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com

Conceptos actuales en la
evaluación y
Manejo de la bronquiolitis
B,C,*
Kathryn E. Kyler, Maryland a, Russell J. McCulloh, Maryland

PALABRAS CLAVE

- Bronquiolitis - Virus respiratorio sincitial - Infección viral - Pediatría - Evaluación

- Gestión

PUNTOS CLAVE

- La bronquiolitis es una enfermedad del tracto respiratorio inferior causada por una infección viral en
niños de 2 años o menos, frecuentemente asociada con sibilancias.
- Es una causa común de hospitalización, particularmente en pacientes con factores de riesgo de enfermedad
grave.
- La atención generalmente es de apoyo y se enfoca en hacer menos de manera segura.

- Se ha demostrado que muchas terapias no tienen un efecto significativo sobre las tasas de hospitalización, la
duración de la estadía o la duración de los síntomas.

VISIÓN DE CONJUNTO

La bronquiolitis es una enfermedad común de las vías respiratorias inferiores causada por una
infección viral en niños de 2 años o menos. La bronquiolitis se caracteriza por inflamación y
aumento de la producción de moco, lo que lleva a un espectro de síntomas respiratorios que
incluyen rinitis, taquipnea y aumento del trabajo respiratorio. Los criterios de diagnóstico varían
de un país a otro.1 En América del Norte, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) definió
la bronquiolitis como "una constelación de síntomas y signos clínicos que incluyen un pródromo
viral de las vías respiratorias superiores seguido de un mayor esfuerzo respiratorio y
sibilancias".2 Los niños mayores pueden tener sibilancias inducidas por una infección viral, pero
no se ajustan al cuadro clásico de la bronquiolitis, lo que dificulta diferenciar la bronquiolitis de
las sibilancias inducidas por virus en estos pacientes.2

Declaración de divulgación: los autores no tienen ningún conflicto de intereses que divulgar.a Medicina del
Hospital Pediátrico, Departamento de Pediatría, Children's Mercy Kansas City, Universidad de Missouri-
Kansas City, 2401 Gillham Road, Kansas City, MO 64108, EE. UU.; B Departamento de Pediatría, Children's
Mercy Kansas City, Universidad de Missouri-Kansas City, 2401 Gillham Road, Kansas City, MO 64108, EE. UU.;
C Departamento de Medicina Interna, Universidad de Missouri-Kansas City, 2411 Holmes Street, Kansas City,

MO 64108, EE. UU.

* Autor correspondiente. Children's Mercy Hospital, 2401 Gillham Road, Kansas City, MO 64108.
Dirección de correo electrónico: rmcculloh@cmh.edu

Infectar Dis Clin N Am - (2017) ---https://doi.org/10.1016/

j.idc.2017.10.0020891-5520 / 17 /ª 2017 Elsevier Inc. Todos id.theclinics.com
los derechos reservados.
2 Kyler y McCulloh

La bronquiolitis es la causa más común de ingreso hospitalario en niños de 12 meses o

menos, representa del 16% al 18% de las hospitalizaciones anuales y cuesta aproximadamente $
1,73 mil millones.3,4 Afecta con mayor frecuencia a bebés y niños pequeños, con una incidencia
máxima en bebés menores de 6 meses de edad.4,5 Aproximadamente del 2% al 3% de los niños
con bronquiolitis requieren hospitalización.6 El patógeno viral causante más comúnmente
identificado es el virus respiratorio sincitial (VSR), que se encuentra en 50 a 80% de los casos.3,7
Otras etiologías virales comunes incluyen enterovirus / rinovirus humanos (16% a 18%),
influenza (10% a 15%), metaneumovirus humano (3% a 19%) y virus de la parainfluenza (1% a
7%).7-10 Hasta el 10% al 30% de los casos de bronquiolitis se deben a la coinfección con múltiples
virus.10 La temporada alta para el VSR y la mayoría de los otros virus es durante los meses de
invierno en los Estados Unidos (diciembre a marzo), con algunas variaciones regionales en áreas
con un clima más cálido.3
Varios factores de riesgo pueden predisponer a los niños a una enfermedad más grave por
bronquiolitis (Caja 1). Los bebés con antecedentes de parto prematuro (<37 semanas de gestación) y
los bebés de menos de 12 semanas de edad tienen un mayor riesgo de enfermedad grave. Los bebés y
los niños pequeños inmunodeprimidos, con enfermedad cardíaca congénita o enfermedad pulmonar
crónica del prematuro también tienen un mayor riesgo. Otras anomalías congénitas / genéticas
pueden poner en riesgo a los bebés, que incluyen: fibrosis quística, síndrome de Down, parálisis
cerebral u otras anomalías congénitas.5,11 Otros factores de riesgo potenciales para la gravedad de la
enfermedad incluyen la exposición al humo del cigarrillo en el útero y después del parto o la duración
de la lactancia materna exclusiva.12-14

