional, que correspondería a las nuevas características
de sus interrelaciones comunitarias en lo económico, político, cultural y social.
Recurro también a la definición que da la Enciclopedia iberoamericana de psiquiatría, de
Vidal y otros, cuando habla de familia como "un conjunto en interacción, organizado de
manera estable y estrecha, en función de necesidades básicas, con una historia y un código
propios que le otorgan singularidad; un sistema cuya cualidad emergente excede la suma

8
Ferschut, G., “La familia: psicopatología del grupo familiar”, ACTA psiquiátrica y psicológica de América
latina, Buenos Aires, Centro Editor Argentino. 1978.
9
Benchetrit, A., "El continuo individuo-familia sociedad”, Rev. Psic. APA nº 4, 1978.
7
de las individualidades que lo constituyen para adquirir características que le son
específicas".10
Se describe también el esquema conceptual de una familia "normal" como aquella que
posee tres facetas; 1) se transforma con el correr del tiempo, adaptándose y
reestructurándose para poder seguir funcionando; 2) posee una estructura, la que puede ser
vista sólo en el movimiento de sus vínculos, y 3) se adapta a las crisis de manera que
mantiene su continuidad, al tiempo que hace posible su reestructuración (Vidal y otros,
1995).
En vista de estos marcos conceptuales que el campo de la salud mental recorta,
rescataría la propuesta que hace Pichón Rivière en su artículo "Una teoría del abordaje de
la prevención en el ámbito del grupo familiar", donde plantea que "el carácter estructural del
grupo familiar nos permite abordarlo como unidad de análisis, en el sentido de que podemos
aproximarnos a él, encarándolo como unidad diagnóstica, pronóstica, terapéutica y de
profilaxis."11
Respecto de lo preventivo, aclara que hay una definición previa de salud mental, y se
halla implícita en ese tipo de planteo, no es un valor absoluto, y resulta evaluable en
términos de calidad de comportamiento social; adaptación activa a la realidad, en la que el
sujeto se compromete con el medio a través de una relación creativa y modificadora. El
sujeto es portavoz de los conflictos y tensiones de su grupo inmediato, la familia. Pero es
también por ello, el símbolo y el depositario de los aspectos alienados de su estructura
social, portavoz de su inseguridad y su clima de incertidumbre.
Como estrategia de prevención de la emergencia de situaciones patológicas en el ámbito
del grupo familiar, propone algunas técnicas de esclarecimiento destinadas a reforzar los
aspectos de movilidad y operatividad dentro del grupo. Aclara y propone la implementación
de un dispositivo de seguridad adaptativo y creador que permita al grupo el enfrentamiento
de las situaciones de cambio generadoras de inseguridad.
Creo que estos espacios pueden ser creados con fines preventivos no sólo durante el
curso de una terapia, sino también en instituciones que los nucleen por las actividades de
algunos de sus miembros, por ejemplo: grupos de padres en escuelas, grupos de inserción
laboral afín, o grupos recreativos en instituciones culturales, artísticas o deportivas.
La tarea del grupo familiar es, como lo hemos dicho antes, la socialización del sujeto,
proveyéndole del marco y el basamento adecuados para lograr una adaptación activa a la

10
Vidal, G. y otros., Enciclopedia iberoamericana de psiquiatría Buenos Aires, Panamericana, 1995.
11
Pichón Rivière, E. El Proceso Grupal: del psicoanálisis a la psicología social. Buenos Aires, Nueva Visión,
1977.
8
realidad en la que se modifica él, y modifica al medio en un permanente interjuego
dialéctico.
Algunos indicadores que se trabajan están sugeridos en dicho artículo. Destacaré dos, de
máxima importancia a mi entender: la pertinencia, que permite definir la identidad del grupo,
estableciendo a la vez la propia identidad como integrante de ese grupo, y la cooperación
en un grupo familiar, que se establece sobre la base de roles diferenciales.
Pongo el acento en la heterogeneidad de los roles por diferencias biológicas y funcionales
sociales: figuras parentales, filiales, ampliaciones o déficit de las mismas. A través de lo
heterogéneo de los roles, se alcanza la complementariedad necesaria.