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DECLARACIÓN JURADA-BENEFICIARIOS FINALES

MUTUALES – COOPERATIVAS – ASOCIACIONES CIVILES

lugar: fecha:
filial:
cuenta tipo: nº
Señores
BANCO CREDICOOP Cooperativo Ltdo.
Presente
Por medio de la presente, y en aplicación de la Resolución 30-E/2017 de la Unidad de Información Financiera en aplicación-
modificada por la Resolución 112/2021-Beneficiario Final, referidas a la Prevención de Lavado de Dinero y Financiamiento del Terroris-
mo, declaro/declaramos bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la
verdad:
I.- DATOS IDENTIFICATORIOS DE LA MUTUAL COOPERATIVA ✔ ASOCIACIÓN CIVIL
Denominación: MIRADA CIUDADANA ASOCIACION CIVIL
Domicilio: GUIDO 2019
CUIT: 30-71745999-3
Inscripta en: DPPJ en fecha: 19 / 11 / 2020 bajo el Nro: MAT 46757
II.- BENEFICIARIOS FINALES
i.- Declaramos bajo juramento:
✔ que no existen socios (*) / asociados con mayor cantidad de cuotas sociales que otros.
que los socios (*) / asociados con más del 10% del capital y/o mayor cantidad de cuotas sociales son:
1.- Nombre y apellido:
Tipo y Nro. de documento: CUIT/CUIL/CDI:
DOMICILIO REAL:
PROFESION: ESTADO CIVIL:
Nacionalidad: Teléfono:
Correo Electrónico:
2.- Nombre y apellido:
Tipo y Nro. de documento: CUIT/CUIL/CDI:
DOMICILIO REAL:
PROFESION: ESTADO CIVIL:
Nacionalidad: Teléfono:
Correo Electrónico:
3.- Nombre y apellido:
Tipo y Nro. de documento: CUIT/CUIL/CDI:
DOMICILIO REAL:
PROFESION: ESTADO CIVIL:
Nacionalidad: Teléfono:
Correo Electrónico:
4.- Nombre y apellido:
Tipo y Nro. de documento: CUIT/CUIL/CDI:
DOMICILIO REAL:
PROFESION: ESTADO CIVIL:
Nacionalidad: Teléfono:
Correo Electrónico:
5.- Nombre y apellido:
Tipo y Nro. de documento: CUIT/CUIL/CDI:
DOMICILIO REAL:
PROFESION: ESTADO CIVIL:
Nacionalidad: Teléfono:
Correo Electrónico:
que no poseemos socios (*) /asociados que tengan como mínimo el 10% del capital social.
(*) en el caso de asociaciones mutuales, y de asociaciones civiles que distingan categorías de asociados, la declaración se refiere a los socios activos.