FISIOPATOLOGÍA

Los virus que comúnmente causan bronquiolitis generalmente afectan solo el tracto respiratorio superior o las
membranas mucosas nasales, lo que provoca congestión nasal y síntomas de las vías respiratorias superiores.
Sin embargo, en el 30% al 40% de los bebés infectados, el tracto respiratorio inferior se verá afectado.15 Esta
inflamación de las vías respiratorias inferiores produce desprendimiento de las capas epiteliales de las vías
respiratorias pequeñas, edema de las vías respiratorias y disfunción ciliar. La acumulación resultante de células
necróticas y moco en las vías respiratorias puede conducir a diversos grados de obstrucción, atelectasia y
desajuste de ventilación / perfusión pulmonar, lo que causa hipoxemia.2
El broncoespasmo a través de la constricción del músculo liso es un componente fisiopatológico menor de la
bronquiolitis, lo que puede explicar los efectos limitados de los broncodilatadores en el tratamiento
sintomático.2 Además, la inflamación de los tejidos es mínima; el principal impulsor de los síntomas es la
acumulación de desechos en las vías respiratorias más pequeñas, lo que probablemente explica por qué los
corticosteroides y la epinefrina brindan pocos beneficios a los niños con bronquiolitis.16,17

Caja 1
Factores de riesgo de bronquiolitis grave

- Edad menor de 12 semanas

- Historia de prematuridad (nacimiento <37 semanas de gestación)

- Enfermedad cardíaca hemodinámicamente significativa

- Enfermedad pulmonar crónica del prematuro

- Inmunodeficiencia (p. Ej., Hipogammaglobulinemia)

- Anomalías genéticas / cromosómicas (p. Ej., Síndrome de Down, fibrosis quística)

- Otras anomalías congénitas (p. Ej., Espina bífida, anencefalia)

- Otras afecciones crónicas de alto riesgo (p. Ej., Cáncer, enfermedad renal crónica)

- Exposición al humo en el útero

 Evaluación y manejo de la bronquiolitis 3

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La bronquiolitis comienza con manifestaciones de las vías respiratorias superiores como rinorrea,
congestión nasal y estornudos. Después de unos días, los síntomas cambian a las vías respiratorias
inferiores, provocando un aumento de la tos y dificultad respiratoria. Los pacientes pueden presentar
crepitaciones, roncus y / o sibilancias en el examen de los pulmones, y pueden tener retracciones de
leves a severas, aleteo nasal y / o cabeceo en casos de dificultad respiratoria más severa. Puede ocurrir
apnea, especialmente en bebés de 6 meses o menos con infecciones por RSV.18 La ingesta oral
deficiente puede deberse a obstrucción nasal, dificultad respiratoria y taquipnea.19 También son
frecuentes los síntomas generalizados que incluyen fiebre o malestar.
La bronquiolitis es una enfermedad viral autolimitada, pero la gravedad de los síntomas puede variar
mucho, desde congestión leve y tos sin dificultad para respirar hasta dificultad respiratoria grave, apnea o
hipoxemia que, en última instancia, puede requerir ventilación mecánica. Los síntomas suelen ser leves
durante los primeros días y alcanzan su punto máximo aproximadamente entre los días 3 y 5 de la
enfermedad. Los síntomas pueden comenzar a mejorar entre los días 5 y 6 de la enfermedad, con una duración
media de aproximadamente 12 días.20 Una vez que un niño comienza a mejorar, es poco común que su
enfermedad vuelva a empeorar.21 Algunos síntomas (principalmente tos) pueden persistir durante varias
semanas.22

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la bronquiolitis deben realizarse clínicamente,

utilizando la historia y el examen físico.3 Los elementos importantes de la historia para revisar incluyen
el efecto de los síntomas en la ingesta oral del niño para mantener una hidratación adecuada y los
efectos sobre el estado mental.3 Los médicos deben evaluar la capacidad de las familias para reconocer
los síntomas preocupantes que deberían impulsar un regreso para su evaluación. También es
importante evaluar los antecedentes médicos para identificar los posibles factores de riesgo de
progresión de la enfermedad.
El diagnóstico basado en el examen físico puede requerir exámenes seriados a lo largo del tiempo debido a
las frecuentes fluctuaciones en la gravedad de los síntomas. Los médicos deben conocer los valores normales
de frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca para diferentes grupos de edad, ya que los rangos normales
cambian considerablemente durante los primeros años de vida. Es difícil utilizar los hallazgos específicos del
examen físico para predecir la gravedad de la enfermedad; Los eventos adversos graves en niños con
bronquiolitis son raros (<1% de los niños requerirán ingreso en la unidad de cuidados intensivos [UCI]), lo que
dificulta la detección de asociaciones clínicamente importantes.3,23 Se han desarrollado varias puntuaciones de
síntomas respiratorios para evaluar la gravedad de la dificultad respiratoria en la bronquiolitis, pero ninguna
ha logrado una aceptación generalizada.24
Existe un consenso creciente en los últimos 20 años para hacer menos de manera segura al
diagnosticar y manejar la bronquiolitis.25 Según la evidencia disponible, los siguientes estudios
de laboratorio y radiológicos generalmente no se recomiendan para la bronquiolitis, excepto en
los casos en que el diagnóstico es incierto o cuando se sospecha un diagnóstico concomitante:
recuento completo de glóbulos sanguíneos (CBC), hemocultivos o pruebas virológicas de rutina .
La evidencia actual no respalda la obtención de radiografías de tórax de rutina en niños con
bronquiolitis.3 La mayoría de los bebés presentarán algunas anomalías en la radiografía de
tórax, pero los estudios no han logrado correlacionar los hallazgos radiográficos con el riesgo
de enfermedad grave. Se debe considerar la radiografía si los síntomas justifican la admisión en
la UCI o si hay inquietudes clínicas de otra complicación (p. Ej., Neumotórax o neumonía
bacteriana).
En general, no se recomiendan las pruebas virológicas de rutina en la bronquiolitis, ya que los
resultados de las pruebas no alterarán el tratamiento clínico. Una excepción son los niños que reciben
profilaxis con palivizumab que presentan síntomas relacionados con la bronquiolitis; la profilaxis debe
suspenderse si se identifica el VSR (ver Prevención, más adelante). Prueba viral rápida
4 Kyler y McCulloh

