PLANILLA DE SOLICITUD DE SERVICIOS DE TELEFONIA MOVIL PRE-PAGO

Número de Contrato: O1919874 Vendedor / Canal de Venta: PABLO´S ELECTRO SHOP, C.A.
Datos del usuario:

Nombre o razon social: Apellidos: Fecha de Nacimiento :

KATERINE DISNEY COUSIN COLMENARES Señora 19-11-1972

Identificación : Nro. de Identificación : Sexo : Estado Civil :

V 11758210 Femenino Soltero

Ocupación actual : Ingreso mensual promedio: Grado de Instrucción :

Sector Informal Universitario

Dirección de la habitación:

Avenida / Calle: Edificio/Torre/Casa/Apto./Piso : Urb./Sector/Parroquia: Estado: Ciudad:

CALLE 3 CASA N? 12 San Fernando,APURE APURE SAN FERNANDO DE APURE

Municipio : Código Postal : Correo electrónico: Teléfono hab: Teléfono alterno:

SAN FERNANDO 7001 katerine_cousin@hotmail.com 04243546990 584144751229

Datos del Usuario (en caso de ser diferente al titular):

Nombre o razon social: Apellidos: Fecha de Nacimiento :

Identificación : Nro. de Identificación : Sexo : Estado Civil :

Ocupación actual : Ingreso mensual promedio: Grado de Instrucción :

Datos de Habitación (en caso de ser diferente al titular):

Avenida / Calle: Edificio/Torre/Casa/Apto./Piso : Urb./Sector/Parroquia: Estado: Ciudad:

Municipio : Código Postal : Correo electrónico: Teléfono hab: Teléfono alterno:

Datos de la Línea y Equipo:

N° de GSM: 04125734130

IMEI Actual: 863328050903773

Marca / Modelo:
Esta solicitud debe venir acompañada de los siguientes recaudos:
1. Copia de la C.I(Suscriptor y/o Usuario) / Registro Mercantil 2. Carta con los datos de los usuarios (persona jurídica)

3. Cualquier otro recaudo indicado por el Canal de Venta a la fecha de la contratación

Y yo, en mi condición de abonado, declaro estar en pleno conocimiento del deber de notificar de forma inmediata a DIGITEL la venta, traspaso o cualquier otra forma de
enajenación voluntaria de la línea telefónica [contratada], con el fin que DIGITEL tramite el cambio de titularidad, conforme a lo dispuesto en las Normas Relativas a la
Recopilación o Captación de Datos Personales de los Solicitantes de los Servicios de Telefonía Móvil y Telefonía Fija a Través de Redes Inalámbricas o Número no Geográfico con
Servicio de Voz Nómada emitidas por CONATEL.
Asimismo, declaro, en mi condición de abonado, que a través de la página web de DIGITEL tuve acceso anticipado al contrato de servicios de telecomunicaciones para lectura e
información previa, y que un ejemplar del mismo me ha sido enviado al correo electrónico suministrado en la presente planilla.
Hago constar que toda la información suministrada aquí; es verdadera y verificable por Corporación Digitel, C.A., aceptando las condiciones del contrato de servicio del reverso de
este documento.

Fecha Firma del Suscriptor Código, firma y sello del Aliado

Huella Dactilar