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ii.- Se identifican a continuación la totalidad de autoridades o miembros titulares del Órgano Directivo (**):
1.- Nombre y apellido: CESAR ADOLFO VENTIMIGLIA
Tipo y Nro. de documento: DNI 7.796.502 CUIT/CUIL/CDI: 20-07796502-6 Fecha de Nacimiento: 21/11/1947
Sexo: MASCULINO Nacionalidad: ARGENTINO Estado Civil: CASADO
Domicilio Real: AV. INDEPENDENCIA 729 PISO 8
Actividad/Ocupación: ABOGADO
2.- Nombre y apellido: LUIS MARIO GRASSO
Tipo y Nro. de documento: DNI 6.391.235 CUIT/CUIL/CDI: 20-06391235-3 Fecha de Nacimiento: 17/05/1942
Sexo: MASCULINO Nacionalidad: ARGENTINO Estado Civil: CASADO
Domicilio Real: SGASTIZABAL 7865
Actividad/Ocupación: JUBILADO
3.- Nombre y apellido: NICOLAS ROSSI
Tipo y Nro. de documento: DNI 23970424 CUIT/CUIL/CDI: 20-23970424-8 Fecha de Nacimiento: 06/07/1974
Sexo: MASCULINO Nacionalidad: ARGENTINO Estado Civil: CASADO
Domicilio Real: GURANIES 1420 (BOSQUE PERALTA RAMOS)
Actividad/Ocupación: ABOGADO
4.- Nombre y apellido: CHRISTIAN SEBASTIAN POTENZA
Tipo y Nro. de documento: DNI 6.391.235 CUIT/CUIL/CDI: 20-6391235-4 Fecha de Nacimiento: 29/12/1976
Sexo: MASCULINO Nacionalidad: ARGENTINO Estado Civil: CASADO
Domicilio Real: UNAMUNO 659
Actividad/Ocupación: CONTADOR
5.- Nombre y apellido: ELENA GRACIELA ARGUELLO
Tipo y Nro. de documento: DNI 10.262.971 CUIT/CUIL/CDI: 27-10262971-5 Fecha de Nacimiento: 30/07/1952
Sexo: FEMENINO Nacionalidad: ARGENTINA Estado Civil: DIVORCIADA
Domicilio Real: PRIMERA JUNTA 3770
Actividad/Ocupación: JUBILADA
6.- Nombre y apellido: LILIANA LUISA FERNANDEZ
Tipo y Nro. de documento: DNI 5.791.772 CUIT/CUIL/CDI: 27-05791772-0 Fecha de Nacimiento: 12/05/1948
Sexo: FEMENINO Nacionalidad: ARGENTINA Estado Civil: CASADA
Domicilio Real: AV. INDEPENDENCIA 729 PISO 8
Actividad/Ocupación: JUBILADA
7.- Nombre y apellido: JULIO CESAR DAURO
Tipo y Nro. de documento: DNI 5.319.972 CUIT/CUIL/CDI: 20-5319972-1 Fecha de Nacimiento: 14/12/1941
Sexo: MASCULINO Nacionalidad: ARGENTINO Estado Civil: CASADO
Domicilio Real: ROQUE SAENZ PEÑA 128
Actividad/Ocupación: JUBILADO
8.- Nombre y apellido: NOEMI ANA BERTA ICELY
Tipo y Nro. de documento: DNI 4.252.722 CUIT/CUIL/CDI: 27-04252722-5 Fecha de Nacimiento: 15/11/1941
Sexo: FEMENINO Nacionalidad: ARGENTINA Estado Civil: DIVORCIADA
Domicilio Real: VICENTE LOPEZ Y PLANES 2268
Actividad/Ocupación: JUBILADA
iii.- Se acompaña la totalidad de la documentación respaldatoria de la presente declaración jurada
iv.- Me/nos comprometo/emos a informar a ese Banco dentro del plazo de 30 días, cualquier modificación de los datos anteriormente
manifestados.
v.- En mi carácter de la Mutual / Cooperativa / Asociación Civil, declaro/declaramos bajo Juramento
que los fondos que la Mutual / Cooperativa / Asociación Civil utilizará en la operatoria con ese Banco, provienen de actividades lícitas
relacionadas con la actividad declarada.
vi.- Tomo / tomamos conocimiento que este Banco Credicoop Coop. Ltdo. se encuentra facultado a requerirnos toda la información
necesaria para dar cumplimiento a la normativa vigente sobre Prevención del Lavado de Dinero y Financiación del Terrorismo. En con-
secuencia, nos obligamos expresamente a colaborar con este Banco mediante el suministro de información, la entrega de documenta-
ción e informes, así como con la provisión de todos aquellos datos que sean necesarios y/o convenientes para que este Banco pueda
dar estricto cumplimiento a las normas vigentes sobre Prevención del Lavado de Dinero y Financiación del Terrorismo.
Por último, reconozco / reconocemos en forma expresa el derecho del Banco Credicoop Coop. Ltdo a dar por concluida cual-
quier vinculación comercial o contractual que mantuviese con nosotros en caso de reticencia de nuestra parte a presentar la informa-
ción o documentación que éste requiriere, sin derecho a efectuar reclamo alguno por ello.
(**) de no ser suficientes los espacios previstos, continuar en Anexo
 DECLARACIÓN JURADA-BENEFICIARIOS FINALES
MUTUALES – COOPERATIVAS – ASOCIACIONES CIVILES

AUTOCERTIFICACIÓN
Por este medio certificamos la veracidad de la información proporcionada por este formulario, la que fue suministrada en forma correcta
y completa.
Autorizamos a Banco Credicoop Coop. Ltdo. a proporcionar directa o indirectamente la información y/o una copia de este formulario a la
Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP); en cumplimiento de las comunicaciones "A" 5581 Y 5588 del Banco Central de la
República Argentina y sus disposiciones vinculadas con la Ley de cumplimiento fiscal de cuentas extranjeras - "Foreing Account Tax
Compliance Act" (F.A.T.C.A.), y la Resolución General N° 3826 de AFIP, siguientes y complementarias.
Asimismo, nos comprometemos a informar al Banco, en un plazo de 120 horas, cualquier modificación que pueda presentarse respecto
a su contenido.
Certifico que estoy autorizado a firmar en nombre de la Entidad en relación a todas las cuentas a las que este formulario refiere.

firma
aclaración:
cargo:

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