para la influenza durante la temporada alta, ya que la AAP recomienda la terapia

antiviral para los niños infectados por la influenza:
Hospitalizado con influenza
Con síntomas graves, complicados o progresivos Con
alto riesgo de complicaciones
Por lo demás saludables, pero para quienes se considera una disminución en la duración de los síntomas
necesario por su proveedor26

Una revisión sistemática encontró que es poco probable que los bebés menores de 60 a 90
días con bronquiolitis tengan una infección bacteriana grave concomitante (IBG); El 3,3% tenía
infecciones del tracto urinario (ITU) y la incidencia de bacteriemia o meningitis fue
extremadamente rara, y los estudios informaron una incidencia de menos del 0,1%.27 Esta
información podría argumentar a favor de un enfoque más selectivo para la detección del SBI en
bebés menores de 60 a 90 días que presentan fiebre y síntomas compatibles con bronquiolitis o
que se ha encontrado que tienen una infección por VSR documentada.

ADMINISTRACIÓN
Determinación de la disposición

Cuando se atiende a un niño con bronquiolitis en cualquier entorno clínico, la evaluación inicial debe
evaluar la gravedad de la enfermedad para ayudar a determinar si se justifica la hospitalización (tabla 1
). Las indicaciones para el ingreso hospitalario incluyen hipoxemia (saturación de oxígeno <90% en el
aire ambiente), trabajo respiratorio / retracciones significativamente mayor, deshidratación o
incapacidad para mantener la hidratación con la ingesta oral debido a dificultad respiratoria. La
consideración cuidadosa de los factores de riesgo de un niño para la progresión a una enfermedad
grave y la historia natural de la bronquiolitis puede ayudar aún más a los médicos a determinar la
disposición adecuada.5 Si un paciente no requiere admisión, se debe asesorar cuidadosamente a las
familias sobre los signos y síntomas que requerirían regresar para su evaluación.

Cuidados de apoyo

El cuidado de los niños con bronquiolitis es de apoyo e incluye hidratación, asistencia respiratoria y
oxígeno suplementario si es necesario. Como se mencionó anteriormente, el cuidado de bebés y niños
con bronquiolitis debe enfocarse en hacer menos de manera segura, y una cantidad significativa de
investigación en las últimas décadas ha arrojado luz sobre la eficacia de terapias particulares en la
bronquiolitis.25

Succión
La succión oral y nasal a menudo es beneficiosa para los bebés y niños con bronquiolitis con taquipnea
y dificultad respiratoria.28 La succión ayuda a eliminar temporalmente las secreciones nasales y de las
vías respiratorias, lo que mejora los síntomas respiratorios. La succión nasal la pueden realizar los
proveedores de atención médica o los padres en casa. La succión nasofaríngea (es decir, succión
profunda) puede no proporcionar ningún beneficio adicional sobre la succión nasal, y un estudio
identificó una estadía más prolongada para los bebés que recibieron succión profunda, posiblemente
debido al mayor traumatismo de las vías respiratorias por el procedimiento.28

Monitorización de oxigenoterapia y pulsioximetría

Se debe proporcionar oxígeno suplementario a todos los lactantes y niños con bronquiolitis con
hipoxemia (saturaciones de oxígeno <90%).3 Las saturaciones de oxígeno del 89% o más son
generalmente adecuadas para la perfusión tisular y el riesgo para el paciente de una hipoxemia
leve es mínimo. Además, son frecuentes los episodios leves y transitorios de hipoxemia.
 Evaluación y manejo de la bronquiolitis 5

tabla 1
Indicaciones de terapia en bronquiolitis.

Intervención Indicaciones Limitaciones

Nebulizado Mayor trabajo de respirar No indicado para su uso en el
hipertónico entorno hospitalario solamente sala de emergencias: no cambia la
solución salina (3%) necesidad de admisión; no disminuye la
duración de la estadía cuando se espera
que la estadía sea <3 días
Oxígeno Hipoxemia con O2 saturación O2 saturación del 89% o más
<90% son adecuados para la
perfusión tisular y el riesgo
de hipoxemia es mínimo
Resucitacion fluida Deshidratación, mala ingesta oral o Puede resultar en hidratación intravenosa
dificultad respiratoria que aumenta en hiponatremia iatrogénica
el riesgo de aspiración
Albuterol No indicado; ensayo de albuterol no Puede mejorar transitoriamente los síntomas
más recomendado puntajes, pero sin cambios en la
necesidad de hospitalización, resolución
de síntomas o duración de la estadía
Epinefrina No indicado No proporciona ninguna mejora en
duración de la estadía u otros resultados
hospitalarios

Sistémico No indicado No proporciona ninguna mejora en

corticosteroides duración de la estadía u otros resultados
hospitalarios

Antibióticos Úselo solo si hay sospecha de No proporcionará beneficio para virus.

la infección bacteriana concomitante bronquiolitis
es alta
Pecho No indicado Los estudios no han demostrado ningún beneficio

fisioterapia
Pulso continuo Usar solo en pacientes que requieran La oximetría de pulso intermitente es
oximetría oxígeno para hipoxemia; adecuado para pacientes que no requieren
de lo contrario no indicado O2; los estudios muestran que esto
disminuye la duración de la estadía

Datos de Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC y col. Guía de práctica clínica: diagnóstico, tratamiento
y prevención de la bronquiolitis. Pediatrics 2014; 134 (5): e1474–502.

incluso en bebés sanos.29 El oxígeno suplementario se puede administrar utilizando una cánula nasal
convencional o mediante un soporte de presión positiva mínimamente invasivo.
La oximetría de pulso continua puede monitorizarse en pacientes que requieran oxígeno
suplementario. Sin embargo, debido a que las saturaciones de oxígeno son un mal indicador de
dificultad respiratoria, no es necesario monitorear continuamente la oximetría de pulso de los bebés
que no requieren oxígeno suplementario.3 Un estudio que evaluó el papel de la oximetría de pulso
continua en bebés hospitalizados con bronquiolitis encontró que 1 de cada 4 pacientes tuvo estadías
hospitalarias innecesariamente prolongadas debido a una necesidad percibida de oxigenoterapia.30
Por lo tanto, la AAP recomienda solo controles de oximetría de pulso intermitentes para los
niños ingresados con bronquiolitis que no requieren oxígeno suplementario.3

Ventilación de presión positiva mínimamente invasiva

Se pueden proporcionar diversos grados de asistencia respiratoria a los bebés ingresados y a los
niños con dificultad respiratoria significativa, hipoxemia o insuficiencia respiratoria. El aumento del
flujo de aire (con o sin oxígeno suplementario) puede ser proporcionado por una simple
6 Kyler y McCulloh

cánula, cánula nasal de alto flujo o, si es necesario, ventilación con presión positiva o intubación
y ventilación mecánica. Aunque los mecanismos detrás de la provisión de una cánula nasal de
alto flujo o ventilación con presión positiva no se comprenden bien y faltan datos sobre su
eficacia, se cree que mejoran la dificultad respiratoria y la oxigenación al aumentar los
volúmenes pulmonares al final de la espiración y disminuir la resistencia de las vías
respiratorias.31,32 El uso de soportes respiratorios mínimamente invasivos puede ayudar a
disminuir la necesidad de intubación en niños con bronquiolitis, pero se necesitan más estudios
para determinar su efectividad.32

Terapia de hidratación
Los bebés que no pueden satisfacer sus necesidades de hidratación por vía oral debido a los síntomas
de la bronquiolitis deben recibir terapia de hidratación.3 La hidratación y la nutrición se pueden
proporcionar por vía oral, a través de una sonda nasogástrica o por vía intravenosa. La hidratación
enteral puede ser apropiada para pacientes que no tienen vómitos y no tienen un riesgo significativo
de descompensación clínica que potencialmente requeriría intubación o soporte ventilatorio con
presión positiva.

Recomendaciones sobre terapias específicas Solución

salina hipertónica nebulizada
Se puede considerar el uso de solución salina hipertónica (3%) nebulizada (HTS) para pacientes
hospitalizados con bronquiolitis, pero no debe administrarse en el departamento de emergencias.3
El HTS puede mejorar el aclaramiento mucociliar, lo que reduce la dificultad respiratoria y mejora la
oxigenación.33 Los datos sobre la eficacia del HTS para reducir la duración de la estancia hospitalaria y
la gravedad de la enfermedad son mixtos; sin embargo, la revisión sistemática más reciente concluyó
que el HTS puede ayudar a disminuir la duración de la estadía de los pacientes ingresados con
bronquiolitis.33,34 El HTS debe programarse cada 6 a 8 horas. El riesgo de eventos adversos por HTS es
bajo y los tratamientos generalmente son bien tolerados.33

Albuterol
No se recomienda el uso de albuterol u otros broncodilatadores para bebés y niños con bronquiolitis.3
A pesar de que muchos pacientes con bronquiolitis tendrán sibilancias en el examen y la
administración de albuterol puede mejorar transitoriamente las puntuaciones respiratorias clínicas, el
albuterol no tiene un efecto significativo en la resolución de la enfermedad, el requerimiento de
oxígeno, la necesidad de hospitalización o la duración del hospital.
Quédate.18,35,36

Epinefrina
No se recomienda la adrenalina racémica para bebés y niños con bronquiolitis.3
Una revisión sistemática de la evidencia con respecto al uso de epinefrina en la bronquiolitis no encontró
diferencias en la necesidad de ingreso hospitalario o la duración de la estadía, y tampoco en la resolución de
los síntomas.17

Corticosteroides sistémicos
No se recomienda la administración de corticosteroides sistémicos a pacientes con bronquiolitis.
3 El uso de corticosteroides no produce ninguna mejora en las puntuaciones respiratorias

clínicas, las tasas de hospitalización o la duración de la estancia.16,18

Antibióticos
Dado que el riesgo de IBG en niños con bronquiolitis es inferior al 1%, generalmente no se
recomienda la administración de antibióticos en pacientes diagnosticados de bronquiolitis.3,27,37
Sin embargo, son posibles otras infecciones bacterianas, como neumonía u otitis media aguda, y
se debe considerar el tratamiento apropiado si un médico tiene un alto grado de sospecha de
una enfermedad bacteriana concomitante.3,37
 Evaluación y manejo de la bronquiolitis 7

Fisioterapia torácica
La fisioterapia torácica (vibración, percusión, exhalación forzada pasiva) no se recomienda en el
tratamiento de la bronquiolitis.3 La fisioterapia torácica no mejoró la gravedad de la bronquiolitis ni las
puntuaciones de los síntomas clínicos, el tiempo de recuperación ni la duración de la estancia
hospitalaria.38

COMPLICACIONES

Las posibles complicaciones secundarias a la bronquiolitis incluyen apnea, aspiración,

insuficiencia respiratoria y neumonía bacteriana secundaria. Los recién nacidos y los bebés
menores de 6 meses tienen mayor riesgo de sufrir episodios de apnea. Cualquier bebé o niño
con taquipnea o dificultad respiratoria tiene un mayor riesgo de aspirar líquidos o sólidos
ingeridos por vía oral. Los niños con factores de riesgo de enfermedad grave tienen un mayor
riesgo de insuficiencia respiratoria (verCaja 1). Aproximadamente el 2% de los lactantes y niños
hospitalizados con bronquiolitis requerirán intubación y ventilación mecánica, pero el riesgo de
mortalidad es bajo (<0,05%).4 Se ha estimado que la prevalencia de neumonía bacteriana
secundaria en niños con bronquiolitis es baja (<2%), aunque la prevalencia en pacientes que
requieren atención en UCI es mayor (hasta 40%).37,39,40

PREVENCIÓN
Palivizumab
Palivizumab es una vacuna de anticuerpos monoclonales que es muy activa contra el RSV y se ha
demostrado que reduce las infecciones por RSV en los bebés en riesgo.41 Un metaanálisis de 2011
mostró que la profilaxis con palivizumab en lactantes en riesgo no modificó la tasa de mortalidad por
enfermedad por VSR (que era baja entre los grupos vacunados y no vacunados), pero redujo las tasas
de hospitalización debido a la enfermedad por VSR en el grupo vacunado.42
El uso de palivizumab para ciertas poblaciones de niños en riesgo está indicado para la
prevención de enfermedades graves del tracto respiratorio inferior por VSR durante la
temporada alta (Tabla 2).

Tabla 2
Recomendaciones para la administración de palivizumab en el primer año de vida

Debe recibir Inmunización no

Inmunización
Todos los recién nacidos prematuros
entregado en
<29,0 semanas de gestación
Cualquier bebé que nazca en
<32.0 semanas de gestación
con pulmón crónico
enfermedad del prematuro
Cualquier infante con
hemodinámicamente
corazón significativo
enfermedad
Recomendado
Recién nacidos prematuros nacidos a
-29.0 semanas de gestación
sin enfermedad pulmonar crónica
Lactantes con hemodinámicamente
Enfermedad cardíaca insignificante
Bebés con enfermedad cardíaca
corregido adecuadamente mediante
cirugía (no requiere medicación para la
insuficiencia cardíaca) Para la profilaxis
de la salud
enfermedad por VSR asociada a la atención
Lactantes de 12 a 24 meses con cualquier
enfermedad cardíaca, incluida la
enfermedad hemodinámicamente
significativa
Puede considerar la vacunación
Niños <1 año con enfermedad pulmonar
anomalías que afectan la
capacidad para eliminar las
secreciones Niños <1 año con
enfermedad neuromuscular
Muy inmunodeprimido
niños <2 años
Niños sometidos a problemas cardíacos
trasplante en el segundo año de vida
durante la temporada de VSR
Lactantes prematuros <32,0 semanas
gestación con enfermedad pulmonar
crónica del prematuro que continúan
requiriendo oxígeno /
corticosteroides / diuréticos en el
período de 6 meses previo a su
segunda temporada de VSR

Datos de Refs.41–43
8 Kyler y McCulloh

Los médicos no deben administrar palivizumab a bebés por lo demás sanos que hayan dado a luz después
de la edad gestacional de 28 semanas y 6 días. Los bebés que califican para palivizumab pueden recibir hasta 5
dosis durante el primer año de vida (o el segundo, si corresponde) durante la temporada alta de VSR
(noviembre a marzo). Si un paciente en riesgo nace durante la temporada de VSR, es posible que necesite
menos de 5 dosis, ya que todos los bebés deben recibir su dosis final en marzo. No existen datos suficientes
para recomendar la profilaxis con palivizumab a los lactantes con fibrosis quística o síndrome de Down. Como
la probabilidad de que se repita la hospitalización por VSR en la misma temporada es extremadamente baja
(<0,5%), se deben suspender las dosis adicionales de palivizumab para los lactantes que tengan una
hospitalización avanzada por VSR durante la temporada de invierno en la que estén recibiendo profilaxis.43

Otras medidas preventivas y asesoramiento

Una forma importante para que los médicos eviten la propagación de virus respiratorios durante la temporada
alta es brindar asesoramiento adecuado a las familias sobre las medidas preventivas. La principal de estas
recomendaciones es una buena higiene de manos.3 Todos los médicos deben desinfectarse las manos
lavándose con agua y jabón, o usando un desinfectante de manos a base de alcohol, tanto antes como después
del contacto directo con una persona infectada o en sus alrededores. La higiene de las manos tiene una
importancia clínica obvia, especialmente porque la diseminación viral del VSR en huéspedes
inmunocompetentes puede persistir hasta por 3 semanas.19
Los médicos deben evaluar la exposición al humo de los niños con riesgo de bronquiolitis, ya que se
ha demostrado que la exposición al humo del tabaco aumenta el riesgo y la gravedad de la
bronquiolitis.3,44 Se debe proporcionar asesoramiento adecuado a las familias con niños expuestos al
humo del tabaco, incluidos los riesgos de fumar fuera del hogar y los peligros de que el humo
permanezca en la ropa o en las habitaciones durante períodos prolongados.45
Los médicos también pueden recomendar la lactancia materna exclusiva durante al menos 6 meses, ya que
la lactancia materna ha demostrado beneficios comprobados para los bebés, incluida una menor incidencia de
infecciones respiratorias.3 Un metaanálisis de la Agencia para la Investigación de la Atención de la Salud (AHRQ)
encontró una reducción del 72% en el riesgo de hospitalización debido a una infección respiratoria en los
bebés amamantados exclusivamente durante al menos 4 meses en comparación con los bebés alimentados
con fórmula.46 Otros estudios han encontrado una disminución en la gravedad de la enfermedad en los bebés
amamantados, y los bebés amamantados posiblemente tengan estadías más cortas y menos días requiriendo
oxígeno suplementario.47,48 Los médicos deben fomentar la lactancia materna continua proporcionando
asesoramiento y otro tipo de apoyo adicional a las madres, como consultas sobre lactancia.

La AAP también recomienda que los médicos eduquen a los miembros de la familia y al personal
sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la bronquiolitis basados en la evidencia.3 Se
deben obtener y abordar las expectativas y la experiencia de la familia. Los lactantes y los niños con
bronquiolitis suelen presentar síntomas durante 2 a 3 semanas; Brindar orientación anticipada en la
primera instancia de una familia que busca atención puede prevenir visitas repetidas debido a
síntomas persistentes. Se deben recomendar los esfuerzos para prevenir la propagación de la
enfermedad en el hogar, incluida una buena higiene de las manos y la posible restricción de visitantes
a los hogares con recién nacidos durante la temporada de virus respiratorios. Con educación y
discusión abierta sobre la naturaleza de la enfermedad, y el uso de un modelo de toma de decisiones
compartido con las familias, los médicos pueden evitar promover el uso inadecuado de antibióticos u
otras terapias y prevenir visitas innecesarias al cuidado de la salud debido a síntomas persistentes.22,49

RESUMEN

La bronquiolitis es una infección viral del tracto respiratorio inferior en niños de 2 años o
menos, frecuentemente asociada con sibilancias en el examen físico. Es una causa común
de dificultad respiratoria y hospitalización, particularmente en pacientes.
 Evaluación y manejo de la bronquiolitis 9

con factores de riesgo de enfermedades más graves. El diagnóstico se puede hacer basándose únicamente en los signos
y síntomas clínicos, y la atención generalmente es de apoyo, con un enfoque en hacer menos de manera segura por los
niños sintomáticos. Los broncodilatadores, los corticosteroides sistémicos y otras terapias no tienen un efecto
significativo sobre las tasas de hospitalización, la duración de la estancia hospitalaria o la duración de los síntomas.

REFERENCIAS

1. Bronquiolitis en niños: diagnóstico y tratamiento. Orientación y pautas. BONITO.

Disponible en:https://www.nice.org.uk/guidance/ng9/chapter/1- Recomendaciones #
evaluación-y-diagnóstico. Consultado el 16 de mayo de 2017.
2. Subcomité de Diagnóstico y Manejo de la Bronquiolitis de la Academia Estadounidense
de Pediatría. Diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis. Pediatrics 2006; 118 (4):
1774–93.
3. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC y col. Guía de práctica clínica: diagnóstico,
tratamiento y prevención de la bronquiolitis. Pediatrics 2014; 134 (5): e1474–502.

4. Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DFM y col. Tendencias en las hospitalizaciones por

bronquiolitis en los Estados Unidos, 2000-2009. Pediatría 2013; 132 (1): 28–36.
5. Murray J, Botella A, Sharland M, et al. Factores de riesgo para el ingreso hospitalario con bronquiolitis por
VSR en Inglaterra: un estudio de cohorte de nacimiento basado en la población. PLoS One 2014; 9 (2):
e89186.
6. Boyce TG, Mellen BG, Mitchel EF Jr, et al. Tasas de hospitalización por infección
por virus respiratorio sincitial entre niños en Medicaid. J Pediatr 2000; 137 (6):
865–70.
7. Miller EK, Gebretsadik T, Carroll KN, et al. Etiologías virales de bronquiolitis infantil, crup y
enfermedad respiratoria superior durante cuatro años consecutivos. Pediatr Infect Dis J
2013; 32 (9): 950–5.
8. Wolf DG, Greenberg D, Kalkstein D, et al. Comparación de infecciones del tracto
respiratorio inferior por metaneumovirus humano, virus sincitial respiratorio y virus
de la influenza A en niños pequeños hospitalizados. Pediatr Infect Dis J 2006; 25 (4):
320–4.
9. Mansbach JM, McAdam AJ, Clark S, et al. Estudio prospectivo multicéntrico de la
etiología viral de la bronquiolitis en urgencias. Acad Emerg Med 2008; 15 (2):
111–8.
10. Paranhos-Baccalà G, Komurian-Pradel F, Richard N, et al. Infecciones mixtas por virus
respiratorios. J Clin Virol 2008; 43 (4): 407–10.
11. Ricart S, Marcos MA, Sarda M, et al. Los factores de riesgo clínico son más relevantes que los
virus respiratorios para predecir la gravedad de la bronquiolitis. Pediatr Pulmonol 2013; 48
(5): 456–63.
12. Brand HK, de Groot R, Galama JMD, et al. La infección por múltiples virus no se asocia
con una mayor gravedad de la enfermedad en niños con bronquiolitis. Pediatr
Pulmonol 2012; 47 (4): 393–400.
13. Richard N, Komurian-Pradel F, Javouhey E, et al. El impacto de la infección viral dual en los lactantes
ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos asociada con bronquiolitis grave.
Pediatr Infect Dis J 2008; 27 (3): 213–7.
14. Hall CB, Weinberg GA, Iwane MK y col. La carga de la infección por virus respiratorio
sincitial en niños pequeños. N Engl J Med 2009; 360 (6): 588–98.
15. Bope ET, Conn HF, Kellerman RD. Conn's Current Therapy 2017.2017. Disponible en:
https://www-clinicalkey-com.ezproxy.cmh.edu/#!/browse/book/3-s2.0- C20130194974.
Consultado el 8 de agosto de 2017.
10 Kyler y McCulloh

dieciséis. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B y col. Glucocorticoides para la

bronquiolitis viral aguda en lactantes y niños pequeños. Cochrane Database Syst Rev
2013; (6): CD004878.
17. Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B y col. Epinefrina para la bronquiolitis. Cochrane
Database Syst Rev 2011; (6): CD003123.
18. Zorc JJ, Hall CB. Bronquiolitis: evidencia reciente sobre diagnóstico y manejo.
Pediatría 2010; 125 (2): 342–9.
19. Piedimonte G, Pérez MK. Infección por virus respiratorio sincitial y bronquiolitis.
Pediatr Rev 2014; 35 (12): 519–30.
20. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duración de la enfermedad en niños
ambulatorios con diagnóstico de bronquiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154
(10): 997–1000.
21. Mansbach JM, Clark S, Piedra PA, et al. Evolución hospitalaria y criterios de alta del
niño hospitalizado por bronquiolitis. J Hosp Med 2015; 10 (4): 205–11.
22. Petruzella FD, Gorelick MH. Duración de la enfermedad en lactantes con bronquiolitis
evaluada en el servicio de urgencias. Pediatrics 2010; 126 (2): 285–90.
23. Shay DK, Holman RC, Newman RD, et al. Hospitalizaciones asociadas a bronquiolitis
entre niños estadounidenses, 1980-1996. JAMA 1999; 282 (15): 1440–6.
24. Destino L, Weisgerber MC, Soung P, et al. Validez de las puntuaciones respiratorias en
bronquiolitis. Hosp Pediatr 2012; 2 (4): 202–9.
25. Sociedad de Medicina Hospitalaria - Medicina Hospitalaria Pediátrica. Elegir sabiamente.
Disponible en:http://www.choosingwisely.org/societies/society-of-hospital-
medicinepediatric/. Consultado el 14 de julio de 2017.
26. Comité de Enfermedades Infecciosas de la AAP. Recomendaciones para la prevención y el
control de la influenza en niños, 2016-2017. Pediatría 2016; 138 (4): e20162527.
27. Ralston S, Hill V, Waters A. Infección bacteriana grave oculta en bebés menores de 60 a
90 días con bronquiolitis: una revisión sistemática. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;
165 (10): 951–6.
28. Mussman GM, Parker MW, Statile A, et al. Aspiración y duración de la estancia en lactantes
hospitalizados por bronquiolitis. JAMA Pediatr 2013; 167 (5): 414–21.
29. Hunt CE, Corwin MJ, Lister G, et al. Evaluación longitudinal de la saturación de oxígeno de la
hemoglobina en lactantes sanos durante los primeros 6 meses de edad. Grupo de estudio
colaborativo de evaluación del seguimiento del lactante en el hogar (CHIME). J Pediatr 1999; 135
(5): 580–6.
30. Schroeder AR, Marmor AK, Pantell RH, et al. Impacto de la oximetría de pulso y la oxigenoterapia en
la duración de la estancia en las hospitalizaciones por bronquiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med
2004; 158 (6): 527–30.
31. Hough JL, Pham TMT, Schibler A. Efecto fisiológico de la cánula nasal de alto flujo en
bebés con bronquiolitis. Pediatr Crit Care Med 2014; 15 (5): e214–9.
32. Beggs S, Wong ZH, Kaul S, et al. Terapia con cánula nasal de alto flujo para bebés
con bronquiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2014.https://doi.org/10.1002/
14651858.CD009609.pub2. John Wiley & Sons, Ltd.
33. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Klassen TP, et al. Solución salina hipertónica nebulizada para la
bronquiolitis aguda: una revisión sistemática. Pediatría 2015; 136 (4): 687–701.
34. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, et al. Solución salina hipertónica
nebulizada para la bronquiolitis aguda en lactantes. Cochrane Database Syst Rev
2013; (7): CD006458.
35. Gadomski AM, Scribani MB. Broncodilatadores para la bronquiolitis. Cochrane
Database Syst Rev 2014; (6): CD001266.
 Evaluación y manejo de la bronquiolitis 11

36. King VJ, Viswanathan M, Bordley WC, et al. Tratamiento farmacológico de la

bronquiolitis en lactantes y niños: una revisión sistemática. Arch Pediatr Adolesc Med
2004; 158 (2): 127–37.
37. Farley R, Spurling GKP, Eriksson L, et al. Antibióticos para la bronquiolitis en niños
menores de dos años. Cochrane Database Syst Rev 2014; (10): CD005189.
38. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, et al. Fisioterapia torácica
para la bronquiolitis aguda en pacientes pediátricos de 0 a 24 meses. Cochrane
Database Syst Rev 2016.https://doi.org/10.1002/14651858. CD004873.pub5. John
Wiley & Sons, Ltd.
39. Hall CB, Powell KR, Schnabel KC y col. Riesgo de infección bacteriana secundaria en
lactantes hospitalizados con infección viral sincitial respiratoria. J Pediatr 1988; 113 (2):
266–71.
40. Thorburn K, Harigopal S, Reddy V y col. Alta incidencia de coinfección bacteriana
pulmonar en niños con bronquiolitis grave por virus sincitial respiratorio (VSR). Tórax
2006; 61 (7): 611–5.
41. Palivizumab, un anticuerpo monoclonal del virus sincitial respiratorio humanizado, reduce la
hospitalización por infección por el virus sincitial respiratorio en bebés de alto riesgo. El
estudio IMpact-RSV. Pediatrics 1998; 102 (3): 531–7.
42. Checchia PA, Nalysnyk L, Fernandes AW, et al. Mortalidad y morbilidad entre los lactantes
con alto riesgo de infección por el virus sincitial respiratorio grave que reciben profilaxis
con palivizumab: una revisión sistemática de la literatura y un metanálisis. Pediatr Crit Care
Med 2011; 12 (5): 580–8.
43. Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de
Directrices para la Bronquiolitis de la Academia Estadounidense de Pediatría. Orientación
actualizada para la profilaxis con palivizumab en lactantes y niños pequeños con mayor
riesgo de hospitalización por infección por virus sincitial respiratorio. Pediatrics 2014; 134
(2): 415–20.
44. Jones LL, Hashim A, McKeever T y col. El tabaquismo de los padres y del hogar y el aumento
del riesgo de bronquitis, bronquiolitis y otras infecciones de las vías respiratorias inferiores
en la infancia: revisión sistemática y metanálisis. Respir Res 2011; 12: 5.
45. Matt GE, Quintana PJE, Destaillats H, et al. Humo de tabaco de tercera mano: evidencia emergente y
argumentos para una agenda de investigación multidisciplinaria. Environment Health Perspect
2011; 119 (9): 1218–26.
46. Ip S, Chung M, Raman G y col. Resultados de la lactancia materna y la salud maternoinfantil en los países
desarrollados. Evaluación técnica del representante Evid (representante completo) 2007; (153): 1–186.

47. Oddy WH, Sly PD, de Klerk NH, et al. Lactancia materna y morbilidad respiratoria en la infancia: un
estudio de cohorte de nacimiento. Arch Dis Child 2003; 88 (3): 224–8.
48. Nishimura T, Suzue J, Kaji H. La lactancia materna reduce la gravedad de la infección por el
virus sincitial respiratorio entre los bebés pequeños: un estudio prospectivo multicéntrico.
Pediatr Int 2009; 51 (6): 812–6.
49. Taylor JA, Kwan-Gett TSC, McMahon EM. Efectividad de una intervención educativa
para modificar las actitudes de los padres sobre el uso de antibióticos en niños.
Pediatría 2003; 111 (5 Pt 1): e548–54.